gallbladder膽囊疾病幻燈

gallbladder膽囊疾病幻燈第1頁/共57頁膽囊的解剖與生理膽囊位于肝臟下面，長8～12cm，寬3～5cm，容量約為30～60ml膽囊分底、體、頸三部膽囊壁由粘膜、肌層和外膜三層組成

Aschoff竇功能：(1)儲(chǔ)存膽汁(2)濃縮膽汁

(3)分泌粘液(4)排空膽汁第2頁/共57頁膽石癥

(cholelithiasis)第3頁/共57頁歷史與現(xiàn)實(shí)膽石癥歷史悠久——1975年6月8日，我國考古工作者在湖北省江陵縣鳳凰山168號古墓中，發(fā)現(xiàn)一具男性尸體，解剖發(fā)現(xiàn)其膽囊內(nèi)有膽石270顆。這具古尸距今已有2151年歷史，是目前世界上發(fā)現(xiàn)最早的膽石癥尸檢病例。膽石癥久盛不衰——現(xiàn)實(shí)生活中大約有10％的成年人患有膽石癥，在中年婦女，膽石癥的發(fā)病率可達(dá)15％，老年人中發(fā)病率甚至可高達(dá)20%。第4頁/共57頁膽結(jié)石的形成膽固醇是絕大多數(shù)膽結(jié)石的主要成分，膽汁內(nèi)的膽固醇能以膽鹽-磷脂微膠粒和磷脂微囊形式溶于水。膽汁中膽固醇的過度飽和是膽固醇結(jié)石形成的必要條件。所有膽結(jié)石都是在膽囊內(nèi)形成的,但在由于膽汁淤積所致的膽囊管狹窄處后端和膽囊切除后的膽管內(nèi)亦可形成結(jié)石。第5頁/共57頁

膽汁的性狀和成分分泌量：800－1000ml／d

肝膽汁：弱堿性（pH7.4）膽囊膽汁：弱酸性（pH6.8）成分：水分、無機(jī)成分（鈉、鉀、鈣、碳酸氫鹽）、有機(jī)成分（膽色素、膽鹽、膽固醇、卵磷脂、脂肪酸）。第6頁/共57頁

(1)長期高脂肪、高熱量膳食使體內(nèi)膽固醇增加或肝臟合成膽固醇增多，造成膽汁中膽固醇過飽和。

(2)某些腸道疾病由于喪失了膽鹽，也使膽固醇處于相對過飽和狀態(tài)。

(3)膽道感染，膽囊壁發(fā)炎，其收縮功能減退。

(4)由于妊娠引起的膽汁淤滯，神經(jīng)系統(tǒng)平衡失調(diào)，也可引起膽囊結(jié)石。

(5)長期禁食、靜脈內(nèi)營養(yǎng)，可導(dǎo)致膽囊內(nèi)膽汁淤滯，結(jié)石形成。

(6)胃大部分切除或迷走神經(jīng)干切斷術(shù)后，也可使膽囊排空延遲，利于膽石的形成。

形成結(jié)石的因素：第7頁/共57頁

膽石分類（按成份）：

①膽固醇結(jié)石：膽汁中所含的膽固醇過多，溶解不掉而逐漸沉積。單發(fā)者居多，質(zhì)地堅(jiān)硬、呈圓形或橢圓形，結(jié)石內(nèi)約含膽固醇98%，外觀呈淡黃色或灰黃色，表面光滑。X線平片不顯影。

②膽色素結(jié)石：形狀不定，質(zhì)軟易碎，剖面無核心或分層，稱“東方型結(jié)石”。結(jié)石由膽色素、鈣鹽、細(xì)菌、蟲卵等組成。結(jié)石的大小不等，小的像泥沙，大的有黃豆大小，外表為黑色或棕紅色，數(shù)目較多，體積較小，常常隨膽汁的排放流動(dòng)，成為膽總管結(jié)石。

③混合性結(jié)石：不論是膽色素結(jié)石或膽固醇結(jié)石，在結(jié)石形成后，又可以在原來的結(jié)石外面，再有膽固醇或膽色素、鈣鹽的沉積，從而形成膽色素膽固醇混合性膽石。X線平片?？娠@影。第8頁/共57頁

膽石分類（按部位）：

①膽囊結(jié)石：多為膽固醇和混合性結(jié)石。

②總膽管結(jié)石：多為膽紅素結(jié)石。

③肝內(nèi)膽管結(jié)石：多為膽紅素結(jié)石。第9頁/共57頁Tangoduhl將膽囊結(jié)石患者分為四類：Ⅰ類為無癥狀；

Ⅱ類為僅有胃腸脹，消化不良等癥狀；Ⅲ類為反復(fù)發(fā)作急性膽囊炎，具有膽絞痛癥狀；

Ⅳ類為一些高齡及有冠心病、糖尿病等手術(shù)禁忌癥的特殊病例。第10頁/共57頁癥狀和體征大多數(shù)患者可長期甚至終生無癥狀.消化不良和脂餐不耐受通常是膽囊疾病的癥狀,而噯氣,腹痛,惡心等表現(xiàn)可以是膽石癥的癥狀,亦可以是消化性潰瘍或功能性應(yīng)激的癥狀.在一般人群中,餐后功能性應(yīng)激發(fā)生率很高,以至于單憑癥狀而沒有支持性的臨床體征和診斷性研究,很難作出膽囊疾病的診斷.第11頁/共57頁結(jié)石通過膽囊管時(shí)可有阻塞癥狀,也可能沒有.暫時(shí)性的膽囊管阻塞引起腹絞痛,而持續(xù)性阻塞則引起炎癥和急性膽囊炎.與其他原因引起的腹絞痛不同的是,典型的膽絞痛是持續(xù)性的,而且進(jìn)行性加重并維持一段時(shí)間后逐漸減弱并持續(xù)數(shù)小時(shí),常伴有惡心,嘔吐.如無并發(fā)癥則不出現(xiàn)寒戰(zhàn),高熱.疼痛最常位于上腹部或右上腹,并向右肩胛區(qū)放射.第12頁/共57頁診斷

膽結(jié)石極少漏診,但其診斷方法的相對準(zhǔn)確性,簡易性,安全性及價(jià)格等各不相同,可根據(jù)條件選擇使用.

B超顯像——診斷膽囊結(jié)石的主要方法,其陽性率為98%,特異性為95%。膽囊造影

CT檢查

X線平片第13頁/共57頁B超：一般直徑0.3cm的結(jié)石即可顯示出來，即使是0.1cm的結(jié)石也可以見到光點(diǎn)，其準(zhǔn)確率可達(dá)95%左右?？诜懩以煊暗慕Y(jié)石陽性率相對較低。膽囊內(nèi)結(jié)石的超聲圖像典型表現(xiàn)如下：

①膽囊內(nèi)出現(xiàn)形態(tài)穩(wěn)定的強(qiáng)回聲光團(tuán)，常顯示新月狀、半月狀或圓球形

②結(jié)石后緣有聲影

③當(dāng)翻動(dòng)身體時(shí)，結(jié)石隨體位向膽囊低位方向移動(dòng)第14頁/共57頁

關(guān)于X線平片臨床上尿路結(jié)石常為混合性結(jié)石，顯影率較高(可達(dá)95%)。而膽囊結(jié)石大部分為膽固醇結(jié)石，少部分為膽色素結(jié)石，因其含鈣鹽量較少，故在普通平片中顯示率不高(10%～20%)。在腹部平片上能顯示的少量膽囊含鈣結(jié)石，表現(xiàn)為小點(diǎn)狀、星狀、環(huán)狀、分層環(huán)狀的圓形或不規(guī)則陰影。結(jié)石常伴有慢性膽囊炎，如膽囊壁有鈣性沉淀附著在上面，膽囊壁鈣化，平片上則可見到有與膽囊形狀相似的陰影，一般叫做“瓷樣膽囊”。第15頁/共57頁膽囊結(jié)石。平片示膽囊區(qū)三個(gè)陽性結(jié)石，形態(tài)稍有不同，周圍鈣化，各有較致密的核心。第16頁/共57頁膽囊結(jié)石。B超示膽囊內(nèi)強(qiáng)回聲光團(tuán)，后方有聲影。第17頁/共57頁膽囊結(jié)石。CT平掃示分層結(jié)石，核心密度更高。第18頁/共57頁治療有癥狀膽石癥無癥狀膽石癥第19頁/共57頁

每年約有2%的病例可出現(xiàn)癥狀.在這些病例中,雖然有嚴(yán)重的并發(fā)癥的潛在危險(xiǎn),但他們大多數(shù)都認(rèn)為忍受痛苦,花錢并冒手術(shù)的危險(xiǎn)去切除一個(gè)從來就沒有臨床表現(xiàn)的器官是不值得的.無癥狀膽結(jié)石繼續(xù)觀察擇期切除第20頁/共57頁黃志強(qiáng)院士認(rèn)為對于下列情況的無癥狀膽囊結(jié)石，建議手術(shù):1、糖尿病病人的膽囊結(jié)石；2、膽囊無功能；3、大的膽囊結(jié)石(大于2cm)

；4、瓷性膽囊；5、上腹部手術(shù)時(shí)發(fā)現(xiàn)的膽囊結(jié)石；6、上腹部臟器的疾病伴發(fā)膽囊結(jié)石者，擇期手術(shù)時(shí)，可同時(shí)切除膽囊。

第21頁/共57頁合并糖尿病者，因?yàn)楹喜⑻悄虿〉哪懩医Y(jié)石病一旦發(fā)生膽囊結(jié)石的并發(fā)癥，其死亡率比無糖尿病者高５倍，而擇期手術(shù)病例結(jié)果則與非糖尿病者無差異；膽囊結(jié)石越大，合并膽囊癌的相對危險(xiǎn)性越大，特別是結(jié)石直徑＞３cm者，為了防癌最好將膽囊切除；膽囊壁鈣化或瓷膽囊，這類患者約50％合并膽囊癌，應(yīng)早期切除膽囊；合并膽囊的良性增生性病變，如膽囊息肉、膽囊腺瘤、膽囊壁不規(guī)則增厚，這些疾病與結(jié)石并存，將增加膽囊癌的發(fā)生率。第22頁/共57頁有癥狀膽石癥

膽絞痛的發(fā)作很不規(guī)則,其無痛間歇期可為數(shù)日或數(shù)月.雖然癥狀的嚴(yán)重性和發(fā)病頻率通常不會(huì)增加,但也不會(huì)完全消失.有癥狀的患者發(fā)生并發(fā)癥的危險(xiǎn)性增加,應(yīng)行膽囊切除術(shù).第23頁/共57頁經(jīng)右肋下或正中切口行膽囊切除術(shù)是標(biāo)準(zhǔn)的開放性術(shù)式.擇期摘除膽囊是很安全的,其死亡率僅為0.1%~0.5%.膽囊切除術(shù)不會(huì)引起營養(yǎng)不良,術(shù)后也不用限制飲食.腹腔鏡下膽囊切除術(shù)已成為有癥狀膽石癥治療的另一選擇.大約5%行腹腔鏡下膽囊切除術(shù)的病例因膽囊解剖不清或出現(xiàn)并發(fā)癥而轉(zhuǎn)為開放手術(shù).第24頁/共57頁拒絕手術(shù)或不適于手術(shù)的患者

膽結(jié)石有時(shí)可在口服膽酸數(shù)月后在體內(nèi)溶解,結(jié)石應(yīng)未鈣化,口服膽囊造影證實(shí)膽囊功能正常等是溶石的必要條件.

熊去氧膽酸每日19mg/kg能減少膽汁內(nèi)膽固醇的分泌量,使膽汁中膽固醇飽和度下降,可使30%~40%的患者的富含膽固醇的結(jié)石漸漸溶解.停藥后膽結(jié)石復(fù)發(fā)很常見.第25頁/共57頁膽道感染膽囊炎急性膽囊炎（acutecholecystitis)急性結(jié)石性膽囊炎(acutecalculouscholecystitis)急性非結(jié)石性膽囊炎acuteacalculouscholecystitis)慢性膽囊炎(chroniccholecystitis)膽管炎急性梗阻性化膿性膽管炎(acuteobstructivesuppurativecholangitis,AOSC)第26頁/共57頁病例1

女患，45歲，餐后3小時(shí)出現(xiàn)右上腹部疼痛，并向右肩部放射，惡心、嘔吐。在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院抗炎治療不見好轉(zhuǎn)。疼痛加重，發(fā)熱，體溫39OC。查體：鞏膜無黃染，腹軟，右上腹有壓痛及反跳痛，Murphy征陽性。血常規(guī)：WBC12.3×109/L，N：0.9，L0.08。血、尿淀粉酶正常。B超：膽囊增大，10×9×8cm，膽囊壁增厚，呈雙邊征，膽囊壁厚0.6cm，膽囊周圍有滲出液，膽囊內(nèi)有強(qiáng)回聲，其后有聲影，強(qiáng)回聲位于膽囊頸部。第27頁/共57頁急性膽囊炎的致病因素(1)膽囊出口梗阻(70%為結(jié)石）(2)胰液反流(3)細(xì)菌感染(4)其它：急性非結(jié)石性膽囊炎（禁食、TPN等）性激素的影響（妊娠）神經(jīng)、精神因素第28頁/共57頁急性膽囊炎可分為四種類型

(1)單純性膽囊炎：多見于炎癥發(fā)生的早期，此時(shí)膽囊充血、水腫、炎性細(xì)胞浸入囊粘膜。

(2)急性化膿性膽囊炎：膽囊粘膜高度水腫，細(xì)菌感染及膽囊積膿淤血。

(3)壞疽性膽囊炎：除了急性炎癥外，主要由于膽囊的循環(huán)障礙引起出血及膽囊組織壞死。

(4)膽囊穿孔：由于膽囊壞死，囊壁穿孔，穿孔后可引起膽汁性腹膜炎。第29頁/共57頁臨床表現(xiàn)癥狀：1、腹痛（膽絞痛），高脂飲食或睡眠時(shí)，可向右肩或肩胛下放射。2、惡心、嘔吐和食欲不振。3、全身癥狀：寒戰(zhàn)、發(fā)熱、黃疸。體征：右肋下膽囊區(qū)可有局限性腹肌緊張、壓痛、反跳痛，Murphy征陽性。有膽囊積膿及膽囊周圍膿腫者，可在右上腹部捫及包塊。第30頁/共57頁

急性膽囊炎病人如果出現(xiàn)以下的情況，就應(yīng)警惕膽囊有壞疽穿孔的危險(xiǎn)：

(1)經(jīng)過藥物治療48小時(shí)之后，病人的癥狀未見減輕而反趨惡化加重者。

(2)血白細(xì)胞計(jì)數(shù)增至20×109/L以上者。

(3)病人腹痛不限于中上腹或右上腹，而擴(kuò)延至腹部其他區(qū)域或全腹者。第31頁/共57頁應(yīng)與哪些疾病進(jìn)行鑒別胃、十二指腸潰瘍穿孔急性胰腺炎高位闌尾炎肝炎肝膿腫結(jié)腸肝曲癌右側(cè)肺炎、胸膜炎第32頁/共57頁治療內(nèi)科治療1、禁食、胃腸減壓、維持水電平衡2、解痙、鎮(zhèn)痛3、抗感染治療4、利膽治療硫酸鎂第33頁/共57頁手術(shù)治療手術(shù)指征：1、有急性膽囊炎并發(fā)癥2、內(nèi)科治療無效，病情加重3、急性膽囊炎反復(fù)急性發(fā)作4、無手術(shù)禁忌，能耐受手術(shù)第34頁/共57頁腹腔鏡下膽囊切出術(shù)適用于無并發(fā)癥的急性膽囊炎第35頁/共57頁病例2

一男性患者，67歲，因結(jié)腸肝曲癌行右半結(jié)腸切除術(shù)，術(shù)后因呼吸、循環(huán)不穩(wěn)定，在ICU搶救，又因合并炎性腸梗阻，行TPN治療。病人出現(xiàn)右上腹部劇烈疼痛，為陣發(fā)性，且逐漸加重。發(fā)熱，體溫39OC。查體：鞏膜無黃染，右上腹右壓痛，反跳痛，可觸及腫大的膽囊。床邊B超檢查顯示膽囊明顯脹大。第36頁/共57頁1、診斷：急性非結(jié)石性膽囊炎2、急性非結(jié)石性膽囊炎多發(fā)生于：嚴(yán)重創(chuàng)傷、燒傷和手術(shù)后危重病人（膿毒癥等）長期的TPN治療3、治療原則：及早手術(shù)治療。第37頁/共57頁急性膽囊炎。平片檢查顯示膽囊增大積液（膽汁）,鄰近周圍腸道反射性積氣。

第38頁/共57頁急性膽囊炎。B超示膽囊（GB）增大，囊壁輪廓模糊，厚6mm，囊內(nèi)呈霧狀微細(xì)光點(diǎn)，透聲度降低。第39頁/共57頁急性膽囊炎。CT增強(qiáng)掃描示膽囊增大，囊壁增厚。第40頁/共57頁慢性膽囊炎有什么特點(diǎn)有急性膽囊炎反復(fù)發(fā)作的病史或合并膽囊結(jié)石。有消化道癥狀，右上腹部及肩背部隱痛，右上腹輕壓痛及不適。B超：膽囊縮小，膽囊壁厚排空功能減退或消失。第41頁/共57頁病例

一男患者，42歲。1周前出現(xiàn)右上腹的絞痛，陣發(fā)性發(fā)作，并向右肩背部放射，伴惡心、嘔吐，4天前出現(xiàn)寒戰(zhàn)、高熱，體溫在39oC,2天前出現(xiàn)皮膚、黏膜黃染。在當(dāng)?shù)匦锌寡字委煵灰姾棉D(zhuǎn)而來診。發(fā)病來，進(jìn)食不好，尿色深，大便正常。查體：T39.4oC，P130次/分，BP70/50mmHg，R36次/分，表情淡漠。全身皮膚、黏膜黃染。右上腹及劍突下右壓痛及反跳痛，肝區(qū)叩痛。實(shí)驗(yàn)室檢查：血：WBC25X109/L，ST0.4，S0.84。B超膽總管擴(kuò)張，直徑2.1cm，其內(nèi)有兩個(gè)強(qiáng)光團(tuán)，第42頁/共57頁該病人的診斷急性梗阻性化膿性膽管炎診斷依據(jù)：典型的Reynolds五聯(lián)征：腹痛、寒戰(zhàn)高熱、黃疸、休克及中樞神經(jīng)系統(tǒng)受抑制表現(xiàn)實(shí)驗(yàn)室檢查影像學(xué)檢查第43頁/共57頁急性化膿性梗阻性膽管炎

的常見病因膽管結(jié)石膽道蛔蟲膽道狹窄膽管及壺腹部腫瘤原發(fā)性硬化性膽管炎膽腸吻合術(shù)后T管造影、PTC術(shù)后第44頁/共57頁急性梗阻性化膿性膽管炎

的治療原則緊急手術(shù)解除膽道梗阻病引流，及早而有效地降低膽管內(nèi)壓力。手術(shù)力求簡單而有效，膽總管切開減壓、T管引流。多發(fā)性肝膿腫室本病常見而嚴(yán)重地并發(fā)癥，應(yīng)注意發(fā)現(xiàn)及治療。第45頁/共57頁急性梗阻性化膿性膽管炎

的非手術(shù)治療方法聯(lián)合使用抗生素糾正水、電解質(zhì)紊亂恢復(fù)血容量：糾正休克，使用腎上腺皮質(zhì)激素，血管活性物質(zhì)對癥治療：降溫、吸氧、支持治療第46頁/共