靜脈輸液治療與醫(yī)院感染控制一中心

靜脈輸液治療過程中的

——醫(yī)院感染控制

（一中心）天津醫(yī)科大學總醫(yī)院楊又力當前1頁，總共48頁。1靜脈輸液是臨床一種重要治療手段，但存在一定風險，一旦發(fā)生輸液反應(yīng),輕者使患者增加痛苦，重者可危及患者的生命。當前2頁，總共48頁。2輸液反應(yīng)患者主要表現(xiàn)全身癥狀：發(fā)冷、寒顫、發(fā)熱，體溫在38～40℃，嚴重可發(fā)生休克和敗血癥。靜脈炎：主要是局部發(fā)紅、腫脹、灼熱、疼痛等癥狀。當前3頁，總共48頁。3臨床意義傳統(tǒng)的輸液模式為瓶裝輸液帶空氣通路，使用時無法杜絕氣載微生物和微粒對輸液的污染。選擇優(yōu)質(zhì)輸液及安全的輸液模式對降低醫(yī)院感染，尤其是血液感染具有重要意義。當前4頁，總共48頁。4靜脈輸液方式的發(fā)展第一代輸液系統(tǒng)第二代輸液系統(tǒng)第三代輸液系統(tǒng)全開放系統(tǒng)（中國：二十世紀80年代前）半開放系統(tǒng)全封閉系統(tǒng)（中國：1998年起）廣口瓶玻璃瓶

進氣管路軟袋當前5頁，總共48頁。5臨床意義

1.輸液環(huán)境不潔：目前輸液采用密閉式，但外部環(huán)境中空氣所含雜質(zhì)、雜菌等都可通過進氣管道，進入液體，增加了輸液反應(yīng)。配液過程中的空氣污染，治療室人員頻繁出入，空氣中細菌不斷地增加，在配液過程中就有被污染的可能。

2.物體污染:治療前不按要求進行治療臺、治療車、治療盤清潔消毒，不嚴格執(zhí)行制度，治療室衛(wèi)生潔具不分區(qū)使用,抹布反復(fù)使用不消毒；輸液瓶、藥物安瓿長時間裸露放置,由于空氣中的沉降使表面受到污染，均是造成配液過程污染的重要環(huán)節(jié)。當前6頁，總共48頁。6當前7頁，總共48頁。7臨床意義

3.操作不規(guī)范:靜脈輸液過程中護士操作不規(guī)范是造成醫(yī)院感染的重要環(huán)節(jié)。首先是配液過程中安瓿切割后不消毒；其次是輸液玻璃瓶上橡皮塞，因加藥時反復(fù)抽吸、穿刺加藥造成藥液極高的污染概率（如TPN）；液體中微粒過多，可直接堵塞局部血管造成供血不足，組織缺血缺氧。微粒本身是抗原，可引起過敏反應(yīng)及血小板減少癥。

4.液體配制時間長:病房患者輸液組數(shù)多，但量少，護士為了防止液體接不上，因此將多組液體都提前配好備用，由于儲存的環(huán)境不潔，放置時間過長，藥物發(fā)生分解或聚合而產(chǎn)生雜質(zhì)引起輸液反應(yīng)。當前8頁，總共48頁。8臨床意義

5.消毒隔離制度不落實:靜脈輸液用的皮膚消毒液容器、止血帶、輸液網(wǎng)套等是常用的治療用品,如果使用后不消毒滅菌，或是消毒滅菌未達到要求,都可使各種病原菌在患者之間傳播。

6.總之，輸液反應(yīng)熱源既可能來源于液體原料、液體配制過程、使用過程，也可能來源于輸液器不潔或消毒滅菌不合要求。當前9頁，總共48頁。9據(jù)不完全統(tǒng)計，我國住院患者靜脈滴注給藥比例＞70.0％，高于國外20.0％～30.0％。有研究發(fā)現(xiàn)在輸液中加入藥物比例已＞90.0％，且在治療室配液時如加入1種和2種藥物時，污染率分別為12.7％和16.7％；當加入3種藥物時,其污染率急劇上升到44.3％。靜脈用藥集中調(diào)配中心（PIVAS）的模式具有傳統(tǒng)配置模式不可比擬的優(yōu)勢，受到國內(nèi)外醫(yī)院管理專家普遍重視。當前10頁，總共48頁。10國內(nèi)靜脈藥物使用情況藥物生產(chǎn)–GMP百級潔凈環(huán)境藥物流通–GSP院內(nèi)藥物配置–病房輸液容器–大部分為瓶裝開放系統(tǒng)，空氣通過進氣針進入輸液活性微生物,熱原及微粒的污染當前11頁，總共48頁。11靜脈輸液中加入藥物英國：45%澳大利亞：63%美國：76%中國：90%+

當前12頁，總共48頁。12提高靜脈輸液安全性輸液中的藥物可能成為污染的載體…

*共取樣1003瓶*85%的樣本為5%葡萄糖注射液

溶液類型

污染率％

未加藥3.9

加藥6.7當前13頁，總共48頁。13提高靜脈輸液的安全性輸液中的藥物可能成為污染的載體…輸液中加入的藥物種類例數(shù)占總例/次比例%只加一種藥物2012.7二聯(lián)用藥2616.5三聯(lián)用藥7044.3當前14頁，總共48頁。14靜脈輸液的微生物污染大腸桿菌-每瓶的存在數(shù)量不可能被肉眼檢測出，甚至在嚴重污染的情況下！當前15頁，總共48頁。15玻璃瓶=多種組成成分每種成分有自己的膨脹、收縮特性，在高溫蒸氣滅菌過程中使冷卻水回流有“隙”可乘。密封用的瓶塞易受損,是微粒的主要來源。傳統(tǒng)的靜脈輸液容器系統(tǒng)當前16頁，總共48頁。16

微粒的分類:橡膠微?；瘜W物質(zhì)微粒(活性碳、粘土、氧化鋅...)各種纖維(生橡膠產(chǎn)生)霉菌(主要發(fā)生在生橡膠)其它微粒(淀粉、濾器微粒)安瓿打開過程產(chǎn)生的玻璃碎屑

產(chǎn)生機制:高壓滅菌時，瓶內(nèi)空氣膨脹使橡膠塞表面產(chǎn)生裂紋。

微粒的主要來源當前17頁，總共48頁。17“大多數(shù)院內(nèi)感染是由于…

抗菌劑或消毒劑的污染”所以應(yīng)避免使用需要消毒劑的輸液容器被污染的消毒劑當前18頁，總共48頁。18

使用時污染的研究報告

玻璃瓶如懸掛超過48小時,有9%的輸液被污染與輸液的時間長短直接有關(guān)時間越長，危險性越大空氣的作用輸液引起的敗血癥：空氣所致液體污染當前19頁，總共48頁。19微粒：沉積在肺部和腦部形成“肉芽腫”-堵塞細小的血管

纖維是最具危害性的

觀察到非正常的肺組織結(jié)構(gòu)結(jié)果：英美藥典規(guī)定了輸液中微粒的限量靜脈輸液中微粒的危害當前20頁，總共48頁。20

血栓形成和靜脈炎：

微粒刺激損傷血管內(nèi)壁，使其不光滑，引起血小板粘著

血管栓塞：血管局部堵塞，供血不足，組織缺氧產(chǎn)生水腫和炎癥

肉芽腫形成：微粒侵入臟器組織，在吞噬細胞等炎性反應(yīng)細胞包圍下造成肉芽腫

熱原樣反應(yīng)：有些異物可起抗原作用微粒對機體的危害當前21頁，總共48頁。21

細菌、病毒、灰塵、人表皮細胞等可通過談話、咳嗽、噴嚏、皮屑脫落向周圍空氣中大量散發(fā)。

門診集中了大量帶菌者及易感人群,空氣中的菌落數(shù)相對高，金葡菌及葡萄球菌分離率分別為67％及45.5％手術(shù)室空氣消毒合格率為35.48％，病區(qū)合格率為27.16％防止空氣污染是醫(yī)院感染控制的重要環(huán)節(jié)當前22頁，總共48頁。22復(fù)旦大學附屬中山醫(yī)院感染監(jiān)控中心，2003～2004目的：明確全封閉軟袋輸液系統(tǒng)在靜脈輸液過程中避免空氣微生物污染的效果。方法：急診病房模擬靜脈輸液過程，每次5h。分3組：Baxter全封閉軟袋輸液(BT)進氣針帶濾過膜的普通瓶裝輸液(FB)不帶濾過膜的普通瓶裝輸液(NFB)瓶裝輸液與百特封閉式軟袋輸液系統(tǒng)在模擬輸液中細菌污染率的比較當前23頁，總共48頁。23結(jié)果空氣微生物： 9:00am為2300cfu/m3，1:00pm為1500cfu/m3。按照空氣采樣結(jié)果來看，環(huán)境中空氣微生物含量約為2000cfu/m3,500mL中的菌量約合1cfu。瓶裝輸液每輸注500mL的注射液就需要有500mL的外界空氣進入輸液內(nèi)，理論上每輸液一次就會有一個細菌進入輸液中。實際空氣中的微生物分布不是均勻的，所以不是每次輸液都會有細菌進入。瓶裝輸液與百特封閉式軟袋輸液系統(tǒng)在模擬輸液中細菌污染率的比較當前24頁，總共48頁。24塑料瓶輸液（開放式系統(tǒng)）需要建立

空氣通路以使外界空氣進入容器當前25頁，總共48頁。25結(jié)果模擬30組，每一組包括BT、FB、NFB各1例。BT污染0 FB污染5例（細菌污染率16.7%） NFB6例陽性（細菌污染率20.0％）SPSS11.0卡方檢驗，BT組污染率明顯低于FB組（P＝0.026）和NFB組（P＝0.012）；FB組細菌污染率與NFB組無顯著差異（P＝0.500）。全封閉式的袋裝輸液與人體完全形成一個密閉的通路，不接觸外界空氣，可以有效地避免空氣微生物污染。普通瓶裝輸液系統(tǒng)中的進氣針采用濾過膜對于減少空氣中微生物對輸液的污染作用不顯著。瓶裝輸液與百特封閉式軟袋輸液系統(tǒng)在模擬輸液中細菌污染率的比較當前26頁，總共48頁。26評估CRBSI的26個風險因素醫(yī)院ICU類型住院天數(shù)年齡性別平均的疾病嚴重度評分慢性肺病冠心病心肌梗塞肥胖酒精中毒腎衰癡呆中風糖尿病高血壓心衰癌癥開胸手術(shù)其它感染導(dǎo)尿管呼吸機CVC使用超過6天開放式輸液系統(tǒng)教育表現(xiàn)反饋當前27頁，總共48頁。27風險因素幾率95%CIP

值中央插管使用達到或超過7天8.773.85-19.77<0.0001使用開放式輸液系統(tǒng)8.894.57-17.29<0.0001在評估的26個風險因素中僅有2個風險因素與血液感染有關(guān)當前28頁，總共48頁。28預(yù)防輸液過程中感染控制5項措施

1.加強環(huán)境消毒：要求衛(wèi)生員搞好室內(nèi)衛(wèi)生，并每天定時開窗通風2次。每周進行空氣消毒，治療室每天用含氯消毒液擦拭門窗、門把手和物體表面，每班開窗通風并用含氯消毒液濕式擦拭治療臺面、地面一次，以保證消毒效果，嚴禁當天擺第兩天的輸液用藥。環(huán)境表面當前29頁，總共48頁。29

2.嚴格操作規(guī)程：在配液過程中嚴格無菌操作規(guī)程與否,直接影響藥物是否被污染，安瓿外壁不凈、消毒不嚴，開瓶時因負壓將塵埃微粒吸入藥物都有可能導(dǎo)致醫(yī)院感染。因此，護士在操作前要洗手，戴好帽子口罩，在配液時首先要認真檢查液體質(zhì)量，安瓿切割≤1/4周，要遵守“消、鋸、消”的原則，每配一組打開一組安瓿，抽吸時手不能污染針栓。靜脈配液時要根據(jù)藥量和黏稠度選擇適當?shù)尼橆^，盡量避免反復(fù)穿刺。感染管理科將無菌操作作為消毒隔離檢查的重要內(nèi)容，對科室和個人進行考核。預(yù)防輸液過程中感染控制5項措施當前30頁，總共48頁。30營養(yǎng)藥品調(diào)配間水平層潔凈流臺水平層流凈化過濾網(wǎng)水平層流臺創(chuàng)造局部百級無菌環(huán)境用于配置電解質(zhì)類藥物及TPN藥物當前31頁，總共48頁。31正確操作方法×√√回風口×遮擋回風口當前32頁，總共48頁。32

3.治療用物消毒滅菌a.靜脈輸液盡量使用一次性醫(yī)療物品,對重復(fù)使用的壓脈帶、輸液瓶蓋、小藥杯，統(tǒng)一回收到供應(yīng)室消毒處理后發(fā)放；B.皮膚消毒液容器每周更換，并同時更換消毒液，容器每周滅菌2次；c.輸液用的網(wǎng)套等物品使用后用1000mg/L含氯消毒液浸泡30min后沖洗備用；d.靜脈輸液時先用消毒液擦拭治療車、治療盤，車上用物擺放有序，上層為清潔區(qū)、下層為污染區(qū)，并備有廢物分類桶,靜脈輸液后未經(jīng)處理的治療車不得進入治療室；e.衛(wèi)生潔具嚴格分區(qū)使用，抹布使用后用含氯消毒液浸泡清洗，每周滅菌2次以減少污染。預(yù)防輸液過程中感染控制5項措施當前33頁，總共48頁。33

4.嚴格洗手消毒制度：護理人員靜脈輸液過程中手部攜帶病原菌，不僅有凝固酶陰性葡萄球菌、微球菌屬、棒桿菌屬等條件致病菌，還包括金黃色葡萄球菌、大腸埃希菌等致病菌。因此治療操作前后洗手或手消毒是預(yù)防醫(yī)院感染的關(guān)鍵措施。病房治療車上應(yīng)備有快速手消毒劑，每接觸一例患者前后都要手消毒，為了提高護士洗手消毒依從性，六步洗手法示意圖應(yīng)貼在洗手池上方以便于指導(dǎo)醫(yī)護人員正確操作。預(yù)防輸液過程中感染控制5項措施當前34頁，總共48頁。34

洗手最簡單、最有效、最方便、最經(jīng)濟嚴格實施正確的洗手規(guī)則可減少醫(yī)院感染20~30％。有效預(yù)防和控制多重耐藥菌的傳播當前35頁，總共48頁。35接觸傳播直接、間接、飛沫媒介傳播(vehicle)食物、水源、藥物、血液空氣傳播蟲(動物）媒傳播(vector)手衛(wèi)生怎么會這么重要當前36頁，總共48頁。36一些病毒可以在干燥光滑物體表面存活20分鐘以上。如大腸桿菌和沙門氏菌等可在門把手、電腦鍵盤和桌子表面等存活2小時以上。手衛(wèi)生怎么會這么重要當前37頁，總共48頁。37用過水龍頭后，接觸部位皮膚上每個一元硬幣大小的地方可以檢出35,000個細菌。辦公場所的桌面上，每個一元硬幣大小面積的細菌可以超過500個。手衛(wèi)生怎么會這么重要當前38頁，總共48頁。38手衛(wèi)生怎么會這么重要當前39頁，總共48頁。391.接觸病人前后；2.摘除手套后；3.進行侵入性操作前；4.接觸病人體液、排泄物、粘膜、破損的皮膚或者傷口敷料后；5.從病人臟的身體部位到干凈的部位；6.直接接觸接近病人的無生命物體（醫(yī)療器械）后當前40頁，總共48頁。40肘開式水龍頭的正確使用手衛(wèi)生用品當前41頁，總共48頁。41不使用擦手紙巾，干手必然影響醫(yī)護人員正常工作，進而影響手衛(wèi)生的依從率，直接增加醫(yī)院感染發(fā)生風險。從技術(shù)講，既往干手方法均不能很好的解決手衛(wèi)生的效果和/或?qū)κ植科つw完整性的保護。手衛(wèi)生的干手問題洗手后干手問題當前42頁，總共48頁。42不能及時干手，易使醫(yī)護人員冬、春季手部皮膚干裂，增加感染暴露風險。電動熱風機，由于其風口致病源易污染洗凈的手,至今發(fā)達國家一直不將此類設(shè)備準許進入醫(yī)院。干手毛巾公用保潔困難，單用成本很大（清洗毛巾的水、清潔劑、干燥設(shè)施、管理成本等遠高于干手紙巾）。消毒水浸泡易損皮膚等，都在過去反復(fù)實踐中被重復(fù)證實。手