單病種質(zhì)量控制表單優(yōu)質(zhì)資料

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1、單病種急性心梗質(zhì)量控制表格單病種質(zhì)量控制表單優(yōu)質(zhì)資料(可以直接使用，可編輯優(yōu)質(zhì)資料，歡迎下載）*報(bào)告醫(yī)生：*報(bào)告時(shí)間：年月日時(shí)分患者信息*第一診斷（主要診斷）AICD-10121.0前壁急性透壁性心肌梗死BICD-10121.1下壁急性透壁性心肌梗死CICD-10121.2其他部位的急性透壁性心肌梗死DICD-10121.3未特指部位的急性透壁性心肌梗死EICD-10121.9未特指的急性心肌梗死第二診斷（次要診斷）ICD-10（三位碼）：診斷名稱：ICD-10（三位碼）：診斷名稱：*住院號(hào)：*出生日期：年月日姓名：*費(fèi)用支付方式A公費(fèi)醫(yī)療B基本醫(yī)療保險(xiǎn)CC商業(yè)保險(xiǎn)D自費(fèi)E其他*入院途徑A門(mén)診B急診C院內(nèi)臨床科室轉(zhuǎn)科D外院轉(zhuǎn)入*到院交通工具A救護(hù)車B出租車或自家車C其他交通工具診療時(shí)間發(fā)病時(shí)間：年月日時(shí)分到達(dá)急診科或門(mén)診時(shí)間：年月日時(shí)分或本院轉(zhuǎn)科時(shí)間：年月日時(shí)分*入院日期：年月日時(shí)分確診（STEMI/或新發(fā)LBBB的時(shí)間）：年月日時(shí)分確診（NSTEMI的時(shí)間）：年月日時(shí)分溶栓開(kāi)始時(shí)間：年月日時(shí)分未執(zhí)行溶栓PCI開(kāi)始時(shí)間：年月日時(shí)分未執(zhí)行PCIPCI完成時(shí)間：年月日時(shí)分PCI完成時(shí)間：年月日時(shí)分*出院日期：年月日時(shí)分過(guò)程質(zhì)量AMI-1：到達(dá)醫(yī)院后即刻使用阿司匹林(有禁忌者應(yīng)給予氯吡格雷)1.1即服首劑阿斯匹林：年月日時(shí)分未執(zhí)行1.2阿司匹林禁忌A阿司匹林過(guò)敏B到達(dá)醫(yī)院時(shí)或到達(dá)醫(yī)院后24小時(shí)內(nèi)活動(dòng)性出血C使用華法林或Coumadin作為預(yù)防用藥D醫(yī)師記有不給予阿司匹林的其他原因1.3或使用氯吡格雷首劑時(shí)間：年月日時(shí)分1.4或使用其他抗血小板藥首劑時(shí)間：年月日時(shí)分AMI-2：實(shí)施左心室功能評(píng)價(jià)2.1X胸片（首次）肺瘀血或肺水腫A是B否2.2CDFA評(píng)價(jià)（首次）2.2.1LVEF測(cè)量值：%2.2.2左室舒張末內(nèi)徑測(cè)量值：毫米2.2.3左室室壁瘤A是B否2.2.4肺動(dòng)脈高壓A是B否2.2.5肺動(dòng)脈收縮壓：mmHg2.2.6評(píng)價(jià)時(shí)間A入院48小時(shí)內(nèi)B入院48小時(shí)后C未執(zhí)行2.3危險(xiǎn)評(píng)分方法(STEMI)0-14分請(qǐng)選擇（入院48小時(shí)內(nèi)最高值！）A2分：年齡65～74歲B3分：年齡＞75歲C1分：糖尿病、高血壓或心絞痛病史D3分：入院時(shí)收縮壓＜100mmHg(1mmHg=0.133kPa)E2分：心率＞100次/minF2分：心功能(Killip分級(jí))Ⅱ～Ⅳ級(jí)G1分：體重＞67kgH1分：前壁心肌梗塞或LBBBI1分：從發(fā)病到再灌注治療時(shí)間＞4h總分值：請(qǐng)輸入數(shù)字2.4危險(xiǎn)評(píng)分方法(NSTEMI)0～7分請(qǐng)選擇（入院48小時(shí)內(nèi)最高值！）A1分：年齡≥65歲B1分：≥3個(gè)CAD危險(xiǎn)因素（CAD家族史，高血壓，高膽固醇血癥，糖尿病，吸煙）C1分：近7天使用阿司匹林D1分：近24小時(shí)內(nèi)發(fā)生心絞痛≥2次E1分：CK-MB或特異性肌鈣蛋白水平升高F1分：ST段偏離基線≥0.5mmG1分：先前冠脈狹窄≥50%總分值：請(qǐng)輸入數(shù)字2.5NSTEMI危險(xiǎn)分層－－請(qǐng)選擇－－A低危險(xiǎn)組B中危險(xiǎn)組C高危險(xiǎn)組AMI-3：再灌注治療（僅適用于ST段抬高型心肌梗死）AMI-3.1：溶栓于到達(dá)醫(yī)院30分鐘內(nèi)實(shí)施（有適應(yīng)癥，無(wú)禁忌癥）3.1.1溶栓治療的適應(yīng)證－－請(qǐng)選擇－－Ⅰ類：2個(gè)或2個(gè)以上相鄰導(dǎo)聯(lián)ST段抬高（胸導(dǎo)聯(lián)≥0.2mV、肢體導(dǎo)聯(lián)≥0.1mV），或提示AMI病史伴左束支傳導(dǎo)阻滯（影響ST段分析），起病時(shí)間<12小時(shí)，年齡<75歲。對(duì)前壁心肌梗死、低血壓（收縮壓<100mmHg）或心率增快（>100次／分鐘）患者治療意義更大。Ⅱa類ST段抬高，年齡>75歲。對(duì)這類患者，無(wú)論是否溶栓治療，AMI死亡的危險(xiǎn)性均很大。Ⅱb-1類：ST段抬高，發(fā)病時(shí)間12～24小時(shí)，溶栓治療收益不大，但在有進(jìn)行性缺血性胸痛和廣泛ST段抬高并經(jīng)過(guò)選擇的患者，仍可考慮溶栓治療。Ⅱb-2類：高危心肌梗死，就診時(shí)收縮壓>180mmHg和（或）舒張壓>110mmHg，這類患者顱內(nèi)出血的危險(xiǎn)性較大，應(yīng)認(rèn)真權(quán)衡溶栓治療的益處與出血性卒中的危險(xiǎn)性。對(duì)這些患者首先應(yīng)鎮(zhèn)痛、降低血壓（如應(yīng)用硝酸甘油靜脈滴注、β受體阻滯劑等），將血壓降至150／90mmHg時(shí)再行溶栓治療，但是否能降低顱內(nèi)出血的危險(xiǎn)尚未得到證實(shí)。對(duì)這類患者若有條件應(yīng)考慮直接PTCA或支架置入術(shù)。Ⅲ類：雖有ST段抬高，但起病時(shí)間>24小時(shí)，缺血性胸痛已消失者或僅有ST段壓低者不主張溶栓治療。3.1.2有溶栓禁忌癥1-13（在確認(rèn)有禁忌證后，可直接進(jìn)入AMI-3.2）請(qǐng)選擇A既往任何時(shí)間發(fā)生過(guò)出血性腦卒中，1年內(nèi)發(fā)生過(guò)缺血性腦卒中或腦血管事件。B顱內(nèi)腫瘤。C近期（2～4周）活動(dòng)性內(nèi)臟出血（月經(jīng)除外）。D可疑主動(dòng)脈夾層。E入院時(shí)嚴(yán)重且未控制的高血壓（>180／110mmHg）或慢性嚴(yán)重高血壓病史。F目前正在使用治療劑量的抗凝藥（國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)化比率2～3），已知有出血傾向。G近期（2～4周）創(chuàng)傷史，包括頭部外傷、創(chuàng)傷性心肺復(fù)蘇或較長(zhǎng)時(shí)間（>10min）的心肺復(fù)蘇。H近期（<3周）外科大手術(shù)。I近期（<2周）在不能壓迫部位的大血管穿刺。J曾使用鏈激酶（尤其5天～2年內(nèi)使用者）或?qū)ζ溥^(guò)敏的患者，不能重復(fù)使用鏈激酶。K妊娠。L活動(dòng)性消化性潰瘍。M其他3.1.3溶栓治療適應(yīng)癥/禁忌癥判定醫(yī)師職稱：－－請(qǐng)選擇－－醫(yī)師主治醫(yī)師副主任醫(yī)師主任醫(yī)師3.1.3.1實(shí)施溶栓（治療性操作）ICD-9-CM-3：99.10001血栓溶解劑輸入A是B否3.1.4再灌注治療延遲主要原因－－請(qǐng)選擇－－A全身情況B技術(shù)、設(shè)備C經(jīng)濟(jì)D知情同意E醫(yī)院管理系統(tǒng)（制度、流程）F其他（>30分鐘）3.1.5效果判定（溶栓治療后720分）－－請(qǐng)選擇－－A胸痛明顯減輕，ST段顯著回落B仍有明顯胸痛，ST段抬高無(wú)顯著回落AMI-3.2：PCI于到達(dá)醫(yī)院90分鐘內(nèi)實(shí)施（有適應(yīng)癥，無(wú)禁忌癥）3.2.1直接PCI的適應(yīng)證－－請(qǐng)選擇－－ⅠAⅠBⅡaⅡb其他3.2.2補(bǔ)救性PCI－－請(qǐng)選擇－－A對(duì)溶栓治療未再通的患者使用PTCA恢復(fù)前向血流即為補(bǔ)救性PTCA。其目的在于盡早開(kāi)通梗死相關(guān)動(dòng)脈，挽救缺血但仍戚的心肌，從而改善生存率和心功能。B建議對(duì)溶栓治療后仍有明顯胸痛，ST段抬高無(wú)顯著回落，臨床提示未再通者，應(yīng)盡快進(jìn)行急診冠脈造影，若TMI血流0~2級(jí)，應(yīng)立即行補(bǔ)救性PTCA，使梗死相關(guān)動(dòng)脈再通。尤其對(duì)發(fā)病12小時(shí)內(nèi)、廣泛前壁心肌梗死、再次梗死及血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定的高?；颊咭饬x更大。C其他3.2.3PCI適應(yīng)癥判定醫(yī)師－－請(qǐng)選擇－－醫(yī)師主治醫(yī)師副主任醫(yī)師主任醫(yī)師3.2.3.1冠脈造影病變血管主要位置－－請(qǐng)選擇－－LADLCXRCALM3.2.3.2主要血管狹窄程度－－請(qǐng)選擇－－<50%50-75%75-99%完全閉塞3.2.4主施PCI醫(yī)師－－請(qǐng)選擇－－醫(yī)師主治醫(yī)師副主任醫(yī)師主任醫(yī)師3.2.5實(shí)施PCI情況－－請(qǐng)選擇－－36.03,00.04單支血管經(jīng)皮腔內(nèi)冠脈成形術(shù)，未使用溶栓36.03,00.04,36.04單支血管經(jīng)皮腔內(nèi)冠脈成形術(shù)，使用溶栓36.04由冠狀動(dòng)脈內(nèi)血栓溶解劑直接由冠狀動(dòng)脈注射、輸注或?qū)Ч懿迦?0.66單支冠脈球囊血管成形術(shù)00.66，00.412支冠脈球囊血管成形術(shù)（ICD-9-CM-3）2根00.66，00.423支冠脈球囊血管成形術(shù)（ICD-9-CM-3）3根00.66，00.434支冠脈球囊血管成形術(shù)（ICD-9-CM-3）4根或更多36.06非藥物洗脫冠脈支架置入36.07藥物洗脫冠脈支架置入其他3.2.5.1PCI主要靶血管請(qǐng)選擇LMLM-LADLM-LCXLM-中間支LCXRCALAD中間支3.2.5.2術(shù)畢TIMI血流恢復(fù)程度－－請(qǐng)選擇－－0級(jí)1級(jí)2級(jí)3級(jí)3.2.6PCI治療延遲(>90分鐘)主要原因－－請(qǐng)選擇－－全身情況技術(shù)、設(shè)備經(jīng)濟(jì)知情同意醫(yī)院管理系統(tǒng)（包含制度、流程）其他3.2.7PCI與溶栓后并發(fā)癥請(qǐng)選擇腦出血腦栓塞消化道大出血腦梗后出血/血腫肌肉內(nèi)大出血/血腫股動(dòng)脈穿刺血管大出血/血腫股動(dòng)脈穿刺后動(dòng)靜脈瘺其他動(dòng)脈大出血/血腫動(dòng)脈栓塞深靜脈血栓形成急性肺動(dòng)脈栓塞其他并發(fā)癥3.2.8心梗并發(fā)癥治療請(qǐng)選擇升血壓治療抗心律失常治療抗心力衰竭治療抗心源性休克治療抗機(jī)械并發(fā)癥治療心肺復(fù)蘇治療其他并發(fā)癥治療AMI-3.3：需要急診PCI患者，但（本院）無(wú)條件實(shí)施時(shí)，應(yīng)立即將患者轉(zhuǎn)往有條件行PCI的醫(yī)院3.3.1醫(yī)院自身原因－－請(qǐng)選擇－－A不具備心臟導(dǎo)管室設(shè)置標(biāo)準(zhǔn)B無(wú)床位C同類患者占用心臟導(dǎo)管室及醫(yī)師D醫(yī)院管理系統(tǒng)（包含制度、流程）E其他3.3.2患者自身原因－－請(qǐng)選擇－－A患者及親屬要求轉(zhuǎn)院B醫(yī)療保險(xiǎn)管轄范圍差異C費(fèi)用支付問(wèn)題D其他3.3.3實(shí)際轉(zhuǎn)院時(shí)間年月日時(shí)分（在確認(rèn)轉(zhuǎn)院時(shí)間后，本報(bào)告信息至此中止，即可結(jié)束）AMI-4：住院首次使用阿司匹林、β阻滯劑、ACEI/ARB、他汀類藥物有明示（無(wú)禁忌癥者）4.1阿司匹林（無(wú)禁忌癥者）（在確認(rèn)有禁忌癥后，可直接進(jìn)入下一欄目）4.1.1住院24小時(shí)內(nèi)使用阿司匹林A是B否4.1.2住院24小時(shí)之后使用阿司匹林A是B否4.1.3住院后未使用A是B否4.1.4阿斯匹林禁忌請(qǐng)選擇1.阿司匹林過(guò)敏2.到達(dá)醫(yī)院時(shí)或到達(dá)醫(yī)院后24小時(shí)內(nèi)活動(dòng)性出血3.華法林或Coumadin作為預(yù)防用藥4.醫(yī)師記有不給予阿司匹林的其他原因4.2或用氯吡格雷4.2.1住院24小時(shí)之內(nèi)使用氯吡格雷A是B否4.2.2住院24小時(shí)之后使用氯吡格雷A是B否4.3β-阻滯劑應(yīng)用（在確認(rèn)有禁忌癥后，可直接進(jìn)入下一欄目）4.3.1住院24小時(shí)內(nèi)使用β-阻滯劑A是B否4.3.2β受體阻滯劑治療的禁忌證為請(qǐng)選擇A心率<60次／分鐘B動(dòng)脈收縮壓<100mmHgC中重度左心衰竭(≥KillipⅢ級(jí))D二、三度房室傳導(dǎo)阻滯或PR間期>0.24秒E嚴(yán)重慢性阻塞性肺部疾病或哮喘F末梢循環(huán)灌注不良G其他4.3.3相對(duì)禁忌證為請(qǐng)選擇A哮喘病史B周圍血管疾病C胰島素依賴性糖尿病D其他4.4ACEI/ARB應(yīng)用（在確認(rèn)有禁忌癥后，可直接進(jìn)入下一欄目）4.4.1住院24小時(shí)內(nèi)使用ACEI/ARBA是B否4.4.2住院24小時(shí)之后使用ACEI/ARBA是B否4.4.3住院后未使用A是B否4.4.4ACEI的禁忌證請(qǐng)選擇AAMI急性期動(dòng)脈收縮壓<90mmHgB臨床出現(xiàn)嚴(yán)重腎功能衰竭（血肌酐>265μmol/L）C有雙側(cè)腎動(dòng)脈狹窄病史者E對(duì)ACEI制劑過(guò)敏者F妊娠、哺乳婦女等4.5他汀類藥物4.5.1住院24小時(shí)內(nèi)使用A是B否4.5.2住院24小時(shí)之后使用：A是B否4.5.3住院后未使用：A是B否AMI-5：住院期間繼續(xù)使用阿司匹林、β阻滯劑、ACEI/ARB、他汀類藥物有明示（無(wú)禁忌癥者）5.1阿司匹林（無(wú)禁忌癥者）有用藥的長(zhǎng)期醫(yī)囑A是B否5.2或氯吡格雷（無(wú)禁忌癥者）有用藥的長(zhǎng)期醫(yī)囑A是B否5.3β-阻滯劑（無(wú)禁忌癥者）有用藥的長(zhǎng)期醫(yī)囑A是B否5.4ACEI/ARB（無(wú)禁忌癥者）有用藥的長(zhǎng)期醫(yī)囑A是B否5.5他汀類藥物（無(wú)禁忌癥者）有用藥的長(zhǎng)期醫(yī)囑A是B否AMI-6：出院后使用阿司匹林、β阻滯劑、ACEI/ARB、他汀類藥物有明示（無(wú)禁忌癥者）6.1阿司匹林出院以后，帶藥繼續(xù)使用：A是B否6.2或氯吡格雷出院以后，帶藥繼續(xù)使用：A是B否6.3β-阻滯劑出院以后，帶藥繼續(xù)使用：A是B否6.4ACEI/ARB出院以后，帶藥繼續(xù)使用：A是B否6.5他汀類藥物出院以后，帶藥繼續(xù)使用：A是B否AMI-7：為患者提供健康教育7.1健康輔導(dǎo)（戒煙、運(yùn)動(dòng)量、飲食、體重監(jiān)測(cè)、癥狀再發(fā)或惡化的正確處理等）A是B否7.2控制危險(xiǎn)因素（高血壓、糖尿病、高脂血癥、肥胖及代謝綜合癥等控制）A是B否7.3堅(jiān)持二級(jí)預(yù)防（病歷出院記錄中有實(shí)施“冠心病的二級(jí)預(yù)防”）請(qǐng)選擇A方案(1)阿司匹林（Aspilin）：如無(wú)禁忌，開(kāi)始并長(zhǎng)期連續(xù)阿司匹林75－325mg/d，如有禁忌可使用氯吡格雷75mg/d；A方案(2)血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抵制劑（ACEI）：所有心肌梗死后的長(zhǎng)期治療，早期用于高危病人（前壁心肌梗死、既往心肌梗死、心功能KilipⅡ級(jí)）；B方案(1)β受體阻滯劑（β-blocker）：所有心肌梗死后或急性缺血綜合征患者需要長(zhǎng)期用藥，除一般的禁忌癥外，對(duì)所有的其他需要控制心絞痛、心律或血壓時(shí)應(yīng)予使用；B方案(2)血壓控制（Bloodpressurecontrol）：目標(biāo)<140/90mmHg，糖尿病患者降到130/85mmHg以下，伴有腎臟損害或有蛋白尿的患者（24h尿蛋白>1000mg）就控制到125/75mmHg；C方案(1)降低膽固醇（Cholesterollowing）：首要目標(biāo)LDL-C<2.6mmol/L(100mg/dL)；次要目標(biāo)：TG>2.3-5.7mmol/L(200-499mg/dL),待降低LDL后，考慮貝特類或煙酸類藥物、鼓勵(lì)增加ε-3脂肪酸的攝取；TG≧5.7mmol/L(500mg/dL)，貝特類或煙酸類藥物治療后，再考慮降低LDL；C方案(2)戒煙（Cigarettequiting）；D方案(1)控制糖尿病（Diabetescontrol）：FPG5.1-6.1mmol/L，2hPG7.0-7.8mmol/L，HbAlc6.0-7.0%；D方案(2)限制飲食（Diet）：適度飲酒、限制鈉鹽、重視水果、蔬菜和低脂奶類食品；E方案(1)運(yùn)動(dòng)（Exercise）：最低目標(biāo)：每周3-4次，每次30分鐘；理想目標(biāo)：每天運(yùn)動(dòng)30-60分鐘（步行、慢跑、騎自行車等有氧運(yùn)動(dòng)）；E方案(2)健康教育（Education）結(jié)果質(zhì)量AMI-8：平均住院日/住院費(fèi)用8.1住院費(fèi)用：總計(jì)住院費(fèi)用：元藥費(fèi)：元8.2住院天數(shù)住院天8.3診療結(jié)果－－請(qǐng)選擇－－A痊愈B好轉(zhuǎn)C無(wú)效D自動(dòng)出院E死亡-呼吸循環(huán)衰竭F死亡-猝死G死亡-心源性休克H死亡-腦梗死I死亡-冠狀動(dòng)脈破裂J死亡-急性多壁心肌梗死K死亡-室間隔穿孔L死亡-心臟破裂M其他8.4患者出院時(shí)狀態(tài)請(qǐng)選擇A生命體征穩(wěn)定B血液動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定C心電學(xué)穩(wěn)定D心功能穩(wěn)定E心肌缺血控制F曾有心跳驟停/心肺復(fù)蘇G擇期PCIH擇期CABGI其他狀態(tài)8.5風(fēng)險(xiǎn)因素（既往史）請(qǐng)選擇A年齡65歲以上B糖尿?。―M）和糖尿病并發(fā)癥C冠狀動(dòng)脈搭橋術(shù)（CABG）手術(shù)的歷史D充血性心力衰竭E慢性阻塞性肺疾病F急性冠脈綜合征G終末期腎臟疾病或透析H腎功能衰竭I風(fēng)濕性心臟瓣膜病J偏癱，截癱，癱瘓K血液病L嚴(yán)重心律失常M轉(zhuǎn)移性癌和急性白血病N癌癥O褥瘡或慢性皮膚潰瘍P嚴(yán)重哮喘R癡呆和衰老S血管或循環(huán)系統(tǒng)疾病T藥物/酒精濫用/依賴/精神病U腦血管疾病V肺炎W冠狀動(dòng)脈粥樣硬化/其他慢性缺血性心臟病X曾有心絞痛/陳舊性心肌梗死Y曾有前壁心肌梗死Z曾有其他位置的心肌梗死8.6出院時(shí)去向－－請(qǐng)選擇－－A轉(zhuǎn)入外院繼續(xù)康復(fù)治療B轉(zhuǎn)入社區(qū)醫(yī)院繼續(xù)康復(fù)治療C轉(zhuǎn)入康復(fù)機(jī)構(gòu)治療D轉(zhuǎn)入護(hù)理院E回家休養(yǎng)F其他2、單病種心力衰竭質(zhì)量控制表格*報(bào)告醫(yī)生：*報(bào)告時(shí)間：年月日時(shí)分患者信息*第一診斷（主要診斷）－－請(qǐng)選擇－－（除外病例見(jiàn)《單病種質(zhì)量管理手冊(cè)》）AICD-10I05-I09，+I50慢性風(fēng)濕心臟病+心力衰竭BICD-10I11-I13，+I50高血壓病+心力衰竭CICD-10I20-I25，+I50缺血性心臟病+心力衰竭第二診斷（次要診斷）ICD-10（三位碼）：診斷名稱：ICD-10（三位碼）：診斷名稱：*住院號(hào)：*出生日期：年月日姓名：*費(fèi)用支付方式A公費(fèi)醫(yī)療B基本醫(yī)療保險(xiǎn)CC商業(yè)保險(xiǎn)D自費(fèi)E其他*入院途徑A門(mén)診B急診C院內(nèi)臨床科室轉(zhuǎn)科D外院轉(zhuǎn)入*到院交通工具A救護(hù)車B出租車或自家車C其他交通工具D不明診療時(shí)間發(fā)病時(shí)間：年月日時(shí)分到達(dá)急診科或門(mén)診時(shí)間：年月日時(shí)分*入院日期：年月日或本院轉(zhuǎn)科時(shí)間：年月日時(shí)分*出院日期：年月日心臟再同步化治療：年月日時(shí)分（CRT）ICD的時(shí)間：年月日時(shí)分（埋藏式心率轉(zhuǎn)復(fù)除顫器）過(guò)程質(zhì)量HF-1：實(shí)施左心室功能評(píng)價(jià)1.1X胸片（首次）肺瘀血,或肺水腫A是B否1.2CDFA評(píng)價(jià)（首次）1.2.1LVEF測(cè)量值：%請(qǐng)輸入數(shù)字1.2.2左室舒張末內(nèi)徑測(cè)量值：毫米請(qǐng)輸入數(shù)字1.2.3左室室壁瘤A是B否1.2.4肺動(dòng)脈高壓A是B否1.2.5肺動(dòng)脈收縮壓：mmHg請(qǐng)輸入數(shù)字1.2.6評(píng)價(jià)時(shí)間－－請(qǐng)選擇－－A入院48小時(shí)內(nèi)B入院48小時(shí)后C未執(zhí)行1.3NYHA心功能分級(jí)－－請(qǐng)選擇－－Ⅰ級(jí)，日?；顒?dòng)無(wú)心衰癥狀Ⅱ級(jí)，日?；顒?dòng)出現(xiàn)心衰癥狀（呼吸困難、乏力）Ⅲ級(jí)，低于日?；顒?dòng)出現(xiàn)心衰癥狀Ⅳ級(jí)，在休息時(shí)出現(xiàn)心衰癥狀1.46分鐘步行試驗(yàn)－－請(qǐng)選擇－－距離＜150m為重度心衰150～450m為中重度心衰＞450m為輕度心衰HF-2：到達(dá)醫(yī)院后盡早使用利尿劑+鉀劑2.1利尿劑+鉀劑禁忌癥是否（確認(rèn)有禁忌癥后，可直接進(jìn)入HF-3）2.2患者實(shí)際獲得首劑治療時(shí)間A入院24小時(shí)內(nèi)B入院24小時(shí)后C未用藥2.3延遲治療原因－－請(qǐng)選擇－－A患者自身原因B醫(yī)師下達(dá)醫(yī)囑遲延C護(hù)理服務(wù)流程原因D藥品供給E其他HF-3：到達(dá)醫(yī)院后即刻使用血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑(ACEI)或血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑（ARB）3.1ACE/ARB治療禁忌癥－－請(qǐng)選擇－－（確認(rèn)有禁忌癥后，可直接進(jìn)入HF-4）AAMI急性期動(dòng)脈收縮壓<90mmHgB臨床出現(xiàn)嚴(yán)重腎功能衰竭（血肌酐>265μmol/L）C有雙側(cè)腎動(dòng)脈狹窄病史者D對(duì)ACEI制劑過(guò)敏者E妊娠、哺乳婦女等F其他3.2患者實(shí)際獲得首劑治療時(shí)間A入院24小時(shí)內(nèi)B入院24小時(shí)后C未用藥3.3延遲治療原因－－請(qǐng)選擇－－A患者自身原因B醫(yī)師下達(dá)醫(yī)囑遲延C護(hù)理服務(wù)流程原因D藥品供給E其他HF-4：到達(dá)醫(yī)院后盡早使用β-阻滯劑（有適應(yīng)癥，若無(wú)副作用）4.1β受體阻滯劑治療的禁忌證為－－請(qǐng)選擇－－（確認(rèn)有禁忌癥后，可直接進(jìn)入HF-5）A心率<60次／分鐘B動(dòng)脈收縮壓<100mmHgC中重度左心衰竭（≥KillipⅢ級(jí)）D二、三度房室傳導(dǎo)阻滯或PR間期>0.24秒E嚴(yán)重慢性阻塞性肺部疾病或哮喘F末梢循環(huán)灌注不良G其他4.2受體阻滯劑治療的相對(duì)禁忌證－－請(qǐng)選擇－－A哮喘病史B周圍血管疾病C胰島素依賴性糖尿病D其他4.3患者實(shí)際獲得首劑治療時(shí)間A入院24小時(shí)內(nèi)B入院24小時(shí)后C未用藥4.4延遲治療原因－－請(qǐng)選擇－－A患者自身原因B醫(yī)師下達(dá)醫(yī)囑遲延C護(hù)理服務(wù)流程原因D藥品供給E其他HF-5：醛固酮拮抗劑（重度心衰）5.1適用－－請(qǐng)選擇－－A中、重度心衰BNYHAⅢ或Ⅳ級(jí)患者CAMI后并發(fā)心衰D且LVEF＜44%的患者亦可應(yīng)用E其他5.2主要風(fēng)險(xiǎn)因素－－請(qǐng)選擇－－（在確認(rèn)有主要風(fēng)險(xiǎn)因素存在后，可直接進(jìn)入HF-6）A血肌酐濃度應(yīng)在176.8（女性）~221.0（男性）μmol/L（2.0~2.5mg/dl）以下B血鉀低于5.1mmol/LC其他5.3患者實(shí)際獲得首劑治療時(shí)間A入院24小時(shí)內(nèi)B入院24小時(shí)后C未用藥5.4延遲治療原因－－請(qǐng)選擇－－A患者自身原因B醫(yī)師下達(dá)醫(yī)囑遲延C護(hù)理服務(wù)流程原因D藥品供給E其他HF-6：住院期間維持使用利尿劑、鉀劑、ACEI/ARBs、β-B和醛固酮拮抗劑（有適應(yīng)癥，若無(wú)副作用）有明示6.1利尿劑+鉀劑A是B否6.2ACEI/ARB禁忌證A是B否6.3β-阻滯劑A是B否6.4醛固酮拮抗劑A是B否HF-7：出院期后繼續(xù)使用利尿劑、鉀劑、ACEI/ARBs、β-B和醛固酮拮抗劑（有適應(yīng)癥，若無(wú)副作用）有明示7.1利尿劑+鉀劑A是B否7.2ACEI/ARB劑A是B否7.3β-阻滯劑A是B否7.4醛固酮拮抗劑A是B否HF-8：非藥物心臟同步化治療（有適應(yīng)癥）（在確認(rèn)未執(zhí)行后，可以直接進(jìn)入HF-9）8.1心臟再同步化治療（CRT）－－請(qǐng)選擇－－ALVEF≤35%，竇性節(jié)律B左心室舒張末期內(nèi)徑（LVEDD）≥55mm，盡管使用了優(yōu)化藥物治療，NHYA心功能仍為Ⅲ級(jí)或Ⅳ級(jí)，心臟不同步（目前標(biāo)準(zhǔn)為QRS波群>120ms）（Ⅰ類，A級(jí)）。C在確認(rèn)未執(zhí)行后，可以直接進(jìn)入HF-98.2埋藏式心律轉(zhuǎn)復(fù)除顫器ICD適應(yīng)癥－－請(qǐng)選擇－－A心衰伴低LVEF者，曾有心臟停搏、心室顫動(dòng)（VF）、或伴有血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定的室性心動(dòng)過(guò)速（VT），推薦植入ICD作為二級(jí)預(yù)防心延長(zhǎng)生存（Ⅰ類推薦，證據(jù)紋別：A）B缺血性心臟病患者，MI后至少40天，LVEFC≤30%,長(zhǎng)期優(yōu)化藥物治療后NYHA心功能Ⅱ或Ⅲ級(jí)，合理預(yù)期生存期超過(guò)一年且功能良好，推薦植入ICD作為一級(jí)預(yù)防減少心臟性猝死，從而降低總死亡率（Ⅰ類推薦，證據(jù)紋別：A）C非缺血性心臟病患者，LVEFC≤30%,長(zhǎng)期最佳藥物治療后NYHA心功能Ⅱ或Ⅲ級(jí)，合理預(yù)期生存期超過(guò)一年且功能良好，推薦植入ICD作為一級(jí)預(yù)防減少心臟性猝死，從而降低總死亡率（Ⅰ類推薦，證據(jù)紋別：B）8.3患者獲得（CRT）治療日期8.3.1編碼－－請(qǐng)選擇－－ICD-9-CM-3：00.50（CRT-P）ICD-9-CM-3：00.51（CRT-D）ICD-9-CM-3：00.52ICD-9-CM-3：00.53（CRT-P）8.3.2患者實(shí)際獲得治療日期：年月日8.3.3決定指癥醫(yī)師職稱：－－請(qǐng)選擇－－醫(yī)師主治醫(yī)師副主任醫(yī)師主任醫(yī)師8.3.4操作醫(yī)師職稱：－－請(qǐng)選擇－－醫(yī)師主治醫(yī)師副主任醫(yī)師主任醫(yī)師HF-9：為患者提供心力衰竭（HF）健康教育9.1入院評(píng)估內(nèi)容有記錄1.正確評(píng)估患者心功能情況和自理程度2.正確描述患者癥狀、觀察并監(jiān)測(cè)生命體征、出入量、體重、水腫及化驗(yàn)檢查等情況，準(zhǔn)確評(píng)估患者體液潴留程度3.評(píng)估患者煙酒嗜好，可從入院就開(kāi)始進(jìn)行健康指導(dǎo)9.2住院期間控制危險(xiǎn)因素及誘發(fā)因素的宣教實(shí)施有記錄1.控制危險(xiǎn)因素如冠狀動(dòng)脈疾病、心肌病(心肌損傷感染,酒精或毒品)或心臟負(fù)荷過(guò)重心臟病(如血壓高、腎臟病、糖尿病或先心病、甲亢、貧血等)的指導(dǎo)，病歷中有記錄2.限鹽、適量飲食、控制液體入量3.戒煙★、戒酒★、適量運(yùn)動(dòng)，防治呼吸道感染9.3住院期間非藥物治療前后指導(dǎo)實(shí)施有記錄1.治療前后需給予患者CRT治療的目的和方法、患肢活動(dòng)范圍及CRT植入后的注意事項(xiàng)等方面的指導(dǎo)2.在植入ICD之前，應(yīng)告知患者心臟預(yù)后，包括猝死與非猝死危險(xiǎn)、ICD的有效性、安全性與危險(xiǎn)以及ICD放電相關(guān)事件的發(fā)生9.4出院指導(dǎo)實(shí)施有記錄1.定期隨診和密切觀察2.指導(dǎo)患者按時(shí)按量服藥，并告知常見(jiàn)的藥物副作用3.教育患者進(jìn)行自我監(jiān)測(cè)，提高病人的治療依從性，及早發(fā)現(xiàn)體重和臨床狀態(tài)的變化，及時(shí)采取治療措施防止病情惡化結(jié)果質(zhì)量HF-10：住院日/住院費(fèi)用10.1住院費(fèi)用：總計(jì)住院費(fèi)用：元藥費(fèi)：元10.2住院天數(shù)住院天10.3診療結(jié)果－－請(qǐng)選擇－－痊愈好轉(zhuǎn)無(wú)效死亡心源性死亡10.4風(fēng)險(xiǎn)因素(既往史)請(qǐng)選擇A年齡65歲以上B糖尿?。―M）和糖尿病并發(fā)癥C冠狀動(dòng)脈搭橋術(shù)（CABG）手術(shù)的歷史D充血性心力衰竭E慢性阻塞性肺疾病F急性冠脈綜合征G終末期腎臟疾病或透析H腎功能衰竭I風(fēng)濕性心臟瓣膜病J偏癱，截癱，癱瘓K血液病L嚴(yán)重心律失常M轉(zhuǎn)移性癌和急性白血病N癌癥O褥瘡或慢性皮膚潰瘍P嚴(yán)重哮喘R癡呆和衰老S血管或循環(huán)系統(tǒng)疾病T藥物/酒精濫用/依賴/精神病U腦血管疾病V肺炎W冠狀動(dòng)脈粥樣硬化/其他慢性缺血性心臟病X曾有心絞痛/陳舊性心肌梗死Y曾有前壁心肌梗死Z曾有其他位置的心肌梗死10.5出院時(shí)去向－－請(qǐng)選擇－－A轉(zhuǎn)入外院繼續(xù)康復(fù)治療B轉(zhuǎn)入社區(qū)醫(yī)院繼續(xù)康復(fù)治療C轉(zhuǎn)入康復(fù)機(jī)構(gòu)治療D轉(zhuǎn)入護(hù)理院E回家休養(yǎng)F其他3、單病種肺炎質(zhì)量控制表格*報(bào)告醫(yī)生：*報(bào)告時(shí)間：年月日時(shí)分患者信息*第一診斷（主要診斷）－－請(qǐng)選擇－－（除外病例見(jiàn)《單病種質(zhì)量管理手冊(cè)》）AICD-10J13鏈球菌性肺炎BICD-10J14流感嗜血桿菌性肺炎CICD-10J15細(xì)菌性肺炎，不可歸類在他處DICD-10J18肺炎，病原體未特指第二診斷（次要診斷）ICD-10（三位碼）：診斷名稱：ICD-10（三位碼）：診斷名稱：*住院號(hào)：*出生日期：年月日姓名：*費(fèi)用支付方式A公費(fèi)醫(yī)療B基本醫(yī)療保險(xiǎn)CC商業(yè)保險(xiǎn)D自費(fèi)E其他*入院途徑A門(mén)診B急診C院內(nèi)臨床科室轉(zhuǎn)科D外院轉(zhuǎn)入*到院交通工具A救護(hù)車B出租車或自家車C其他交通工具診療時(shí)間到達(dá)急診科或門(mén)診時(shí)間：年月日時(shí)分*入院日期：年月日*或本院轉(zhuǎn)科時(shí)間：年月日時(shí)分*出院日期：年月日過(guò)程質(zhì)量CAP-1：判斷是否符合入院標(biāo)準(zhǔn)1.1重癥肺炎診斷標(biāo)準(zhǔn)請(qǐng)選擇A意識(shí)障礙。B呼吸頻率≥30次/min。CPa02<60mmHg，Pa02/Fi02<300，需行機(jī)械通氣治療。D動(dòng)脈收縮壓<90mmHg。D并發(fā)膿毒性休克。EX線胸片顯示雙側(cè)或多肺葉受累，或入院48h內(nèi)病變擴(kuò)大≥50%。F少尿：尿量<20ml/h，或<80ml/4h，或并發(fā)急性腎功能衰竭需要透析治療。1.2入ICU標(biāo)準(zhǔn)請(qǐng)選擇A收縮壓≤90mmHg。B多葉肺炎。CPaO2/FiO2<250。D需要進(jìn)行機(jī)械通氣。E膿毒性休克。1.3嚴(yán)重度評(píng)估CURB－65評(píng)分請(qǐng)輸入數(shù)字（A年齡>65歲＝1分；B呼吸頻率≥30次/min＝1分；C動(dòng)脈收縮壓<90mmHg＝1分；D意識(shí)障礙＝1分；E血肌酐（SCr）>106μmol/L或血尿素氮（BUN）>7.1mmol/L=1分）1.4或嚴(yán)重指數(shù)PSI評(píng)分請(qǐng)輸入數(shù)字CAP-2：氧合評(píng)估2.1動(dòng)脈血?dú)夥治觯≒aO2）mmHg請(qǐng)輸入數(shù)字未查2.2指氧儀檢查（SatO2）%請(qǐng)輸入數(shù)字未查2.3氧合指數(shù)=PaO2/FiO2（計(jì)算值）未查CAP-3：病源學(xué)診斷3.1首劑抗菌藥物治療前采集痰/血培養(yǎng)請(qǐng)選擇A首劑抗菌藥物治療前采集“血”標(biāo)本B首劑抗菌藥物治療前采集“痰”標(biāo)本C首劑抗菌藥物治療之后采集“血”標(biāo)本D首劑抗菌藥物治療之后采集“痰”標(biāo)本E入院之前己經(jīng)接受抗菌藥物治療E未查3.2住院24小時(shí)以內(nèi)收住ICU患者在住院前或住院后24小時(shí)內(nèi)采集痰、血培養(yǎng)痰培養(yǎng)A住ICU患者24小時(shí)以內(nèi)采集“痰”標(biāo)本B住ICU患者24小時(shí)之后采集“痰”標(biāo)本C住ICU患者24小時(shí)以內(nèi)采集“血”標(biāo)本D住ICU患者24小時(shí)之后采集“血”標(biāo)本E未查3.3合并胸腔積液（診斷性胸腔穿刺）－－請(qǐng)選擇－－A經(jīng)驗(yàn)性治療無(wú)效或病情仍然進(jìn)展者，特別是已經(jīng)更換抗菌藥物治療一次以上時(shí)B懷疑特殊病原體感染，面采用常規(guī)方法獲得的呼吸道標(biāo)本無(wú)法明確致病原時(shí)C免疫抑制宿主罹患CAP、抗菌藥物治療無(wú)效時(shí)D需要與非感染性肺部浸潤(rùn)性病變鑒別診斷者E其他F不需檢查（若選此項(xiàng)，可直接進(jìn)入CAP-4）3.3.1檢測(cè)項(xiàng)目請(qǐng)選擇A胸液常規(guī)B生化C病原學(xué)檢查CAP-4：抗菌藥物時(shí)機(jī)4.1患者接受首劑抗菌藥物治療時(shí)間－－請(qǐng)選擇－－A入院4h以內(nèi)使用首劑抗菌藥物B入院6h以內(nèi)使用首劑抗菌藥物C入院8h以內(nèi)使用首劑抗菌藥物D入院之前己經(jīng)使用了抗菌藥物4.1.1使用抗菌藥（注射劑）日期年月日時(shí)分4.2使用首劑抗菌藥物治療途徑－－請(qǐng)選擇－－AimBivCgttDpoCAP-5：起始抗菌藥物選擇5a重癥患者起始抗菌藥物選擇(或入住ICU)（1.可先在5a-1至2項(xiàng)中選其中之一后，再作其他選擇。2.若是重癥患者，可跳過(guò)直接進(jìn)入CAP-5b、或6、或7。）5a-1無(wú)銅綠假單胞菌感染危險(xiǎn)因素請(qǐng)選擇（肺炎鏈球菌、需氧革蘭陰性桿菌、嗜肺軍團(tuán)菌、肺炎支原體、流感嗜血桿菌、金黃色葡萄球菌等因素）A頭孢噻肟或頭孢曲松聯(lián)合靜脈注射大環(huán)內(nèi)酯類B靜脈注射呼吸喹諾酮類聯(lián)合氨基糖苷類C靜脈注射無(wú)抗假單胞菌活性的β-內(nèi)酰胺類/β-內(nèi)酰胺酶抑制劑（如阿莫西林/克拉維酸、氨芐西林/舒巴坦）聯(lián)合靜脈注射大環(huán)內(nèi)酯類D厄他培南聯(lián)合靜脈注射大環(huán)內(nèi)酯類E其他抗菌藥5a-2有銅綠假單胞菌感染危險(xiǎn)因素請(qǐng)選擇（常見(jiàn)病原體+銅綠假單胞菌）A具有抗假單胞菌活性的β-內(nèi)酰胺類抗生素（如頭孢他啶、頭孢吡肟、哌拉西林/他唑巴坦、頭孢哌酮/舒巴坦、亞胺培南、美羅培南等）聯(lián)合靜脈注射大環(huán)內(nèi)酯類，必要時(shí)還可同時(shí)聯(lián)用氨基糖苷類B具有抗假單胞菌活性的β-內(nèi)酰胺類抗生素聯(lián)合靜脈注射喹諾酮類C靜脈注射環(huán)丙沙星或左氧氟沙星聯(lián)合氨基糖苷類D其他抗菌藥5b非重癥患者起始抗菌藥物選擇（1.可先在5c-1至14項(xiàng)其中之一后，再作其他選擇。2.未執(zhí)行目標(biāo)抗感染藥物治療者，可跳過(guò)直接進(jìn)入CAP-6、或7。）5b-1青壯年、無(wú)基礎(chǔ)疾病患者（肺炎支原體、肺炎鏈球菌、流感嗜血桿菌、肺炎衣原體等）A青霉素類（青霉素、阿莫西林等）B多西環(huán)素（強(qiáng)力霉素）C大環(huán)內(nèi)酯類D第一代或第二代頭孢菌素E呼吸喹諾酮業(yè)（如左氧氟沙星、莫西沙星）F其他抗菌素5b-2老年人或有基礎(chǔ)疾病患者（肺炎鏈球菌、流感嗜血桿菌、需氧革蘭陰性桿菌、金黃色葡萄球菌、卡他莫拉菌等）A第二代頭孢菌素（頭孢呋辛、頭孢丙烯、頭孢克羅等）單用或聯(lián)合大環(huán)內(nèi)酯類Bβ-內(nèi)酰胺類/β-內(nèi)酰胺酶抑制劑（如阿莫西林/克拉維酸、氨芐西林/舒巴坦）單用或聯(lián)合大環(huán)內(nèi)酯類C呼吸喹諾酮類D如果患者近期（3個(gè)月內(nèi)）接受過(guò)抗菌藥物治療，或居住在肺炎鏈球菌對(duì)青霉素耐藥率較高的地區(qū)，可優(yōu)先選擇呼吸喹諾酮藥物，也可以選擇對(duì)肺炎鏈球菌具有較強(qiáng)抗菌性的口服第三代頭孢菌素（如頭孢泊肟酯、頭孢地尼、頭孢妥侖匹酯等）單用或與大環(huán)內(nèi)酯類聯(lián)用E其他抗菌藥5b-3需入院治療、但不必收住ICU患者（肺炎鏈球菌、流感嗜血桿菌、復(fù)合菌（包括厭氧菌）需氧革蘭陰性桿菌、金黃色葡萄球菌、肺炎衣原體、呼吸道病毒等）A靜脈注射第二代頭孢菌素單用或聯(lián)合靜脈注射大環(huán)內(nèi)酯類B靜脈注射呼吸喹諾酮類C靜脈注射β-內(nèi)酰胺類/β-內(nèi)酰胺酶抑制劑（如阿莫西林/克拉維酸、氨芐西林/舒巴坦）單用或聯(lián)合靜脈注射大環(huán)內(nèi)酯類D頭孢噻肟、頭孢曲松單用或聯(lián)合靜脈注射大環(huán)內(nèi)酯類E其他抗菌藥5c目標(biāo)抗感染藥物的治療選擇（1.可先在5c-1至14項(xiàng)其中之一后，再作其他選擇。2.未執(zhí)行目標(biāo)抗感染藥物治療者，可跳過(guò)直接進(jìn)入CAP-6、或7。）5c-1肺炎鏈球菌－－請(qǐng)選擇－－APSSP-首選青霉素BPISP-首選大劑量青霉素或阿莫西林CPRSP-首選頭孢曲松、頭孢噻肟、萬(wàn)古霉素D其他5c-2流感嗜血桿菌、卡它莫拉菌請(qǐng)選擇A首選阿莫西林/克拉維酸B氨芐西林/舒巴坦C備選第2～3代頭孢菌素D新一代大環(huán)內(nèi)酯類E其他5c-3葡萄球菌（MSSA、MSCNS）－－請(qǐng)選擇－－A首選苯唑青霉素、氯唑青霉素B備選第1～2代頭孢菌素5c-4葡萄球菌（MRSA、MRCNS）－－請(qǐng)選擇－－A首選萬(wàn)古霉素B或聯(lián)合用利福平C其他5c-5腸桿菌科細(xì)菌：不產(chǎn)生ESBLs菌（大腸桿菌、肺炎克雷伯桿菌、變形桿菌等）A首選頭孢他啶、頭孢哌酮B替卡西林/克拉維酸C哌拉西林/三唑巴坦其他5c-6腸桿菌科細(xì)菌：產(chǎn)ESBLs菌（大腸桿菌、肺炎克雷伯桿菌、變形桿菌等）A首選亞胺培南、美羅培南、帕尼培南B其他5c-7腸桿菌科細(xì)菌：產(chǎn)AmpC酶者（大腸桿菌、肺炎克雷伯桿菌、變形桿菌等）A可首選頭孢吡肟B其他5c-8銅綠假單胞菌（輕度者）－－請(qǐng)選擇－－A首選頭孢哌酮/舒巴坦B頭孢他啶/頭孢吡肟C哌拉西林/三唑巴坦D其他5c-9銅綠假單胞菌－－請(qǐng)選擇－－（危重者宜抗生素聯(lián)合治療）A可選擇第3代頭孢菌素B或碳青霉烯類聯(lián)合喹諾酮C或丁胺卡那D其他5c-10B組鏈球菌請(qǐng)選擇－－A首選大劑量青霉素B阿莫西林C氨芐西林D其他5c-11厭氧菌－－請(qǐng)選擇－－A首選青霉素聯(lián)用可林霉素或甲硝唑B或阿莫西林、氨芐西林C其他5c-12單核細(xì)胞增多性李司特菌－－請(qǐng)選擇－－A首選按阿莫西林、氨芐西林B其他5c-13嗜肺軍團(tuán)菌－－請(qǐng)選擇－－A首選大環(huán)內(nèi)酯類B聯(lián)用利福平、氨芐西林C其他5c-14百日咳桿菌/肺炎支原體/衣原體－－請(qǐng)選擇－－A首選大環(huán)內(nèi)酯類B其他CAP-6：初始治療72小時(shí)后無(wú)效者，重復(fù)病原學(xué)檢查6.1初始治療72小時(shí)后評(píng)價(jià)－－請(qǐng)選擇－－A有效繼續(xù)治療（若選此項(xiàng)，則可直接進(jìn)入CAP-7項(xiàng)）B無(wú)效者6.2重復(fù)病原學(xué)檢查常見(jiàn)原因－－請(qǐng)選擇－－A藥物未能覆蓋致病菌或細(xì)菌耐藥，結(jié)合實(shí)驗(yàn)室痰培養(yǎng)結(jié)果并評(píng)價(jià)其意義，審慎調(diào)整抗感染藥物，并重復(fù)病原學(xué)檢查B特殊病原體感染，如分枝桿菌、真菌、肺抱子菌、包括SARS各人禽流感在內(nèi)的病毒或地方性感染性疾病。應(yīng)重新對(duì)有關(guān)資料進(jìn)行分析并進(jìn)行相應(yīng)檢查，包括對(duì)通常細(xì)菌的進(jìn)一步檢測(cè)，必要進(jìn)采用侵襲性檢查技術(shù)，明確病原學(xué)診斷并調(diào)整治療方案。C出現(xiàn)并發(fā)癥（膿胸、遷徙性病灶等）或存在影響療效的宿主因素（如免疫損害），應(yīng)進(jìn)一步檢查和確認(rèn)，進(jìn)行相應(yīng)處理DCAP診斷有誤時(shí)，應(yīng)重新核實(shí)PN的診斷，明確是否為非感染性疾病E其他原因和處理6.3重復(fù)病原學(xué)檢查6.3.1病原學(xué)名稱：6.3.2選用抗感染藥物名稱：CAP-7：抗菌藥物療程（天數(shù)）7.1抗菌藥物療程（天數(shù)）7.1.1停用抗菌藥（注射劑）日期年月日7.1.2抗菌藥物療程天數(shù)請(qǐng)輸入數(shù)字7.1.3改用抗菌藥（口服劑）日期年月日7.1.4口服抗菌藥抗菌藥物療程天數(shù)請(qǐng)輸入數(shù)字CAP-8：為患者提供戒煙咨詢/健康輔導(dǎo)8.1為患者提供戒煙咨詢/健康輔導(dǎo)請(qǐng)選擇A為有吸煙、有酗酒史記錄的患者提供戒煙/戒酒咨詢與輔導(dǎo)B為患者提供肺炎健康咨詢/健康輔導(dǎo)CAP-9：符合出院標(biāo)準(zhǔn)及時(shí)出院9.1符合出院標(biāo)準(zhǔn)及時(shí)出院請(qǐng)選擇A體溫正常超過(guò)24hB平靜時(shí)心率≤100次/minC平靜時(shí)呼吸≤24次/minD收縮壓≥90mmHgE不吸氧情況下，動(dòng)脈血氧飽和度正常F可以接受口服藥物治療G無(wú)精神障礙等情況結(jié)果質(zhì)量CAP-10：住院日/住院費(fèi)用10.1住院費(fèi)用：總計(jì)住院費(fèi)用：元藥費(fèi)：元10.2住院天數(shù)住院天10.3診療結(jié)果－－請(qǐng)選擇－－痊愈好轉(zhuǎn)無(wú)效死亡10.4風(fēng)險(xiǎn)因素(既往史)請(qǐng)選擇A年齡65歲以上B糖尿病（DM）和糖尿病并發(fā)癥C冠狀動(dòng)脈搭橋術(shù)（CABG）手術(shù)的歷史D充血性心力衰竭E慢性阻塞性肺疾病F急性冠脈綜合征G終末期腎臟疾病或透析H腎功能衰竭I風(fēng)濕性心臟瓣膜病J偏癱，截癱，癱瘓K血液病L嚴(yán)重心律失常M轉(zhuǎn)移性癌和急性白血病N癌癥O褥瘡或慢性皮膚潰瘍P嚴(yán)重哮喘R癡呆和衰老S血管或循環(huán)系統(tǒng)疾病T藥物/酒精濫用/依賴/精神病U腦血管疾病V肺炎W冠狀動(dòng)脈粥樣硬化/其他慢性缺血性心臟病X曾有心絞痛/陳舊性心肌梗死Y曾有前壁心肌梗死Z曾有其他位置的心肌梗死10.5出院時(shí)去向－－請(qǐng)選擇－－A轉(zhuǎn)入外院繼續(xù)康復(fù)治療B轉(zhuǎn)入社區(qū)醫(yī)院繼續(xù)康復(fù)治療C轉(zhuǎn)入康復(fù)機(jī)構(gòu)治療D轉(zhuǎn)入護(hù)理院E回家休養(yǎng)F其他4、單病種髖關(guān)節(jié)置換術(shù)質(zhì)量控制表格*報(bào)告醫(yī)生：*報(bào)告時(shí)間：年月日時(shí)分患者信息*第一診斷（置換術(shù)適用病種與ICD-11編碼）AM16.001原發(fā)性雙側(cè)髖關(guān)節(jié)病BM16.101原發(fā)性單側(cè)髖關(guān)節(jié)病CM16.201發(fā)育異常性雙側(cè)髖關(guān)節(jié)病DM16.302發(fā)育異常性單側(cè)髖關(guān)節(jié)病EM16.401創(chuàng)傷后雙側(cè)髖關(guān)節(jié)病FM16.501創(chuàng)傷后單側(cè)髖關(guān)節(jié)病GM16.601繼發(fā)性雙側(cè)髖關(guān)節(jié)病HM16.602雙側(cè)髖關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎IM16.701繼發(fā)性單側(cè)髖關(guān)節(jié)病JM16.901髖骨關(guān)節(jié)病KT93.102陳舊性股骨頸骨折LS72.001股骨頸骨折MS72.011股骨關(guān)節(jié)囊內(nèi)骨折NS72.023股骨頭骨骺滑脫OS72.031股骨頸頭下骨折Hip髖-0.2：第一診斷（翻修術(shù)適用病種與ICD-11編碼）AT84.001人工髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后假體功能障礙BT84.005人工髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后髖臼松動(dòng)CT84.006人工關(guān)節(jié)置換術(shù)后關(guān)節(jié)松動(dòng)DT84.007人工髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后異位骨化ET84.010人工股骨頭置換術(shù)后斷裂FT84.011人工股骨頭置換術(shù)后髖臼磨損GT84.012人工股骨頭置換術(shù)后假體松動(dòng)*住院號(hào)：*出生日期：年月日姓名：*費(fèi)用支付方式A公費(fèi)醫(yī)療B基本醫(yī)療保險(xiǎn)CC商業(yè)保險(xiǎn)D自費(fèi)E其他*入院途徑A門(mén)診B急診C院內(nèi)臨床科室轉(zhuǎn)科D外院轉(zhuǎn)入診療時(shí)間發(fā)病日期：年月日*入院日期：年月日*手術(shù)日期：年月日*出院日期：年月日過(guò)程質(zhì)量Hip髖-1：實(shí)施手術(shù)前功能評(píng)估（屬二次、或翻修、或高難復(fù)雜全髖）1.1肢體功能評(píng)估1.1.1右髖：Harris評(píng)分分請(qǐng)輸入數(shù)字1.1.2左髖：Harris評(píng)分分請(qǐng)輸入數(shù)字1.2手術(shù)類型－－請(qǐng)選擇－－A首次手術(shù)B屬二次手術(shù)C雙側(cè)同時(shí)手術(shù)D或翻修手術(shù)E或高難復(fù)雜全髖手術(shù)1.3ICD-9-CM-3編碼與手術(shù)名稱－－請(qǐng)選擇－－A81.51003全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)B81.52002髖臼置換術(shù)C81.52003人工股骨頭置換術(shù)D81.53002髖關(guān)節(jié)翻修術(shù)1.4術(shù)者資質(zhì)－－請(qǐng)選擇－－主任醫(yī)師副主任醫(yī)師高年主治醫(yī)師1.5麻醉方式－－請(qǐng)選擇－－連續(xù)硬膜外全身麻醉1.6手術(shù)部位－－請(qǐng)選擇－－左側(cè)右側(cè)雙側(cè)1.7手術(shù)入路－－請(qǐng)選擇－－前方入路前外側(cè)入路后方入路1.8假體類型－－請(qǐng)選擇－－生物型混合型骨水泥其他1.9假體生產(chǎn)廠家1.9.1廠名：1.9.2產(chǎn)品編碼：1.10手術(shù)時(shí)間1.10.1手術(shù)起始(切皮)時(shí)間：年月日時(shí)分1.10.2術(shù)終時(shí)間：年月日時(shí)分Hip髖-2：預(yù)防性抗菌藥物應(yīng)用時(shí)機(jī)2.1預(yù)防性抗菌藥物的選擇－－請(qǐng)選擇－－A青霉素類（青霉素、阿莫西林等）B多西環(huán)素（強(qiáng)力霉素）C大環(huán)內(nèi)酯類D第一代或第二代頭孢菌素（頭孢呋辛、頭孢丙烯、頭孢克羅等）Eβ-內(nèi)酰胺類/β-內(nèi)酰胺酶抑制劑（如阿莫西林/克拉維酸、氨芐西林/舒巴坦）F其他2.2術(shù)前使用首劑抗菌藥物時(shí)間年月日時(shí)分2.3使用首劑抗菌藥物治療途徑－－請(qǐng)選擇－－imivgttpo2.4術(shù)中加用藥－－請(qǐng)選擇－－A手術(shù)時(shí)間＞3h追加一次B術(shù)中出血量≥1500ml追加一次C術(shù)中未追加用藥2.5術(shù)后結(jié)束使用時(shí)間－－請(qǐng)選擇－－A術(shù)后24小時(shí)內(nèi)結(jié)束使用B術(shù)后2天內(nèi)結(jié)束使用C術(shù)后3天內(nèi)結(jié)束使用D術(shù)后4天內(nèi)結(jié)束使用E術(shù)后5天內(nèi)結(jié)束使用F術(shù)后5天之后繼續(xù)使用2.6術(shù)后3天之后繼續(xù)使用的原因－－請(qǐng)選擇－－A在主要或次要診斷中術(shù)前有感染、或具備潛在高危感染因素的患者B術(shù)前24－48小時(shí)內(nèi)接受抗菌藥物治療的患者，術(shù)后仍需繼續(xù)使用C在手術(shù)兩天后，被確認(rèn)為感染者并行治療的患者D臨床醫(yī)師認(rèn)為有繼續(xù)使用抗菌藥物治療的適應(yīng)癥的患者E病程記錄中有上級(jí)醫(yī)師認(rèn)定繼續(xù)用藥的其他原因Hip髖-3：預(yù)防性抗凝藥物應(yīng)用時(shí)機(jī)3.1DVT的藥物預(yù)防方案選擇－－請(qǐng)選擇－－A低分子肝素B戊聚糖鈉C維生素K拮抗劑D其他方案3.2應(yīng)用時(shí)機(jī)－－請(qǐng)選擇－－A術(shù)前12hB術(shù)后8h內(nèi)使用C術(shù)后12h內(nèi)使用D術(shù)后24h內(nèi)使用E術(shù)后2天內(nèi)使用F術(shù)后3天內(nèi)使用Hip髖-4：輸血量小于400ml4.1單側(cè)手術(shù)4.1.1術(shù)中輸血量：ml請(qǐng)輸入數(shù)字4.1.2術(shù)后輸血量：ml請(qǐng)輸入數(shù)字4.2雙側(cè)手術(shù)4.2.1術(shù)中輸血量：ml請(qǐng)輸入數(shù)字4.2.2術(shù)后輸血量：ml請(qǐng)輸入數(shù)字4.3類別－－請(qǐng)選擇－－A全血B成分血C血漿D自體血Hip髖-5：術(shù)后專業(yè)康復(fù)治療5.1康復(fù)治療前評(píng)估－－請(qǐng)選擇－－A不適宜康復(fù)治療B適宜康復(fù)治療5.2首次接受康復(fù)時(shí)間距手術(shù)后天數(shù)請(qǐng)輸入數(shù)字5.3手術(shù)后康復(fù)方式－－請(qǐng)選擇－－A康復(fù)醫(yī)師B康復(fù)護(hù)士CCPMD人工手法Hip髖-6：內(nèi)科原有疾病治療6.1伴隨內(nèi)科疾患A心血管系統(tǒng)疾病B神經(jīng)系統(tǒng)疾病C糖尿病D其他系統(tǒng)疾病6.2影響程度－－請(qǐng)選擇－－A按時(shí)出院B延遲出院C轉(zhuǎn)科治療D死亡Hip髖-7：手術(shù)后出現(xiàn)并發(fā)癥7.1手術(shù)后并發(fā)癥A深靜栓塞B肺栓塞C感染D生理和代謝紊亂E其他7.2影響程度－－請(qǐng)選擇－－A按時(shí)出院B延遲出院C轉(zhuǎn)科治療D死亡Hip髖-8：為患者提供：髖與膝關(guān)節(jié)置換術(shù)的健康教育8.1入院宣教選擇A病房環(huán)境及規(guī)章制度宣教B術(shù)前檢查及注意事項(xiàng)宣教包括飲食指導(dǎo)、戒煙、建議醫(yī)師停用阿司匹林、活血化淤類藥物C術(shù)前康復(fù)訓(xùn)練宣教包括拐杖的使用、并發(fā)癥預(yù)防、術(shù)后適應(yīng)性鍛煉（深呼吸、咳痰、床上大小便）8.2術(shù)前一日健康教育請(qǐng)選擇A術(shù)前宣教包括皮試、配血、皮膚準(zhǔn)備、腸道準(zhǔn)備及術(shù)日晨注意事項(xiàng)等B預(yù)防性應(yīng)用抗生素、藥物療效及副作用健康指導(dǎo)C對(duì)病人進(jìn)行心理護(hù)理8.3術(shù)后6h內(nèi)健康教育請(qǐng)選擇A對(duì)病人進(jìn)行麻醉復(fù)蘇后注意事項(xiàng)宣教B對(duì)病人進(jìn)行術(shù)后體位擺放及預(yù)防壓瘡宣教C各種管路管理的宣教包括尿管、引流管、吸氧管、CAP、輸液管D在護(hù)理記錄中有對(duì)病人進(jìn)行早期功能鍛煉宣教的記錄8.4術(shù)后6-12h健康教育請(qǐng)選擇A早期并發(fā)癥預(yù)防指導(dǎo)包括脂肪栓塞、出血、關(guān)節(jié)脫位等B護(hù)理記錄中有術(shù)后早期功能鍛煉指導(dǎo)的記錄C患者自控式鎮(zhèn)痛泵及止痛藥物使用指導(dǎo)D飲食及活動(dòng)的健康教育E抗凝藥物用藥指導(dǎo)8.5術(shù)后一周內(nèi)健康教育請(qǐng)選擇A按康復(fù)計(jì)劃進(jìn)行功能鍛煉指導(dǎo)B近期并發(fā)癥預(yù)防的健康教育記錄，包括血栓形成、感染、神經(jīng)與血管的損傷等8.6術(shù)后一周后健康教育請(qǐng)選擇A按康復(fù)計(jì)劃進(jìn)行功能鍛煉、禁忌活動(dòng)宣教B預(yù)防中晚期并發(fā)癥預(yù)防健康宣教8.7出院前健康教育請(qǐng)選擇A出院宣教包括正確的姿勢(shì)及活動(dòng)方法，注意日常生活安全B預(yù)防人工關(guān)節(jié)感染健康教育C飲食指導(dǎo)包括合理飲食，控制體重Hip髖-9：手術(shù)切口Ｉ甲9.1手術(shù)切口愈合情況－－請(qǐng)選擇－－A手術(shù)切口Ｉ甲愈合B手術(shù)切口Ｉ乙愈合C手術(shù)切口Ｉ丙愈合D深部感染Hip髖-10：住院21天內(nèi)出院10.1診療結(jié)果－－請(qǐng)選擇－－A好轉(zhuǎn)出院B轉(zhuǎn)科治療C死亡總住院天數(shù)請(qǐng)輸入數(shù)字10.2出院時(shí)去向－－請(qǐng)選擇－－A轉(zhuǎn)入外院繼續(xù)康復(fù)治療B轉(zhuǎn)入社區(qū)醫(yī)院繼續(xù)康復(fù)治療C轉(zhuǎn)入康復(fù)機(jī)構(gòu)治療D轉(zhuǎn)入護(hù)理院E回家休養(yǎng)F其他結(jié)果質(zhì)量Hip髖-11：平均住院日與費(fèi)用11.1總計(jì)住院費(fèi)用元請(qǐng)輸入數(shù)字11.2其中：藥費(fèi)元請(qǐng)輸入數(shù)字11.3其中：關(guān)節(jié)假體費(fèi)用元請(qǐng)輸入數(shù)字5、單病種膝關(guān)節(jié)置換術(shù)質(zhì)量控制表格*報(bào)告醫(yī)生：*報(bào)告時(shí)間：年月日時(shí)分患者信息Knee膝-0.1：第一診斷（置換術(shù)適用病種與ICD-11編碼）AM17.001原發(fā)性雙側(cè)膝關(guān)節(jié)病BM17.101原發(fā)性單側(cè)膝關(guān)節(jié)病CM17.201創(chuàng)傷后雙側(cè)膝關(guān)節(jié)病DM17.301創(chuàng)傷后單側(cè)膝關(guān)節(jié)病EM17.401繼發(fā)性雙側(cè)膝關(guān)節(jié)病FM17.402雙側(cè)膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎GM17.501繼發(fā)性單側(cè)膝關(guān)節(jié)病HM17.503獨(dú)眼征(膝CYCLOPS形成)IM17.901膝骨關(guān)節(jié)病JM17.902膝關(guān)節(jié)退行性病變Knee膝-0.2：第一診斷（翻修術(shù)適用病種與ICD-11編碼）AT84.006人工關(guān)節(jié)置換術(shù)后關(guān)節(jié)松動(dòng)BT84.008人工膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后假體松動(dòng)CT84.009人工膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后假體功能障礙*住院號(hào)：*出生日期：年月日姓名：*費(fèi)用支付方式A公費(fèi)醫(yī)療B基本醫(yī)療保險(xiǎn)CC商業(yè)保險(xiǎn)D自費(fèi)E其他*入院途徑A門(mén)診B急診C院內(nèi)臨床科室轉(zhuǎn)科D外院轉(zhuǎn)入診療時(shí)間發(fā)病日期：年月日*入院日期：年月日*手術(shù)日期：年月日*出院日期：年月日過(guò)程質(zhì)量Knee膝-1：實(shí)施手術(shù)前功能評(píng)估（屬二次、或翻修、或高難復(fù)雜全髖）1.1肢體功能評(píng)估1.1.1右膝：Harris評(píng)分分請(qǐng)輸入數(shù)字1.1.2左膝：Harris評(píng)分分請(qǐng)輸入數(shù)字1.2手術(shù)類型－－請(qǐng)選擇－－A首次手術(shù)B屬二次手術(shù)C雙側(cè)同時(shí)手術(shù)D或翻修手術(shù)E或高難復(fù)雜全髖手術(shù)1.3ICD-9-CM-3編碼與手術(shù)名稱－－請(qǐng)選擇－－A81.54002膝關(guān)節(jié)三間室置換術(shù)B81.54004膝關(guān)節(jié)單間室置換術(shù)C81.54005膝關(guān)節(jié)部分置換術(shù)D81.54007膝關(guān)節(jié)雙間室置換術(shù)E81.55001膝關(guān)節(jié)修正術(shù)1.4術(shù)者資質(zhì)－－請(qǐng)選擇－－主任醫(yī)師副主任醫(yī)師高年主治醫(yī)師1.5麻醉方式－－請(qǐng)選擇－－連續(xù)硬膜外全身麻醉1.6手術(shù)部位－－請(qǐng)選擇－－左側(cè)右側(cè)雙側(cè)1.7止血帶－－請(qǐng)選擇－－一小時(shí)大于一小時(shí)放松半小時(shí)后再次使用1.8假體類型－－請(qǐng)選擇－－A固定平臺(tái)B活動(dòng)平臺(tái)CPCL：保留DPCL：不保留E股骨髓腔：封閉Ｆ股骨髓腔：不封閉1.9假體生產(chǎn)廠家廠名：產(chǎn)品編碼：1.10手術(shù)時(shí)間1.10.1手術(shù)起始(切皮)時(shí)間：年月日時(shí)分1.10.2術(shù)終時(shí)間：年月日時(shí)分Knee膝-2：預(yù)防性抗菌藥物應(yīng)用時(shí)機(jī)2.1預(yù)防性抗菌藥物的選擇－－請(qǐng)選擇－－A青霉素類（青霉素、阿莫西林等）B多西環(huán)素（強(qiáng)力霉素）C大環(huán)內(nèi)酯類D第一代或第二代頭孢菌素（頭孢呋辛、頭孢丙烯、頭孢克羅等）Eβ-內(nèi)酰胺類/β-內(nèi)酰胺酶抑制劑（如阿莫西林/克拉維酸、氨芐西林/舒巴坦）F其他2.2術(shù)前使用首劑抗菌藥物時(shí)間年月日時(shí)分2.3使用首劑抗菌藥物治療途徑－－請(qǐng)選擇－－imivgttpo2.4術(shù)中加用藥－－請(qǐng)選擇－－A手術(shù)時(shí)間＞3h追加一次B術(shù)中出血量≥1500ml追加一次C術(shù)中未追加用藥2.5術(shù)后結(jié)束使用時(shí)間－－請(qǐng)選擇－－A術(shù)后24小時(shí)內(nèi)結(jié)束使用B術(shù)后2天內(nèi)結(jié)束使用C術(shù)后3天內(nèi)結(jié)束使用D術(shù)后4天內(nèi)結(jié)束使用E術(shù)后5天內(nèi)結(jié)束使用F術(shù)后5天之后繼續(xù)使用2.6術(shù)后3天之后繼續(xù)使用的原因－－請(qǐng)選擇－－A在主要或次要診斷中術(shù)前有感染、或具備潛在高危感染因素的患者B術(shù)前24－48小時(shí)內(nèi)接受抗菌藥物治療的患者，術(shù)后仍需繼續(xù)使用C在手術(shù)兩天后，被確認(rèn)為感染者并行治療的患者D臨床醫(yī)師認(rèn)為有繼續(xù)使用抗菌藥物治療的適應(yīng)癥的患者E病程記錄中有上級(jí)醫(yī)師認(rèn)定繼續(xù)用藥的其他原因Knee膝-3：預(yù)防性抗凝藥物應(yīng)用時(shí)機(jī)3.1DVT的藥物預(yù)防方案選擇－－請(qǐng)選擇－－A低分子肝素B戊聚糖鈉C維生素K拮抗劑D其他方案3.2應(yīng)用時(shí)機(jī)－－請(qǐng)選擇－－A術(shù)前12hB術(shù)后8h內(nèi)使用C術(shù)后12h內(nèi)使用D術(shù)后24h內(nèi)使用E術(shù)后2天內(nèi)使用F術(shù)后3天內(nèi)使用Knee膝-4：輸血量小于400ml4.1單側(cè)手術(shù)4.1.1術(shù)中輸血量：ml請(qǐng)輸入數(shù)字4.1.2術(shù)后輸血量：ml請(qǐng)輸入數(shù)字4.2雙側(cè)手術(shù)4.2.1術(shù)中輸血量：ml請(qǐng)輸入數(shù)字4.2.2術(shù)后輸血量：ml請(qǐng)輸入數(shù)字4.3類別－－請(qǐng)選擇－－A全血B成分血C血漿D自體血Knee膝-5：術(shù)后專業(yè)康復(fù)治療5.1康復(fù)治療前評(píng)估－－請(qǐng)選擇－－A不適宜康復(fù)治療B適宜康復(fù)治療5.2首次接受康復(fù)時(shí)間距手術(shù)后天數(shù)請(qǐng)輸入數(shù)字5.3手術(shù)后康復(fù)方式－－請(qǐng)選擇－－A康復(fù)醫(yī)師B康復(fù)護(hù)士CCPMD人工手法Knee膝-6：內(nèi)科原有疾病治療6.1伴隨內(nèi)科疾患A心血管系統(tǒng)疾病B神經(jīng)系統(tǒng)疾病C糖尿病D其他系統(tǒng)疾病6.2影響程度－－請(qǐng)選擇－－A按時(shí)出院B延遲出院C轉(zhuǎn)科治療D死亡Knee膝-7：手術(shù)后出現(xiàn)并發(fā)癥7.1手術(shù)后并發(fā)癥A深靜栓塞B肺栓塞C感染D生理和代謝紊亂E其他7.2影響程度－－請(qǐng)選擇－－A按時(shí)出院B延遲出院C轉(zhuǎn)科治療D死亡Knee膝-8：為患者提供：髖與膝關(guān)節(jié)置換術(shù)的健康教育8.1入院宣教選擇A病房環(huán)境及規(guī)章制度宣教B術(shù)前檢查及注意事項(xiàng)宣教包括飲食指導(dǎo)、戒煙、建議醫(yī)師停用阿司匹林、活血化淤類藥物C術(shù)前康復(fù)訓(xùn)練宣教包括拐杖的使用、并發(fā)癥預(yù)防、術(shù)后適應(yīng)性鍛煉（深呼吸、咳痰、床上大小便）8.2術(shù)前一日健康教育請(qǐng)選擇A術(shù)前宣教包括皮試、配血、皮膚準(zhǔn)備、腸道準(zhǔn)備及術(shù)日晨注意事項(xiàng)等B預(yù)防性應(yīng)用抗生素、藥物療效及副作用健康指導(dǎo)C對(duì)病人進(jìn)行心理護(hù)理8.3術(shù)后6h內(nèi)健康教育請(qǐng)選擇A對(duì)病人進(jìn)行麻醉復(fù)蘇后注意事項(xiàng)宣教B對(duì)病人進(jìn)行術(shù)后體位擺放及預(yù)防壓瘡宣教C各種管路管理的宣教包括尿管、引流管、吸氧管、CAP、輸液管D在護(hù)理記錄中有對(duì)病人進(jìn)行早期功能鍛煉宣教的記錄8.4術(shù)后6-12h健康教育請(qǐng)選擇A早期并發(fā)癥預(yù)防指導(dǎo)包括脂肪栓塞、出血、關(guān)節(jié)脫位等B護(hù)理記錄中有術(shù)后早期功能鍛煉指導(dǎo)的記錄C患者自控式鎮(zhèn)痛泵及止痛藥物使用指導(dǎo)D飲食及活動(dòng)的健康教育E抗凝藥物用藥指導(dǎo)8.5術(shù)后一周內(nèi)健康教育請(qǐng)選擇A按康復(fù)計(jì)劃進(jìn)行功能鍛煉指導(dǎo)B近期并發(fā)癥預(yù)防的健康教育記錄，包括血栓形成、感染、神經(jīng)與血管的損傷等8.6術(shù)后一周后健康教育請(qǐng)選擇A按康復(fù)計(jì)劃進(jìn)行功能鍛煉、禁忌活動(dòng)宣教B預(yù)防中晚期并發(fā)癥預(yù)防健康宣教8.7出院前健康教育請(qǐng)選擇A出院宣教包括正確的姿勢(shì)及活動(dòng)方法，注意日常生活安全B預(yù)防人工關(guān)節(jié)感染健康教育C飲食指導(dǎo)包括合理飲食，控制體重Knee膝-9：手術(shù)切口Ｉ甲9.1手術(shù)切口愈合情況－－請(qǐng)選擇－－A手術(shù)切口Ｉ甲愈合B手術(shù)切口Ｉ乙愈合C手術(shù)切口Ｉ丙愈合D深部感染Knee膝-10：住院21天內(nèi)出院10.1診療結(jié)果－－請(qǐng)選擇－－A好轉(zhuǎn)出院B轉(zhuǎn)科治療C死亡總住院天數(shù)請(qǐng)輸入數(shù)字10.2出院時(shí)去向－－請(qǐng)選擇－－A轉(zhuǎn)入外院繼續(xù)康復(fù)治療B轉(zhuǎn)入社區(qū)醫(yī)院繼續(xù)康復(fù)治療C轉(zhuǎn)入康復(fù)機(jī)構(gòu)治療D轉(zhuǎn)入護(hù)理院E回家休養(yǎng)F其他結(jié)果質(zhì)量Knee膝-11：平均住院日與費(fèi)用11.1總計(jì)住院費(fèi)用元請(qǐng)輸入數(shù)字11.2其中：藥費(fèi)元請(qǐng)輸入數(shù)字11.3其中：關(guān)節(jié)假體費(fèi)用元請(qǐng)輸入數(shù)字6、單病種腦梗死質(zhì)量控制表格*報(bào)告醫(yī)生：*報(bào)告時(shí)間：年月日時(shí)分患者信息*第一診斷（主要診斷）－－請(qǐng)選擇－－（除外病例見(jiàn)《單病種質(zhì)量管理手冊(cè)》）AICD-10I63.0入腦前動(dòng)脈血栓形成引起的腦梗死BICD-10I63.1入腦前動(dòng)脈栓塞引起的腦梗死CICD-10I63.2入腦前動(dòng)脈未特指的閉塞或狹窄引起的腦梗死DICD-10I63.3大腦動(dòng)脈血栓形成引起的腦梗死EICD-10I63.4大腦動(dòng)脈栓塞引起的腦梗死FICD-10I63.5大腦動(dòng)脈未特指的閉塞或狹窄引起的腦梗死GICD-10I63.6大腦靜脈血栓形成引起的腦梗死HICD-10I63.8其他腦梗死IICD-10I63.9未特指的腦梗死第二診斷（次要診斷）ICD-10（三位碼）：診斷名稱：ICD-10（三位碼）：診斷名稱：*住院號(hào)：*出生日期：年月日姓名：*費(fèi)用支付方式A公費(fèi)醫(yī)療B基本醫(yī)療保險(xiǎn)CC商業(yè)保險(xiǎn)D自費(fèi)E其他*入院途徑A門(mén)診B急診C院內(nèi)臨床科室轉(zhuǎn)科D外院轉(zhuǎn)入*到院交通工具A救護(hù)車B出租車或自家車C其他交通工具診療時(shí)間發(fā)病時(shí)間：年月日時(shí)分到達(dá)急診科或門(mén)診時(shí)間：年月日時(shí)分或本院轉(zhuǎn)入科時(shí)間：年月日時(shí)分*入院日期：年月日時(shí)分*出院日期：年月日過(guò)程質(zhì)量STK-1：卒中接診流程1.1醫(yī)師接診時(shí)間神經(jīng)內(nèi)科、或急診科醫(yī)師接診時(shí)間：年月日時(shí)分1.2神經(jīng)功能缺損NIHSS評(píng)估急診首次評(píng)估值：分（評(píng)估值）請(qǐng)輸入數(shù)字入院后首次評(píng)估：分（評(píng)估值）請(qǐng)輸入數(shù)字未檢查：A是B否1.3或選用：格拉斯哥（Glasgow）昏迷量表評(píng)分急診首次評(píng)估：分（評(píng)估值）入院后首次評(píng)估：分（評(píng)估值）請(qǐng)輸入數(shù)字未檢查：A是B否1.4頭顱CT檢查A45分鐘之內(nèi)接受檢查B46分鐘之后接受檢查C未檢查1.5臨床檢驗(yàn)檢查A45分鐘之內(nèi)接受檢查B46分鐘之后接受檢查C未檢查1.6ECG檢查A45分鐘之內(nèi)接受檢查B46分鐘之后接受檢查C未檢查STK-2：組織纖溶酶激活劑（t-PA）應(yīng)用的評(píng)估2.1發(fā)病→到達(dá)急診“綠色通道”時(shí)間－－請(qǐng)選擇－－A發(fā)病（出現(xiàn)癥狀）－到達(dá)急診就診時(shí)間小于3小時(shí)B發(fā)?。ǔ霈F(xiàn)癥狀）－到達(dá)急診就診時(shí)間小于6小時(shí)C發(fā)病（出現(xiàn)癥狀）－到達(dá)急診就診時(shí)間大于6小時(shí)D或發(fā)病時(shí)間不明2.2適應(yīng)證請(qǐng)選擇A年齡18-80歲B發(fā)病4.5h以內(nèi)（rtPA）C或發(fā)病6h內(nèi)（尿激酶）D腦功能損害的體征持續(xù)存在超過(guò)1h，且比較嚴(yán)重E腦CT已排除顱內(nèi)出血，且無(wú)早期大面積腦梗死影像學(xué)改變F患者或家屬簽署知情同意書(shū)2.3禁忌證請(qǐng)選擇（若選擇禁忌癥，再點(diǎn)擊2.7-E后，則直接進(jìn)入STK-3）A既往有顱內(nèi)出血，包括可疑蛛網(wǎng)膜下腔出血B近3個(gè)月有頭顱外傷史C近3周內(nèi)有胃腸或泌尿系統(tǒng)出血；近2周內(nèi)進(jìn)行過(guò)大的外科手術(shù)；近3周內(nèi)有在不易壓迫止血部位的動(dòng)脈穿刺D近2周內(nèi)進(jìn)行過(guò)大的外科手術(shù)E近5周內(nèi)有在不易壓迫止血部位的動(dòng)脈穿刺F近3個(gè)月內(nèi)有腦梗死或心肌梗死史，但不包括陳舊小腔隙梗死而未遺留神經(jīng)功能體征G嚴(yán)重心、肝、腎功能不全或嚴(yán)重糖尿病患者H體檢發(fā)現(xiàn)有活動(dòng)性出血或外傷（如骨折）的證據(jù)I已口服抗凝藥，且INR>15；48h內(nèi)接受過(guò)肝素治療（APTT超出正常范圍）J血小板計(jì)數(shù)低于100×109/L，血糖<2.7mmol/LK血壓：收縮壓>180mmhg，或舒張壓>100mmhgL妊娠M不合作2.4溶栓的評(píng)估結(jié)論（若選擇E后，則直接進(jìn)入STK-3）A對(duì)缺血性腦卒中發(fā)病3h內(nèi)（Ⅰ級(jí)推薦，A級(jí)證據(jù)）和3～4.5h（Ⅰ級(jí)推薦，B級(jí)證據(jù)）的患者，應(yīng)根據(jù)適應(yīng)證嚴(yán)格篩選患者，盡快