高齡高血壓管理

高齡高血壓管理演示文稿當(dāng)前1頁，總共54頁。（優(yōu)選）高齡高血壓管理當(dāng)前2頁，總共54頁。大量證據(jù)表明：1）高血壓顯著增加老年人發(fā)生缺血性心臟病、腦卒中、腎衰竭的危險(xiǎn)；2)是老年人群致死和致殘的主要原因之一。

流行病學(xué)

當(dāng)前3頁，總共54頁。與60歲以下的高血壓患者比較，相似程度的血壓升高，老年人發(fā)生心腦血管事件的危險(xiǎn)性顯著升高。與中老年患者相比，老年人高血壓的發(fā)病機(jī)制、臨床表現(xiàn)和預(yù)后等方面均具有一定特殊性。應(yīng)重視老年人高血壓的特殊性，并根據(jù)老年高血壓的個體特點(diǎn)進(jìn)行治療。

流行病學(xué)

當(dāng)前4頁，總共54頁。

老齡高血壓的定義

年齡≥80歲，血壓持續(xù)或3次以上非同日坐位收縮壓≥140mmHg和(或)舒張壓≥90mmHg;若收縮壓≥140mmHg，舒張壓＜90mmHg，定義為單純收縮期高血壓(

ISH)

。診室以外的血壓測量(包括家庭自測血壓和24h動態(tài)血壓)有助于提高診斷的準(zhǔn)確性。

當(dāng)前5頁，總共54頁。血壓測量的注意事項(xiàng)

血壓測量的注意事項(xiàng)(1)一般測量患者坐位血壓，測量血壓前患者需靜坐至少5min，且將血壓袖帶與心臟保持同一水平。首次應(yīng)測量雙側(cè)上肢血壓，最好測量2次以上，有助于發(fā)現(xiàn)主動脈弓縮窄和上肢動脈閉塞;當(dāng)左右上臂血壓持續(xù)存在差異時，應(yīng)以血壓高的一側(cè)上臂血壓為準(zhǔn)。(2)在大多數(shù)情況下以聽診第Ⅴ時相柯氏音時水銀柱所示數(shù)值為舒張壓。若袖帶壓力降為0時，仍可以聽到聲音，則以第Ⅳ時相柯氏音作為舒張壓的數(shù)值。(3)由于老年人容易發(fā)生體位性低血壓，在藥物治療開始前、治療過程中或改變治療方案時應(yīng)監(jiān)測立位血壓。當(dāng)前6頁，總共54頁。(4)若出現(xiàn)與進(jìn)食有關(guān)的頭暈癥狀，應(yīng)測量餐后血壓或24h動態(tài)血壓。(5)使用合格的血壓計(jì):包括臺式水銀血壓計(jì)、電子血壓計(jì)、動態(tài)血壓計(jì)，并定期校準(zhǔn)。使用自動電子血壓計(jì)時，對心律失常的患者(比如快速型心房顫動)，應(yīng)注意可能出現(xiàn)測量誤差。(6)家庭自測血壓和24h動態(tài)血壓監(jiān)測有助于識別體位性低血壓、白大衣高血壓和隱蔽性高血壓。

一些因素，如進(jìn)食、吸煙、焦慮、緊張、勞累、膀胱充盈、過冷、過熱、肢體運(yùn)動障礙(如帕金森病)均會影響血壓測量的準(zhǔn)確性。血壓測量的注意事項(xiàng)

當(dāng)前7頁，總共54頁。

老年高血壓的臨床特點(diǎn)收縮壓增高為主脈壓增大血壓波動大易發(fā)生體位性低血壓常見血壓晝夜節(jié)律異常常與多種疾病并存，并發(fā)癥多繼發(fā)性高血壓容易漏診當(dāng)前8頁，總共54頁。ISH占高齡高血壓的67.6%-90%。與舒張壓相比，收縮壓與心腦腎等靶器官損害的關(guān)系更為密切。收縮壓是心血管事件更為重要的獨(dú)立預(yù)測因素。

收縮壓

當(dāng)前9頁，總共54頁。

脈壓

脈壓是反映動脈彈性功能的指標(biāo)。脈壓增大是老年高血壓的重要特點(diǎn)。脈壓＞40mmHg視為脈壓增大，高齡老人的脈壓可達(dá)70～100mmHg。Framingham心臟研究顯示，老年人脈壓是比收縮壓和舒張壓更為重要的危險(xiǎn)因素。當(dāng)前10頁，總共54頁。

脈壓

老年高血壓研究顯示，60歲以上老人的基線脈壓水平與全因死亡、心血管死亡、腦卒中和冠心病發(fā)病均呈顯著正相關(guān)。脈壓水平與腦卒中復(fù)發(fā)密切相關(guān)，脈壓越大，腦卒中再發(fā)危險(xiǎn)越高?；及V呆風(fēng)險(xiǎn)增加。當(dāng)前11頁，總共54頁。晝夜節(jié)律晝夜節(jié)律異常表現(xiàn)為夜間血壓下降＜10%或＞20%，甚至夜間血壓不降反較白天升高，靶器官損害的風(fēng)險(xiǎn)增加。當(dāng)前12頁，總共54頁。隨著年齡增大，壓力感受器敏感性降低，血管順應(yīng)性降低，動脈僵硬度增加，易隨情緒、季節(jié)、溫度和體位變化、進(jìn)餐而波動。血壓波動急劇時，可顯著增加發(fā)生不良心血管事件及靶器官損害的危險(xiǎn)。

血壓波動

當(dāng)前13頁，總共54頁。

血壓波動-1.體位性血壓波動包括體位性低血壓、體位性高血壓的現(xiàn)象。體位性低血壓是指由臥位改變?yōu)橹绷Ⅲw位的3min

內(nèi)，收縮壓下降≥20mmHg或舒張壓下降≥10mmHg，同時伴有低灌注的癥狀，如頭暈、黑矇、乏力、惡心、視物模糊、蒼白、冷汗。體位性高血壓，即體位由臥位轉(zhuǎn)為直立后收縮壓升高超過20mmHg，也是老年人血壓節(jié)能力下降的表現(xiàn)之一。當(dāng)前14頁，總共54頁。血壓波動-2.清晨高血壓老年人清晨高血壓指老年患者清晨醒后1h內(nèi)的家庭自測血壓或起床后2h的動態(tài)血壓記錄≥135/85mmHg;或早晨6∶00～10∶00的診室血壓≥140/90mmHg。當(dāng)前15頁，總共54頁。血壓波動-3.餐后低血壓餐后2h內(nèi)收縮壓比餐前下降20mmHg

以上;或餐前收縮壓≥100mmHg，而餐后＜90mmHg;或餐后血壓下降未達(dá)到上述標(biāo)準(zhǔn)，但出現(xiàn)餐后心腦缺血癥狀。當(dāng)前16頁，總共54頁。白大衣高血壓指診室血壓升高，但診室外血壓不高的現(xiàn)象，通過家庭血壓監(jiān)測和24h動態(tài)血壓監(jiān)測，有助于明確診斷。當(dāng)前17頁，總共54頁。假性高血壓

指由于嚴(yán)重的動脈硬化導(dǎo)致經(jīng)袖帶測量的收縮壓數(shù)值高于經(jīng)動脈穿刺直接測得的血壓值，使得收縮壓測量值假性升高的現(xiàn)象。假性高血壓可導(dǎo)致過度降壓治療，而收縮壓過低在高齡患者可能引起跌倒、衰弱等不良預(yù)后的增加。當(dāng)前18頁，總共54頁。繼發(fā)性高血壓如腎血管性高血壓、腎性高血壓、原發(fā)性醛固酮增多癥、夜間睡眠呼吸暫停綜合征等，部分繼發(fā)性高血壓是由于動脈粥樣硬化病變所致。對于血壓難以控制的高齡患者，除了檢測診斷的準(zhǔn)確性、治療的合理性和依從性、排除可能影響血壓控制的因素(如睡眠差、合并使用影響血壓的藥物等)以外，還應(yīng)進(jìn)行相應(yīng)的檢查，明確有無繼發(fā)性高血壓。當(dāng)前19頁，總共54頁。合并癥多并存多種危險(xiǎn)因素和相關(guān)疾病、靶器官損害嚴(yán)重我國數(shù)據(jù)顯示，高齡高血壓合并糖尿病檢出率為39.8%，合并高脂血癥為51.6%，合并冠心病為52.7%，合并腎功能不全為19.9%，合并腦血管病為48.4%。當(dāng)前20頁，總共54頁。降壓治療的臨床證據(jù)歐洲工作組老齡人群高血壓研究(Europeanworkingpartyonhighbloodpressureintheelderlytrial，EWPHE)。老年收縮期高血壓研究(systolichypertensionintheelderlyprogram，SHEP)22年隨訪結(jié)果顯示，接受4.5年的降壓治療使受試者較對照組具有更大的可能活到80歲。2015年美國收縮壓干預(yù)試驗(yàn)(systolicbloodpressureinterventiontrial，SPＲINT)亞組分析顯示，對75歲以上高血壓患者(平均年齡79.8歲)強(qiáng)化收縮壓控制(＜120mmHg)可以降低心血管事件和全因死亡率。唯一的針對80或80歲以上高齡人群降壓治療的隨機(jī)對照試驗(yàn)HYVET證實(shí)，降壓治療降低腦卒中風(fēng)險(xiǎn)30%，心血管死亡率下降23%，總死亡率下降21%，并節(jié)省醫(yī)療費(fèi)用。亞組分析顯示，85歲以上的人群依然能夠通過降壓治療顯著獲益。當(dāng)前21頁，總共54頁。降壓治療獲益與患者健康狀況(衰弱程度)降壓治療獲益與患者健康狀況(衰弱程度)的關(guān)系。衰弱是指老年人生理儲備下降導(dǎo)致機(jī)體易損性增加、抗應(yīng)激能力減退的非特異性狀態(tài)，高齡、多病共存、多重用藥的老年人發(fā)生衰弱風(fēng)險(xiǎn)增高。年歲相同的高齡患者，健康狀況(包括精神狀態(tài)、生命活力、運(yùn)動能力、認(rèn)知功能、營養(yǎng)狀況、并存疾病等)可能完全不同，高血壓對身體的影響、降壓治療的獲益程度和耐受性可能也有所不同。當(dāng)前22頁，總共54頁。起始藥物治療的血壓水平起始藥物治療的血壓水平:≥160/90mmHg。目前的證據(jù)支持對80或80歲以上且血壓≥160/90mmHg的患者開始藥物治療。當(dāng)前23頁，總共54頁。降壓治療目標(biāo)值

①不合并臨床并存疾病的高齡患者(如慢性腦血管病、冠心病、心力衰竭、糖尿病和慢性腎功能不全等)，血壓目標(biāo)值＜145～150/90mmHg。②合并心、腦、腎并存疾病的患者，首先將血壓降低至＜150/90mmHg，若耐受性良好，則進(jìn)一步降到＜140/90mmHg(圖1)。③高齡患者血壓不宜低于130/60mmHg。④應(yīng)平穩(wěn)降壓，避免過快降低血壓，3個月內(nèi)血壓達(dá)標(biāo)。當(dāng)前24頁，總共54頁。推薦＜145～150/90mmHg作為高齡患者的降壓目標(biāo)值。對合并糖尿病或并存疾病的高血壓患者給予更嚴(yán)格的血壓控制，血壓應(yīng)降至＜140/90mmHg。分階段的血壓控制策略，首先降至150/90mmHg，若耐受性良好，則進(jìn)一步降至＜140/90mmHg。降壓治療目標(biāo)值

當(dāng)前25頁，總共54頁。

降壓治療的J形曲線現(xiàn)象

血壓過高可增加心腦腎等靶器官損害的危險(xiǎn)。但過度降低血壓可影響重要臟器血流灌注，更易發(fā)生腦卒中和靶器官損害。當(dāng)前26頁，總共54頁。降壓藥物的選擇及注意事項(xiàng)(1)首先使用小劑量單藥作為初始治療，避免血壓過低。(2)應(yīng)選擇平穩(wěn)、有效、安全、不良反應(yīng)少、服藥簡單、依從性好的降壓藥物。(3)若單藥治療血壓不達(dá)標(biāo)，推薦小劑量聯(lián)合用藥。小劑量單片復(fù)方制劑如ACEI/利尿劑、AＲB/利尿劑、ACEI/長效鈣拮抗劑、AＲB/長效鈣拮抗劑、復(fù)方利血平氨苯蝶啶片等有助于提高患者依從性當(dāng)前27頁，總共54頁。降壓藥物的選擇及注意事項(xiàng)(4)高血壓合并心肌梗死、慢性心力衰竭或心律失常的患者，若無禁忌證，可加用β受體阻滯劑。(5)伴發(fā)有癥狀的良性前列腺增生的男性高齡高血壓患者，亦可以選用α受體阻滯劑。(6)應(yīng)警惕多重用藥帶來的風(fēng)險(xiǎn)和藥物不良反應(yīng)當(dāng)前28頁，總共54頁。降壓藥物的選擇及注意事項(xiàng)(7)清晨高血壓患者，應(yīng)選用平穩(wěn)、長效的降壓藥物，并根據(jù)血壓特點(diǎn)選擇用藥時間。發(fā)生餐后低血壓的患者，應(yīng)避免誘因。(8)在季節(jié)交替、遭遇極端天氣或外出旅行時，應(yīng)該密切監(jiān)測血壓，并及時調(diào)整治療方案。(9)治療過程中，應(yīng)密切監(jiān)測血壓(包括立位血壓)并評估耐受性，若出現(xiàn)低灌注癥狀、體位性低血壓或其他不能耐受的情況，則應(yīng)考慮減少降壓治療強(qiáng)度。還應(yīng)識別其他可能降低血壓的因素。當(dāng)前29頁，總共54頁。

非藥物治療-個體化減少鈉鹽的攝入：應(yīng)＜6g，最好＜5g；調(diào)整膳食結(jié)構(gòu)：多攝入多種新鮮蔬菜、水果、魚類、豆制品及粗糧；當(dāng)前30頁，總共54頁。

非藥物治療-個體化控制總熱量，并減少脂肪及飽和脂肪酸攝入：脂肪含量應(yīng)控制在總熱量的25%以下，飽和脂肪酸含量應(yīng)＜7%；增加不飽和脂肪酸的攝入。當(dāng)前31頁，總共54頁。

非藥物治療-個體化戒煙、避免吸二手煙：

1）吸煙可導(dǎo)致血管內(nèi)皮損害；

2）降低血管彈性、促使斑塊進(jìn)展；

3）增加心腦血管事件發(fā)生率及死亡率。當(dāng)前32頁，總共54頁。

非藥物治療-個體化限制飲酒：1）每日攝入酒精量＞30g者，隨飲酒量增加，血壓升高，降壓療效降低；2）男性飲用酒精量＜25g/日，女性＜15g/日。3）計(jì)算公式：純酒精量=飲酒量（ml）×酒精度數(shù)×0.8。當(dāng)前33頁，總共54頁。

非藥物治療-個體化適當(dāng)減輕體重：1）體重指數(shù)控制在25kg/m2；2）控制能量攝入和增加體力活動是最有效的減重措施。適度運(yùn)動；緩解精神壓力、保持心理平衡。當(dāng)前34頁，總共54頁。高齡患者的綜合評估和綜合治療從疾病、體能、認(rèn)知、心理和社會等多層面對老年患者進(jìn)行全面評估。制定個性化營養(yǎng)支持方案、有氧運(yùn)動與抗阻運(yùn)動等互相補(bǔ)充的運(yùn)動方案。除了合理的確定血壓目標(biāo)及血壓達(dá)標(biāo)外，同時積極控制心血管危險(xiǎn)因素、治療靶器官損害和并存疾病，如血脂、血糖的控制，抗栓藥物的合理使用等等。警惕多重用藥帶來的風(fēng)險(xiǎn)，避免潛在的不良反應(yīng)。當(dāng)前35頁，總共54頁。老年高血壓的理想藥物條件平穩(wěn)、有效；服用簡便、依從性好；安全性好，不良反應(yīng)少。當(dāng)前36頁，總共54頁。

臨床常用的5類降壓藥物鈣離子界拮抗劑（CCB）血管緊張素轉(zhuǎn)化換酶抑制劑（ACEI）血管緊張素受體阻滯劑（ARB）β受體阻滯劑利尿劑單片復(fù)方制劑當(dāng)前37頁，總共54頁。老年人使用利尿劑和長效鈣拮抗劑降壓療效好；不良反應(yīng)較少；推薦用于無明顯并發(fā)癥的老年高血壓患者的初始治療。當(dāng)前38頁，總共54頁。

CCB類藥物特點(diǎn)對代謝無不良影響，更適用于糖尿病與代謝綜合癥患者。降低不受高鹽飲食影響，更適用于鹽敏感性高血壓。對于低腎素活性或低交感活性者療效好。當(dāng)前39頁，總共54頁。

ACEI藥理作用

抑制ACE活性，減少血管緊張素Ⅱ的生成，減少緩激肽的水解；使血管舒張，降低外周阻力；降低血容量，從而使血壓下降，不影響心率及心排血量。當(dāng)前40頁，總共54頁。

ACEI類藥物特點(diǎn)對于高腎素活性的高血壓患者具有良好的降壓療效及明確的腎臟保護(hù)作用。適用于伴有冠心病、心肌梗死、左心功能不全、糖尿病、慢性腎臟疾病或蛋白尿的老年高血壓患者。當(dāng)前41頁，總共54頁。

ACEI類藥物特點(diǎn)對糖脂代謝無不利影響，不增加心率、不良反應(yīng)少。主要不良反應(yīng)：咳嗽、皮疹、腎功損害者禁用、偶見血管神經(jīng)性水腫，重者可危及生命。當(dāng)前42頁，總共54頁。ARB的降壓及腎臟保護(hù)作用與ACEI相似。區(qū)別在于ARB是選擇性AT1受體亞型拮抗劑，不影響緩激肽代謝，極少引起干咳，較ACEI有更好的耐受性。當(dāng)前43頁，總共54頁。血管內(nèi)皮功能異常是高血壓和T2DM患者大血管與微血管并發(fā)癥的共同病理生理基礎(chǔ)；ARB可有效改善動脈內(nèi)皮功能；因而在高血壓、T2DM患者的治療中具有獨(dú)特的優(yōu)勢。當(dāng)前44頁，總共54頁。ARB被視為治療T2DM伴有高血壓的基石藥物對于老年高血壓患者，目前ARB可以作為一線用藥，尤其適用于合并T2DM患者。當(dāng)前45頁，總共54頁。

利尿劑降壓機(jī)制初期是抑制水鈉重吸收，降低血用容量。長期主要為：降低血管平滑肌細(xì)胞內(nèi)鈉離子含量，降低外周血管阻力。當(dāng)前46頁，總共54頁。

噻嗪類利尿劑可分為噻嗪型（如氫氯噻嗪HCTZ）利尿劑和噻嗪樣利尿劑（以氯噻酮和吲達(dá)帕胺為代表。噻嗪樣利尿劑的清除半衰期和作用持續(xù)時間均長于噻嗪型利尿劑。當(dāng)前47頁，總共54頁。

噻嗪類利尿劑吲達(dá)帕胺緩釋片1.5mg/d