傳染性非典型肺炎(鐘南山)

傳染性非典型肺炎（SARS）的臨床表現(xiàn)、診斷和治療廣州呼吸疾病研究所鐘南山、陳榮昌傳染性非典型肺炎，世界衛(wèi)生組織命名為嚴(yán)重急性呼吸綜合征（SARS）,早期也曾經(jīng)稱作不明原因肺炎（UP）和非典型肺炎（AP）,是一種新的呼吸道傳染性疾病。自從2002年12月以來，首先在廣東報(bào)道，先后在全球有31個(gè)國(guó)家和地區(qū)累計(jì)報(bào)告非典病例8459例，死亡805例（截至6月24日）。部分病例發(fā)展為I型呼吸衰竭，達(dá)到急性肺損傷或急性呼吸窘迫綜合征的診斷標(biāo)準(zhǔn)，病死率為9.5%。由于報(bào)告病例中包括有部分臨床表現(xiàn)類似非典的其他肺部疾病，世界衛(wèi)生組織（WHO）推算的平均的病死率為左右15％。其臨床表現(xiàn)與一般的典型肺炎類似，但又具有本身的特點(diǎn)和規(guī)律。經(jīng)過眾多的科學(xué)家們的研究，發(fā)現(xiàn)導(dǎo)致SARS的病原體為冠狀病毒。認(rèn)識(shí)其臨床特征有利于預(yù)防和早期治療。第一節(jié)臨床表現(xiàn)SARS的早期與一般的感冒、流感、上呼吸道感染等可以導(dǎo)致發(fā)熱的疾病有一定的類似，表現(xiàn)為發(fā)熱、全身不適、肌肉酸痛等；充分發(fā)展期的SARS又與普通的典型肺炎有很多類似之處，表現(xiàn)為發(fā)熱、咳嗽、咳痰、氣促、胸痛、全身不適等。然而，SARS也具有一些相對(duì)的特點(diǎn)和自然病情變化的規(guī)律。一、 潛伏期：本病潛伏期一般為1?14天，平均5天。在收集流行病學(xué)資料時(shí)需注意在2周內(nèi)病人接觸史、旅游或乘坐公共交通史、或一個(gè)小集體多人同時(shí)起病，或者作為傳染源感染別人的依據(jù)。二、 常見的癥狀與體征:常見的癥狀以及出現(xiàn)的百分比見表1。（一）發(fā)熱及全身癥狀：多以急性發(fā)熱為首發(fā)癥狀，體溫通常＞38.0°C，可呈馳張熱，伴畏寒。發(fā)熱的熱程變化特點(diǎn)：在早期用解熱鎮(zhèn)痛藥可以緩解，可逐漸發(fā)展為高峰期的持續(xù)發(fā)熱，此時(shí)一般的解熱鎮(zhèn)痛藥較難緩解。對(duì)于使用了糖皮質(zhì)激素（簡(jiǎn)稱激素）的病人，發(fā)熱可以呈雙峰現(xiàn)象，即規(guī)律使用激素的情況下熱退數(shù)天后又再出現(xiàn)發(fā)熱，直到高峰期過后才達(dá)到真正的退熱。病程一般3?4周。多數(shù)患者可伴有頭痛、關(guān)節(jié)酸痛、全身酸痛、乏力。（二）呼吸系統(tǒng)癥狀體征：早期呼吸系統(tǒng)癥狀不明顯，也多數(shù)沒有上呼吸道卡他癥狀；在中后期出現(xiàn)逐漸出現(xiàn)咳嗽、多為干咳、少痰，個(gè)別病人有少量血性痰，大咯血罕見。可有胸痛，咳嗽或深呼吸時(shí)加重；大約有30％－40％的病人在疾病的高峰期（10?15天）出現(xiàn)氣促，甚至缺氧的表現(xiàn)，約有15%的病人進(jìn)展為急性呼吸窘迫綜合征。肺部體征常不明顯，約有10％的病人可聞少量到中量濕羅音，可有肺實(shí)變體征。個(gè)別病人合并有少量胸腔積液。（三） 其他系統(tǒng)的癥狀：小部分患者有腹瀉，但在某些地區(qū)發(fā)生的傳染性非典型肺炎可以有超過50%的患者出現(xiàn)腹瀉；也可以有心悸。個(gè)別病人出現(xiàn)心臟、肝臟、腎臟等器官功能損害的表現(xiàn)。（四） 常見的并發(fā)癥：急性期常見的并發(fā)癥有縱隔氣腫、氣胸、肺氣囊、細(xì)菌或真菌感染、休克、心率紊亂或心功能不全、腎功能損害、肝功能損害、骨髓抑制、DIC、消化道出血等。恢復(fù)期主要的并發(fā)癥有縱隔氣腫、氣胸、肺的纖維化等。表1。常見的癥狀及發(fā)生的百分比。癥狀百分比世界衛(wèi)生組織報(bào)道廣州呼吸疾病研究所總結(jié)發(fā)熱100100畏寒/寒顫9759肌肉酸痛8139乏力100頭痛84咳嗽3983咳痰55呼吸困難75咽痛23流涕23三、臨床特點(diǎn)：SARS除了具有一般的典型肺炎的臨床表現(xiàn)外，主要的特點(diǎn)如下：1、 有明顯的傳染性。2、 有一定特征性的臨床經(jīng)過：起病比較急，開始以感染的全身癥狀（發(fā)熱、全身不適等）為主要表現(xiàn)，早期呼吸系統(tǒng)癥狀不明顯，也少有卡他癥狀；在中后期持續(xù)高熱、逐漸出現(xiàn)呼吸道癥狀（咳嗽、血絲痰等）；嚴(yán)重者出現(xiàn)呼吸困難，個(gè)別進(jìn)展為急性呼吸窘迫綜合征。肺部體征不明顯；從起病到第14天左右（平均值）屬于進(jìn)展期，以后逐漸平穩(wěn)和緩解。3、 早期血WBC計(jì)數(shù)不升高，或降低，通常伴有淋巴細(xì)胞的減少。4、 肺部X光影像學(xué)檢查顯示，發(fā)熱后2－8天肺部開始出現(xiàn)不同程度的片狀、斑片狀浸潤(rùn)性陰影或呈網(wǎng)狀樣改變，14天內(nèi)（平均值）逐漸進(jìn)展，多數(shù)從局部發(fā)展為多葉或從單側(cè)發(fā)展為雙側(cè)。5、 抗菌藥物治療無明顯效果。四．嚴(yán)重病例的臨床表現(xiàn)：嚴(yán)重的SARS患者通常表現(xiàn)為持續(xù)的高熱、呼吸困難明顯、胸片肺部浸潤(rùn)影發(fā)展迅速。部分病人發(fā)展為急性呼吸窘迫綜合征。也有部分患者合并有多器官功能損害。目前廣東省衛(wèi)生廳專家組建議的嚴(yán)重SARS的診斷標(biāo)準(zhǔn)如下：（1） 多葉病變或X線胸片48小時(shí)內(nèi)進(jìn)展＞50%。（2） 呼吸困難，呼吸頻率＞30次/分；（3） 低氧血癥：吸氧3-5升/分條件下，SaO2＜93%;或氧合指數(shù)＜300mmHg。（4） 休克、ARDS或多器官功能障礙綜合征。（5） 具有嚴(yán)重基礎(chǔ)性疾病或合并其他感染或年齡＞50歲第二節(jié)診斷與鑒別診斷一、 診斷標(biāo)準(zhǔn)（一）診斷的要點(diǎn)如下：流行病學(xué)史1.1與發(fā)病者有密切接觸史，或?qū)偈軅魅镜娜后w發(fā)病者之一，或有明確的傳染他人的證據(jù)；1.2發(fā)病前2周內(nèi)曾到過或居住在于報(bào)告有傳染性非典型肺炎病人并出現(xiàn)繼發(fā)感染疫情的區(qū)域。癥狀與體征起病急，以發(fā)熱為首發(fā)癥狀，體溫一般〉38°C,偶有畏寒；可伴有頭痛、關(guān)節(jié)酸痛、肌肉酸痛、乏力、腹瀉。常無上呼吸道卡他癥狀；可有咳嗽、多為干咳、少痰，偶有血絲痰；可有胸悶，嚴(yán)重者出現(xiàn)呼吸加速、氣促、或明顯呼吸窘迫。肺部體征不明顯，部分病人可聞少許濕羅音，或有肺實(shí)變體征。（注意：有少數(shù)病人不以發(fā)熱為首發(fā)癥狀，尤其是有近期手術(shù)史或有嚴(yán)重基礎(chǔ)疾病和正在服用免疫抑制劑的病人。）實(shí)驗(yàn)室檢查：外周血白細(xì)胞計(jì)數(shù)一般不升高，或降低；常有淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)減少。肺部影像學(xué)檢查：肺部有不同程度的片狀、斑片狀浸潤(rùn)性陰影或呈網(wǎng)狀樣改變，部分病人進(jìn)展迅速，呈大片陰影；常為多葉或雙側(cè)改變，陰影吸收消散較慢；肺部陰影與癥狀體征可不一致。若檢查結(jié)果陰性，1－2天后應(yīng)予復(fù)查?？咕幬镏委煙o明顯效果。（二）目前衛(wèi)生部推薦的診斷標(biāo)準(zhǔn)如下：1、 疑似病例診斷標(biāo)準(zhǔn)：符合上述1.1＋2＋3條或1.2＋2＋4條或2＋3＋4條。2、 臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)：符合上述1.1＋2＋4條或1.2＋2＋4＋5條或1.2＋2＋3＋4條。3、 醫(yī)學(xué)觀察對(duì)象標(biāo)準(zhǔn)：符合上述1.2＋2＋3條。二、鑒別診斷注意排除感冒、流行性感冒、細(xì)菌性肺炎、肺結(jié)核、肺部腫瘤、流行性出血熱、非感染性間質(zhì)性疾病、肺水腫、肺不張、肺栓塞、肺嗜酸性粒細(xì)胞浸潤(rùn)癥、肺血管炎等臨床表現(xiàn)類似的肺部疾患。SARS與一般的感冒、流行性感冒、咽喉炎、急性（支）氣管炎、典型肺炎等其他原因引起的發(fā)熱的區(qū)別見表2。表2.急性傳染性非典型肺炎與其他常見的發(fā)熱的原因的區(qū)別SARS感冒流感（支）氣管炎典型肺炎病因不詳，可能是變異的冠狀病毒多種呼吸道病毒之一流感病毒細(xì)菌、支原體、衣原體呼吸道病毒等肺炎球菌、流感嗜血桿菌、支原體、軍團(tuán)菌等接觸史SARS病人無流感病人、流感季節(jié)無無首發(fā)癥狀發(fā)熱（常為咼熱）、肌肉酸痛等鼻塞、流涕、噴嚏等發(fā)熱、全身無力等咳嗽、咳痰發(fā)熱、咳嗽、胸痛等病程常〉2周3—5天5—7天5—7天1—2周血WBC正常和降低正常正常正?；蛟龈叨嘣鰡JX光胸片單側(cè)發(fā)展為雙側(cè)，進(jìn)展快無異常無異?？捎蟹渭y理增加多為單側(cè)肺炎表現(xiàn)，進(jìn)展較慢抗菌藥物療效無無無多數(shù)顯著多數(shù)有三、現(xiàn)有的診斷標(biāo)準(zhǔn)的臨床應(yīng)用中存在的問題傳染性非典型肺炎的臨床特點(diǎn)與普通的非典型肺炎患者有較多的共同之處。目前的診斷標(biāo)準(zhǔn)主要依據(jù)流行病學(xué)和臨床資料。然而，在缺乏明確的流行病學(xué)的依據(jù)的前提下，臨床資料的特異性并不高，容易導(dǎo)致診斷和鑒別診斷的困難。如何提高診斷的準(zhǔn)確性是一個(gè)值得深入探討的問題。依據(jù)現(xiàn)行的診斷標(biāo)準(zhǔn)，在臨床實(shí)踐中常常遇到下列的問題：（一）將“無傳染性的非典型肺炎”誤診為“傳染性非典型肺炎”的比例高：爭(zhēng)論最多的問題是是否應(yīng)該將“2周內(nèi)到過或居住于報(bào)告有傳染性非典型肺炎者”作為診斷條件之一（流行病學(xué)史1.2）。對(duì)于廣東省、北京市等有非典發(fā)病的省市來說，所以的人都符合此條件。這樣，按照符合“1.2＋2＋3＋4”條作為臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)，有可能將“無傳染性的”外周血WBC不高的肺炎全部納入到“傳染性非典型肺炎”之中。據(jù)廣州的回顧分析的結(jié)果顯示，2002年2－4月間，符合“2＋3＋4”條的肺炎患者每月有110－140例。如何把這些“無傳染性的”、外周血WBC不高的一般肺炎鑒別出來，具有重要的意義。（二）動(dòng)態(tài)觀察病情演變規(guī)律特別重要：對(duì)于每一個(gè)病例，不應(yīng)該單純套用診斷標(biāo)準(zhǔn)的條目，而應(yīng)該動(dòng)態(tài)觀察其演變規(guī)律和對(duì)抗菌藥物治療的反應(yīng)，才能提供診斷的準(zhǔn)確性。因此，廣州市專家組建議建立規(guī)范的疑似病例處理程序。具體的建議如下：?jiǎn)为?dú)隔離原則。充分積極應(yīng)用抗菌藥物、觀察臨床變化。按需使用解熱鎮(zhèn)痛藥，不宜使用糖皮質(zhì)激素。至少3天復(fù)查胸片、血常規(guī)等指標(biāo)。動(dòng)態(tài)密切觀察病情，3天后重新評(píng)估（1） 達(dá)到臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)，則按臨床診斷病例處理。（2） 達(dá)到排除病例標(biāo)準(zhǔn)：①在5—7天內(nèi)，經(jīng)過抗菌藥物治療或自然退熱；②退熱后3天后，復(fù)查胸片無明顯異常，或原有的異常改變有所好轉(zhuǎn)。排除病例應(yīng)該繼續(xù)接受常規(guī)的肺炎的治療，同時(shí)轉(zhuǎn)為醫(yī)學(xué)隔離觀察對(duì)象。（3） 未達(dá)到上述標(biāo)準(zhǔn)則繼續(xù)隔離觀察14天以上（從開始發(fā)熱之日計(jì)算起），注意做好發(fā)熱的鑒別診斷。四、有必要探索客觀的診斷方法，修訂診斷標(biāo)準(zhǔn)，提高診斷的準(zhǔn)確性在沒有診斷的客觀標(biāo)準(zhǔn)以前，不同的主管醫(yī)生對(duì)現(xiàn)行診斷標(biāo)準(zhǔn)的理解和執(zhí)行有比較大的差別。廣東省采用5名專家組對(duì)每一疑似病例進(jìn)行了嚴(yán)格審定的做法，“臨床診斷”和“排除”需要5名專家取得一致的意見，否則仍歸在“疑似病例”中。這一做法只能診斷出典型的病例。對(duì)于不典型，甚至隱性感染的病例則無能為力。為了保證排除病例中沒有所謂“不典型”或“輕癥”的傳染性非典型肺炎病例，廣東省和廣州市疾病控制中心隨訪了這些病人的流行病學(xué)和恢復(fù)期血清抗體的情況，結(jié)果顯示，專家組的診斷的符合率＞98%。在衛(wèi)生部、科技部和各級(jí)領(lǐng)導(dǎo)部門的組織和安排下，經(jīng)過眾多的科技工作者的共同努力，SARS病毒檢測(cè)技術(shù)和相應(yīng)的試劑合研究成功，有利于SARS病毒感染的明確診斷和快速診斷。目前已經(jīng)有多家試驗(yàn)生產(chǎn)的檢測(cè)血清中抗SARS病毒抗體的試劑合，熒光RT-PCR檢查SARS病毒基因片段的試劑合。目前的研究結(jié)果來看（內(nèi)部交流資料），熒光RT-PCR檢查早期（發(fā)病3天內(nèi)）病人的陽(yáng)性率為61.8%,特異性達(dá)到94.6%；但發(fā)病3天后陽(yáng)性率降低到39.7%?？贵w檢測(cè)的結(jié)果因采用的方法、試劑和檢查對(duì)象的不同而有比較大的差異。廣州呼吸疾病研究所、廣州市第八人民醫(yī)院檢測(cè)98例臨床診斷的典型病例的恢復(fù)期患者血清，全部（100％）抗體呈強(qiáng)陽(yáng)性反應(yīng)；而有密切接觸病人的醫(yī)務(wù)人員1000多人中，陽(yáng)性率為2.5％（弱陽(yáng)性）可見，新的特異性診斷檢查將會(huì)提高臨床診斷的可靠性，為正確分析臨床資料提供科學(xué)的基礎(chǔ)。第三節(jié)治療目前SARS尚缺乏特效的藥物治療。現(xiàn)在采用的治療主要是對(duì)癥治療、生命支持、防治急性肺損傷和急性呼吸窘迫綜合征以及并發(fā)癥的治療。治療的基本原則是：（1）密切觀察病情，注意動(dòng)態(tài)觀察，在治療過程中做好鑒別診斷；（2）依據(jù)治療指引進(jìn)行相對(duì)規(guī)范的治療，同時(shí)也要結(jié)合每一個(gè)體的情況，進(jìn)行綜合的處理；（3）注意早期認(rèn)識(shí)和處理嚴(yán)重的病例；（4）合理使用糖皮質(zhì)激素、正壓通氣和防治并發(fā)癥（三合理原則）。這些治療的原則和方法，是從大量的臨床實(shí)踐中總結(jié)出來的，對(duì)臨床防治工作具有重要的指導(dǎo)意義。盡管目前缺乏臨床隨機(jī)對(duì)照研究的依據(jù)，然而從國(guó)內(nèi)采用這些治療原則和方法治療的總體療效來看，能夠有效降低病死率。部分有一定爭(zhēng)議的治療方法，如：腎上腺糖皮質(zhì)激素、抗病毒藥物、免疫增強(qiáng)劑等的應(yīng)用，有必要進(jìn)行更加嚴(yán)格的研究來論證其有效性、合理的指征、劑量、療程等。一些新的治療的方法，女如病人恢復(fù)期血清和馬抗SARS血清的有效性和安全性等，也需要進(jìn)行嚴(yán)格的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)來論證其效果和安全性。然而，我們不可能等待所有的問題都弄清楚以后才給病人治療。因此，對(duì)非典病人的治療，是對(duì)醫(yī)務(wù)人員的一種新的挑戰(zhàn)。在遵循治療指引的基礎(chǔ)上，又要結(jié)合實(shí)際，在實(shí)踐中不斷總結(jié)提高。一、規(guī)范處理程序，做好鑒別診斷對(duì)于如何一種疾病，合理的治療必須建立在正確的診斷的基礎(chǔ)上。傳染性非典型肺炎的臨床表現(xiàn)特異性不強(qiáng)，必須在整個(gè)治療過程中動(dòng)態(tài)觀察，注意做好鑒別診斷。有必要對(duì)疑似病例遵循嚴(yán)格的收治處理原則：二、治療指引（一）監(jiān)測(cè)病情變化。多數(shù)病人在發(fā)病后14天內(nèi)都可能屬于進(jìn)展期，必須密切觀察病情變化，監(jiān)測(cè)癥狀、體溫、呼吸頻率、SpO或動(dòng)脈血?dú)夥治?，血象、胸片（?期復(fù)查間隔時(shí)間不超過2-3天），心、肝、腎功能等。（二） 一般性和對(duì)癥治療1、臥床休息，避免勞累、用力。2、避免劇烈咳嗽，咳嗽劇烈者給予鎮(zhèn)咳；咳痰者給予祛痰藥。3、 發(fā)熱超過38.5者，可使用解熱鎮(zhèn)痛藥。高熱者給予物理降溫。兒童忌用阿司匹林，因該藥有可能引起Reye綜合征。4、 有心、肝、腎等器官功能損害，應(yīng)該作相應(yīng)的處理。5、 加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)支持。注意水電解質(zhì)平衡。（三） 出現(xiàn)氣促或PaO<70mmHg或SpO<93%給予持續(xù)鼻導(dǎo)管或面罩吸氧。22（四） 糖皮質(zhì)激素的應(yīng)用：應(yīng)用指征為：①有嚴(yán)重中毒癥狀，高熱3日不退；②48小時(shí)內(nèi)肺部陰影進(jìn)展超過50%；③有急性肺損傷或出現(xiàn)ARDS。一般成人劑量相當(dāng)于甲基強(qiáng)的松龍80-320mg/d,必要時(shí)可適當(dāng)增加劑量，大劑量應(yīng)用時(shí)間不宜過長(zhǎng)。具體劑量及療程根據(jù)病情來調(diào)整，待病情緩解或胸片上陰影有所吸收后逐漸減量停用。建議采用半衰期短的激素。注意糖皮質(zhì)激素的不良反應(yīng)。兒童慎用糖皮質(zhì)激素。（五） 預(yù)防和治療繼發(fā)細(xì)菌感染。根據(jù)臨床情況，可選用喹諾酮類等適用抗生素。（六） 早期可試用抗病毒藥物。七）重癥可試用增強(qiáng)免疫功能的藥物。（八）可選用中藥輔助治療。治則為：溫病，衛(wèi)、氣、營(yíng)、血和三焦辯證論治。（九）重癥病例的處理：1、加強(qiáng)對(duì)患者的動(dòng)態(tài)監(jiān)護(hù)。2、 使用無創(chuàng)正壓機(jī)械通氣（NIPPV）。模式通常使用持續(xù)氣道正壓通氣（CPAP）,壓力水平一般為4-10cmH0；吸入氧流量一般為5-8L/分，維持血氧飽和度＞93%，或2壓力支持通氣+呼氣末正壓（PSV+PEEP）,PEEP水平一般為4-10cmH0,吸氣壓力水2平一般為10-20cmHO。NIPPV應(yīng)持續(xù)應(yīng)用（包括睡眠時(shí)間），暫停時(shí)間不宜超過302分鐘，直到病情緩解。3、 若病人不耐受NIPPV或氧飽合度改善不滿意，應(yīng)及時(shí)進(jìn)行有創(chuàng)正壓機(jī)械通氣治療。4、出現(xiàn)休克或MODS，予相應(yīng)支持治療。三、重癥病人的治療（一）認(rèn)識(shí)重癥的病例大約有30%的非典病人屬于重癥病例，有可能導(dǎo)致呼吸衰竭，甚至引起死亡。如何預(yù)測(cè)發(fā)展為重癥病例的可行性？對(duì)重癥病例及時(shí)進(jìn)行監(jiān)護(hù)和積極的處理。這些都是臨床上急需解決的問題。衛(wèi)生部的有關(guān)重癥SARS的診斷標(biāo)準(zhǔn)如上述。這些指征的有效性和可行性尚有待進(jìn)一步在臨床工作中論證。在我們的實(shí)踐中發(fā)現(xiàn)，病人活動(dòng)后的呼吸困難和血氧飽和度降低是嚴(yán)重病例的早期征象，需要注意發(fā)現(xiàn)和及時(shí)處理。（二）重癥病例的治療1、監(jiān)護(hù)和一般性治療：重癥病例的病情變化比較快，可以在短時(shí)間內(nèi)發(fā)展為危及生命的呼吸衰竭。因此，應(yīng)該進(jìn)行密切的動(dòng)態(tài)監(jiān)護(hù)。監(jiān)護(hù)的指標(biāo)應(yīng)包括：（1）呼吸和基本的生命體征：如體溫、咳嗽、咳痰、呼吸困難、呼吸頻率，SO、BP、液體P2出入量、心電圖等。（2）重要器官的功能：如腎功能、肝功能、心臟功能、造血系統(tǒng)功能、凝血機(jī)制等。（3）并發(fā)感染：密切監(jiān)測(cè)有無細(xì)菌或真菌的肺部感染或敗血癥。（4）監(jiān)測(cè)有無其他的并發(fā)癥：如休克、DIC、代謝障礙等。及時(shí)準(zhǔn)確的判斷，早期作出相應(yīng)的處理，是降低病死率的重要措施。2、 器官功能保護(hù)：從目前研究的初步結(jié)果來看，非典有可能是一種伴有病毒血癥的肺部感染性疾病?；仡櫡治雠R床的病例，有部分出現(xiàn)肝功能、心肌、腎功能的異常，主要表現(xiàn)為酶學(xué)的改變，部分患者可出現(xiàn)心律紊亂。應(yīng)該密切監(jiān)測(cè)器官功能，減少損傷器官功能的有害因素。持續(xù)高熱、缺氧、休克、藥物的不良反應(yīng)等都是主要的損傷器官功能的因素，應(yīng)該注意及時(shí)糾正。常用的治療主要包括：保護(hù)心肌，可選用2，5－二磷酸果糖，參脈注射液等；保護(hù)肝臟可選用還原型的谷胱甘肽和/或其他的肝臟保護(hù)藥物，但不主張過多的聯(lián)合用藥，盡可能減少有可能損傷肝臟的藥物。大部分的患者經(jīng)過上述的對(duì)癥處理多可恢復(fù)至正常。若出現(xiàn)腎功能不全的臨床表現(xiàn)或前驅(qū)癥狀，應(yīng)予以高度重視，因?yàn)椴⒛I功能不全是導(dǎo)致死亡的直接原因之一。3、 糖皮質(zhì)激素（簡(jiǎn)稱激素）的應(yīng)用：重癥病例是推薦使用激素的主要適應(yīng)癥。希望能夠減輕肺的滲出、損傷和后期的肺纖維化，并改善肺的氧合功能，中毒癥狀和一般狀況。目前多數(shù)醫(yī)院使用的成人劑量相當(dāng)于甲基強(qiáng)的松龍80-320mg/天。待病情緩解或胸片有吸收后逐漸減量停用。不宜在胸部影像學(xué)稍有吸收即立即停藥或減量過快。一般減量的方案可遵循根據(jù)病情和胸部影像學(xué)的吸收情況，每3－5天減1/3的總劑量。激素的應(yīng)用目前尚缺乏合理的應(yīng)用規(guī)程。香港推薦的常規(guī)的21天激素療法的實(shí)施方案如下（采用甲基強(qiáng)的松龍或強(qiáng)的松龍為代表計(jì)算藥量）：1） 靜脈用1mg/Kg,每8小時(shí)1次，共5天；2） 減量為靜脈用1mg/Kg,每12小時(shí)1次，共5天；3） 減量為口服0.5mg/Kg,每日2次，共5天；4） 減量為口服0.5mg/Kg,每日1次，共3天；5） 減量為口服0.25mg/Kg,每日1次，共3天，然后停用。對(duì)部分進(jìn)展極快、病情嚴(yán)重的患者，有報(bào)道采用沖擊療法，即用500mg/每次，每天2次，連續(xù)應(yīng)用2天后改為上述的21天的常規(guī)用法。兒童慎用糖皮質(zhì)激素。4、呼吸衰竭的處理：非典?？梢詫?dǎo)致以低氧血癥為主的I型呼吸衰竭，應(yīng)該給予及時(shí)的處理。（1）氧療：對(duì)于有活動(dòng)后呼吸困難的病例，即使在休息狀態(tài)下無缺氧的表現(xiàn)，也應(yīng)給予持續(xù)鼻導(dǎo)管吸氧。有低氧血癥者，通常需要比較高的吸入氧流量，使SpO%2維持在93%以上。避免離開氧氣活動(dòng)（如：上洗手間、醫(yī)療檢查等）。須注意部分患者經(jīng)氧療后雖SpO%能維持在93—95%,但仍有明顯的呼吸增快和費(fèi)力，呼吸頻率＞302次/分，應(yīng)及時(shí)考慮作氣道內(nèi)正壓輔助通氣。（2）無創(chuàng)正壓人工通氣（NIPPV）：經(jīng)過一段時(shí)間的臨床實(shí)踐，初步的經(jīng)驗(yàn)總結(jié)發(fā)現(xiàn)，NIPPV可以改善呼吸困難的癥狀、改善肺的氧合功能、有利于病人度過危險(xiǎn)期，減少插管通氣的需要和降低病死率。1） 應(yīng)用指征：①呼吸次數(shù)＞30次/分或有呼吸窘迫的表現(xiàn)；②吸氧3-5升/分條件下，SaO＜93%。③有明顯的胸悶和呼吸困難。22） 禁忌癥：①有危及生命的情況，需要緊急插管；②氣道分泌物多和排痰能力障礙；③不配合或不能耐受NIPPV治療；④血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定和有多器官功能損害。3） 常用的模式和參數(shù)：①持續(xù)氣道正壓通氣（CPAP）:常用的壓力水平一般為4—lOcmHO；②壓力支持通氣+呼氣末正壓（PSV+PEEP）:PEEP水平一般42—8cmHO，吸氣壓力水平一般10—18cmHO。FiO按照實(shí)際需要來調(diào)整，一222般不超過0.6，使SaO$93%。24） 應(yīng)用注意事項(xiàng)：通常先試用鼻罩，如果患者不能閉嘴或不耐受，則可試用面罩。注意選擇舒適和密封性好的鼻（面）罩；壓力水平從低壓（如4cmH2O）開始，逐漸（每15—30分鐘調(diào)節(jié)上升1—2cmH2O）增加到治療的壓力水平；嚴(yán)密觀察治療的效果，應(yīng)能使呼吸困難改善，氧和功能改善，PaO2至少鼻60mmHg,呼吸頻率改善減慢（＜30次/分）。有效者應(yīng)全天持續(xù)應(yīng)用（包括睡眠時(shí)間），間歇＜30分鐘，直到病情緩解；如應(yīng)用上述方法積極處理2—4小時(shí)，呼吸困難不緩解，應(yīng)該及時(shí)改為有創(chuàng)正壓通氣。通氣過程中應(yīng)注意觀察患者對(duì)通氣的反應(yīng)和評(píng)價(jià)。如無創(chuàng)通氣的FiO2超過0.6，仍未能使患者的氧合狀態(tài)改善（OI＜200mmHg），則應(yīng)及時(shí)改用有創(chuàng)人工通氣支持。應(yīng)用過程中應(yīng)注意監(jiān)測(cè)有無氣壓傷（縱膈氣腫或/和氣胸）。（3）有創(chuàng)人工通氣1） 應(yīng)用指征：同時(shí)具有下列的3條標(biāo)準(zhǔn):①嚴(yán)重呼吸困難；②吸氧5升/分條件下SatO2＜90%或氧合指數(shù)＜200mmHg；③使用無創(chuàng)正壓通氣治療不耐受后或呼吸困難無改善，氧合改善不滿意，或病情顯示惡化趨勢(shì)。此外，如果有危及生命的臨床表現(xiàn)應(yīng)該馬上進(jìn)行氣管插管。存在多器官功能衰竭時(shí)，應(yīng)放寬氣管插管的指征。2） 人工氣道的選擇：應(yīng)該根據(jù)每個(gè)醫(yī)院的經(jīng)驗(yàn)和具體情況來選擇經(jīng)鼻氣管插管、經(jīng)口插管或氣管切開。5、有創(chuàng)人工通氣中應(yīng)該注意的問題（1）模式及參數(shù)的選擇1） 模式：應(yīng)根據(jù)具體情況靈活選用通氣模式，壓力限制性通氣模式有助于減少氣壓傷。早期在充分鎮(zhèn)靜的條件下可選用壓力控制＋呼氣末正壓（PC+PEEP）或容量控制+PEEP（VC+PEEP）或其他有利于改善氧合功能的模式;后期無需鎮(zhèn)靜的條件下，可選擇同步間歇指令通氣+壓力支持+PEEP（SIMV+PSV+PEEP）或壓力調(diào)節(jié)容量控制+PEEP（PRVC+PEEP）；脫機(jī)過程可用PSV+PEEP。2）參數(shù)的選擇采用ARDS的通氣策略“肺保護(hù)性策略”①應(yīng)用小潮氣量（6ml/kg左右），限制吸氣平臺(tái)壓＜35-40cmHO。隨著潮氣量的減少，可能會(huì)2出現(xiàn)一定范圍的PCO的升高（此謂“允許性高碳酸血癥”。②比較充分的PEEP，a2保持肺泡的開放，讓萎陷的肺泡復(fù)原，避免肺泡在潮氣呼吸時(shí)反復(fù)關(guān)閉和開放引起的牽拉損傷。常用的PEEP的范圍是8-15cmH2O。注意因PEEP的升高對(duì)循環(huán)系統(tǒng)的影響；（2） 鎮(zhèn)靜藥物的使用：特別在通氣的早期，應(yīng)予充分鎮(zhèn)靜、必要時(shí)予肌松劑，防止人機(jī)不協(xié)調(diào)和降低氧耗。鎮(zhèn)靜藥可選用①咪哩安定，先予3-5mg靜注，再予0.05mg-0.2mg/kg/h維持；②異丙酚，先予lmg/kg緩慢靜注，再予1mg-4mg/kg/h維持。上述兩種藥物應(yīng)交替使用，一般每種藥物連續(xù)使用不宜超過72小時(shí)。必要時(shí)加用肌松藥（如萬(wàn)可松4mg靜注等），必要時(shí)可重復(fù)使用。（3） 人工氣道的管理：按照常規(guī)的氣道護(hù)理。對(duì)于嚴(yán)重低氧血癥者，注意保持密閉狀態(tài)下（通過帶有活瓣的三通閥）進(jìn)行吸痰等氣道內(nèi)操作。6、 營(yíng)養(yǎng)支持：由于大部分重癥的患者均因病情加重而出現(xiàn)營(yíng)養(yǎng)不良。故應(yīng)注意及時(shí)補(bǔ)充。早期應(yīng)鼓勵(lì)患者正常進(jìn)食易吸收消化的食物。當(dāng)疾病惡化時(shí)，應(yīng)及時(shí)發(fā)現(xiàn)并予以糾正。一般熱量供應(yīng)應(yīng)按30—50kcal/Kg/天供給。碳水化合物比例不宜過高。7、 合理應(yīng)用抗生素，預(yù)防繼發(fā)感染。根據(jù)臨床情況，可選用大環(huán)內(nèi)酯類、氟喹諾酮類及第二、三代頭孢類抗生素，必要時(shí)參考病原學(xué)資料（痰、血等培養(yǎng)結(jié)果）調(diào)整。四、 治療中需要注意和有爭(zhēng)論的問題（一） 常見的死亡原因的防治：總的來說，非典治療的主要目的是降低病死率。從廣東省的死亡病例的原因分析的結(jié)果來看，60%左右死于嚴(yán)重的缺氧性呼吸衰竭（ARDS）,40%左右死于各種的并發(fā)癥，包括：并發(fā)嚴(yán)重的細(xì)菌或真菌感染、氣胸和縱隔氣腫、休克、DIC、心律紊亂或心功能不全、腎功能衰竭、肝功能衰竭、消化道出血、插管過程中的呼吸心跳停止、人工氣道的并發(fā)癥等。針對(duì)這些死亡的原因，作出合理的預(yù)防和處理，對(duì)提高治療成功率起到重要的作用。要實(shí)現(xiàn)上述目標(biāo)，需要注意下列的問題：1．合理安排重癥病例的收治：危重癥的監(jiān)護(hù)需要有配套的設(shè)施、專業(yè)的醫(yī)生和護(hù)理隊(duì)伍。從廣東的經(jīng)驗(yàn)來看，在缺乏條件的隔離病區(qū)收治重癥的非典病人時(shí)，出現(xiàn)并發(fā)癥的機(jī)會(huì)明顯增加，病死率增加。因此，應(yīng)該安排具有危重監(jiān)護(hù)工作經(jīng)驗(yàn)和人工通氣應(yīng)用技術(shù)的醫(yī)院，統(tǒng)一收治重癥非典。2．建立工作規(guī)程，落實(shí)各項(xiàng)治療的措施：非典的傳染性比較強(qiáng)，一定程度上影響了醫(yī)療護(hù)理措施的實(shí)施過程。必須在做好病區(qū)通風(fēng)、隔離消毒和個(gè)人防護(hù)的前提下，安排足夠的醫(yī)療資源和人力資源，落實(shí)好各項(xiàng)的工作規(guī)程。典型的例子是應(yīng)用無創(chuàng)氣道內(nèi)正壓通氣。必須由有應(yīng)用經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)護(hù)人員來實(shí)施操作，對(duì)患者進(jìn)行合理的解釋和指導(dǎo)，選擇好合適的罩，從低壓開始進(jìn)行適應(yīng)性的調(diào)節(jié)，做好每一個(gè)環(huán)節(jié)的監(jiān)護(hù)，才能達(dá)到理想的治療效果。3．重視并發(fā)癥的監(jiān)測(cè)和預(yù)防：有必要密切監(jiān)測(cè)重要器官的功能和并發(fā)感染（肺部、敗血癥）等。同時(shí)也要避免加重器官功能損害的危險(xiǎn)因素,如：休克、嚴(yán)重缺氧、藥物的不良反應(yīng)等。（二）激素的應(yīng)用的有效性和安全性激素的使用是引起關(guān)注和有爭(zhēng)論的問題。廣東提出的激素應(yīng)用的指征和方案，是在臨床工作中總結(jié)出來的。開始嘗試使用的理由是：1．經(jīng)過積極的感染病原學(xué)檢查，沒有細(xì)菌、真菌、結(jié)核菌等感染和常見的傳染性疾病的依據(jù)。2．按照重癥肺炎的治療原則，嘗試多種抗菌藥物和抗真菌藥物無明顯的療效。3．肺部滲出性的病變進(jìn)展迅速，出現(xiàn)急性肺損傷和急性呼吸窘迫綜合征的表現(xiàn)。4．持續(xù)高熱等嚴(yán)重的全身中毒癥狀，伴有多器官功能的異常。5．在部分病人進(jìn)行了肺活檢，發(fā)現(xiàn)肺組織的病例改變有肺透明膜形成、肺出血、淋巴細(xì)胞浸潤(rùn)和肺纖維化，沒有明顯的中性粒細(xì)胞的浸潤(rùn)。這些改變與一般的細(xì)菌感染性肺炎導(dǎo)致的ARDS明顯不同。在上述的情況下，有必要進(jìn)行維持生命、緩解中毒癥狀和保護(hù)器官功能的治療，為進(jìn)一步尋找病因和治療爭(zhēng)取時(shí)間。在早期的嘗試性應(yīng)用中發(fā)現(xiàn)，激素能夠改善患者的氧合功能、減少肺部滲出和改善全身中毒癥狀。隨后經(jīng)過多家醫(yī)院的臨床應(yīng)用，取得比較一致的共識(shí)。盡管目前沒有隨機(jī)雙盲對(duì)照的臨床研究的結(jié)果，從總體的臨床治療效果來看，廣東省總的病死率為3.4%，顯著低于國(guó)際間報(bào)道的病死率為10%左右的平均水平。激素有可能帶來的不良反應(yīng)也是十分明顯的。激素導(dǎo)致的免疫功能低下，繼發(fā)感染，代謝紊亂，消化道出血等，也是可以導(dǎo)致死亡的危險(xiǎn)因素之一。如何合理使用激素？有許多問題需要深入探討。比如說：激素應(yīng)用對(duì)病死率、肺纖維化等的影響；合理的應(yīng)用指征、劑量、療程等問題，目前缺乏科學(xué)研究的結(jié)果的支持。香港學(xué)者提出，SARS的病程可分為三個(gè)階段：早期主要是病毒復(fù)制，中期主要是全身炎癥反應(yīng)（超敏反應(yīng)），后期主要是肺損傷（ALI或ARDS）以及并發(fā)癥。建議早期不宜使用激素，隨后使用激素主要減輕免疫反應(yīng)、降低對(duì)肺的損傷、改善氧合功能。這一觀點(diǎn)與衛(wèi)生部建議的激素應(yīng)用指征基本相吻合。美國(guó)CDC專家則建議大劑量激素應(yīng)在SARS病程早期應(yīng)用以終止疾病的發(fā)展。然而，也有美國(guó)學(xué)者Oba提出，在SARS病原尚未完全確定，亦缺乏有效的抗病毒藥物，全身使用激素是不可取的觀點(diǎn)［7］。這些學(xué)術(shù)上的爭(zhēng)論，無疑需要通過很多的嚴(yán)格的動(dòng)物試驗(yàn)和臨床對(duì)照研究來闡明。因此，在臨床實(shí)際工作中，應(yīng)該以指南為基本參照，按照病人的具體情況，權(quán)衡利弊來選擇治療的劑量和療程。（三）抗病毒藥物的選用：在指南中提出：“早期可試用抗病毒藥物”。這一籠統(tǒng)的原則無法對(duì)臨床工作起到指導(dǎo)的意義，但又確實(shí)反映目前對(duì)抗病毒藥物在非典中的作用的認(rèn)識(shí)程度。目前尚未有科學(xué)的依據(jù)支持在非典中使用任何一種抗病毒藥物。香港提出應(yīng)用利巴韋林，主要依據(jù)細(xì)胞培養(yǎng)的研究結(jié)果顯示，大劑量利巴韋林對(duì)SARS冠狀病毒有一定的抑制作用。從臨床觀察的資料來看，利巴韋林沒有明確的療效。不少的醫(yī)院嘗試過使用多種的抗病毒藥物（包括：利巴韋林、阿昔洛韋，更昔洛維、干擾素等），從臨床回顧分析的資料來看，沒有明顯的療效。盲目地使用抗病毒藥物也會(huì)帶來一些不良反應(yīng)（骨髓抑制、肝功能異常、胃腸道反應(yīng)等）。目前科技攻關(guān)組正在進(jìn)行實(shí)驗(yàn)研究，從細(xì)胞培養(yǎng)的角度篩選出可能有效的藥物，再進(jìn)行前瞻性的臨床對(duì)照研究，為臨床上的藥物選用提供依據(jù)。在沒有明確的科學(xué)依據(jù)以前，抗病毒藥物的選用應(yīng)該以不會(huì)導(dǎo)致不良反應(yīng)為主要的準(zhǔn)則。（四）免疫增強(qiáng)治療：指引中提出：“重癥可試用增強(qiáng)免疫功能的藥物”。目前較常使用的免疫增強(qiáng)藥物包括胸腺肽、干擾素、靜脈丙種球蛋白。目前其臨床治療的效果尚不肯定。多數(shù)的臨床回顧的資料認(rèn)為沒有明確的療效。此外免疫增強(qiáng)藥物的臨床定位如何？是應(yīng)該在疾病的早期（可能是病毒復(fù)制的階段）使用，非特異性地抑制病毒地復(fù)制，還是應(yīng)該在重癥病例（肺損傷期）中使用，調(diào)節(jié)免疫反應(yīng)？目前無法定論。特別令人關(guān)注地問題是“恢復(fù)期病人的血漿”對(duì)非典的治療價(jià)值。目前研究的結(jié)果顯示，恢復(fù)期病人的血漿中含有高濃度的針對(duì)SARS相關(guān)冠狀病毒的