2022年醫(yī)學(xué)專(zhuān)題-例經(jīng)典病例分析

1.高血壓性心臟病病例分析［病例摘要］男性，61歲，漸進(jìn)性活動(dòng)后呼吸困難五年，明顯加重伴下肢浮腫一個(gè)月五年前，因登山時(shí)突感心悸、氣短、胸悶，休息約1小時(shí)稍有緩解。以后自覺(jué)體力日漸下降，略微活動(dòng)即感氣短、胸悶，夜間時(shí)有憋醒，無(wú)心前區(qū)痛。曾在當(dāng)?shù)卦\斷為"心律不整"，服藥療效不好。一個(gè)月前感冒后咳嗽，咳白色粘痰，氣短明顯，不能平臥，尿少，顏面及兩下肢浮腫，腹脹加重而來(lái)院。既往二十余年前發(fā)覺(jué)高血壓〔170/100mmHg〕未經(jīng)任何治療，八年前有陣發(fā)心悸、氣短發(fā)作；無(wú)結(jié)核、肝炎病史，無(wú)長(zhǎng)期咳嗽、咳痰史，吸煙40年，不飲酒。查體：T37.1℃，P72次/分，R20次/分，Bp160/96mmHg，神清合作，半臥位，口唇輕度發(fā)紺，鞏膜無(wú)黃染，頸靜脈充盈，氣管居中，甲狀腺不大；兩肺叩清，左肺可聞及細(xì)濕羅音，心界兩側(cè)擴(kuò)大，心律不整，心率92次/分，心前區(qū)可聞Ⅲ/6級(jí)收縮期吹風(fēng)樣雜音；腹軟，肝肋下2.5cm，有壓痛，肝頸靜脈反流征〔+〕，脾未及，移動(dòng)濁音〔-〕，腸鳴音減弱；雙下肢明顯可凹性水腫。化驗(yàn)：血常規(guī)Hb129g/L，WBC6.7×109/L，尿蛋白〔＋＋〕，比重1.016，鏡檢〔-〕，BUN：7.0mmol/L，Cr：113umol/L，肝功能ALT56u/L，TBIL：19.6umol/L.［分析］一、診斷及診斷依據(jù)〔8分〕〔一〕診斷1.高血壓性心臟?。盒呐K擴(kuò)大，心房纖顫，心功能IV級(jí)2.高血壓?、笃凇?級(jí)，極高危急組〕3.肺部感染〔二〕診斷依據(jù)1.高血壓性性心臟?。焊哐獕翰∈烽L(zhǎng)，未治療；左心功能不全〔夜間憋醒，不能平臥〕；右心功能不全〔頸靜脈充盈，肝大和肝頸靜脈反流征陽(yáng)性，雙下肢水腫〕；心臟向兩側(cè)擴(kuò)大，心律不整，心率>脈率2.高血壓病Ⅲ期〔2級(jí)，極高危急組〕二十余年血壓高〔170/100mmHg〕；現(xiàn)在Bp160/100mmHg；心功能IV級(jí)3.肺部感染：咳嗽，發(fā)燒，一側(cè)肺有細(xì)小濕羅音二、鑒別診斷〔5分〕1.冠心病2.擴(kuò)張性心肌病3.風(fēng)濕性心臟病二尖瓣關(guān)閉不全三、進(jìn)一步檢查〔4分〕1.心電圖、超聲心動(dòng)圖2.X線(xiàn)胸片，必要時(shí)胸部CT3.腹部B超1分4.血A/G，血K+，Na+，Cl-四、治療原那么〔3分〕1.病因治療：合理應(yīng)用降血壓藥2.心衰治療：吸氧、利尿、擴(kuò)血管、強(qiáng)心藥3.對(duì)癥治療：把握感染等2：左側(cè)肺炎病例分析［病例摘要］男性，63歲，工人，發(fā)熱、咳嗽五天患者五天前洗澡受涼后，消滅寒戰(zhàn)，體溫高達(dá)40℃，伴咳嗽、咳痰，痰量不多，為白色粘痰。無(wú)胸痛，無(wú)痰中帶血，無(wú)咽痛及關(guān)節(jié)痛。門(mén)診給雙黃連及退熱止咳藥后，體溫仍高，在38℃到40℃之間波動(dòng)。病后納差，睡眠差，大小便正常，體重?zé)o變化。既往體健，個(gè)人史、家族史無(wú)特殊。體檢：T38.5℃，P100次/分，R20次/分，Bp120/80mmHg.發(fā)育正常，養(yǎng)分中等，神清，無(wú)皮疹，淺表淋巴結(jié)不大，頭部器官大致正常，咽無(wú)充血，扁桃體不大，頸靜脈無(wú)怒張，氣管居中，胸廓無(wú)畸形，呼吸平穩(wěn)，左上肺叩濁，語(yǔ)顫增加，可聞濕性羅音，心界不大，心率100次/分，律齊，無(wú)雜音，腹軟，肝脾未及。化驗(yàn)：Hb130g/L，WBC11.7？109/L，分葉79%，嗜酸1%，淋巴20%，plt210？109/L，尿常規(guī)〔-〕，便常規(guī)〔-〕［分析］一、診斷及診斷依據(jù)〔8分〕〔一〕診斷左側(cè)肺炎〔肺炎球菌性可能性大〕〔二〕診斷依據(jù)1.發(fā)病急，寒戰(zhàn)、高熱、咳嗽、白粘痰2.左上肺叩濁，語(yǔ)顫增加，可聞及濕性羅音3.化驗(yàn)血WBC數(shù)增高，伴中性粒細(xì)胞比例增高二、鑒別診斷〔5分〕1.其他類(lèi)型肺炎：干酪性肺炎，革蘭陰性桿菌肺炎，葡萄球菌肺炎等2.急性肺膿腫3.肺癌三、進(jìn)一步檢查〔4分〕1.X線(xiàn)胸片2.痰培育+藥敏試驗(yàn)四、治療原那么〔3分〕1.抗感染：抗生素2.對(duì)癥治療3：急性一氧化碳中毒病例分析［病例摘要］男性，65歲，昏迷半小時(shí)半小時(shí)前晨起其兒子發(fā)覺(jué)患者叫不醒，未見(jiàn)嘔吐，房間有一煤火爐，患者一人單住，昨晚還一切正常，僅常規(guī)服用降壓藥物，未用其他藥物，未見(jiàn)特別藥瓶。既往有高血壓病史5年，無(wú)肝、腎和糖尿病史，無(wú)藥物過(guò)敏史查體：T36.8℃，P98次/分，R24次/分，Bp160/90mmHg，昏迷，呼之不應(yīng)，皮膚粘膜無(wú)出血點(diǎn)，淺表淋巴未觸及，鞏膜無(wú)黃染，瞳孔等大，直徑3mm，對(duì)光反射靈敏，口唇櫻桃紅色，頸軟，無(wú)抵制，甲狀腺〔-〕，心界不大，心率98次/分，律齊，無(wú)雜音，肺叩清，無(wú)羅音，腹平軟，肝脾未觸及，克氏征〔-〕，布氏征〔-〕，雙巴氏征〔+〕，四肢肌力對(duì)稱(chēng)化驗(yàn)：血Hb130g/L，WBC6.8×109/L，N68%，L28%，M4%，尿常規(guī)〔-〕，ALT：38IU/L，TP：68g/L，Alb：38g/L，TBIL：18umol/L，DBIL：4umol/L，Scr：98umol/L，BUN：6mmol/L，血K+：4.0mmol/L，Na+：140mmol/L，Cl-：98mmol/L［分析］一、診斷及診斷依據(jù)〔8分〕〔一〕診斷1.急性一氧化碳中毒2.高血壓病I期〔1級(jí)，中危組〕〔二〕診斷依據(jù)1.急性一氧化碳中毒患者突然昏迷，查體，見(jiàn)口唇櫻桃紅色，無(wú)肝、腎和糖尿病病史及服用安眠藥等狀況，房間內(nèi)有一煤火爐，有一氧化碳中毒來(lái)源，無(wú)其他中毒證據(jù)2.高血壓病I期〔1級(jí)，中危組〕血壓高于正常，而未發(fā)覺(jué)引起血壓增高的其他緣由，未見(jiàn)臟器損害的客觀(guān)證據(jù)二、鑒別診斷〔5分〕1.腦血管病2.其他急性中毒：安眠藥等中毒3.全身性疾病致昏迷：肝昏迷，尿毒癥昏迷，糖尿病酮癥酸中毒昏迷三、進(jìn)一步檢查〔4分〕1.碳氧血紅蛋白定性和定量試驗(yàn)2.血?dú)夥治?.腦CT四、治療原那么〔3分〕1.吸氧，有條件高壓氧治療急性心肌梗死糖尿病2型病例分析［病例摘要］男性，65歲，持續(xù)心前區(qū)痛4小時(shí)。4小時(shí)前即午飯后突感心前區(qū)痛，伴左肩臂酸脹，自含硝酸甘油1片未見(jiàn)好轉(zhuǎn)，伴憋氣、乏力、出汗，二便正常。既往高血壓病史6年，最高血壓160/100mmHg，未規(guī)律治療，糖尿病病史5年，始終口服降糖藥物治療，無(wú)藥物過(guò)敏史，吸煙10年，每日20支左右，不飲酒。查體：T37℃，P100次/分，R24次/分，Bp150/90mmHg，半臥位，無(wú)皮疹及出血點(diǎn)，全身淺表淋巴結(jié)不大，鞏膜無(wú)黃染，口唇稍發(fā)紺，未見(jiàn)頸靜脈怒張，心叩不大，心律100次/分，律齊，心尖部Ⅱ/6級(jí)收縮期吹風(fēng)樣雜音，兩肺叩清，兩肺底可聞及細(xì)小濕羅音，腹平軟，肝脾未及，雙下肢不腫?；?yàn)：Hb134g/L，WBC9.6×109/L，分類(lèi)：中性分葉粒72%，淋巴26%，單核2%，plt250×109/L，尿蛋白微量，尿糖〔+〕，尿酮體〔-〕，鏡檢〔-〕［分析］一、診斷及診斷依據(jù)〔一〕診斷1.冠心病急性心肌梗死心不大心律齊急性左心衰竭2.高血壓?、笃凇?級(jí)，極高危急組〕3.糖尿病2型〔二〕診斷依據(jù)1.老年男性，持續(xù)心絞痛4小時(shí)不緩解，口服硝酸甘油無(wú)效2.有急性左心衰表現(xiàn)：憋氣、半臥位，口唇稍發(fā)紺，兩肺內(nèi)幕小濕羅音3.高血壓病Ⅲ期〔1級(jí)、極高危急組〕，有糖尿病和吸煙等冠心病危急因素二、鑒別診斷〔5分〕1.心絞痛2.高血壓心臟病3.夾層動(dòng)脈瘤三、進(jìn)一步檢查〔4分〕1.心電圖、心肌酶譜2.床旁胸片、超聲心動(dòng)圖3.血糖、血脂、血電解質(zhì)、肝腎功能、血?dú)夥治鏊?、治療原那么?分〕1.心電監(jiān)護(hù)和一般治療：包括吸氧等2.治療急性左心衰竭和止痛〔嗎啡或哌替啶〕、利尿劑、血管擴(kuò)張劑3.溶栓和抗凝治療4.糖尿病治療可加用胰島素5.高血壓暫不處理，留意觀(guān)看4：胃癌病例分析［病例摘要］男性，52歲，上腹部隱痛不適2月2月前開(kāi)頭消滅上腹部隱痛不適，進(jìn)食后明顯，伴飽脹感，食欲漸漸下降，無(wú)明顯惡心、嘔吐及嘔血，當(dāng)?shù)蒯t(yī)院按"胃炎"進(jìn)行治療，稍好轉(zhuǎn)。近半月自覺(jué)乏力，體重較2月前下降3公斤。近日大便色黑。來(lái)我院就診，查2次大便潛血〔+〕，查血Hb96g/L，為進(jìn)一步診治收入院。既往：吸煙20年，10支/天，其兄死于"消化道腫瘤".查體：一般狀況尚可，淺表淋巴結(jié)未及腫大，皮膚無(wú)黃染，結(jié)膜甲床蒼白，心肺未見(jiàn)特別，腹平坦，未見(jiàn)胃腸型及蠕動(dòng)波，腹軟，肝脾未及，腹部未及包塊，劍突下區(qū)域深壓痛，無(wú)肌緊急，移動(dòng)性濁音〔-〕，腸鳴音正常，直腸指檢未及特別。幫助檢查：上消化道造影示：胃竇小彎側(cè)似見(jiàn)約2cm大小龕影，位于胃輪廓內(nèi)，四周粘膜僵硬粗糙，腹部B超檢查未見(jiàn)肝特別，胃腸局部檢查不滿(mǎn)足。［分析］一、診斷及診斷依據(jù)〔8分〕〔一〕診斷胃癌〔二〕診斷依據(jù)1.腹痛、食欲下降、乏力、消瘦2.結(jié)膜蒼白、劍突下深壓痛3.上消化道造影所見(jiàn)4.便潛血2次〔+〕二、鑒別診斷〔5分〕1.胃潰瘍2.胃炎三、進(jìn)一步檢查〔4分〕1.胃鏡檢查，加活體組織病理2.CT：了解肝、腹腔淋巴結(jié)狀況3.胸片四、治療原那么〔3分〕1.開(kāi)腹探查，胃癌根治術(shù)2.幫助化療2.防治腦水腫、改善腦組織代謝3.對(duì)癥治療：保證氣道通暢，防止誤吸，預(yù)防感染4.防治并發(fā)癥和預(yù)防遲發(fā)性神經(jīng)病變5：梗阻性黃疸：胰頭或壺腹四周癌病例分析［病例摘要］男性，53歲，無(wú)痛性、進(jìn)行性皮膚黃染伴皮膚瘙癢半月入院半月前，患者自覺(jué)全身皮膚瘙癢，數(shù)日后，偶然發(fā)覺(jué)皮膚發(fā)黃，伴尿色深，但無(wú)明顯納差、腹痛及發(fā)熱等表現(xiàn)，因既往有膽石癥病史，故自行服用消炎利膽片及頭孢拉啶膠囊，黃疸未見(jiàn)消退，并有加重趨勢(shì)，遂來(lái)院就診傳染科，門(mén)診檢查：ALT145IU/L，AST105IU/L，ALP355IU/L，GGT585IU/L，Tbil80μmol/L，Dbil68μmol/L，Glu7.80mmol/L，B超提示肝內(nèi)膽管擴(kuò)張，膽囊13×8×6cm3，肝外膽道受氣體影響顯示不清，發(fā)病以來(lái)體重下降3kg.否認(rèn)既往肝炎、結(jié)核、胰腺病史，否認(rèn)藥物過(guò)敏史，查體：T36.8℃，P70次/分，Bp110/79mmHg，發(fā)育良好，養(yǎng)分中等，全身皮膚黃染，有搔痕，無(wú)出血點(diǎn)及皮疹，淺表淋巴結(jié)不大，鞏膜黃染，頸軟，無(wú)抵制，甲狀腺不大，心界大小正常，心律齊，未聞雜音，雙肺清，未聞及干濕性羅音，腹平軟，全腹未及壓痛及肌緊急，肝脾未及，右上腹可觸及雞蛋大小腫物，壓之不適，腸鳴音3-5次/分。幫助檢查：Hb102g/L，WBC10.5×109/L，中性73%，淋巴24%，單核3%，尿膽紅素〔+〕，尿膽原〔+〕，便Rt〔-〕，HbsAg〔-〕，肝功能、B超檢查已如上述。［分析］6：右輸尿管結(jié)石病例分析［病例摘要］男性，55歲，右側(cè)腰痛伴血尿3個(gè)月3個(gè)月前，右側(cè)腰部脹痛，持續(xù)性，活動(dòng)后消滅血尿并伴輕度尿急、尿頻、尿痛。去醫(yī)院就診，反復(fù)化驗(yàn)?zāi)蛑杏休^多紅細(xì)胞、白細(xì)胞，賜予抗炎治療。1月前B超發(fā)覺(jué)右腎積水，來(lái)我院就診，腹平片未見(jiàn)特別。靜脈尿路造影〔IVP〕右腎中度積水，各腎盞成囊狀擴(kuò)張，輸尿管顯影，左腎正常。發(fā)病以來(lái)，食欲及大便正常。近2年來(lái)有時(shí)雙足趾紅腫痛，疑有"痛風(fēng)"，未作進(jìn)一步檢查。否認(rèn)肝炎，結(jié)核等病史。吸煙30余年，1包/日查體：發(fā)育正常，養(yǎng)分良好，皮膚鞏膜無(wú)黃染，淺表淋巴結(jié)不大，心肺無(wú)特別。腹平軟，肝脾、雙腎未及，右腎區(qū)壓痛〔+〕，叩痛〔+〕。右輸尿管走行區(qū)平臍水平，有深壓痛?；?yàn)：血常規(guī)正常，尿pH5.0，尿蛋白〔+〕，RBC30-50/高倍，WBC2-4/高倍，血肌肝141umol/L，尿素8.76mmol/L，尿酸596mmol/L〔正常90-360mmol/L〕，肝功能正常，電解質(zhì)無(wú)特別。24hr尿酸定量1260mg〔正常<750〕。B超：右腎盂擴(kuò)張，皮質(zhì)厚度變薄，未見(jiàn)結(jié)石影，右輸尿管上段擴(kuò)張，內(nèi)徑1.2-1.5cm.左腎未見(jiàn)明顯特別。膀胱鏡檢查正常。右逆行造影，插管至第5腰椎水平受阻，注入造影劑在受阻水平有一2.6cm×1.5cm大小充盈缺損，上段輸尿管顯著擴(kuò)張。［分析］一、診斷及診斷依據(jù)〔8分〕〔一〕診斷1.右輸尿管結(jié)石〔尿酸結(jié)石〕2.右腎積水，腎功能輕度受損〔二〕診斷依據(jù)1.右側(cè)腰痛，活動(dòng)后血尿，既往疑有"痛風(fēng)"病史2.右腎區(qū)壓、叩痛，右輸尿管走行區(qū)有深壓痛3.B超及IVP所見(jiàn)：右腎積水，右輸尿管充盈缺損，上段輸尿管擴(kuò)張4.血尿酸及尿尿酸均增高，尿pH5.0.二、鑒別診斷〔5分〕1.輸尿管腫瘤2.闌尾炎3.尿路感染三、進(jìn)一步檢查〔4分〕1.CT檢查2.輸尿管鏡檢查四、治療原那么〔3分〕1.碎石治療或輸尿管切開(kāi)取石2.術(shù)后樂(lè)觀(guān)實(shí)行預(yù)防結(jié)石復(fù)發(fā)的措施7：胃癌病例分析［病例摘要］男性，52歲，上腹部隱痛不適2月2月前開(kāi)頭消滅上腹部隱痛不適，進(jìn)食后明顯，伴飽脹感，食欲漸漸下降，無(wú)明顯惡心、嘔吐及嘔血，當(dāng)?shù)蒯t(yī)院按"胃炎"進(jìn)行治療，稍好轉(zhuǎn)。近半月自覺(jué)乏力，體重較2月前下降3公斤。近日大便色黑。來(lái)我院就診，查2次大便潛血〔+〕，查血Hb96g/L，為進(jìn)一步診治收入院。既往：吸煙20年，10支/天，其兄死于"消化道腫瘤".查體：一般狀況尚可，淺表淋巴結(jié)未及腫大，皮膚無(wú)黃染，結(jié)膜甲床蒼白，心肺未見(jiàn)特別，腹平坦，未見(jiàn)胃腸型及蠕動(dòng)波，腹軟，肝脾未及，腹部未及包塊，劍突下區(qū)域深壓痛，無(wú)肌緊急，移動(dòng)性濁音〔-〕，腸鳴音正常，直腸指檢未及特別。幫助檢查：上消化道造影示：胃竇小彎側(cè)似見(jiàn)約2cm大小龕影，位于胃輪廓內(nèi)，四周粘膜僵硬粗糙，腹部B超檢查未見(jiàn)肝特別，胃腸局部檢查不滿(mǎn)足。［分析］一、診斷及診斷依據(jù)〔8分〕〔一〕診斷胃癌〔二〕診斷依據(jù)1.腹痛、食欲下降、乏力、消瘦2.結(jié)膜蒼白、劍突下深壓痛3.上消化道造影所見(jiàn)4.便潛血2次〔+〕二、鑒別診斷〔5分〕1.胃潰瘍2.胃炎三、進(jìn)一步檢查〔4分〕1.胃鏡檢查，加活體組織病理2.CT：了解肝、腹腔淋巴結(jié)狀況3.胸片四、治療原那么〔3分〕1.開(kāi)腹探查，胃癌根治術(shù)2.幫助化療8：急性前壁心肌梗死病例分析［病例摘要］男性，55歲，胸骨后壓榨性痛，伴惡心、嘔吐2小時(shí)患者于2小時(shí)前搬重物時(shí)突然感到胸骨后苦痛，壓榨性，有瀕死感，休息與口含硝酸甘油均不能緩解，伴大汗、惡心，嘔吐過(guò)兩次，為胃內(nèi)容物，二便正常。既往無(wú)高血壓和心絞痛病史，無(wú)藥物過(guò)敏史，吸煙20余年，每天1包查體：T36.8℃，P100次/分，R20次/分，BP100/60mmHg，急性苦痛病容，平臥位，無(wú)皮疹和紫紺，淺表淋巴結(jié)未觸及，鞏膜不黃，頸軟，頸靜脈無(wú)怒張，心界不大，心率100次/分，有期前收縮5-6次/分，心尖部有S4，肺清無(wú)羅音，腹平軟，肝脾未觸及，下肢不腫。心電圖示：STV1-5上升，QRSV1-5呈Qr型，T波倒置和室性早搏。［分析］一、診斷及診斷依據(jù)〔8分〕〔一〕診斷：冠心病急性前壁心肌梗死室性期前收縮心功能Ⅰ級(jí)〔二〕診斷依據(jù)：1.典型心絞痛而持續(xù)2小時(shí)不緩解，休息與口含硝酸甘油均無(wú)效，有吸煙史〔危急因素〕2.心電圖示急性前壁心肌梗死，室性期前收縮3.查體心叩不大，有期前收縮，心尖部有S4二、鑒別診斷〔5分〕1.夾層動(dòng)脈瘤2.心絞痛3.急性心包炎三、進(jìn)一步檢查〔4分〕1.連續(xù)心電圖檢查，觀(guān)看其動(dòng)態(tài)變化2.化驗(yàn)心肌酶譜3.凝血功能檢查，以備溶栓抗凝治療4.化驗(yàn)血脂、血糖、腎功5.恢復(fù)期作運(yùn)動(dòng)核素心肌顯像、心血池、Holter、超聲心動(dòng)圖檢查，找出高危因素，作冠狀動(dòng)脈造影與介入性治療四、治療原那么〔3分〕1.確定臥床休息3-5天，持續(xù)心電監(jiān)護(hù)，低脂半流食，保持大便通暢2.溶栓治療：發(fā)病6小時(shí)內(nèi)，無(wú)出凝血障礙及溶栓禁忌證，可用尿激酶、鏈激酶或t-PA溶栓治療；抗凝治療：溶栓后用肝素靜滴，口服阿期匹林3.吸氧，解除苦痛：哌替啶或嗎啡，靜滴硝酸甘油；消退心律失常：利多卡因4.有條件和必要時(shí)行介入治療9：缺鐵性貧血消化道腫瘤病例分析［病例摘要］男性，56歲，心慌、乏力兩個(gè)月兩個(gè)月前開(kāi)頭漸漸心慌、乏力，上樓吃力，家人發(fā)覺(jué)面色不如以前紅潤(rùn)，病后進(jìn)食正常，但有時(shí)上腹不適。不挑食，大便不黑，小便正常，睡眠可，略見(jiàn)消瘦，既往無(wú)胃病史。查體：T36.5℃，P96次/分，R18次/分，Bp130/70mmHg，貧血貌，皮膚無(wú)出血點(diǎn)和皮疹，淺表淋巴結(jié)不大，鞏膜無(wú)黃染，心界不大，心率96次/分，律齊，心尖部Ⅱ/6級(jí)收縮期吹風(fēng)樣雜音，肺無(wú)特別，腹平軟，無(wú)壓痛，肝脾未及，下肢不腫。化驗(yàn)：Hb75g/L，RBC3.08×1012/L，MCV76fl，MCH24pg，MCHC26%，網(wǎng)織紅細(xì)胞1.2%，WBC8.0×109/L，分類(lèi)中性分葉69%，嗜酸3%，淋巴25%，單核3%，plt：136×109/L，大便隱血〔+〕，尿常規(guī)〔-〕，血清鐵蛋白6μg/L，血清鐵50μg/dl，總鐵結(jié)合力450μg/dl.［分析］一、診斷及診斷依據(jù)〔8分〕〔一〕診斷1.缺鐵性貧血2.消化道腫瘤可能大〔二〕診斷依據(jù)1.貧血病癥：心慌、乏力；小細(xì)胞低色素性貧血；大便隱血〔+〕；有關(guān)鐵的化驗(yàn)支持診斷2.病因考慮消化道腫瘤：依據(jù)：中年以上男性，有時(shí)胃部不適，但無(wú)胃病史；漸漸發(fā)生貧血，體重略有減輕二、鑒別診斷〔5分〕1.消化性潰瘍或其他胃病2.慢性病性貧血3.海洋性貧血4.鐵粒幼細(xì)胞性貧血三、進(jìn)一步檢查〔4分〕1.骨髓檢查和鐵染色2.胃鏡及全消化道造影、鋇灌腸或纖維腸鏡3.血清癌胚抗原CEA〕4.腹部B超或CT四、治療原那么〔3分〕1.去除病因，假設(shè)為消化道腫瘤應(yīng)盡快手術(shù)2.補(bǔ)充鐵劑3.假設(shè)手術(shù)前貧血仍重，可輸濃縮紅細(xì)胞10：肺結(jié)核病倒分析［病例摘要］女性，59歲，間斷咳嗽、咳痰5年，加重伴咯血2個(gè)月?；颊?年前受涼后低熱、咳嗽、咳白色粘痰，賜予抗生素及祛痰治療，1個(gè)月后病癥不見(jiàn)好轉(zhuǎn)，體重漸漸下降，后拍胸片診為"浸潤(rùn)型肺結(jié)核"，肌注鏈霉素1個(gè)月，口服利福平、雷米封3個(gè)月，病癥漸漸減輕，遂自行停藥，此后始終咳嗽，少量白痰，未再?gòu)?fù)查胸片。2個(gè)月前勞累后咳嗽加重，少量咯血伴低熱、盜汗、胸悶、乏力又來(lái)診。病后進(jìn)食少，二便正常，睡眠稍差。既往6年前查出血糖高，間斷用過(guò)降糖藥，無(wú)藥物過(guò)敏史。查體：T37.4℃，P94次/分，R22次/分，BP130/80mmHg，一般稍弱，無(wú)皮診，淺表淋巴結(jié)未觸及，鞏膜不黃，氣管居中，兩上肺呼吸音稍減低，并聞及少量濕羅音，心叩不大，心率94次/分，律齊，無(wú)雜音，腹部平軟，肝脾未觸及，下肢不腫?；?yàn)：血Hb110g/L，WBC4.5？109/L，N53%，L47%，plt210？109/L，ESR35mm/h，空腹血糖9.6mmol/L，尿蛋白〔－〕，尿糖〔++〕［分析］一、診斷及診斷依據(jù)〔8分〕〔一〕診斷1.肺結(jié)核〔浸潤(rùn)型？慢性纖維空洞型？〕2.糖尿病2型〔二〕診斷依據(jù)1.5年結(jié)核病史，治療不徹底，近2個(gè)月來(lái)加重伴咯血，血沉快2.查體，有低熱，兩肺上部有特別體征3.有糖尿病史，現(xiàn)在空腹血糖明顯高于正常，尿糖〔++〕二、鑒別診斷〔5分〕1.支氣管擴(kuò)張2.肺膿腫3.肺癌三、進(jìn)一步檢查〔4分〕1.X線(xiàn)胸片2.痰找結(jié)核菌，必要時(shí)經(jīng)纖維支氣管鏡取分泌物找結(jié)核菌，支氣管內(nèi)膜活檢，血清結(jié)核抗體檢測(cè)3.檢查胰島功能：胰島素釋放試驗(yàn)，餐后2小時(shí)血糖，糖化血紅蛋白測(cè)定四、治療原那么〔3分〕1.正規(guī)抗結(jié)核治療，堅(jiān)持規(guī)那么、適量、足療程治療，聯(lián)合用藥，留意肝功能2.樂(lè)觀(guān)治療糖尿?。鹤詈眉佑靡葝u素11：不穩(wěn)定性心絞痛〔初發(fā)勞力型〕高血壓病3級(jí)病例分析［病例摘要］男性，60歲，心前區(qū)痛一周，加重二天一周前開(kāi)頭在騎車(chē)上坡時(shí)感心前區(qū)痛，并向左肩放射，經(jīng)休息可緩解，二天來(lái)走路快時(shí)亦有類(lèi)似狀況發(fā)作，每次持續(xù)3-5分鐘，含硝酸甘油快速緩解，為診治來(lái)診，發(fā)病以來(lái)進(jìn)食好，二便正常，睡眠可，體重?zé)o明顯變化。既往有高血壓病史5年，血壓150-180/90-100mmHg，無(wú)冠心病史，無(wú)藥物過(guò)敏史，吸煙十幾年，1包/天，其父有高血壓病史。查體：T36.5℃，P84次/分，R18次/分，Bp180/100mmHg，一般狀況好，無(wú)皮疹，淺表淋巴結(jié)未觸及，鞏膜不黃，心界不大，心率84次/分，律齊，無(wú)雜音，肺叩清，無(wú)羅音，腹平軟，肝脾未觸及，下肢不腫。［分析］一、診斷及診斷依據(jù)〔8分〕〔一〕診斷1.冠心?。翰环€(wěn)定性心絞痛〔初發(fā)勞力型〕心界不大竇性心律心功能Ⅰ級(jí)2.高血壓?、笃凇?級(jí)，極高危急組〕〔二〕診斷依據(jù)1.冠心?。旱湫托慕g痛發(fā)作，既往無(wú)心絞痛史，在一個(gè)月內(nèi)新消滅的由體力活動(dòng)所誘發(fā)的心絞痛，休息和用藥后能緩解查體：心界不大，心律齊，無(wú)心力衰竭表現(xiàn)2.高血壓?、笃凇?級(jí)，極高危急組〕血壓到達(dá)3級(jí)，高血壓標(biāo)準(zhǔn)〔收縮壓≥180mmHg〕而未發(fā)覺(jué)其他引起高血壓的緣由，有心絞痛二、鑒別診斷〔5分〕1.急性心肌梗死2.反流性食管炎3.心肌炎、心包炎4.夾層動(dòng)脈瘤三、進(jìn)一步檢查〔4分〕1.心絞痛時(shí)描記心電圖或作Holter2.病情穩(wěn)定后，病程大于1個(gè)月可作核素運(yùn)動(dòng)心肌顯像3.化驗(yàn)血脂、血糖、腎功能、心肌酶譜4.眼底檢查，超聲心動(dòng)圖，必要時(shí)冠狀動(dòng)脈造影四、治療原那么〔3分〕1.休息，心電監(jiān)護(hù)2.藥物治療：硝酸甘油、消傷心、抗血小板聚集藥3.苦痛仍犯時(shí)行抗凝治療，必要時(shí)PTCA治療12：急性重癥胰腺炎病例分析［病例摘要］女性，60歲，上腹痛2天2天前進(jìn)食后1小時(shí)上腹正中隱痛，漸漸加重，呈持續(xù)性，向腰背部放射，仰臥、咳嗽或活動(dòng)時(shí)加重，伴低熱、惡心、頻繁嘔吐，吐出食物、胃液和膽汁，吐后腹痛無(wú)減輕，屢次使用止痛藥無(wú)效。發(fā)病以來(lái)無(wú)咳嗽、胸痛、腹瀉及排尿特別。既往有膽石癥多年，但無(wú)慢性上腹痛史，無(wú)反酸、黑便史，無(wú)明確的心、肺、肝、腎病史，個(gè)人史、家族史無(wú)特殊記載。查體：T39℃，P104次/分，R19次/分，Bp130/80mmHg，急性病容，側(cè)臥卷曲位，皮膚枯燥，無(wú)出血點(diǎn)，淺表淋巴結(jié)未觸及，鞏膜無(wú)黃染，心肺無(wú)特別，腹平坦，上腹部輕度肌緊急，壓痛明顯，可疑反跳痛，未觸及腫塊，Murphy征陰性，肝腎區(qū)無(wú)明顯叩痛，移動(dòng)性濁音可疑陽(yáng)性，腸鳴音稍弱，雙下肢不腫?；?yàn)：血Hb120g/L，WBC22×109/L，N86%，L14%，plt110×109/L.尿蛋白〔±〕，RBC2-3/高倍，尿淀粉酶32U〔Winslow法〕，腹平片未見(jiàn)膈下游離氣體和液平，腸管稍擴(kuò)張，血清BUN7.ommol/L.［分析］一、診斷及診斷依據(jù)〔8分〕〔一〕診斷急性重癥胰腺炎〔二〕診斷依據(jù)1.急性持續(xù)性上腹痛，向腰背部放射，伴惡心、嘔吐，吐后腹痛不減2.查體有上腹部肌緊急，壓痛，可疑反跳痛和腹水征及麻痹性腸梗阻征象3.化驗(yàn)血WBC數(shù)和中性比例增高、腹平片結(jié)果不支持腸穿孔和明顯腸梗阻4.既往有膽結(jié)石史二、鑒別診斷〔5分〕1.潰瘍病急性穿孔2.急性腸梗阻3.急性胃炎4.慢性膽囊炎急性發(fā)作三、進(jìn)一步檢查〔4分〕1.腹部B超和CT掃描2.假設(shè)有腹水，那么應(yīng)穿刺化驗(yàn)及腹水淀粉酶活性測(cè)定3.血清淀粉酶活性、血糖、血Ca2+、K+、Na+、Cl-4.血?dú)夥治觥⒀逭F白蛋白5.肝腎功能四、治療原那么〔3分〕1.削減胰腺外分泌：禁食和胃腸減壓；抑制胰腺分泌藥物如生長(zhǎng)抑素2.對(duì)抗胰酶活性藥物〔抑肽酶、加貝酯〕3.抗生素4.支持療法：輸液、養(yǎng)分支持、鎮(zhèn)痛5.必要時(shí)手術(shù)治療13梗阻性黃疸待查：膽道腫瘤病例分析［病例摘要］女性，61歲，全身皮膚黃染，大便顏色變淺近一個(gè)月入院。1月前無(wú)明顯誘因，消滅明顯黃疸，皮膚瘙癢，伴有輕度腹痛，無(wú)明顯發(fā)熱，經(jīng)對(duì)癥治療后即緩解，反復(fù)發(fā)作時(shí)尿色深黃，大便顏色變淺，體重、食欲、睡眠無(wú)明顯變化。6年前曾因膽囊結(jié)石行膽囊切除術(shù)，術(shù)后恢復(fù)順當(dāng)。查體：發(fā)育養(yǎng)分正常，鞏膜、皮膚明顯黃染，淺表淋巴結(jié)無(wú)腫大，心肺正常，上腹部可見(jiàn)手術(shù)瘢痕，腹平坦，未見(jiàn)腸型蠕動(dòng)波，劍突下輕壓痛，無(wú)反跳痛或肌緊急，肝脾未及，未捫及包塊，Murphy征〔-〕，無(wú)移動(dòng)性濁音，腸鳴正常。［醫(yī)學(xué)教育網(wǎng)搜集整理］本院B超：肝內(nèi)膽管擴(kuò)張，直徑0.4-0.6cm，肝總管直徑0.8cm，膽總管內(nèi)未見(jiàn)結(jié)石。試驗(yàn)室檢查：WBC11.4×109/L，HGB134g/L，中性粒細(xì)胞78%，尿膽紅素6mg/dl.GGT252IU/L，TBIL233μmol/L，BDIL141.2μmol/L.［分析］一、診斷及診斷依據(jù)〔8分〕〔一〕診斷梗阻性黃疸待查：膽道腫瘤膽道結(jié)石待除外〔二〕診斷依據(jù)1.黃疸伴有大便顏色變淺2.血清直接膽紅素〔DBIL〕上升，尿膽紅素陽(yáng)性3.B超示肝內(nèi)膽管擴(kuò)張4.膽囊結(jié)石手術(shù)史，黃疸伴有輕度腹痛二、鑒別診斷〔5分〕1.內(nèi)科黃疸病因，瘀膽性肝炎、病毒性肝炎2.膽道炎癥或結(jié)石3.肝胰腫瘤三、進(jìn)一步檢查〔4分〕1.影像學(xué)檢查：CT或MRI2.必要時(shí)以PTC〔經(jīng)皮經(jīng)肝膽道造影〕幫忙四、治療原那么〔3分〕1.手術(shù)探查切除腫瘤或引流2.體外引流：經(jīng)皮經(jīng)肝膽道引流備注：此題較難：手術(shù)病理證明為肝門(mén)膽管癌：14：胃潰瘍，合并出血病例分析［病例摘要］男性，75歲，間斷上腹痛10余年，加重2周，嘔血、黑便6小時(shí)10余年前開(kāi)頭無(wú)明顯誘因間斷上腹脹痛，餐后半小時(shí)明顯，持續(xù)2-3小時(shí)，可自行緩解。2周來(lái)加重，納差，服中藥后無(wú)效。6小時(shí)前突覺(jué)上腹脹、惡心、頭暈，先后兩次解柏油樣便，共約700g，并嘔吐咖啡樣液1次，約200ml，此后心悸、頭暈、出冷汗，發(fā)病來(lái)無(wú)眼黃、尿黃和發(fā)熱，平素二便正常，睡眠好，自覺(jué)近期體重略下降。既往30年前查體時(shí)發(fā)覺(jué)肝功能特別，經(jīng)保肝治療后恢復(fù)正常，無(wú)手術(shù)、外傷和藥物過(guò)敏史，無(wú)煙酒嗜好查體：T36.7℃，P108次/分，R22次/分，Bp90/70mmHg，神清，面色稍蒼白，四肢濕冷，無(wú)出血點(diǎn)和蜘蛛痣，全身淺表淋巴結(jié)不大，鞏膜無(wú)黃染，心肺無(wú)特別。腹平軟，未見(jiàn)腹壁靜脈曲張，上腹中輕壓痛，無(wú)肌緊急和反跳痛，全腹未觸及包塊，肝脾未及，腹水征〔-〕，腸鳴音10次/分，雙下肢不腫?；?yàn)：Hb：82g/L，WBC5.5×109/L，分類(lèi)N69%，L28%，M3%，plt：300×109/L，大便隱血強(qiáng)陽(yáng)性。［分析］一、診斷及診斷依據(jù)〔8分〕〔一〕診斷1.胃潰瘍，合并出血2.失血性貧血，休克早期〔二〕診斷依據(jù)1.周期性、節(jié)律性上腹痛2.嘔血、黑便，大便隱血陽(yáng)性3.查體上腹中壓痛，四肢濕冷，脈壓變小4.Hb82g/L〔<120g/L〕二、鑒別診斷〔5分〕1.胃癌2.肝硬化，食管胃底靜脈曲張裂開(kāi)出血3.出血性胃炎三、進(jìn)一步檢查〔4分〕1.急診胃鏡2.X線(xiàn)鋇餐檢查〔出血停止后〕3.肝腎功能四、治療原那么〔3分〕1.對(duì)癥治療2.抗?jié)儾∷幬镏委?.內(nèi)鏡止血、手術(shù)治療15：膽總管結(jié)石化膿性膽管炎病例分析［病例摘要］男性，69歲，右上腹痛反復(fù)發(fā)作3年。絞痛伴發(fā)熱、寒戰(zhàn)、皮膚黃染1天6年前因"膽囊結(jié)石、膽囊炎"行膽囊造瘺術(shù)，3月后切除膽囊，術(shù)后膽絞痛病癥消逝。3年前開(kāi)頭消滅右上腹絞痛，多于進(jìn)食油膩后引起，無(wú)發(fā)熱及黃疸。近2年腹痛發(fā)作頻繁，偶有寒戰(zhàn)、發(fā)熱，無(wú)黃疸。半年前右上腹絞痛，伴輕度皮膚黃染，尿色深，經(jīng)輸液治療后緩解。一天前突感右上腹絞痛，伴寒戰(zhàn)、高燒，體溫39℃，且皮膚鞏膜黃染，急診入院。既往無(wú)心臟、肝、腎疾患，無(wú)肝炎或結(jié)核史。查體：T39℃，P88次/分，BP100/70mmHg.神清合作，皮膚鞏膜黃染，腹平坦，可見(jiàn)右肋緣下及上腹旁正中切口瘢痕，未見(jiàn)腸型及蠕動(dòng)波，右上腹壓痛，無(wú)肌緊急或反跳痛，未捫及腫物或肝脾，腸鳴音可聞，膽紅素30umol/L，直接膽紅素14.90umol/L，余肝功能、電解質(zhì)均在正常范圍，Hb150g/L，WBC29.7×109/L，PLT246×109/L.［分析］一、診斷及診斷依據(jù)〔8分〕〔一〕診斷1.膽總管結(jié)石2.并發(fā)：化膿性膽管炎梗阻性黃疸〔二〕診斷依據(jù)1.反復(fù)發(fā)作右上腹絞痛，近期消滅Charcot三聯(lián)征2.DBIL〔直膽〕及WBC上升3.有膽囊結(jié)石二次手術(shù)史二、鑒別診斷〔5分〕1.膽道損傷導(dǎo)致的狹窄、梗阻2.膽道下端腫瘤三、進(jìn)一步檢查〔4分〕1.B超、CT2.發(fā)作期防止應(yīng)用ERCP或PTC四、治療原那么〔3分〕1.抗感染措施2.急診開(kāi)腹探查，總膽管探查，引流備注：B超：肝大小形態(tài)正常，肝內(nèi)膽管可見(jiàn)擴(kuò)張，內(nèi)徑0.7cm，膽總管內(nèi)徑2.1cm，壁增厚，于其下端可探及一1.6×1.2cm結(jié)石16：糖尿病2型病例分析［病例摘要］女性，67歲，多飲、多食、消瘦十余年，下肢浮腫伴麻木一個(gè)月十年前無(wú)明顯誘因消滅煩渴、多飲，飲水量每日達(dá)4000ml，伴尿量增多，主食由6兩/日增至1斤/日，體重在6個(gè)月內(nèi)下降5kg，門(mén)診查血糖12.5mmol/L，尿糖〔++++〕，服用降糖藥物治療好轉(zhuǎn)。近一年來(lái)漸漸消滅視物模糊，眼科檢查"輕度白內(nèi)障，視網(wǎng)膜有新生血管".一個(gè)月來(lái)消滅雙下肢麻木，時(shí)有針刺樣苦痛，伴下肢浮腫。大便正常，睡眠差。既往7年來(lái)有時(shí)血壓偏高，無(wú)藥物過(guò)敏史，個(gè)人史和家族史無(wú)特殊。查體：T36℃，P78次/分，R18次/分，Bp160/100mmHg，無(wú)皮疹，淺表淋巴結(jié)未觸及，鞏膜不黃，雙晶體稍混濁，頸軟，頸靜脈無(wú)怒張，心肺無(wú)特別。腹平軟，肝脾未觸及，雙下肢可凹性浮腫，感覺(jué)減退，膝腱反射消逝，Babinski征〔-〕?；?yàn)：血Hb123g/L，WBC6.5×109/L，N65%，L35%，plt235×109/L，尿蛋白〔+〕，尿糖〔+++〕，WBC0-3/高倍，血糖13mmol/L，BUN7.0mmol/L［分析］一、診斷及診斷依據(jù)〔8分〕〔一〕診斷1.糖尿病2型：白內(nèi)障，糖尿病四周神經(jīng)病變，糖尿病腎病2.高血壓病I期〔2級(jí)，中危組〕〔二〕診斷依據(jù)1.糖尿病2型及并發(fā)癥：①有典型糖尿病病癥：多飲、多尿、多食、消瘦，起病緩慢，相對(duì)較輕。②空腹血糖≥7.0mmol/L.③糖尿病史10年以上，有白內(nèi)障。④下肢麻木，時(shí)有針刺樣苦痛，感覺(jué)減退，膝腱反射消逝，支持糖尿病四周神經(jīng)病變。⑤糖尿病史10余年以上，尿蛋白〔+〕2.高血壓病I期〔2級(jí)，中危組〕：血壓高于正常，無(wú)臟器損害客觀(guān)證據(jù)二、鑒別診斷〔5分〕1.糖尿病1型2.腎性高血壓3.腎病綜合征三、進(jìn)一步檢查〔4分〕1.24小時(shí)尿糖、尿蛋白定量2.糖化血紅蛋白及胰島素和C肽釋放試驗(yàn)3.肝腎功能檢查，血脂檢查4.眼科檢查5.B超和超聲心動(dòng)圖四、治療原那么〔3分〕1.樂(lè)觀(guān)治療糖尿?。喊盐诊嬍?、調(diào)整降糖藥、適當(dāng)運(yùn)動(dòng)2.對(duì)癥治療：腎臟、神經(jīng)、眼科等合并癥的處理3.把握血壓：降壓藥物，低鹽飲食17：慢性腎盂腎炎急性發(fā)作病例分析［病例摘要］男性，65歲，間斷尿頻、尿急、尿痛、腰痛和發(fā)熱32年，再發(fā)加重2天32年前因騎跨傷后"下尿路狹窄"，間斷發(fā)作尿頻、尿急、尿痛，有時(shí)伴腰痛、發(fā)熱，經(jīng)抗炎和對(duì)癥治療后好轉(zhuǎn)，平均每年發(fā)作1-2次。入院前2天無(wú)明顯誘因發(fā)熱達(dá)38℃-39℃，無(wú)寒戰(zhàn)，伴腰痛、尿頻、尿急、尿痛，無(wú)肉眼血尿，無(wú)浮腫，自服氟哌酸無(wú)效，為進(jìn)一步診治入院。發(fā)病來(lái)飲食可，大便正常，睡眠好，體重?zé)o明顯變化。既往47年前患"十二指腸潰瘍"，經(jīng)治療已愈，無(wú)結(jié)核病親密接觸史，無(wú)藥物過(guò)敏史。查體：T38.9℃，P120次/分，R20次/分，Bp120/80mmHg，急性熱病容，無(wú)皮疹，淺表淋巴結(jié)未觸及，鞏膜不黃，眼瞼不腫，心肺無(wú)特別，腹平軟，下腹部輕壓痛，無(wú)肌緊急和反跳痛，肝脾未觸及，雙腎區(qū)叩痛〔+〕，雙下肢不腫?；?yàn)：血Hb132g/L，WBC28.9×109/L，中性分葉86%，桿狀5%，淋巴9%，尿蛋白〔+〕，WBC多數(shù)/高倍，可見(jiàn)膿球和白細(xì)胞管型，RBC5-10/高倍。［分析］一、診斷及診斷依據(jù)〔8分〕〔一〕診斷慢性腎盂腎炎急性發(fā)作〔二〕診斷依據(jù)1.反復(fù)發(fā)作的尿路刺激病癥，伴腰痛、發(fā)熱，病程遷延。本次發(fā)病急劇，有下尿路引流不暢因素2.下腹部輕壓痛，雙腎區(qū)叩痛〔+〕3.血WBC數(shù)和中性粒細(xì)胞比例均增高，尿蛋白〔+〕，尿WBC多數(shù)，可見(jiàn)膿球和WBC管型二、鑒別診斷〔5分〕1.下尿路感染2.腎、尿路結(jié)核3.尿道綜合征4.慢性腎小球腎炎三、進(jìn)一步檢查〔4分〕1.血培育、尿培育、尿細(xì)菌菌落計(jì)數(shù)+藥敏試驗(yàn)2.腎功能〔BUN，Scr，尿濃縮試驗(yàn)，尿滲透壓，血尿？2-MG〕3.泌尿系影像學(xué)檢查〔IVP〕，B超四、治療原那么〔3分〕1.抗感染治療：合理有效抗生素2.去除誘因，防止復(fù)發(fā)18急性布滿(mǎn)性腹膜炎、急性胰腺炎病例分析［病例摘要］男性，50歲，驟發(fā)猛烈上腹痛，伴腹脹、惡心、嘔吐一天患者于發(fā)病當(dāng)天無(wú)明顯誘因突然發(fā)作猛烈腹痛，初起時(shí)覺(jué)劍突下偏右呈發(fā)作性脹痛，腹痛快速涉及全腹部轉(zhuǎn)成持續(xù)性，刀割樣猛烈苦痛，并向后背放射，伴惡心、嘔吐，吐出胃內(nèi)容物。發(fā)病以來(lái)未曾排便及排氣，并且不敢翻身也不敢深呼吸，更不敢使腹部受壓。12小時(shí)前腹痛加重并消滅煩燥擔(dān)憂(yōu)，憋氣，伴體溫上升遂來(lái)急診。三年前查體，發(fā)覺(jué)膽囊結(jié)石，從無(wú)病癥，未予治療。既往無(wú)類(lèi)似腹痛，無(wú)潰瘍病史。查體：體溫38.9℃，BP110/80mmHg，P110次/分，R32次/分。急病容，右側(cè)臥位，全身皮膚及鞏膜可疑黃染，頭頸心肺〔-〕，全腹膨隆，伴明顯肌緊急及廣泛壓痛，反跳痛。肝脾觸診不滿(mǎn)足，肝濁音界在右第六肋間，移動(dòng)性濁音〔±〕，腸鳴音弱。幫助檢查：Hb96.1g/L，WBC18.9×109/L，AST211U/L，BUN9.9mmol/L，TBIL30μmol/L，DBIL12μmol/L，血鈣1.75mmol/L.臥位腹平片示腸管充氣擴(kuò)張，腸間隙增寬。B超：肝回聲均勻，未發(fā)覺(jué)特別病灶，膽囊7×3×2cm大小，壁厚0.4cm，內(nèi)有多發(fā)強(qiáng)光團(tuán)，回聲后有聲影，膽總管直徑0.9cm，胰腺形態(tài)失常，明顯腫大，尤其以胰頭、胰體明顯，胰周多量液性暗區(qū)，胰管增粗。［分析］一、診斷及診斷依據(jù)〔8分〕〔一〕診斷1.急性布滿(mǎn)性腹膜炎：急性胰腺炎2.膽囊炎、膽石癥〔二〕診斷依據(jù)1.急性上腹痛，向后腰背部放射，伴惡心嘔吐，發(fā)燒2.全腹肌緊急，壓痛，反跳痛，有可疑腹水征3.WBC上升，血鈣下降4.影像學(xué)檢查所見(jiàn)：B超、腹平片二、鑒別診斷〔5分〕1.消化道穿孔2.急性膽囊炎3.急性腸梗阻三、進(jìn)一步檢查〔4分〕1.血尿淀粉酶2.腹腔穿刺，腹水常規(guī)及淀粉酶測(cè)定3.腹部CT四、治療原那么〔3分〕1.禁食，胃腸減壓2.適當(dāng)應(yīng)用抗生素及生長(zhǎng)抑素類(lèi)制劑3.親密觀(guān)看病情，有感染征象時(shí)，可手術(shù)探查備注：腹腔穿刺抽出多量血性液體，淀粉酶1240U/L，血淀粉酶2347U/L，尿淀粉酶960U/L19：梗阻性黃疸－膽總管結(jié)石病例分析［病例摘要］男性，50歲，主因間歇發(fā)作性腹痛，黃疸，發(fā)熱3個(gè)月而入院患者3個(gè)月前無(wú)明顯誘因，餐后突然上腹痛，向后背、雙肩部放射，較猛烈，伴發(fā)燒38℃左右，次日發(fā)覺(jué)鞏膜、皮膚黃染，于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院應(yīng)用抗生素及利膽藥物后，病癥緩解。隨后2個(gè)月又有類(lèi)似發(fā)作2次，仍行消炎，利膽、保肝治療，病癥減輕。為求進(jìn)一步明確診斷和治療來(lái)我院。半年前因"慢性膽囊炎、膽囊結(jié)石"行膽囊切除術(shù)。無(wú)煙酒嗜好，無(wú)肝炎、結(jié)核病史查體：一般狀況好，發(fā)育養(yǎng)分中等，神清，合作。鞏膜、皮膚黃染，淺表淋巴結(jié)無(wú)腫大，頭頸心肺無(wú)特別。腹平軟，肝脾未觸及，無(wú)壓痛或反跳痛Murphy征〔-〕，肝區(qū)無(wú)叩痛，移動(dòng)性濁音〔-〕，腸鳴音正常試驗(yàn)室檢查：WBC5.0？109/L，BHb161g/L，尿膽紅素〔-〕，TBIL〔總膽紅素〕29.8μmol/L，〔正常值1.7-20.00〕，DBIL〔直接膽紅素〕7.3μmol/L〔正常值<6.00〕；B超：肝臟大小形態(tài)正常，實(shí)質(zhì)回聲欠均勻，為脂肪肝之表現(xiàn)，膽總管內(nèi)徑約1.2cm，可疑擴(kuò)大，未見(jiàn)結(jié)石影，但未探及十二指腸后段及末端膽總管［分析］一、診斷及診斷依據(jù)〔8分〕〔一〕診斷梗阻性黃疸：膽總管結(jié)石〔二〕診斷依據(jù)1.間歇發(fā)作性腹痛，伴有黃疸、發(fā)燒2.餐后發(fā)作上腹痛，向后背及肩部放射，為膽絞痛之表現(xiàn)3.有膽囊結(jié)石病史4.試驗(yàn)室檢查有輕度黃疸所見(jiàn)5.B超示膽總管可疑擴(kuò)大二、鑒別診斷〔5分〕1.內(nèi)科黃疸的病因，如肝細(xì)胞性、溶血性、藥物性黃疸2.腫瘤：胰頭癌、壺腹四周癌，以漸進(jìn)性無(wú)痛性黃為主三、進(jìn)一步檢查〔4分〕1.發(fā)作時(shí)重復(fù)血尿便常規(guī)及肝功、膽紅素檢查2.影像學(xué)檢查：CT、鋇餐3.必要時(shí)以ERCP或內(nèi)鏡超聲幫忙四、治療原那么〔3分〕1.開(kāi)腹探查總膽管切開(kāi)探查，引流2.或EPT手術(shù)備注：總膽管下端結(jié)石，經(jīng)ETP切開(kāi)取石20：急性闌尾炎病例分析［病例摘要］女性，26歲，已婚。腹痛、腹瀉、發(fā)熱、嘔吐20小時(shí)于2001年3月12日入院患者于入院前24小時(shí)，在路邊餐館吃飯，半天后，消滅腹部不適，呈陣發(fā)性并伴有惡心，自服654-2等對(duì)癥治療，未見(jiàn)好轉(zhuǎn)，并消滅嘔吐胃內(nèi)容物，發(fā)熱及腹瀉數(shù)次，為稀便，無(wú)膿血，體溫37-38.5℃，來(lái)我院急診，查便常規(guī)陰性，按"急性胃腸炎"予顛茄、黃連素等治療，晚間，腹痛加重，伴發(fā)熱38.6℃，腹痛由胃部移至右下腹部，仍有腹瀉，夜里再來(lái)就診，查血象WBC21×109/L，急收入院。既往體健，無(wú)肝腎病史，無(wú)結(jié)核及疫水接觸史，無(wú)藥物過(guò)敏史。月經(jīng)史13〔1/27-28〕，末次月經(jīng)2001.2.25.查體：T38.7℃，P120次/分，BP100/70mmHg，發(fā)育養(yǎng)分正常，全身皮膚無(wú)黃染，無(wú)出血點(diǎn)及皮疹，淺表淋巴結(jié)不大，眼瞼無(wú)浮腫，結(jié)膜無(wú)蒼白，鞏膜無(wú)黃染，頸軟，甲狀腺不大，心界大小正常，心率120次/分，律齊未聞及雜音，雙肺清，未聞干濕羅音，腹平，肝脾未及，無(wú)包塊，全腹壓痛以右下腹麥?zhǔn)宵c(diǎn)四周為著，無(wú)明顯肌緊急，腸鳴音10-15次/分。幫助檢查：Hb162g/L，WBC24.6×109/L，中性分葉86%，桿狀8%，尿常規(guī)〔-〕，大便常規(guī)：稀水樣便，WBC3~5/高倍，RBC0~2/高倍，肝功能正常。［分析］一、診斷及診斷依據(jù)〔8分〕〔一〕診斷急性闌尾炎〔化膿性〕〔二〕診斷依據(jù)1.轉(zhuǎn)移性右下腹痛2.右下腹固定壓痛、反跳痛3.發(fā)熱，白細(xì)胞增高二、鑒別診斷〔5分〕1.急性胃腸炎、菌痢2.尿路結(jié)石感染3.急性盆腔炎三、進(jìn)一步檢查〔4分〕1.復(fù)查大便常規(guī)，血常規(guī)2.B超：回盲區(qū)，闌尾形態(tài)四、治療原那么〔3分〕1.抗感染治療2.開(kāi)腹探查、闌尾切除術(shù)21：異位妊娠裂開(kāi)出血病例分析［病例摘要］女性，29歲，下腹劇痛，伴頭暈、惡心2小時(shí)于2000年11月5日急診入院平素月經(jīng)規(guī)律，4-5/35天，量多，無(wú)痛經(jīng)，末次月經(jīng)2000.9.17，于10月20日開(kāi)頭陰道出血，量較少，色暗且淋漓不凈，四天來(lái)常感頭暈、乏力及下腹痛，二天前曾到某中醫(yī)門(mén)診診治，服中藥調(diào)經(jīng)后陰道出血量增多，但仍少于平常月經(jīng)量。今晨上班和下午2時(shí)有2次突感到下腹劇痛，下墜，頭暈，并昏倒，遂來(lái)急診月經(jīng)14歲初潮，量中等，無(wú)痛經(jīng)。25歲結(jié)婚，孕2產(chǎn)1，末次生產(chǎn)4年前，帶環(huán)3年。既往體健，否認(rèn)心、肝、腎等疾患。查體：T36℃，P102次/分，BP80/50mmHg，急性病容，面色蒼白，出冷汗，可平臥。心肺無(wú)特別。外陰有血跡，陰道暢，宮頸光滑，有舉痛，子宮前位，正常大小，稍軟，可活動(dòng)，輕壓痛，子宮左前方可及8cm×6cm×6cm不規(guī)那么包塊，壓痛明顯，右側(cè)〔-〕，后陷凹不飽滿(mǎn)?；?yàn)：尿妊娩〔±〕，Hb90g/L，WBC10.8×109/L，Plt145×109/L.B超：可見(jiàn)宮內(nèi)避孕環(huán)，子宮左后7.8×6.6cm囊性包塊，外形欠規(guī)那么，無(wú)包膜反射，后陷凹有液性暗區(qū)。［分析］一、診斷及診斷依據(jù)〔8分〕〔一〕診斷1.異位妊娠裂開(kāi)出血2.急性失血性休克〔二〕診斷依據(jù)1.有突發(fā)下腹痛，伴有急性失血和休克表現(xiàn)2.有停經(jīng)史和陰道不規(guī)那么出血史3.宮頸舉痛，子宮左后可觸及包塊4.B超可見(jiàn)囊性包塊，后陷凹有液性暗區(qū)二、鑒別診斷〔5分〕1.卵巢濾泡或黃體囊腫裂開(kāi)2.外科急腹癥：急性闌尾炎、穿孔3.內(nèi)科腹痛：急性腸炎、菌痢三、進(jìn)一步檢查〔4分〕1.后穹窿穿刺2.尿、糞常規(guī)3.必要時(shí)內(nèi)鏡超聲幫忙四、治療原那么〔3分〕1.輸液，必要時(shí)輸血，抗休克2.開(kāi)腹探查，清洗腹腔，左輸卵管切除備注：手術(shù)所見(jiàn)：腹腔內(nèi)積血700±m(xù)l，子宮稍大，軟，左輸卵管增粗，直徑約1±cm，壺腹部膨脹充血，可見(jiàn)1cm大小破口，四周有血塊。探查腹腔，取出血塊約500ml，其中有絨毛樣組織，約3×3cm〔如孕50天的胎囊〕，右附件〔-〕，行左側(cè)輸卵管切除。輸血400ml，術(shù)后平穩(wěn)。術(shù)后病理：輸卵管壺腹妊娠裂開(kāi)。22：心包堵塞〔血心包〕病例分析［病例摘要］男性，30歲，半小時(shí)前因車(chē)禍〔車(chē)速180kg/h〕發(fā)生閉合性胸部損傷既往體健：無(wú)心肺疾疾患。查體：Bp90/80mmHg，呼吸急促，40次/分，脈搏整130次/分。神清合作，苦痛狀，呼吸困難，淺弱，脈搏快弱，有奇脈，頸靜脈怒張，充盈明顯，氣管正中，雙肺呼吸音清楚，叩清，無(wú)羅音，心律整，心音遙遠(yuǎn)，未聞及病理性雜音。腹部及四肢大致正常，無(wú)病理反射引出。［分析］一、診斷及診斷依據(jù)〔8分〕〔一〕診斷1.心包堵塞〔血心包〕2.心臟裂開(kāi)〔不能除外心包堵塞型〕〔二〕診斷依據(jù)BECK三聯(lián)癥〔靜脈壓上升，BP下降，脈細(xì)快〕4分二、鑒別診斷〔5分〕1.心臟損傷：心前區(qū)苦痛，似心梗樣表現(xiàn)，EKGST、T波轉(zhuǎn)變，心律失常，CPK-MB上升，LDH1上升，LDH2上升，UCG轉(zhuǎn)變2.心臟裂開(kāi)：多見(jiàn)穿透?jìng)脱萘啃菘?，血胸型。心包堵塞型少?jiàn)?？焖傩菘怂劳?.大血管裂開(kāi)：進(jìn)行性出血，快速死亡4.室間隔裂開(kāi)、瓣膜、乳頭肌損傷：有雜音，急性心衰征，超聲心動(dòng)圖可確診三、進(jìn)一步檢查〔4分〕1.EKG：磷酸肌酸激酶-同功酶〔CPK-MB〕和酸脫氫酶2.超聲心動(dòng)圖3.胸大片正側(cè)位CT4.心包穿刺〔最主要，既是診斷又是搶救治療的第一步〕四、治療原那么〔3分〕1.抗休克治療，輸血、輸液、冷靜、止痛、吸O22.心包穿刺，心包引流3.盡早開(kāi)胸探查〔CVP16cmHrO以上。升壓藥，擴(kuò)張血管藥，輸血輸液抗休克無(wú)效時(shí)，或心包持續(xù)進(jìn)行性出血者〕4.抗生素防治感染23：右側(cè)胸腔積液：結(jié)核性胸膜炎病例分析［病例摘要］男性，30歲，低熱伴右側(cè)胸痛一周患者一周前無(wú)明顯誘因消滅午后低熱，體溫37.5℃，夜間盜汗，伴右側(cè)胸痛，深呼吸時(shí)明顯，不放射，與活動(dòng)無(wú)關(guān)，未到醫(yī)院檢查，自服止痛藥，于3天前胸痛減輕，但胸悶加重伴氣短，故來(lái)醫(yī)院檢查，發(fā)病來(lái)進(jìn)食無(wú)變化，二便正常，睡眠稍差，體重?zé)o明顯變化。既往體健，否認(rèn)有結(jié)核病親密接觸史，吸煙10年。查體：T37.4℃，P84次/分，R20次/分，Bp120/80mmHg，一般狀況可，無(wú)皮診，全身淺表淋巴結(jié)未觸及，鞏膜不黃，咽〔-〕，頸軟，氣管稍左偏，頸靜脈無(wú)怒張，甲狀腺〔-〕，右側(cè)胸廓稍膨隆，右下肺語(yǔ)顫減弱，右下肺叩濁，呼吸音減弱至消逝，心界向左移位，心右界叩不清，心率84次/分，律齊，無(wú)雜音，腹平軟，無(wú)壓痛，肝脾未及，下肢不腫。［分析］一、診斷及診斷依據(jù)〔8分〕〔一〕診斷右側(cè)胸腔積液：結(jié)核性胸膜炎可能性大〔二〕診斷依據(jù)1.低熱、盜汗，由開(kāi)頭胸痛明顯〔干性胸膜炎〕到有積液后的胸痛減輕，ESR快2.右側(cè)胸腔積液征：氣管、心臟左移，右下肺語(yǔ)顫減弱，叩濁，呼吸減低至消逝二、鑒別診斷〔5分〕1.腫瘤性胸腔積液2.心力衰竭致胸腔積液3.低蛋白血癥致胸腔積液4.其他疾病〔如SLE〕致胸腔積液三、進(jìn)一步檢查〔4分〕1.胸片2.胸部B超胸水定位3.胸腔穿刺，胸水常規(guī)、生化和細(xì)菌、病理學(xué)檢查4.PPD或血清結(jié)核抗體測(cè)定5.肝腎功能檢查，包括血漿蛋白四、治療原那么〔3分〕1.病因治療：抗結(jié)核藥2.胸腔穿刺放胸水，合理應(yīng)用糖皮質(zhì)激素24：Graves病甲亢性心臟病病例分析［病例摘要］女性，32歲，多食、多汗、易怒1年，勞累后心慌、氣短2個(gè)月1年前與家人生氣后，感心慌，易饑，食量由原來(lái)的5兩/日增至1斤/日，同時(shí)怕熱多汗，說(shuō)話(huà)多，易怒、失眠，漸漸發(fā)覺(jué)雙眼突出，梳頭困難，蹲下站起時(shí)困難，查T(mén)3600ng/dl〔RIA法〕，T420.5μg/dl，TSH<0.015？IU/ml，賜予口服他巴唑30mg/日，分三次口服，1月后病情好轉(zhuǎn)，半年前自行停藥，2個(gè)月前再次消滅多汗、多食，勞累后心慌、氣短明顯，夜間有時(shí)憋醒。病后大便每日兩次，成形便，體重減輕8kg.既往體健，無(wú)藥物過(guò)敏史，月經(jīng)初潮14歲，4-6天/30天，近一年閉經(jīng)，家中無(wú)類(lèi)似患者。查體：T37℃，P110次/分，R26次/分，Bp110/60mmHg，發(fā)育正常，消瘦，自動(dòng)體位，皮膚潮濕，淺表淋巴結(jié)不大，眼球突出，閉合障礙，唇無(wú)紫紺，甲狀腺Ⅱ°腫大，質(zhì)軟，無(wú)結(jié)節(jié)，兩上極可及震顫，可聞血管雜音，無(wú)頸靜脈怒張，雙肺正常，心界稍向左擴(kuò)大，心率150次/分，律不齊，心尖部可聞及Ⅱ/6級(jí)收縮期雜音，腹軟，無(wú)壓痛，肝脾肋下未及，無(wú)移動(dòng)性濁音，腸鳴音正常，雙下肢不腫，雙膝、跟腱反射亢進(jìn)，雙Babinski征〔-〕。［分析］一、診斷及診斷依據(jù)〔8分〕〔一〕診斷1.Graves病2.甲亢性心臟?。盒呐K大，心房纖顫，心功能Ⅲ級(jí)〔二〕診斷依據(jù)1.Graves?。孩俨∈罚憾嗍?、多汗、消瘦、怕熱、肌無(wú)力、閉經(jīng)、易怒。②查體：心率快，脈壓大，眼球突出，甲狀腺腫大，有震顫及血管雜音。③曾有T3、T4增高和他巴唑治療有效2.甲亢性心臟?、儆蠫raves病。②勞累后心慌、氣短明顯，夜間有憋醒。③心界稍向左大，心率150次/分，有脫落脈，提示心房纖顫二、鑒別診斷〔5分〕1.繼發(fā)甲亢2.單純性甲狀腺腫3.自主性高功能甲狀腺腺瘤4.冠心病三、進(jìn)一步檢查〔4分〕1.T3、T4、TSH和TGAb、TPOAb2.心電圖和超聲心動(dòng)圖3.心肌酶譜和肌電圖4.血K+、Na+、Cl-四、治療原那么〔3分〕1.抗甲狀腺藥物治療2.把握心衰：利尿，強(qiáng)心，擴(kuò)血管3.其他治療：低鹽、禁碘飲食和對(duì)癥處理25：急性有機(jī)磷農(nóng)藥中毒病例分析［病例摘要］女性，35歲，昏迷1小時(shí)患者1個(gè)小時(shí)前因與家人不和，自服藥水1小瓶，把藥瓶打碎扔掉，家人發(fā)覺(jué)后5分鐘病人腹痛、惡心，并嘔吐一次，吐出物有大蒜味，漸漸神志不清，急送來(lái)診，病后大小便失禁，出汗多。既往體健，無(wú)肝、腎、糖尿病史，無(wú)藥物過(guò)敏史，月經(jīng)史、個(gè)人史及家族史無(wú)特殊。查體：T36.5℃，P60次/分，R30次/分，Bp110/80mmHg，平臥位，神志不清，呼之不應(yīng)，壓眶上有反響，皮膚濕冷，肌肉顫抖，鞏膜不黃，瞳孔針尖樣，對(duì)光反射弱，口腔流涎，肺叩清，兩肺較多哮鳴音和散在濕羅音，心界不大，心率60次/分，律齊，無(wú)雜音，腹平軟，肝脾未觸及，下肢不腫?；?yàn)：血Hb125g/L，WBC7.4×109/L，N68%，L30%，M2%，plt156×109k/L［分析］一、診斷及診斷依據(jù)〔8分〕〔一〕診斷急性有機(jī)磷農(nóng)藥中毒〔二〕診斷依據(jù)1.嘔吐物有大蒜味是有機(jī)磷農(nóng)藥中毒的特點(diǎn)，臨床表現(xiàn)腹痛、惡心、嘔吐、大汗等，并快速神志不清2.查體發(fā)覺(jué)肌顫，瞳孔呈針尖樣，流涎，兩肺哮鳴音和濕羅音，心率慢等毒蕈堿樣表現(xiàn)和煙堿樣表現(xiàn)3.無(wú)其他引起昏迷的疾病史二、鑒別診斷〔5分〕1.全身性疾病致昏迷：肝昏迷，尿毒癥昏迷，糖尿病酮癥酸中毒昏迷2.其他急性中毒：安眠藥等中毒3.腦血管病三、進(jìn)一步檢查〔4分〕1.血膽堿酯酶活力測(cè)定2.血?dú)夥治?.肝腎功能、血糖、血電解質(zhì)四、治療原那么〔3分〕1.快速去除體內(nèi)毒物：洗胃、導(dǎo)瀉2.特效解毒劑膽堿酯酶復(fù)活劑：解磷定應(yīng)用等；抗膽堿藥：阿托品的應(yīng)用3.對(duì)癥治療：包括維持正常心肺功能、保持呼吸道通暢，氧療、必要時(shí)人工呼吸機(jī)等26：慢性菌痢病例分析［病例摘要］男性，35歲，因腹痛、膿血便2個(gè)月來(lái)診患者2個(gè)多月前出差回來(lái)后突然發(fā)熱達(dá)38℃，無(wú)寒戰(zhàn)，同時(shí)有腹痛、腹瀉，大便每日10余次，為少量膿血便，伴里急后重，曾到四周醫(yī)院化驗(yàn)大便有多數(shù)白細(xì)胞，口服幾次慶大霉素和黃連素好轉(zhuǎn)，以后雖間斷服用黃連素，但仍有粘液性便，左下腹不適，自覺(jué)日漸乏力遂來(lái)診，病后進(jìn)食削減，體重似略有下降，具體未測(cè)，小便正常，睡眠尚可。既往體健，無(wú)慢性腹瀉史，無(wú)藥物過(guò)敏史，無(wú)疫區(qū)接觸史。檢體：T37.2℃，P86次/分，R20次/分，Bp120/80mmHg，無(wú)皮疹和出血點(diǎn)，淺表淋巴結(jié)未觸及，鞏膜不黃，咽〔-〕，心肺〔-〕，腹平軟，左下腹輕壓痛，無(wú)肌緊急和反跳痛，未觸及腫塊，肝脾未觸及，腹水征〔-〕，腸鳴音稍活潑，下肢不腫?；?yàn)：血Hb129g/L，WBC11.4？109/L，N78%，L22%，plt210？109/L，大便常規(guī)為粘液膿性便，WBC20-30個(gè)/高倍，偶見(jiàn)成堆膿球，RBC3-5個(gè)/高倍，尿常規(guī)〔-〕［分析］一、診斷及診斷依據(jù)〔8分〕〔一〕診斷腹瀉緣由待診：慢性菌痢可能性大〔二〕診斷依據(jù)1.開(kāi)頭有急性菌痢史：急性發(fā)熱、腹痛、膿血便、大便鏡檢白細(xì)胞多數(shù)2.口服慶大霉素好轉(zhuǎn)3.因治療不徹底，病程超過(guò)2個(gè)月未愈4.化驗(yàn)血WBC數(shù)和中性粒細(xì)胞比例增高，大便中WBC20-30個(gè)/高倍，偶見(jiàn)成堆膿球。二、鑒別診斷〔5分〕1.阿米巴痢疾2.潰瘍性結(jié)腸炎3.直腸結(jié)腸癌三、進(jìn)一步檢查〔4分〕1.大便致病菌培育+藥敏試驗(yàn)2.肛門(mén)指診3.纖維腸鏡檢查四、治療原那么〔3分〕1.病原治療：聯(lián)合應(yīng)用2種不同類(lèi)型的抗生素，也可用抗菌藥物保存灌腸2.對(duì)癥治療28急性白血病病例分析［病例摘要］男性，35歲，發(fā)熱，伴全身酸痛半個(gè)月，加重伴出血傾向一周半月前無(wú)明顯誘因發(fā)熱38.5℃，伴全身酸痛，輕度咳嗽，無(wú)痰，二便正常，血化驗(yàn)特別〔具體不詳〕，給一般抗感冒藥治療無(wú)效，一周來(lái)病情加重，刷牙時(shí)牙齦出血。病后進(jìn)食削減，睡眠差，體重?zé)o明顯變化。既往體健，無(wú)藥敏史。查體：T38℃，P96次/分，R20次/分，Bp120/80mmHg，前胸和下肢皮膚有少許出血點(diǎn)，淺表淋巴結(jié)不大，鞏膜不黃，咽充血〔+〕，扁桃體不大，胸骨輕壓痛，心率96次/分，律齊，肺叩清，右下肺少許濕羅音，腹平軟，肝脾未及?；?yàn)：Hb82g/L，網(wǎng)織紅細(xì)胞0.5%，WBC：5.4×109/L，原幼細(xì)胞20%，plt：29×109/L，尿糞常規(guī)〔-〕。［分析］一、診斷及診斷依據(jù)〔8分〕〔一〕診斷1.急性白血病2.肺部感染〔三〕診斷依據(jù)1.急性白血?。杭毙园l(fā)病，有發(fā)熱和出血表現(xiàn)；查體：皮膚出血點(diǎn)，胸骨壓痛〔+〕；化驗(yàn)：Hb和plt削減，外周血片見(jiàn)到20%的原幼細(xì)胞2.肺感染：咳嗽，發(fā)熱38℃；查體發(fā)覺(jué)右下肺濕羅音二、鑒別診斷〔5分〕1.白血病類(lèi)型鑒別2.骨髓增生特別綜合征三、進(jìn)一步檢查〔4分〕1.骨髓穿刺檢查及組化染色，必要時(shí)骨髓活檢2.進(jìn)行MIC分型檢查3.胸片、痰細(xì)菌學(xué)檢查4.腹部B超、肝腎功能四、治療原那么〔3分〕1.化療：依據(jù)細(xì)胞類(lèi)型選擇適當(dāng)?shù)幕煼桨?.支持對(duì)癥治療：包括抗生素把握感染3.有條件者完全緩解后進(jìn)行骨髓移植29：慢性再生障礙性貧血病例分析［病例摘要］男性，35歲，頭暈、乏力伴出血傾向半年，加重1周半年前無(wú)誘因開(kāi)頭頭暈、乏力，間斷下肢皮膚出血點(diǎn)，刷牙出血，服過(guò)20多劑中藥不見(jiàn)好轉(zhuǎn)，1周來(lái)加重。病后無(wú)鼻出血和黑便，二便正常，進(jìn)食好，無(wú)挑食和偏食，無(wú)醬油色尿，睡眠可，體重?zé)o變化。既往體健，無(wú)放射線(xiàn)和毒物接觸史，無(wú)藥敏史。查體：T36℃，P100次/分，R20次/分，BP120/70mmHg，貧血貌，雙下肢散在出血點(diǎn)，淺表淋巴結(jié)未觸及，鞏膜不黃，舌乳頭正常，胸骨無(wú)壓痛，心肺無(wú)特別，肝脾未觸及，下肢不腫?；?yàn)：Hb45g/L，RBC1.5×1012/L，網(wǎng)織紅細(xì)胞0.1%，WBC3.0×109/L，分類(lèi)：中性分葉30%，淋巴65%，單核5%，plt35×109/L，中性粒細(xì)胞堿性磷酸酶〔NAP〕陽(yáng)性率80%，積分200分，血清鐵蛋白210μg/L，血清鐵170μg/dl，總鐵結(jié)合力280μg/dl，尿常規(guī)〔-〕，尿Rous試驗(yàn)陰性。［分析］一、診斷及診斷依據(jù)〔8分〕〔一〕診斷全血細(xì)胞削減：慢性再生障礙性貧血可能性大〔二〕診斷依據(jù)1.病史：半年多貧血病癥和出血表現(xiàn)2.體征：貧血貌，雙下肢出血點(diǎn)，肝脾不大3.血象：三系削減，網(wǎng)織紅細(xì)胞減低，白細(xì)胞分類(lèi)中淋巴細(xì)胞比例增高1分4.NAP陽(yáng)性率和積分均高于正常，血清鐵蛋白和血清鐵增高，而總鐵結(jié)合力降低，尿Rous試驗(yàn)陰性二、鑒別診斷〔5分〕1.骨髓增生特別綜合征〔MDS〕2.陣發(fā)性睡眠性血紅蛋白尿〔PNH〕1分3.急性白血病4.巨幼細(xì)胞性貧血三、進(jìn)一步檢查〔4分〕1.骨髓穿刺或活檢2.骨髓干細(xì)胞培育3.糖水試驗(yàn)和Ham試驗(yàn)以除外PNH1分4.肝腎功能以利于治療〔肝功特別不能用雄性激素〕四、治療原那么〔3分〕1.對(duì)癥治療：如成分輸血，造血生長(zhǎng)因子2.針對(duì)發(fā)病機(jī)理給藥：①針對(duì)干細(xì)胞：雄性激素，輸臍帶血，有條件可考慮骨髓移植；②改善微循環(huán)：654-2，一葉秋堿，硝酸士的寧〔選一種〕；③抑制免疫：強(qiáng)的松，左旋咪唑1.5分3.中醫(yī)中藥：辯證施治30：左腎結(jié)核、左附睪結(jié)核、前列腺結(jié)核、膀胱攣縮病例分析［病例摘要］男性，35歲，尿頻、尿急、尿痛伴血尿6月余6個(gè)月前無(wú)明顯誘因漸消滅尿頻、尿急、尿痛，約一小時(shí)排尿一次，排尿初始及終末為肉眼血尿，偶伴小血塊，無(wú)低熱、盜汗、腰痛。在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院行尿液檢查有多數(shù)紅、白細(xì)胞，賜予"氟呱酸""環(huán)丙沙星"等口服，療效不明顯?，F(xiàn)膀胱刺激病癥反而加重，約半小時(shí)排尿一次。發(fā)病以來(lái)食欲正常，大便正常。平素體健，否認(rèn)肝炎、肺結(jié)核等病史，無(wú)藥物過(guò)敏史。吸煙15年，1包/天；飲酒10年，半斤/天。家族史無(wú)特殊。體檢：發(fā)育正常，養(yǎng)分中等。皮膚、鞏膜無(wú)黃染，淺表淋巴結(jié)不大。心、肺、腹未見(jiàn)特別。左腎區(qū)稍微叩擊痛。雙腎未捫及。雙輸尿管走行區(qū)無(wú)壓痛，未捫及包塊，膀胱區(qū)無(wú)壓痛，左陰囊附睪尾可捫及直徑2.5cm大小不規(guī)那么硬結(jié)，與陰囊皮膚無(wú)粘連，壓痛不明顯，雙輸精管粗硬，不光滑。直腸指診：前列腺不大，質(zhì)地較硬，外表不光滑。脊柱四肢未見(jiàn)特別。化驗(yàn)：血常規(guī)正常，尿蛋白〔++〕，紅細(xì)胞滿(mǎn)視野，白細(xì)胞20-30個(gè)/高倍，血沉15mm/h，肝腎功能無(wú)特別。胸片：右上肺陳舊結(jié)核病灶。B超：左腎內(nèi)部正常結(jié)構(gòu)消逝，可探及多個(gè)大小不等液性區(qū)，腎實(shí)質(zhì)變薄并有破壞。右腎未見(jiàn)特別，右輸尿管下段擴(kuò)張，膀胱容量小于50ml.腹平片〔-〕，靜脈尿路造影：左腎未顯影，右腎顯影，結(jié)構(gòu)功能正常，右輸尿管全長(zhǎng)顯影，下段擴(kuò)張明顯。膀胱顯影，容量小。［分析］一、診斷及診斷依據(jù)〔8分〕〔一〕診斷左腎結(jié)核、左附睪結(jié)核、前列腺結(jié)核、膀胱攣縮〔二〕診斷依據(jù)1.男性，尿頻、尿急、尿痛伴初始及終末血尿2.尿常規(guī)有較多紅、白細(xì)胞，尿蛋白〔++〕，一般抗感染藥物無(wú)效3.左副睪尾硬結(jié)，雙側(cè)輸精管粗硬，前列腺不大質(zhì)硬，不光滑4.胸片：右上肺有陳舊性結(jié)核病灶5.B超、IVP提示左腎結(jié)核二、鑒別診斷〔5分〕1.非特異性膀胱炎2.泌尿系腫瘤3.泌尿系外傷三、進(jìn)一步檢查〔4分〕晨尿檢查結(jié)核桿菌，連續(xù)三天四、治療原那么〔3分〕1.聯(lián)合用抗結(jié)核藥物治療兩周后行左腎切除2.術(shù)后連續(xù)聯(lián)合用藥抗結(jié)核治療3.左附睪尾結(jié)核經(jīng)抗結(jié)核治療后，無(wú)效時(shí)可手術(shù)切除31：自身免疫性溶血性貧血病倒分析［病例摘要］女性，36歲，乏力、面色蒼白半個(gè)月半個(gè)月無(wú)緣由進(jìn)行性面色蒼白、乏力，不能勝任工作，稍動(dòng)那么心慌、氣短，尿色如濃茶，化驗(yàn)有貧血〔具體不詳〕，發(fā)病以來(lái)無(wú)發(fā)熱、關(guān)節(jié)痛、脫發(fā)、光過(guò)敏，進(jìn)食和睡眠稍差，大便正常。既往體健，無(wú)心、肝、腎、結(jié)核病史，無(wú)毒物接觸史，無(wú)藥物過(guò)敏史，無(wú)偏食和煙酒嗜好，月經(jīng)正常，家族中無(wú)類(lèi)似患者。查體：T36.5℃，P96次/分，R16次/分，Bp110/70mmHg，一般可，貧血貌，無(wú)皮疹和出血點(diǎn)，全身淺表淋巴結(jié)未觸及，鞏膜輕度黃染，舌乳頭正常，甲狀腺〔-〕，心肺無(wú)特別，腹平軟，肝未及，脾肋下1cm，腹水征〔-〕，雙下肢不腫?；?yàn)：血Hb68g/L，WBC6.4×109/L，N72%，L24%，M4%，可見(jiàn)2個(gè)晚幼紅細(xì)胞，可見(jiàn)嗜堿性點(diǎn)彩紅細(xì)胞，plt140×109/L，網(wǎng)織紅細(xì)胞18%，尿常規(guī)〔-〕，尿膽紅素〔-〕，尿膽原強(qiáng)陽(yáng)性，大便常規(guī)〔-〕，隱血〔-〕，血總膽紅素41μmol/L，直接膽紅素5μmol/L，Coombs試驗(yàn)〔+〕。［分析］一、診斷及診斷依據(jù)〔8分〕〔一〕診斷自身免疫性溶血性貧血〔溫抗體型，原發(fā)性〕〔二〕診斷依據(jù)1.有乏力、面色蒼白、動(dòng)那么心慌，氣短等貧血表現(xiàn)，脾大2.鞏膜輕度黃染，結(jié)合化驗(yàn)〔血間接膽紅素增高，尿膽紅素陰性，尿膽原強(qiáng)陽(yáng)性〕為溶血性黃疸3.Hb低，網(wǎng)織紅細(xì)胞明顯增高達(dá)18%，分類(lèi)中晚幼紅細(xì)胞和嗜堿性點(diǎn)彩紅細(xì)胞等骨髓代償增生的表現(xiàn)，Coombs試驗(yàn)〔+〕4.未發(fā)覺(jué)繼發(fā)緣由二、鑒別診斷〔5分〕1.繼發(fā)性免疫性溶血性貧血〔藥物，自身免疫病等〕2.急性黃疸性肝炎三、進(jìn)一步檢查〔4分〕1.骨髓檢查及骨髓鐵染色2.ANA譜，血清蛋白電泳，血清IgG、IgA、C3定量3.其他有關(guān)溶血的檢查4.肝功能、乙肝兩對(duì)半、胸片、腹部B超和血糖檢查四、治療原那么〔3分〕1.首選糖皮質(zhì)激素2.免疫抑制劑或切脾3.對(duì)癥治療32：急性早幼粒細(xì)胞白血病合并DIC病例分析［病例摘要］男性，36歲，咽痛3周，發(fā)熱伴出血傾向1周3周前無(wú)明顯誘因咽痛，服增效聯(lián)磺片后稍好轉(zhuǎn)，1周前又加重，發(fā)熱39℃，伴鼻出血〔量不多〕和皮膚出血點(diǎn)，咳嗽，痰中帶血絲。在外院驗(yàn)血Hb94g/L，WBC2.4×109/L，血小板38×109/L，診斷未明轉(zhuǎn)來(lái)診。病后無(wú)尿血和便血，進(jìn)食少，睡眠差。既往健康，無(wú)肝腎疾病和結(jié)核病史。查體：T37.8℃，P88次/分，R20次/分，Bp120/80mmHg，皮膚散在出血點(diǎn)和瘀斑，淺表淋巴結(jié)不大，鞏膜無(wú)黃染，咽充血〔+〕，扁桃體Ⅰ°大，無(wú)分泌物，甲狀腺不大，胸骨有輕壓痛，心界不大，心率88次/分，律齊，無(wú)雜音，肺叩清，右下肺可聞及少量濕羅音，腹平軟，肝脾未觸及?；?yàn)：Hb90g/L，WBC2.8×109/L，分類(lèi)：原始粒12%，早幼粒28%，中幼8%，分葉8%，淋巴40%，單核4%，血小板30×109/L，骨髓增生明顯-極度活潑，早幼粒91%，紅系1.5%，全片見(jiàn)一個(gè)巨核細(xì)胞，過(guò)氧化酶染色強(qiáng)陽(yáng)性。凝血檢查：PT19.9"，對(duì)比15.3"，纖維蛋白原1.5g/L，F(xiàn)DP180ug/ml〔對(duì)比5ug/ml〕，3P試驗(yàn)陽(yáng)性。大便隱血〔-〕，尿蛋白微量，RBC多數(shù)，胸片〔-〕。［分析］一、診斷及診斷依據(jù)〔8分〕〔一〕診斷1.急性早幼粒細(xì)胞白血病2.合并彌散性血管內(nèi)凝血〔DIC〕3.右肺感染1分〔二〕診斷依據(jù)1.急性早幼粒細(xì)胞白血?。孩侔l(fā)病急，有貧血、發(fā)熱、出血；②查體：皮膚散在出血點(diǎn)和瘀斑，胸骨有壓痛；③血化驗(yàn)呈全血細(xì)胞削減，白細(xì)胞分類(lèi)見(jiàn)稚嫩粒細(xì)胞，以早幼粒細(xì)胞為主；④骨髓檢查支持急性早幼粒細(xì)胞白血??；2.DIC依據(jù)：①早幼粒細(xì)胞白血病易發(fā)生DIC；②全身多部位出血，③化驗(yàn)PT延長(zhǎng)，纖維蛋白原降低，F(xiàn)DP增高、3P試驗(yàn)陽(yáng)性3.肺部感染：發(fā)熱、咳嗽，右下肺有濕羅音二、鑒別診斷〔5分〕1.其他急性白血病2.其他緣由出血三、進(jìn)一步檢查〔4分〕1.骨髓細(xì)胞免疫學(xué)檢查2.細(xì)胞遺傳學(xué)檢查：染色體或基因檢查3.X線(xiàn)胸片+痰細(xì)菌學(xué)檢查四、治療原那么〔3分〕1.維甲酸或亞砷酸治療2.DIC治療：小劑量肝素和補(bǔ)充凝血因子及血小板3.支持對(duì)癥治療：包括抗生素把握感染33：甲狀腺功能亢進(jìn)癥〔原發(fā)性〕病例分析［病例摘要］女性，39歲，煩燥擔(dān)憂(yōu)、畏熱、消瘦2月余患者于2月前因工作緊急，煩燥性急，常因小事與人爭(zhēng)吵，難以自控。著衣不多，仍感燥熱多汗，在外就診服用安神藥物，收效不十清楚顯。發(fā)病以來(lái)飯量有所增加，體重卻較前下降。睡眠不好，常需服用安眠藥。成形大便每日增為2次，小便無(wú)轉(zhuǎn)變，近2月來(lái)月經(jīng)較前量少。既往體健，無(wú)結(jié)核或肝炎病史，家族中無(wú)精神病或高血壓患者。查體：T37.2℃，P92次/分，R20次/分，Bp130/70mmHg.發(fā)育養(yǎng)分可，神情稍沖動(dòng)，眼球略突出，眼裂增寬，瞬目削減。兩葉甲狀腺可及、輕度腫大、均勻，未捫及結(jié)節(jié)，無(wú)震顫和雜音，淺表淋巴結(jié)不大，心肺〔-〕，腹軟，肝脾未及。［分析］一、診斷及診斷依據(jù)〔8分〕〔一〕診斷甲狀腺功能亢進(jìn)癥〔原發(fā)性〕〔二〕診斷依據(jù)1.有怕熱多汗，性情急躁2.食欲增加，體重下降3.甲狀腺腫大，突眼4.脈率加快，脈壓增大二、鑒別診斷〔5分〕1.單純性甲狀腺腫2.神經(jīng)官能癥3.結(jié)核，惡性腫瘤三、進(jìn)一步檢查〔〕1.頸部B超，同位素掃描2.T3、T4、TSH測(cè)定3.131碘攝取率四、治療原那么〔3分〕1.內(nèi)科藥物治療2.必要時(shí)行甲狀腺次全切除術(shù)34：右髖關(guān)節(jié)后脫位病例分析［病例摘要］男性，40歲，右髖外傷后苦痛，不能活動(dòng)四小時(shí)四小時(shí)前患者乘公共汽車(chē)，左下肢搭于右下肢上，突然急剎車(chē)，右膝頂撞于前座椅背上，即感右髖部劇痛，不能活動(dòng)。遂來(lái)院診治?；颊呱眢w素健。無(wú)特殊疾病，無(wú)特殊嗜好。檢查：全身狀況良好，心肺腹未見(jiàn)特別。骨科狀況：仰臥位，右下肢短縮，右髖呈屈曲內(nèi)收內(nèi)旋畸形。各項(xiàng)活動(dòng)均受限。右大粗隆上移。右膝踝及足部關(guān)節(jié)主動(dòng)被動(dòng)活動(dòng)均可，右下肢感覺(jué)正常。［分析］一、診斷及診斷依據(jù)〔8分〕〔一〕診斷右髖關(guān)節(jié)后脫位〔二〕診斷依據(jù)1.典型的受傷機(jī)制2.大粗隆上移3.典型的右下肢畸形表現(xiàn)4.右下肢其它關(guān)節(jié)功能正常，感覺(jué)正常，說(shuō)明未合并坐骨神經(jīng)損傷二、鑒別診斷〔5分〕1.股骨頸骨折和轉(zhuǎn)子間骨折〔骨折機(jī)制走路滑倒時(shí)，身體扭轉(zhuǎn)倒地所致患肢短縮，患髖呈屈曲內(nèi)收外旋畸形〕三、進(jìn)一步檢查〔4分〕右髖正側(cè)位X線(xiàn)片可證明脫位，并了解脫位狀況及有無(wú)合并骨折四、治療原那么〔3分〕1.無(wú)骨折或只有小片骨折的單純性后脫位，應(yīng)手法復(fù)位，皮索引固定2.如髖臼后緣有大塊骨折或粉碎骨折或股骨頭骨折，屬簡(jiǎn)單性后脫位，目前主見(jiàn)早期手術(shù)治療，切開(kāi)腹位與內(nèi)固定35：腎外傷病例分析［病例摘要］男性，42歲，右腰部外傷，肉眼血尿6小時(shí)患者于6小時(shí)之前因蓋房，不慎