疼痛基礎理論及診療原則

2023/3/18AnalgesicDepQiLuHospitalofSDU11疼痛基礎理論及診療原則山東大學齊魯醫(yī)院疼痛科2023/3/18AnalgesicDepQiLuHospitalofSDU2疼痛基礎理論2023/3/18AnalgesicDepQiLuHospitalofSDU3與生俱來2023/3/18AnalgesicDepQiLuHospitalofSDU4伴隨一生2023/3/18AnalgesicDepQiLuHospitalofSDU5疼痛歷史6000年前，

蘇美爾2600年前，希臘1800年前，中國華陀實施腹部手術

2023/3/18AnalgesicDepQiLuHospitalofSDU61800年前，希臘1846年，加拿大1950年代后期，比利時

保羅楊森博士發(fā)現(xiàn)芬太尼

2023/3/18AnalgesicDepQiLuHospitalofSDU7對乙酰氨基酚

撲熱息痛，強生公司

美索不達米亞南部地區(qū)已經(jīng)在種植罌粟。蘇美爾人將鴉片稱為“快樂植物”

埃及所使用的鴉片傳播到希臘和歐洲其它地區(qū)西奧佛雷特斯是第一個在其著作中提到鴉片的人。“鴉片”這個詞本身來源于希臘詞匯“植物汁液”；因此是罌粟的汁液。

德國科學家FriedrichSertumer提煉鴉片產(chǎn)生嗎啡，“上帝自己的藥物”。嗎啡被首次用于分娩

保泰松

PaulJanssen博士，化學家，藥理學家和內科醫(yī)師PaulJanssen博士在比利時合成芬太尼

吲哚美辛布洛芬雙氯芬酸萘普生吡羅昔康COX-2抑制劑萬絡撤回疼痛藥物發(fā)展史2023/3/18AnalgesicDepQiLuHospitalofSDU8Whatis“PAIN”?

“Anunpleasantsensoryandemotionalexperienceassociatedwithactualorpotentialtissuedamage,ordescribedintermsofsuchdamage.”

InternationalAssociationfortheStudyofPain(IASP),1994

？2023/3/18AnalgesicDepQiLuHospitalofSDU9疼痛定義

Conception

疼痛是組織損傷或潛在組織損傷所引起的不愉快感覺和情感體驗。世界衛(wèi)生組織

(WHO，1979年)國際疼痛研究協(xié)會

(IASP，1986年)2023/3/18AnalgesicDepQiLuHospitalofSDU10定義更新1995年美國疼痛學會主席JamesCampbell提出將疼痛列為第五大生命體征

2001年亞太地區(qū)疼痛論壇提出“painreliefisabasichumanright”

?！跋弁词腔颊叩幕緳嗬薄?/p>

2002年第10屆IASP大會與會專家達成共識——慢性疼痛是一種疾病。2023/3/18AnalgesicDepQiLuHospitalofSDU11

原發(fā)病變原發(fā)和繼發(fā)于疼痛病理改變的癥狀和體征繼發(fā)性疼痛病變原發(fā)病變癥狀（包括疼痛）和體征Changing2023/3/18AnalgesicDepQiLuHospitalofSDU12疼痛傳導通路2023/3/18AnalgesicDepQiLuHospitalofSDU13

疼痛形成的神經(jīng)傳導基本過程可分為4個階梯。傷害感受器的痛覺傳感(transduction)

，一級傳入纖維、脊髓背角、脊髓一丘腦束等上行束的痛覺傳遞(transmission)

，皮層和邊緣系統(tǒng)的痛覺整合(interpretation)

，下行控制和神經(jīng)介質的痛覺調控(modulation)。

疼痛產(chǎn)生過程2023/3/18AnalgesicDepQiLuHospitalofSDU14疼痛的產(chǎn)生有害刺激壓力熱化學電

組織損傷

介質釋放氫和鉀離子，神經(jīng)遞質，激肽,前列腺素刺激傷害感受器通過傳入通路傳達到中樞神經(jīng)系統(tǒng)

2023/3/18AnalgesicDepQiLuHospitalofSDU15致痛物質1、組織損傷：緩激肽，前列腺素，5-羥色胺，組胺，乙酰膽堿，三磷酸腺苷，鉀離子，氫離子等2、感覺神經(jīng)末梢釋放物：P物質,降鈣素基因相關肽，興奮性氨基酸，一氧化氮，甘丙肽，膽囊收縮素，生長抑素3、交感神經(jīng)釋放物：神經(jīng)肽，去甲腎上腺素，花生四烯酸代謝物等4、神經(jīng)營養(yǎng)因子5、血管因子：一氧化氮，激肽類，胺類6、免疫細胞產(chǎn)物：白介素，腫瘤壞死因子，阿片肽2023/3/18AnalgesicDepQiLuHospitalofSDU16傷害性感受器產(chǎn)生痛覺信號的外周換能裝置分布于全身各種組織(毛發(fā)、指甲）形態(tài)學上是游離或未分化的神經(jīng)末梢，胞體位于背根神經(jīng)節(jié)2023/3/18AnalgesicDepQiLuHospitalofSDU17痛覺的傳遞傳導纖維：

神經(jīng)纖維根據(jù)其直徑大小和電生理特征分為A類、B類、C類。其中Aδ纖維和C纖維傳導痛覺。

Aδ纖維興奮閾值低，傳導速度快，主要傳導快痛。

C纖維興奮閾值高，傳導速度慢，主要傳導慢痛。2023/3/18AnalgesicDepQiLuHospitalofSDU18神經(jīng)纖維分類根據(jù)有無髓鞘：有髓/無髓神經(jīng)纖維根據(jù)纖維外直徑：Ⅰ類（12~20μm）；Ⅱ類（6~12μm）；Ⅲ類（2~6μm）；Ⅳ類（＜2μm；無髓）根據(jù)傳導速度等生理學特征A類(6~120m/s)：Aα/Aβ/Aγ/AδAβ：觸、壓覺和位置覺，位于Ⅳ層Aδ：壓覺、溫度覺和痛覺（快痛：快速、定位明確、銳痛），位于I層、Ⅱ層B類(3~15m/s)：內臟傳出神經(jīng)C類(0.6~2m/s，無髓)：軀體和內臟痛覺的傳入，慢痛（延遲、定位模糊），位于I層、Ⅱ層2023/3/18AnalgesicDepQiLuHospitalofSDU19脊髓背角結構主要包括六層（疼痛有關）第Ⅰ層：海綿層，含大、中、小型細胞，特異性傷害感受神經(jīng)元第Ⅱ層：膠狀質（SubstanceofGelatiniform，SG），由許多密集的小細胞組成，來自后索與李氏束的許多纖維終止于第Ⅱ層，主要與痛覺調制有關第Ⅲ、Ⅳ層：脊髓背角固有核所在，接受背根來的外周傷害性刺激和SG細胞沖動，并把信息傳遞到腹角遠端的脊髓節(jié)段和腦組織部分神經(jīng)元的樹突還返回第Ⅱ層，與疼痛控制的閘門理論有關第V層：少量特異性傷害感受神經(jīng)元，大量非特異性傷害感受神經(jīng)元2023/3/18AnalgesicDepQiLuHospitalofSDU20傳導束脊髓丘腦束脊髓網(wǎng)狀束脊髓中腦束脊髓頸核束脊髓突觸后纖維束脊髓旁臂杏仁束脊髓旁臂下丘腦束脊髓下丘腦束2023/3/18AnalgesicDepQiLuHospitalofSDU21痛覺中樞皮層下中樞：丘腦、下丘腦以及腦內部分核團和神經(jīng)元。整合、調控、感知。大腦皮質：312感覺區(qū)和邊緣系統(tǒng)。感覺分辨和疼痛反映的最高級中樞。2023/3/18AnalgesicDepQiLuHospitalofSDU22疼痛信號的傳輸2023/3/18AnalgesicDepQiLuHospitalofSDU23痛覺調制Melzack和Wall

閘門學說（脊髓水平）2023/3/18AnalgesicDepQiLuHospitalofSDU24背角神經(jīng)元神經(jīng)元遞減谷氨酸P物質神經(jīng)激肽A和B谷氨酸C-纖維GABA，甘氨酸強啡肽

腦啡肽中間神經(jīng)元生長抑素背角的神經(jīng)遞質和受體2023/3/18AnalgesicDepQiLuHospitalofSDU25疼痛在背角的調制2023/3/18AnalgesicDepQiLuHospitalofSDU26疼痛產(chǎn)生的機制神經(jīng)元神經(jīng)輔助細胞周圍機制中樞機制2023/3/18AnalgesicDepQiLuHospitalofSDU27異位放電外周神經(jīng)受到損傷后，損傷區(qū)域及背根神經(jīng)節(jié)（DRG）神經(jīng)元自發(fā)性持續(xù)性異常放電電壓門控鈉通道假說Cross-Talk”現(xiàn)象損傷的神經(jīng)元或神經(jīng)纖維因脫髓鞘而絕緣作用減弱,一個神經(jīng)元或纖維的興奮?？蓴U散混傳至另一神經(jīng)元或纖維,形成反復發(fā)放沖動的環(huán)路,使放電神經(jīng)元的數(shù)目和放電頻率被不斷放大,從而引起痛覺超敏2023/3/18AnalgesicDepQiLuHospitalofSDU28交感神經(jīng)對損傷神經(jīng)元的興奮作用神經(jīng)損傷后，交感神經(jīng)節(jié)后纖維在背根神經(jīng)和損傷神經(jīng)近側芽生在背根神經(jīng)節(jié)神經(jīng)元周圍形成藍狀結構參與異位放電和自發(fā)放電2023/3/18AnalgesicDepQiLuHospitalofSDU29脊髓背角突觸傳遞的LTP短暫的傷害性刺激引起脊髓背角神經(jīng)元興奮性的持續(xù)升高興奮的閾值下降、對痛刺激的反應增強和感受野擴大刺激停止后仍可持續(xù)數(shù)小時中樞敏化(centralsensitization)Woolf，19832023/3/18AnalgesicDepQiLuHospitalofSDU30背角神經(jīng)元的“出芽”現(xiàn)象Aβ末梢異常進入背角第Ⅱ板層，并與該板層的神經(jīng)元建立突觸聯(lián)系，激活原本僅對高閾值C纖維傳入有反應的神經(jīng)元________Allodynia2023/3/18AnalgesicDepQiLuHospitalofSDU31疼痛機制感覺閾:受試者首次報告有刺感、溫熱感的最小刺激量。痛閾:受試者首次報告引起痛覺的最小刺激量。痛覺過敏(hyperalgesia):對傷害性刺激產(chǎn)生過強的疼痛反應。痛覺超敏，或稱痛性感覺異常(allodynia)指在非傷害性刺激作用下產(chǎn)生痛覺。自發(fā)痛(spontaneouspain);指在沒有可見的刺激條件下產(chǎn)生的疼痛。

2023/3/18AnalgesicDepQiLuHospitalofSDU32疼痛機制Cross-talk現(xiàn)象Sprout-out現(xiàn)象Wind-up現(xiàn)象Peripheralsensitization現(xiàn)象Centralsensitization現(xiàn)象Sprout-out現(xiàn)象2023/3/18AnalgesicDepQiLuHospitalofSDU33Wind-up現(xiàn)象

疼痛發(fā)生后，中樞神經(jīng)系統(tǒng)發(fā)生可塑性（plasticity）變化，脊髓背角神經(jīng)元興奮性增強，“上揚（wind-up）"效應

2023/3/18AnalgesicDepQiLuHospitalofSDU34Peripheralsensitization現(xiàn)象

在組織損傷和炎癥反應時，受損部位的細胞如肥大細胞、巨噬細胞和淋巴細胞等釋放多種炎癥介質。同時，傷害性刺激本身也可導致神經(jīng)源性炎癥反應，進一步促進炎癥介質釋放。這些因素使平時低強度的閾下刺激也可導致疼痛，這就是"外周敏化"。2023/3/18AnalgesicDepQiLuHospitalofSDU35Centralsensitization現(xiàn)象

組織損傷后，不僅受損傷區(qū)域對正常的無害性刺激反應增強，鄰近部位未損傷區(qū)對機械刺激的反應也增強，即所謂的繼發(fā)性痛覺過敏。這是中樞神經(jīng)系統(tǒng)發(fā)生可塑性（plasticity）變化的結果，也即中樞敏化過程。2023/3/18AnalgesicDepQiLuHospitalofSDU36中樞敏化2023/3/18AnalgesicDepQiLuHospitalofSDU37皮質可塑性改變默認神經(jīng)網(wǎng)絡（defaultmodenetwork,DMN）改變情緒和認知相關腦區(qū)功能改變(PET/fMRI)大腦灰質明顯縮減(VBM)：PFC、ACC、Ins王彥.生理科學進展，2010，41：512023/3/18AnalgesicDepQiLuHospitalofSDU38Coghilletal,2003Coghilletal,1999Morepain=MoreactivebrainMoreactivebrain=MoreplasticchangesPersistingplasticchanges=CHRONICPAIN2023/3/18AnalgesicDepQiLuHospitalofSDU392023/3/18AnalgesicDepQiLuHospitalofSDU402023/3/18AnalgesicDepQiLuHospitalofSDU412023/3/18AnalgesicDepQiLuHospitalofSDU422023/3/18AnalgesicDepQiLuHospitalofSDU432023/3/18AnalgesicDepQiLuHospitalofSDU44CalciumchannelfunctionincreaseWind-upLong-termpotentiationBrainfacilitationsInhibitionsPlasticchangesthatcanenhancepainactinconcertPeripherallevelCentrallevelAlteredionchannelfunctionSpinalWDRneuronThenervoussystemactsasanamplifierdevice2023/3/18AnalgesicDepQiLuHospitalofSDU45疼痛的分類

classification1按疼痛的程度可分為：輕微疼痛、中等程度疼痛、劇烈疼痛。2依疼痛持續(xù)時間和性質，疼痛可分為急性疼痛和慢性疼痛，慢性疼痛又分為慢性非癌痛和慢性癌痛。

2023/3/18AnalgesicDepQiLuHospitalofSDU463按疼痛的組織器官、系統(tǒng)分為：軀體痛、內臟痛和中樞痛。

軀體痛疼痛部位在淺部或較淺部，性質局部性、疼痛劇烈、定位清楚。內臟痛為深部痛，性質隱痛、脹痛、牽拉痛或絞痛，定位不準確。中樞痛指脊髓、腦干、丘腦和大腦皮質等神經(jīng)中樞疾病出現(xiàn)的疼痛。2023/3/18AnalgesicDepQiLuHospitalofSDU474按疼痛在軀體的解剖部位可分為頭痛、頜面痛、頸項痛、肢體痛、胸痛、腹痛、腰背痛、肛門會陰痛等。

5按病理學特征疼痛可以分為傷害感受性疼痛(nociceptivepain)和神經(jīng)病理性疼痛(neuropathicpain)(或兩類的混合性疼痛)。2023/3/18AnalgesicDepQiLuHospitalofSDU48傷害感受性疼痛(nociceptivepain)

由直接有害刺激造成，是機體防御機制的關鍵組成部分，與組織損傷或炎癥有關，又稱為炎癥性疼痛。神經(jīng)病理性疼痛(neuropathicpain)

外周或中樞神經(jīng)系統(tǒng)損傷所致，與損傷區(qū)域外觸覺和溫覺反應異常有關，包括一系列疼痛綜合征，比如復雜的區(qū)域疼痛綜合癥、幻肢痛、癌性疼痛、AIDS痛、三叉神經(jīng)痛和帶狀皰疹后神經(jīng)痛等。2023/3/18AnalgesicDepQiLuHospitalofSDU49疼痛的評估2023/3/18AnalgesicDepQiLuHospitalofSDU50疼痛的主觀性“只有患者知道疼痛的強度和頻率—疼痛是患者的所言?！?023/3/18AnalgesicDepQiLuHospitalofSDU51數(shù)字分級法

(numericratingscales,NRS）

用0-10的數(shù)字代表不同程度的疼痛，0為無痛，10為最劇烈疼痛，讓患者自己圈出一個最能代表其疼痛程度的數(shù)字。2023/3/18AnalgesicDepQiLuHospitalofSDU52

(2)口述言詞評分法

(verbalratingscales，VRS

法)

0級：無疼痛。

I級(輕度)：有疼痛但可忍受，生活正常，睡眠無干擾。

II級(中度)：疼痛明顯，不能忍受，要求服用鎮(zhèn)痛藥物，睡眠受干擾。

III級(重度)：疼痛劇烈，不能忍受，需用鎮(zhèn)痛藥物，睡眠受嚴重干擾可伴自主神經(jīng)紊亂或被動體位。

2023/3/18AnalgesicDepQiLuHospitalofSDU53(3)

視覺模擬法

(visualanaloguescale

，VAS)

劃一條長線(一般長為10cm)，一端代表無痛，另一端代表劇痛，讓患者在線上最能反應自己疼痛程度之處劃一交叉線。評估者根據(jù)患者劃的位置估計患者的疼痛程度。

2023/3/18AnalgesicDepQiLuHospitalofSDU54(4)

疼痛強度評分Wong-Bakcr臉——適用于3歲及以上人群

2023/3/18AnalgesicDepQiLuHospitalofSDU55(5)疼痛問卷表麥吉爾疼痛問卷表（MPQ)簡化麥吉爾疼痛問卷表(SF-MPQ)簡明疼痛問卷表(BPQ)亦稱科明疼痛調查表(BPI)2023/3/18AnalgesicDepQiLuHospitalofSDU56其他方法45區(qū)體表面積評分法多因素疼痛評分法臨床疼痛測量法術后痛Prince-Henry評分法行為疼痛測定法2023/3/18AnalgesicDepQiLuHospitalofSDU57神經(jīng)內分泌系統(tǒng)免疫系統(tǒng)運動系統(tǒng)泌尿系統(tǒng)消化系統(tǒng)心血管系統(tǒng)呼吸系統(tǒng)凝血系統(tǒng)精神情緒反應

疼痛疼痛對機體的影響2023/3/18AnalgesicDepQiLuHospitalofSDU58疼痛對呼吸系統(tǒng)的影響呼吸加深加快呼吸肌僵硬、無法咳嗽，清除呼吸道分泌物組織缺氧、血液中碳酸濃度濃度升高肺擴張不全2023/3/18AnalgesicDepQiLuHospitalofSDU59急性疼痛對心血管系統(tǒng)影響

心跳加快，心律不齊心臟負荷增加，心肌耗氧量增加，增加心肌缺血及心肌梗塞的危險性靜脈淤血、血小板凝集造成靜脈栓塞甚至中風2023/3/18AnalgesicDepQiLuHospitalofSDU60急性疼痛對肌肉骨骼系統(tǒng)影響肌肉張力增加,肌肉痙攣呼吸輔助肌僵硬致?lián)Q氣量減少尿道及膀胱肌運動力減弱導致尿液儲留活動力減弱，易產(chǎn)生疲倦感2023/3/18AnalgesicDepQiLuHospitalofSDU61疼痛慢性遷延的惡性循環(huán)疼痛運動受限有所緩解肌肉緊張睡眠休息不安疼痛導致活動減少日?；顒邮芟蘼赃w延疼痛障礙硬化無法工作無用/殘疾2023/3/18AnalgesicDepQiLuHospitalofSDU62疼痛診療原則2023/3/18Analge