右頸內(nèi)靜脈穿刺置管術(shù)的應(yīng)用

關(guān)于右頸內(nèi)靜脈穿刺置管術(shù)的應(yīng)用第一頁，共四十四頁，編輯于2023年，星期日

２０世紀６０年代晚期，深靜脈置管術(shù)應(yīng)用于臨床，深靜脈置管術(shù)由于保留時間長、操作簡便、輸液種類廣泛、導(dǎo)管彈性好、以及能在短時間內(nèi)建立安全、迅速、可靠的血管通路，所以在臨床輸血、補液、留取血標本、完全胃腸外營養(yǎng)（TPN）、中心靜脈壓監(jiān)測（CVP）、危重患者搶救等方面被廣泛應(yīng)用，并且在血液透析、腫瘤患者化療等方面取得了良好效果，顯示了其越來越多的優(yōu)越性。

第二頁，共四十四頁，編輯于2023年，星期日

在深靜脈置管術(shù)穿刺點選擇中，目前臨床上最常選用的是右頸內(nèi)靜脈和鎖骨下靜脈，麻醉醫(yī)生最常選右頸內(nèi)靜脈穿刺置管，外科醫(yī)生則最常選鎖骨下靜脈穿刺。但不論選何進路，安全性和成功率都是我們最為關(guān)心的問題。第三頁，共四十四頁，編輯于2023年，星期日

一、選擇右頸內(nèi)靜脈穿刺原因

右頸內(nèi)靜脈解剖位置較固定，體表解剖標志較為明顯，包括胸骨上凹、鎖骨、胸鎖乳突肌以及在多數(shù)病人可以觸摸到的頸動脈搏動。右頸內(nèi)靜脈進入上腔靜脈的行程短而直，也便于行右心腔內(nèi)的置管術(shù)，無穿破胸導(dǎo)管致胸導(dǎo)管淋巴液漏的危險。成功率可高達９０％～９９％。位于患者頭部，給麻醉醫(yī)生的術(shù)中用藥，中心靜脈壓（ＣＶＰ）的監(jiān)測和管理提供了方便。第四頁，共四十四頁，編輯于2023年，星期日二、穿刺置管方法

前側(cè)徑路：將左手示指和中指放在胸鎖乳突肌中點前緣，觸及頸總動脈搏動，并向內(nèi)側(cè)推開頸總動脈，右手在頸總動脈外側(cè)0.5cm處進針，針尖指向同側(cè)乳頭，針軸與冠狀面呈30°～40°角，一般刺入2～3cm即入頸內(nèi)靜脈。（此進路造成氣胸的不多，但易誤入頸總動脈）中央徑路：鎖骨與胸鎖乳突肌鎖骨頭和胸骨頭所形成的三角區(qū)的頂點.頸內(nèi)靜脈正好位于三角行的中心位置，約鎖骨上3-5cm，針尖指向同側(cè)乳頭，針干與皮膚呈30°。一般選擇中路，此點可直接觸及頸總動脈，不易誤入頸動脈也不易傷及胸膜腔。方法簡便、可靠。后側(cè)徑路：在胸鎖乳突肌外側(cè)緣的中下1／3交點，約鎖骨上5cm處進針，針軸一般保持水平位，針尖于胸鎖乳突肌鎖骨頭的深部指向胸骨上切跡。（針尖不宜過度向內(nèi)側(cè)深入，以免損傷頸總動脈，甚至穿入氣管內(nèi)。）

第五頁，共四十四頁，編輯于2023年，星期日前路中路后路第六頁，共四十四頁，編輯于2023年，星期日第七頁，共四十四頁，編輯于2023年，星期日擺好體位，畫線定位第八頁，共四十四頁，編輯于2023年，星期日B超定位確認第九頁，共四十四頁，編輯于2023年，星期日第十頁，共四十四頁，編輯于2023年，星期日局部侵潤麻醉，并用小針試穿，第十一頁，共四十四頁，編輯于2023年，星期日回抽見血，要區(qū)別動脈和靜脈第十二頁，共四十四頁，編輯于2023年，星期日退出小針換粗針穿第十三頁，共四十四頁，編輯于2023年，星期日穿刺成功，置入鋼絲第十四頁，共四十四頁，編輯于2023年，星期日退出穿刺針第十五頁，共四十四頁，編輯于2023年，星期日退出穿刺針第十六頁，共四十四頁，編輯于2023年，星期日置入破皮針第十七頁，共四十四頁，編輯于2023年，星期日破皮后退出第十八頁，共四十四頁，編輯于2023年，星期日置入套管第十九頁，共四十四頁，編輯于2023年，星期日縫針固定第二十頁，共四十四頁，編輯于2023年，星期日打結(jié)固定第二十一頁，共四十四頁，編輯于2023年，星期日這樣縫合打結(jié)有固定和止血雙重作用第二十二頁，共四十四頁，編輯于2023年，星期日繞管固定第二十三頁，共四十四頁，編輯于2023年，星期日最后敷貼固定第二十四頁，共四十四頁，編輯于2023年，星期日三、深靜脈置管術(shù)的并發(fā)癥和預(yù)防

５０余年前，當深靜脈置管術(shù)應(yīng)用于臨床時，就已認識到了其并發(fā)癥的發(fā)生，至今雖然由訓(xùn)練有素的醫(yī)生進行操作，一系列的并發(fā)癥發(fā)生率有所下降，但仍有嚴重的甚至是致命的并發(fā)癥發(fā)生。并發(fā)癥可發(fā)生在穿刺時，置入導(dǎo)管過程中和導(dǎo)管留置在體內(nèi)階段。Ｓｈａｈ等回顧性分析和研究５年６０００余例深靜脈置管術(shù)的病人，其中９５％以上病人行頸內(nèi)靜脈置管，結(jié)果發(fā)現(xiàn)頸動脈損傷發(fā)生率最高，約為１．９％。其它作者的報告則達３％～４％。第二十五頁，共四十四頁，編輯于2023年，星期日1、頸動脈損傷：當發(fā)現(xiàn)穿到動脈或?qū)Ч苤萌雱用}后，立即拔除穿刺針或?qū)Ч?，外部加壓至少５分鐘，防止血腫。2、氣胸：無論是頸內(nèi)靜脈或是鎖骨下靜脈穿刺時有穿破胸膜和肺尖的可能，其原因主要是穿刺時針干的角度和針尖的方向不當所致。如果僅為一針眼產(chǎn)生少量氣胸不需特殊處理，可自行吸收。如果針尖在深部改變方向使破口擴大再加上正壓機械通氣，氣胸會急劇加重甚至形成張力性氣胸，這時應(yīng)提醒外科醫(yī)生在劈開胸骨后打開胸膜，并處理肺部破口。3、血胸：頸內(nèi)靜脈穿刺尤其易損傷動脈，只要及時退針局部壓迫3~5分鐘可止血。若同時穿破胸膜勢必會引起血胸。應(yīng)提示外科醫(yī)生及時打開胸膜探查，必要時從胸腔內(nèi)縫合止血。改換穿刺點或經(jīng)鎖骨上路穿刺鎖骨下靜脈。3、液胸：在送管時將穿透靜脈而送入胸腔內(nèi)，此時液體都輸入胸腔內(nèi)。此路輸液通暢但抽不出回血。第二十六頁，共四十四頁，編輯于2023年，星期日4、空氣栓塞：穿刺前未使病人頭低位，如病人處于低血容量狀態(tài)，當穿中靜脈后一旦撤掉注射器與大氣相通，由于心臟的舒張而將空氣吸入心臟。穿刺時應(yīng)注意避免。5、折管：由于導(dǎo)管質(zhì)量差，術(shù)后病人躁動或作頸內(nèi)靜脈置管時術(shù)后頸部活動頻繁而造成，并多由導(dǎo)管根部折斷。6、心肌穿孔：由于導(dǎo)管太硬且送管太深直至右房，由于心臟的收縮而穿破心房壁（也有穿破右室壁的報道），在心臟直視手術(shù)切開心包即能發(fā)現(xiàn)，給予適當處理即可。但在非心臟手術(shù)或是搶救危重病人時常常引起心包填塞，如不能及時發(fā)現(xiàn)作出正確診斷，后果十分嚴重，死亡率很高。預(yù)防方法：不用劣質(zhì)導(dǎo)管，送管不宜過深。理想的導(dǎo)管位置是導(dǎo)管尖位于上腔靜脈內(nèi)，與血管壁平行，在上腔靜脈與右心房相連處上方，相對的體表標志為：兩側(cè)鎖骨頭連線下緣和第三肋之間，即Ｔ４、Ｔ５椎間隙水平，氣管隆突，右頸靜脈置管深度一般在１５±１ｃｍ，一旦發(fā)生行心包穿刺引流或緊急開胸止血引流方能挽救患者生命。第二十七頁，共四十四頁，編輯于2023年，星期日7、感染：引起感染的因素是多方面的:⑴導(dǎo)管消毒不徹底，⑵穿刺過程中無菌操作不嚴格，⑶術(shù)后護理不當，⑷導(dǎo)管留置過久。在病情允許的情況下留置時間越短越好.第二十八頁，共四十四頁，編輯于2023年，星期日四、注意事項1.

頸內(nèi)靜脈穿刺進針深度一般為1.5-3.0cm,肥胖者2.0-4.0cm，以不超過鎖骨為度。2.

注意判斷動靜脈，插管過程中需注意回血的顏色及觀察穿刺針頭后針柄的乳頭處是否有血液搏動。此外，導(dǎo)管與壓力換能器或自由流動的靜脈輸液袋相連后可通過壓力來判定。誤穿動脈則退針壓迫5~15分鐘，若系導(dǎo)管損傷動脈應(yīng)予加壓包扎。第二十九頁，共四十四頁，編輯于2023年，星期日3、置入導(dǎo)管時必須首先將引導(dǎo)絲自導(dǎo)管的尾端拉出，以防引導(dǎo)絲隨導(dǎo)管一起被送入血管引起嚴重后果。5、導(dǎo)管插入困難時，可行Valsalva手法（將口鼻閉住，關(guān)閉聲門，強行呼氣，以增加胸內(nèi)壓，從而減少靜脈回流）以增大靜脈口徑。6.

置管后各導(dǎo)管尾部均要回抽見血以證實開口在血管內(nèi)。7.超聲探頭在穿刺點附近的探查壓迫深靜脈為頸內(nèi)靜脈，影響深靜脈充盈，反而導(dǎo)致穿刺困難。第三十頁，共四十四頁，編輯于2023年，星期日五、失誤防范(1)頸內(nèi)靜脈是上腔靜脈系的主要屬支之一，離心臟較近，當有心房舒張時管腔壓力較低，故穿刺插管時要防止空氣進入形成氣栓。

(2)穿刺時穿刺針進入方向不可過于偏外，因靜脈角處有淋巴導(dǎo)管(右側(cè))或胸導(dǎo)管(左側(cè))進入，以免損傷。

(3)穿刺針不可向后過深以免損傷靜脈后外側(cè)的胸膜頂造成氣胸。

(4)選右側(cè)頸內(nèi)靜脈比左側(cè)安全幅度大，且易于成功，因右側(cè)頸內(nèi)靜脈與右頭臂靜脈、上腔靜脈幾乎呈垂直位，插管插入頸內(nèi)靜脈后可繼續(xù)向下垂直推進也無失誤的可能.

第三十一頁，共四十四頁，編輯于2023年，星期日導(dǎo)管相關(guān)血流感染的定義導(dǎo)管相關(guān)血流感染（catheterRelatedBloodStreamInfection簡稱：CRBSI）：是指帶有血管內(nèi)導(dǎo)管或者拔除血管內(nèi)導(dǎo)管48小時內(nèi)的患者出現(xiàn)菌血癥或真菌血癥，并伴有發(fā)熱（>38℃）、寒顫或低血壓等感染表現(xiàn)，除血管導(dǎo)管外沒有其他明確的感染源。實驗室微生物學(xué)檢查顯示：外周靜脈血培養(yǎng)細菌或真菌陽性；或者從導(dǎo)管段和外周血培養(yǎng)出相同種類、相同藥敏結(jié)果的致病菌。第三十二頁，共四十四頁，編輯于2023年，星期日導(dǎo)管相關(guān)血流感染的診斷標準臨床診斷標準（符合下列情況之一）

1、靜脈穿刺部位有膿液或滲出物排出或有彌漫性紅斑。2、沿導(dǎo)管的皮下走行部位出現(xiàn)疼痛性紅斑（除外理化因素所致）。3、經(jīng)血管介入性操作，發(fā)燒≥38℃，寒戰(zhàn)或低血壓，無其他原因可解釋。

第三十三頁，共四十四頁，編輯于2023年，星期日CRBSI的診斷標準

實驗室（保留導(dǎo)管）導(dǎo)管外周靜脈條件結(jié)果判斷++CRBSI++導(dǎo)管較外周報陽時間快120分鐘CRBSI導(dǎo)管細菌濃度較外周高5倍-+培養(yǎng)為金葡菌或念珠菌屬，并缺乏其他感染的證據(jù)則提示可能為CRBSI+-導(dǎo)管定植菌或污染菌--非CRBSI一般情況取兩份血，一套來自外周靜脈，另一套來自導(dǎo)管內(nèi)，兩份血源的采血時間應(yīng)接近且同時送檢。第三十四頁，共四十四頁，編輯于2023年，星期日

實驗室（不保留導(dǎo)管）導(dǎo)管尖端外周靜脈I外周靜脈II結(jié)果判斷+++/-CRBSI-++/-培養(yǎng)為金葡菌或念珠菌屬，并缺乏其他感染的證據(jù)則提示可能為CRBSI+--導(dǎo)管定植菌或污染菌---非CRBSI從獨立的外周靜脈采兩套血，同時在無菌狀態(tài)下取出導(dǎo)管，剪下導(dǎo)管尖端5cm或近心端，一并送細菌室培養(yǎng)。第三十五頁，共四十四頁，編輯于2023年，星期日

CRBSI預(yù)防措施第三十六頁，共四十四頁，編輯于2023年，星期日容易產(chǎn)生遺漏手掌手背手衛(wèi)生第三十七頁，共四十四頁，編輯于2023年，星期日最大化無菌屏障預(yù)防措施CVC置管、PICC置管或者更換導(dǎo)絲時采用最大化無菌屏障

最大化無菌屏障包括：佩戴帽子、口罩、無菌手術(shù)衣、無菌手套以及全身鋪蓋無菌消毒巾。第三十八頁，共四十四頁，編輯于2023年，星期日中心靜脈導(dǎo)管（CVC）1.在選擇置管部位前，須權(quán)衡降低感染并發(fā)癥和增加機械損傷并發(fā)癥（如氣胸、刺入鎖骨下動脈、鎖骨下靜脈裂傷、鎖骨下靜脈狹窄、血胸、血栓形成、空氣栓塞，置管錯位）的風(fēng)險。（ⅠA）2.對于成人，避免選擇股靜脈作為穿刺點。（ⅠA）第三十九頁，共四十四頁，編輯于2023年，星期日盡量使用鎖骨下靜脈第四十頁，共四十四頁，編輯于2023年，星期日皮膚消毒在進行外周靜脈置管前使用消毒劑