冠心病患者的護(hù)理

—目錄CONTENTS—2.病因與發(fā)病機(jī)制1.概述3.臨床表現(xiàn)4.輔助檢查7.護(hù)理措施6.護(hù)理診斷5.治療要點(diǎn)8.健康指導(dǎo)心絞痛的臨床表現(xiàn)、心電圖表現(xiàn)、治療要點(diǎn)、主要護(hù)理診斷、護(hù)理措施及健康教育。重點(diǎn)難點(diǎn)心絞痛的心電圖表現(xiàn)、護(hù)理措施及健康教育4一、概述1.定義冠心病,是指冠狀動(dòng)脈粥樣硬化使血管腔狹窄、阻塞,和(或)因冠狀動(dòng)脈功能性改變(痙攣)導(dǎo)致心肌缺血、缺氧,甚至壞死而引起的心臟病也稱缺血性心臟病52.流行病學(xué)特點(diǎn)本病在歐美國(guó)家占心血管疾病死亡率的首位，多發(fā)生于40歲以后，男多于女，腦力勞動(dòng)者多見(jiàn)67二、病因和發(fā)病機(jī)制心肌供氧心肌耗氧血流量心肌收縮力室壁收縮期張力心率攜帶氧的能力灌注壓、阻力、舒張期時(shí)間冠狀動(dòng)脈粥樣硬化引起管腔狹窄什么是動(dòng)脈粥樣硬化?動(dòng)脈粥樣硬化是累及體循環(huán)系統(tǒng)從大動(dòng)脈(如主動(dòng)脈)到中動(dòng)脈(如冠狀動(dòng)脈)動(dòng)脈內(nèi)膜的疾病。9101112危險(xiǎn)因素主要危險(xiǎn)因素年齡：多見(jiàn)于40歲以上，49歲以后進(jìn)展較快性別：男性多見(jiàn)，女性絕經(jīng)期與男性相當(dāng)高血脂：血液中總膽固醇、甘油三酯、LDL、VLDL的增高和HDL的降低易患本病，LP（a）增高是獨(dú)立的危險(xiǎn)因素高血壓：血壓升高與本病密切相關(guān)高血糖：糖尿病者本病發(fā)病率較無(wú)糖尿病者高2倍以上吸煙：發(fā)病率和病死率與每日吸煙量呈正比13高血壓病、高脂血癥、糖尿病和吸煙是最主要的病因次要危險(xiǎn)因素肥胖：超標(biāo)準(zhǔn)體重的肥胖者易患本病缺少體力活動(dòng)進(jìn)食過(guò)多的動(dòng)物脂肪、膽固醇、糖和鹽遺傳A型性格者15三、臨床分型1.無(wú)癥狀性心肌缺血（隱匿型冠心病）2.心絞痛型3.心肌梗死型4.缺血性心肌病型(心力衰竭和心律失常型)：因長(zhǎng)期心肌缺血導(dǎo)致心肌纖維化所致，臨床上以心衰和心律失常為主要表現(xiàn)5.猝死型16急性冠脈綜合癥（ACS）是一組由急性心肌缺血引起的臨床綜合征，包括不穩(wěn)定型心絞痛、非ST段抬高型心肌梗死及ST段抬高型心肌梗死動(dòng)脈粥樣斑塊不穩(wěn)定不穩(wěn)定型心絞痛是急性冠脈綜合癥中一個(gè)主要類型176.動(dòng)脈粥樣硬化不可控制的病因是A.年齡B.血脂異常C.糖尿病D.高血壓E.肥胖18心絞痛19一、概述短時(shí)間、急劇心肌的缺血缺氧主要是冠狀動(dòng)脈粥樣硬化病變導(dǎo)致管腔狹窄導(dǎo)致心肌細(xì)胞供血減少，不能滿足心肌耗氧量增加時(shí)候的血液供應(yīng)而導(dǎo)致的穩(wěn)定型心絞痛和不穩(wěn)定型心絞痛20心肌供氧心肌耗氧血流量心肌收縮力室壁收縮期張力心率灌注壓、阻力、舒張期時(shí)間冠狀動(dòng)脈粥樣硬化引起管腔狹窄二、病因和發(fā)病機(jī)制21冠狀動(dòng)脈狹窄、痙攣心肌耗氧量增加（誘因）無(wú)氧代謝、酸性代謝產(chǎn)物蓄積，刺激C1～C5,表現(xiàn)為病人的感覺(jué)相應(yīng)脊神經(jīng)分布的部位疼痛心肌缺氧22病理改變心臟形態(tài)上沒(méi)有器質(zhì)性壞死，主要是冠狀動(dòng)脈的狹窄：75％有固定、嚴(yán)重的狹窄5％～10％沒(méi)有狹窄，可能與冠狀動(dòng)脈痙攣及微血管障礙有關(guān)心肌細(xì)胞的功能下降，膜內(nèi)外離子濃度改變從而影響心肌的除極和復(fù)極短時(shí)間心肌收縮力下降1.癥狀：以發(fā)作性胸痛為主要臨床表現(xiàn)，典型表現(xiàn)為：疼痛部位：胸骨體中段或上段之后,可波及心前區(qū),放射至左肩、左臂內(nèi)側(cè)達(dá)無(wú)名指和小指,或至頸、咽或下頜部疼痛性質(zhì)：為壓榨性或緊縮感、燒灼感、發(fā)悶，可伴有瀕死的恐懼感覺(jué)三、臨床表現(xiàn)誘因：過(guò)勞、激動(dòng)、飽餐、寒冷、吸煙、用力排便等持續(xù)時(shí)間：一般3～5分鐘，一般不超過(guò)10～15分鐘。緩解方式：一般在停止原來(lái)活動(dòng)后或舌下含服硝酸甘油后1～3分鐘內(nèi)緩解2.分型勞力性心絞痛（穩(wěn)定型心絞痛、初發(fā)型心絞痛、惡化型心絞痛）自發(fā)性心絞痛（臥位型心絞痛、變異型心絞痛、梗死后心絞痛等）混合性心絞痛1.勞力性心絞痛特點(diǎn)：疼痛由體力勞動(dòng)、情緒激動(dòng)等增加心肌需氧量的因素而引起，休息或舌下含用硝酸甘油后迅速消失。包括：穩(wěn)定型心絞痛、初發(fā)型心絞痛、惡化型心絞痛穩(wěn)定型心絞痛最常見(jiàn)，發(fā)作在1-3月內(nèi)，其發(fā)作的性質(zhì)、部位、次數(shù)（頻率）、誘因、程度、持續(xù)時(shí)間（3～5min）無(wú)明顯改變。初發(fā)型心絞痛病程在一個(gè)月內(nèi)。過(guò)去無(wú)心絞痛或心梗，初次發(fā)生勞累性心絞痛不到1個(gè)月。穩(wěn)定型心絞痛已數(shù)月不發(fā)生疼痛，再次發(fā)生不到1個(gè)月惡化型心絞痛原為穩(wěn)定型心絞痛者，在3個(gè)月內(nèi)疼痛的頻率、程度、時(shí)限、誘發(fā)因素經(jīng)常變動(dòng)、進(jìn)行性加重。2.自發(fā)性心絞痛特點(diǎn)：疼痛常在安靜時(shí)發(fā)作，與體力或腦力活動(dòng)引起的心肌需氧量增加無(wú)關(guān)，與冠狀A(yù)血流貯備量減少有關(guān)。疼痛程度較重，時(shí)限較長(zhǎng)。不易為含用硝酸甘油緩解。包括：臥位型心絞痛、變異型心絞痛、梗死后心絞痛臥位型心絞痛平臥體息或睡眠時(shí)發(fā)生，多在夜間，偶在午睡時(shí)發(fā)作，不易為硝酸甘油緩解。變異型心絞痛發(fā)作時(shí)心電圖有關(guān)導(dǎo)聯(lián)ST段抬高與之相對(duì)應(yīng)導(dǎo)聯(lián)ST段壓低。原因：為冠狀動(dòng)脈突然痙攣所致。急性冠狀動(dòng)脈功能不全亦稱中間綜合征疼痛在體息或睡眠時(shí)發(fā)生，歷時(shí)較長(zhǎng)達(dá)30min到1h以上,類似心梗,但無(wú)心梗的客觀征據(jù)。常為心梗的前奏梗死后心絞痛急性心肌梗死發(fā)生后1個(gè)月內(nèi)又出現(xiàn)的心絞痛，隨時(shí)有再發(fā)梗死的可能3.混合性心絞痛特點(diǎn)：患者在心肌需氧量增加時(shí)發(fā)生心絞痛亦可在心肌需氧量無(wú)明顯增加時(shí)發(fā)生心絞痛。原因：冠狀A(yù)狹窄使冠狀A(yù)血流貯備量減少，而這一血流貯備量下降又不固定，經(jīng)常波動(dòng)性發(fā)生進(jìn)一步減少所致。1.ECG心絞痛發(fā)作時(shí)：可出現(xiàn)ST段壓低，變異性抬高，T波低平或倒置運(yùn)動(dòng)負(fù)荷試驗(yàn)心電圖：若出現(xiàn)ST段水平型或下斜型壓低>0.1mv，持續(xù)2分鐘為陽(yáng)性。動(dòng)態(tài)心電圖：可提高檢出率。四、輔助檢查靜息運(yùn)動(dòng)38392.冠狀動(dòng)脈造影具有確診價(jià)值，管腔面積縮小70～75%以上會(huì)嚴(yán)重影響血供，50～70%有一定意義3.其他放射性核素、超聲等40五、診斷要點(diǎn)1.危險(xiǎn)因素2.心絞痛典型表現(xiàn)3.ECG六、治療要點(diǎn)1.發(fā)作時(shí)治療使用硝酸酯類藥物：擴(kuò)張冠脈，增加冠脈血流量；擴(kuò)張外周血管，減輕心臟負(fù)荷，為最有效的藥物硝酸甘油0.5舌下含化，1～3分鐘起效，維持30分鐘。每隔5分鐘重復(fù)1次。消心痛5～10mg舌下含化，5～10分鐘起效，維持2～3小時(shí)。用手帕包裹敲碎亞硝酸異戊酯，立即吸入，約10～15秒起效，數(shù)分鐘作用消失。六、治療要點(diǎn)副作用：頭昏、頭脹痛、頭部跳動(dòng)感、面紅、心悸、偶有血壓下降。長(zhǎng)期反復(fù)應(yīng)用可產(chǎn)生耐藥性，停藥10h以上，可恢復(fù)藥效常用藥物：硝酸甘油、硝酸異山梨酯（消心痛）、亞硝酸異戊酯硝酸甘油片劑，0.3-0.6mg舌下含化，1～2min即可始起作用，持續(xù)半小時(shí)，迅速緩解心絞痛延遲見(jiàn)效或完全無(wú)效時(shí)提示并非冠心病或?yàn)閲?yán)重冠心病。副作用主要頭痛。硝酸異山梨酯（消心痛）片劑，5～10mg舌下含化，2～5min見(jiàn)效，作用維持2～3小時(shí)，新近還有噴霧吸入用的制劑亞硝酸異戊酯為極易氣化的液體，每安瓿0.2ml。用法：用時(shí)以手帕包裹敲碎，立即蓋于鼻部吸入。作用快而短，約10～15秒內(nèi)起效，數(shù)分鐘即失。注意：降BP作用更明顯，慎用（用時(shí)宜平臥位片刻）472.緩解期治療藥物治療硝酸酯類：硝酸甘油、消心痛β-受體阻滯劑：如美托洛爾鈣離子通道阻滯劑：如維拉帕米抑制血小板聚集和穩(wěn)定粥樣斑塊藥物：如阿司匹林、潘生丁、他汀類藥物其他：如介入治療PTCA(經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈腔內(nèi)成形術(shù))、冠狀動(dòng)脈內(nèi)支架植入；主動(dòng)脈-冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)（冠狀動(dòng)脈搭橋術(shù)）48經(jīng)皮穿刺腔內(nèi)冠狀動(dòng)脈成形術(shù)（PTCA）方法：冠狀A(yù)造影后，針對(duì)相應(yīng)病變，應(yīng)用帶球囊的心導(dǎo)管經(jīng)周圍A送到冠狀A(yù)，在導(dǎo)引鋼絲的指引下進(jìn)入狹窄部位；向球囊內(nèi)加壓注入稀釋的造影劑使之?dāng)U張，解除狹窄。術(shù)后半年內(nèi)約25-30%者再狹窄。4950外科手術(shù)治療主動(dòng)脈—冠狀A(yù)旁路移植手術(shù)（CABG）取自身的大隱V作為旁路移植材料51不穩(wěn)定型心絞痛52包括除穩(wěn)定型心絞痛外的上述所有類型的心絞痛。主要包括：初發(fā)勞力型、惡化勞力型、靜息型、變異型其中惡化型心絞痛和各型自發(fā)性心絞痛又稱之為“梗死前心絞痛”一、概述53冠狀動(dòng)脈內(nèi)不穩(wěn)定的粥樣斑塊二、病因和發(fā)病機(jī)制54與穩(wěn)定型心絞痛相似，疼痛程度更嚴(yán)重、持續(xù)時(shí)間更長(zhǎng)（＞30min以上）、休息或輕微活動(dòng)誘發(fā)、使用硝酸甘油暫時(shí)或部分緩解。三、臨床表現(xiàn)551.ECG發(fā)作時(shí)一過(guò)性ST段壓低或抬高、T波高尖或倒置等2.心肌壞死標(biāo)志物檢查cTnT、CK-MB升高四、輔助檢查56五、診斷要點(diǎn)典型臨床表現(xiàn)特征心電圖改變心肌壞死標(biāo)記物檢查571.臥床休息1～3天，心電監(jiān)測(cè)24小時(shí)2.硝酸酯類：硝酸甘油0.3～0.6mg3.β受體阻滯劑：變異型心絞痛禁用4.鈣通道拮抗劑：變異型心絞痛首選5.抗血小板聚集藥：阿司匹林、氯吡格雷6.抗凝：肝素7.他汀類藥物：穩(wěn)定粥樣斑塊首選，辛伐他汀、阿伐他汀。六、治療要點(diǎn)581.疼痛2.活動(dòng)無(wú)耐力3.知識(shí)缺乏4.潛在并發(fā)癥：急性心肌梗死六、護(hù)理診斷/問(wèn)題591.一般護(hù)理八、護(hù)理措施病室環(huán)境休息護(hù)理飲食護(hù)理低熱量、低鹽、低脂、高維生素易消化飲食，少食多餐一日三餐要有規(guī)律、戒煙限酒保持大便通暢602.病情觀察觀察并記錄胸痛的誘因、疼痛發(fā)生的部位、性質(zhì)、程度、持續(xù)時(shí)間、緩解方式收集并送檢心電監(jiān)測(cè)：心率、心律、血壓及心電圖變化613.對(duì)癥護(hù)理疼痛發(fā)作時(shí)應(yīng)給予氧氣吸入，2～4L/min624.用藥護(hù)理用藥觀察：硝酸酯類常可出現(xiàn)頭昏、頭痛、面紅、心悸、舌上燒灼感、麻辣感等副作用，靜滴會(huì)有血壓下降，甚至昏厥等，故應(yīng)監(jiān)測(cè)心率和血壓63注意事項(xiàng)：靜滴速度宜慢；舌下含服者首次量不宜過(guò)大,舌下應(yīng)保留一些唾液，以便讓藥物完全溶解,應(yīng)用時(shí)宜平臥位,以防出現(xiàn)體位性低血壓；指導(dǎo)病人和家屬如何保存藥物（深色瓶裝、6個(gè)月?lián)Q一次）；指導(dǎo)病人為避免誘因預(yù)防性用藥；告訴病人和家屬對(duì)不典型心絞痛應(yīng)先按心絞痛處理645.心理護(hù)理65三、健康指導(dǎo)防治危險(xiǎn)因素合理鍛煉學(xué)會(huì)識(shí)別心梗預(yù)防發(fā)作預(yù)后A:aspirin,ACEIB:bloodpressure,β-blocker,C:cigarettesmoking,CholesterolD:diet,diabetesE:exercise,education一級(jí)預(yù)防：ABCD11.患者,男性,66歲,高血壓病8年,近半年來(lái)間斷胸骨后或心前區(qū)疼痛,持續(xù)3～5min,經(jīng)入院檢查確診為冠心病心絞痛,醫(yī)生醫(yī)囑用硝酸甘油,責(zé)任護(hù)士講解用藥知識(shí)其中哪項(xiàng)不妥?A.避光保存B.應(yīng)舌下含服C.該藥可擴(kuò)張外周血管,減輕心臟負(fù)擔(dān)D.可致頭面部皮膚潮紅、搏動(dòng)性頭痛E.半年應(yīng)更換新藥課堂小結(jié)68冠心病、心絞痛和急性冠脈綜合癥的定義冠心病主要危險(xiǎn)因素冠心病分型心絞痛典型臨床表現(xiàn)心絞痛典型心電圖變化心絞痛的治療要點(diǎn)護(hù)理重點(diǎn)為硝酸甘油的護(hù)理及健康教育。—目錄CONTENTS—2.病因與發(fā)病機(jī)制1.概述3.臨床表現(xiàn)4.輔助檢查7.護(hù)理措施6.護(hù)理診斷5.治療要點(diǎn)8.健康指導(dǎo)心肌梗死的臨床表現(xiàn)、心電圖表現(xiàn)及心肌酶譜變化、治療要點(diǎn)、主要護(hù)理診斷、護(hù)理措施及健康教育。重點(diǎn)難點(diǎn)心肌梗死的心電圖表現(xiàn)及心肌酶譜變化、護(hù)理措施及健康教育4一、概述1.定義心肌缺血性壞死，長(zhǎng)時(shí)間的心肌缺血導(dǎo)致心急不可逆的損傷和壞死冠狀動(dòng)脈嚴(yán)重的狹窄，完全閉塞，心肌供血中斷，時(shí)間較長(zhǎng)心電圖上出現(xiàn)典型的改變；或心肌酶升高52.流行病學(xué)特點(diǎn)在美國(guó)：71％為35-80歲男性、22％為女性。20秒發(fā)生1例心梗在我國(guó)：近10年死亡率下降了30％；1/3病人死亡；50％死在院外或發(fā)病1h內(nèi)；主要死于心肌缺血發(fā)生嚴(yán)重電生理紊亂如室顫6降低死亡的原因前CCU時(shí)期CCU時(shí)期再灌注時(shí)期β受體阻滯劑除顫抗凝心電監(jiān)測(cè)溶栓PTCAASA心梗的名稱1960～80s:透壁心梗,非透壁心梗1980s:Q波心梗,非Q波心梗1990s:ST段抬高心梗（STEMI）非ST段抬高心梗（NSTEMI）8二、病因和發(fā)病機(jī)制1.基本病因冠狀動(dòng)脈粥樣硬化造成管腔嚴(yán)重狹窄（超過(guò)75%）2.發(fā)病機(jī)制下列情況使心肌嚴(yán)重而持久地急性缺血達(dá)20～30min（1小時(shí)）以上，即可發(fā)生心肌梗死粥樣斑塊增大、破潰、出血、血栓形成等使管腔完全閉塞心律失常、休克、脫水等使冠狀動(dòng)脈血流量銳減重體力活動(dòng)、情緒激動(dòng)等使心肌耗氧量劇增10心肌缺血1-2h凝固樣壞死2-3d壞死物質(zhì)溶解、吸收、肉芽組織形成膠原纖維形成疤痕（陳舊性心梗）1-2w6-8w3.病理改變?nèi)?、臨床表現(xiàn)1.癥狀和綜合征先兆癥狀,數(shù)日或數(shù)周前出現(xiàn)，主要有：初發(fā)型心絞痛惡化型心絞痛：表現(xiàn)在發(fā)作頻繁、程度加重、持續(xù)時(shí)間延長(zhǎng)、硝酸甘油療效差、誘因不明顯等疼痛：是最早出現(xiàn)和最突出的癥狀，特點(diǎn)：無(wú)明顯的誘因，常于休息時(shí)發(fā)生部位和性質(zhì)與心絞痛相似疼痛程度重，病人難于忍受而煩躁不安、大汗、有瀕死感持續(xù)時(shí)間長(zhǎng),可達(dá)數(shù)小時(shí)或數(shù)天休息或含服硝酸甘油無(wú)法緩解全身表現(xiàn)：發(fā)熱，可伴心動(dòng)過(guò)速、WBC增高、ESR增快等胃腸道癥狀：疼痛劇烈時(shí)可出現(xiàn)惡心、嘔吐、腹脹等表現(xiàn)心律失常：多發(fā)生在起病的1～2周內(nèi)，尤其是24h內(nèi)，是發(fā)生猝死的主要原因以室性心律失常最常見(jiàn)，頻發(fā)（≥5次/分）、多源、多形、成對(duì)、連發(fā)或RonT現(xiàn)象的室早常為心室顫動(dòng)的先兆前壁心肌梗死易發(fā)生室性心律失常；下壁心肌梗死易發(fā)生房室傳導(dǎo)阻滯及竇緩心力衰竭：急性心肌梗死引起的心力衰竭稱為泵衰竭。按Killip分級(jí)法Ⅰ級(jí)：尚無(wú)明顯心力衰竭。Ⅱ級(jí)：輕中度心衰，肺部濕羅音范圍小于兩側(cè)肺野50%、可出現(xiàn)奔馬律。Ⅲ級(jí)：有急性肺水腫、羅音大于兩側(cè)肺野50%。Ⅳ級(jí)：有心源性休克低血壓和心源性休克起病后數(shù)小時(shí)至一周內(nèi)發(fā)生，主要因心肌廣泛壞死，排血量急劇下降所致2.體征心臟體征其他體征：血壓下降3.并發(fā)癥乳頭肌功能失調(diào)或斷裂：因乳頭肌缺血壞死所致，引起瓣膜脫垂和關(guān)閉不全心臟破裂：少見(jiàn)，但為最嚴(yán)重的并發(fā)癥，多在一周內(nèi)出現(xiàn)，常致病人死亡心室壁瘤的形成：多在起病數(shù)周后才發(fā)現(xiàn)，可見(jiàn)心界擴(kuò)大、S-T持續(xù)抬高、超聲檢查出現(xiàn)反向搏動(dòng)栓塞：為附壁血栓形成并脫落所致心臟梗死后綜合征：梗死后數(shù)周或數(shù)月內(nèi)出現(xiàn)：心包炎、胸膜炎，肺炎等1.急性心肌梗死容易發(fā)生心律失常的時(shí)間是A.發(fā)病24h內(nèi)B.發(fā)病48hC.發(fā)病1周左右D.發(fā)病1個(gè)月E.發(fā)病2個(gè)月4.急性心肌梗死最早、最突出的癥狀是A.胸前區(qū)疼痛B.心源性休克C.室性心律失常D.急性左心衰竭E.胃腸道癥狀5.急性心肌梗死早期(24h內(nèi))的主要死亡原因是A.心律失常B.心室壁瘤C.發(fā)熱D.心源性休克E.心力衰竭15.某急性心肌梗死患者,起病第2d體溫升高(38.4℃)持續(xù)2d后自行退熱,考慮發(fā)熱的原因主要為A.心肌梗死后綜合征B.壞死組織吸收C.肺部繼發(fā)感染D.感染性心內(nèi)膜炎E.病室內(nèi)交叉感染17.患者,男性,60歲,急性廣泛前壁心肌梗死,經(jīng)治療疼痛緩解,但患者煩躁不安,血壓80/60mmHg,脈搏120次/分,尿量20mL,此時(shí)患者的情況屬于A.病情好轉(zhuǎn)B.心力衰竭C.腎衰竭D.心源性休克E.心律失常1.ECG四、輔助檢查病理性Q波ST段呈弓背向上型抬高T波倒置，或呈冠狀“T”典型改變定位24252.心肌壞死標(biāo)記物檢查肌紅蛋白有助于早期診斷,但特異性差肌鈣蛋白I(cTnI)或T(cTnT)是診斷心肌壞死的最特異和敏感的首選指標(biāo)肌酸激酶同工酶（CK－MB)對(duì)判斷心肌壞死的特異性較高,能較準(zhǔn)確反映梗死的范圍,其高峰出現(xiàn)時(shí)間是否提前有助于判斷溶栓治療是否成功肌酸激酶(CK)、天門冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶(AST)、乳酸脫氫酶(LDH)特異性和敏感性雖不如心肌壞死標(biāo)志物26標(biāo)志物升高時(shí)間（h）高峰時(shí)間持續(xù)時(shí)間肌紅蛋白1-46-7h24hcTnI3-624h7-9dcTnT3-612h-2d7-14dCK-MB3-616-24h3-4dCK-MM1-612h38hLDH8-1024-48h10-14d27283.其他放射性核素檢查、超聲心動(dòng)圖檢查3.診斷急性心肌梗死特異性最高的血清酶是A.天冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶(AST)B.肌酸磷酸激酶同工酶MB(CPK－MB)C.乳酸脫氫酶同工酶(LDH１)D.肌酸激酶(CK)E.丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶(ALT)五、診斷要點(diǎn)典型臨床表現(xiàn)、特征心電圖改變及心肌壞死標(biāo)記物檢查STEMI：ST段抬高、cTnT升高NSTEMI：無(wú)ST段抬高、cTnT升高8.患者,男,43歲,踢球時(shí)突感左臂及心前區(qū)劇痛,有瀕死感,就地休息30min未緩解,伴煩躁不安、惡心、出冷汗,急送至急診科.心電監(jiān)護(hù)示多導(dǎo)聯(lián)ST段弓背狀抬高,T波倒置,可見(jiàn)異常深寬Q波,最可能發(fā)生了A.穩(wěn)定型心絞痛B.急性心包炎C.急性心肌梗死D.心臟神經(jīng)官能癥E.急性主動(dòng)脈夾層動(dòng)脈瘤12.患者,男性,50歲,突感胸骨后壓榨性疼痛,伴出汗、惡心,含硝酸甘油休息后仍不緩解,臨床診斷最大可能是A.高血壓性心臟病B.心絞痛C.心肌炎D.急性心肌梗死E.充血性心力衰竭六、治療要點(diǎn)六、治療要點(diǎn)1.監(jiān)護(hù)及一般治療休息：臥床休息1周，必要時(shí)給予鎮(zhèn)靜劑吸氧：持續(xù)吸氧2-3d，有并發(fā)癥延長(zhǎng)時(shí)間監(jiān)測(cè)：CCU監(jiān)測(cè)ECG、血壓、呼吸5-7天,必要時(shí)監(jiān)測(cè)PCWP和CVP第1d：臥床休息第2d：床上活動(dòng),協(xié)助床邊站立,緩步走動(dòng)（室內(nèi)）第3d：床邊,室內(nèi)緩步走動(dòng)。第4d：室內(nèi)到室外活動(dòng),逐漸增加活動(dòng)量無(wú)并發(fā)癥2.解除疼痛哌替啶（杜冷?。?0-100mgimst嗎啡：5-10mg皮下注射必要時(shí)1～2h后再注射一次，每4-6h可重復(fù)應(yīng)用，注意呼吸抑制副作用硝酸甘油或硝酸異山梨醇酯舌下或靜脈滴注3.再灌注心肌意義：再通療法是目前治療AMI的積極治療措施，在起病3-6h內(nèi)，使閉塞的冠狀動(dòng)脈再通，心肌得到再灌注，挽救瀕死的心肌，以縮小梗死范圍，改善預(yù)后。適應(yīng)證：心電圖上必須要有2個(gè)或2個(gè)以上相鄰導(dǎo)聯(lián)ST段抬高>0.1mV；心梗發(fā)病后6小時(shí)內(nèi)；發(fā)病6～12小時(shí)ST段抬高的AMI方法：溶栓療法PTCA，再安置支架(有條件醫(yī)院)381.溶解血栓療法（溶栓療法）作用：用纖維蛋白溶酶原激活劑，激活血栓中纖維蛋白溶酶原，使轉(zhuǎn)變?yōu)槔w維蛋白溶酶而溶解冠狀A(yù)內(nèi)血栓。準(zhǔn)備：用藥前先檢查血常規(guī)、血小板、出凝出時(shí)間、血型備用。常用藥物：尿激酶、鏈激酶、重組組織型纖溶酶原激活劑（rt-PA）39適應(yīng)癥：STEMI，起病＜12小時(shí)，年齡＜75歲慎用：年齡大于75歲ST段抬高，時(shí)間>12～24小時(shí)禁忌癥：就診時(shí)嚴(yán)重高血壓(180/110mmHg)懷疑主動(dòng)脈夾層1年內(nèi)腦卒中史，2～4周內(nèi)有活動(dòng)性出血、手術(shù)、創(chuàng)傷、心肺復(fù)蘇史。溶栓療法的禁忌證年內(nèi)發(fā)生腦卒中、顱內(nèi)腫瘤月內(nèi)出血或出血傾向、創(chuàng)傷、心肺復(fù)蘇術(shù)三周做過(guò)大手術(shù)兩周血管穿刺術(shù)現(xiàn)在抗凝、高壓病＞180/110mmHg未控制、動(dòng)脈夾層41判斷再通指標(biāo)冠狀動(dòng)脈造影直接判斷。臨床間接判斷血栓溶解（再通）指標(biāo)ECG抬高的ST段于2小時(shí)內(nèi)回降>50%；胸痛2h內(nèi)基本消失。2h內(nèi)出現(xiàn)再灌注性心律失常。血清CK-MB酶峰值提前出現(xiàn)（14h內(nèi)）。422.PTCAAMIPTCA植入支架434.消除心律失常室早或室速：使用利多卡因發(fā)生室顫時(shí)：立即采用非同步直流電復(fù)律緩慢心律失常者：可用阿托品發(fā)生嚴(yán)重的房室傳導(dǎo)阻滯時(shí)：可安裝臨時(shí)起搏器445.控制休克補(bǔ)充血容量應(yīng)用升壓藥應(yīng)用血管擴(kuò)張劑糾正酸中毒上述治療無(wú)效時(shí)可考慮在IABP輔助循環(huán)下行冠造，隨即PTCA、CABG456.心衰的治療鎮(zhèn)痛和利尿：可用哌替啶和速尿血管擴(kuò)張劑：可用硝酸酯類、硝普鈉、多巴酚丁胺血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（ACEI）：效果好，已廣泛使用于臨床注意：AMI洋地黃制劑易引起室性心律失常，故梗死后24小時(shí)內(nèi)盡量避免用洋地黃制劑。右心室梗死者慎用利尿劑467.其他治療縮小缺血范圍，挽救瀕死心肌,防止梗死擴(kuò)大β受體阻滯劑、ACEI發(fā)病早期及無(wú)泵衰時(shí),長(zhǎng)期應(yīng)用β受體阻滯劑:防止梗死范圍擴(kuò)大,改善預(yù)后,減少再梗，減少猝死ACEI中的卡托普利：有助于改善心肌重構(gòu)，降低心衰發(fā)生，從而降低死亡率47抗凝療法適應(yīng)證：溶栓后；復(fù)發(fā)性梗死；梗死范圍較大；梗死先兆而又有高凝狀態(tài)者。禁忌證：出血：出血傾向或出血既往史。年齡70歲以上；嚴(yán)重肝腎功能不全；活動(dòng)性消化道潰瘍；血壓過(guò)高；新近手術(shù)、創(chuàng)傷未愈者。48制劑抗凝常選用肝素，維持凝血時(shí)間在正常的2倍左右,療程4周左右，一旦出血，立即中止治療，用等量魚精蛋白ivdrip?？寡“寰奂＿x用阿司匹林、氯吡格雷2.急性心肌梗死早期最重要的治療是A.絕對(duì)臥床休息,吸氧,避免過(guò)度緊張和焦慮B.低分子右旋糖酐C.極化液治療D.能量合劑E.洋地黃7.患者,女,44歲,患心肌梗死住院治療,首次靜脈泵入硝酸甘油時(shí),在30min內(nèi)應(yīng)特別注意的是A.尿量B.中心靜脈壓C.血氧飽和度D.心率E.血壓13.患者,男性,50歲,急性心肌梗死4h送入醫(yī)院,為達(dá)到有效的心肌再灌注,可選擇的藥物是A.嗎啡B.哌替啶C.溶栓藥尿激酶D.利多卡因E.阿司匹林52六、護(hù)理診斷/問(wèn)題1.疼痛:胸痛2.活動(dòng)無(wú)耐力3.恐懼4.有便秘的危險(xiǎn)5.潛在并發(fā)癥:心律失常、心力衰竭、心源性休克、猝死6.知識(shí)缺乏9.患者,男,６５歲,急性心肌梗死冠脈支架術(shù)后半年,在家休養(yǎng),心情低落,少與人交流,對(duì)周圍事物不感興趣.其最可能的心理問(wèn)題是A.譫妄B.抑郁C.焦慮D.恐懼E.憤怒54八、護(hù)理措施1.一般護(hù)理病室環(huán)境：4+1休息護(hù)理：急性期絕對(duì)臥床休息24小時(shí)，如無(wú)并發(fā)癥，24小時(shí)床上或床旁椅上肢體活動(dòng)，第3日可在病室內(nèi)走動(dòng)，第4～5日逐漸增加活動(dòng)量，有并發(fā)癥時(shí)可適當(dāng)延長(zhǎng)臥床時(shí)間55飲食護(hù)理第1日可進(jìn)流質(zhì)，隨后用半流質(zhì)，2～3日后改為軟食，宜進(jìn)低鹽、低脂、低熱量、易消化飲食，宜少量多餐禁煙、酒，避免濃茶、咖啡