有機(jī)磷農(nóng)藥中毒護(hù)理查房

有機(jī)磷農(nóng)藥中毒護(hù)理查房有機(jī)磷農(nóng)藥中毒護(hù)理查房有機(jī)磷農(nóng)藥中毒護(hù)理查房有機(jī)磷農(nóng)藥中毒護(hù)理查房概述有機(jī)磷殺蟲藥中毒是我國(guó)最常見(jiàn)的急性農(nóng)藥中毒。每年有5～7萬(wàn)人中毒，各地由于對(duì)有機(jī)磷殺蟲藥中毒診斷、治療方案、條件的不同，救治成功率差異很大，其死亡率平均為10%。2概述

有機(jī)磷殺蟲藥中毒是我國(guó)最常見(jiàn)的急性農(nóng)藥中毒。每年有5～7萬(wàn)人中毒，各地由于對(duì)有機(jī)磷殺蟲藥中毒診斷、治療方案、條件的不同，救治成功率差異很大，其死亡率平均為10%。3有機(jī)磷農(nóng)藥的特性有機(jī)磷農(nóng)藥（OP）對(duì)人畜的毒性主要是對(duì)乙酰膽堿酯酶的抑制，引起乙酰膽堿蓄積，使膽堿能神經(jīng)受到持續(xù)沖動(dòng)，導(dǎo)致先興奮后衰竭的一系列毒蕈堿樣、煙堿樣和中樞神經(jīng)系統(tǒng)等癥狀。嚴(yán)重者因昏迷和呼吸衰竭而死亡。OP大都呈油狀或結(jié)晶狀，色澤由淡黃至棕色，稍有揮發(fā)性，且有蒜味。一般難溶于水，不易溶于多種溶劑，在堿性條件下易分解失效（敵百蟲除外）。常用的劑型有乳劑、油劑和粉劑等。4有機(jī)磷殺蟲藥的分類劇毒類如甲拌磷（3911）、內(nèi)吸磷（1059）、對(duì)硫磷（1605）等。高毒類如甲基對(duì)硫磷、甲胺磷、氧樂(lè)果、敵敵畏等。中度毒類如樂(lè)果、乙硫磷、敵百蟲、除草磷等。低毒類馬拉硫磷、辛硫磷。5有機(jī)磷殺蟲藥中毒的常見(jiàn)原因

生產(chǎn)性中度

使用性中毒

生活性中毒6有機(jī)磷殺蟲藥中毒的常見(jiàn)原因生產(chǎn)性中毒主要原因是在殺蟲藥精制、出料和包裝過(guò)程中，手套破損或衣服和口罩污染；也可因生產(chǎn)設(shè)備密閉不嚴(yán)，化學(xué)物跑、冒、滴、漏，或在事故搶修過(guò)程中，殺蟲藥污染手和皮膚或呼吸道所致。7有機(jī)磷殺蟲藥中毒的常見(jiàn)原因使用性中毒是在使用過(guò)程中，施藥人員噴灑殺蟲藥時(shí)，藥液污染皮膚或衣服后再由皮膚吸收，以及吸入空氣中殺蟲藥所致。生活性中毒在日常生活中

的急性中毒主要是由于誤服、

自服，或飲用被殺蟲藥污染

的水源或食入污染的食品；

也有因?yàn)E用有機(jī)磷殺蟲藥

治療皮膚病或驅(qū)蟲藥而發(fā)

生中毒的。8毒物的吸收和代謝有機(jī)磷殺蟲藥主要經(jīng)過(guò)胃腸道、呼吸道、皮膚和粘膜吸收。吸收后迅速分布全身各臟器，其中以肝臟濃度最高。有機(jī)磷殺蟲藥代謝主要在肝內(nèi)進(jìn)行生物轉(zhuǎn)化。一些農(nóng)藥氧化后毒性反而增強(qiáng)，如對(duì)硫磷通過(guò)肝細(xì)胞微粒體的氧化酶系統(tǒng)氧化為對(duì)氧磷，后者對(duì)膽堿酯酶的抑制作用要比前者強(qiáng)300倍。9發(fā)病機(jī)制

OP主要是抑制乙酰膽堿(Ach)，OP的毒性作用是與膽堿酯酶（ChE）的酯解部位結(jié)合成磷?；憠A酯酶(中毒酶)，后者比較穩(wěn)定無(wú)分解Ach的能力；引起Ach蓄積，使膽堿能神經(jīng)受到持續(xù)沖動(dòng)，導(dǎo)致先興奮后衰竭的一系列毒蕈堿樣、煙堿樣和中樞神經(jīng)系統(tǒng)等癥狀；嚴(yán)重患者因昏迷和呼吸衰竭而死亡。10臨床表現(xiàn)急性中毒膽堿能危象（AcuteCholinergicCrisis,ACC）；與急性中毒發(fā)病時(shí)間、毒物種類、劑量和侵入途徑密切相關(guān)。經(jīng)皮膚吸收中毒，一般在接觸2～6小時(shí)發(fā)病，口服中毒在10分鐘至2小時(shí)出現(xiàn)癥狀，一般中毒癥狀出現(xiàn)后,病情迅速發(fā)展。主要表現(xiàn)M樣、N樣及中樞神經(jīng)癥狀。111.毒蕈堿樣癥狀又稱M樣癥狀

主要是副交感

神經(jīng)末梢興奮所致，類似毒蕈堿作用，

表現(xiàn)為：平滑肌痙攣、惡心、嘔吐、

腹痛、腹瀉、尿頻、大小便失禁、

心跳減慢和瞳孔縮小。腺體分泌增加。多汗，

尚有流淚、流涕、流涎、

支氣管痙攣和分泌物增加、

咳嗽、氣促、嚴(yán)重患者

出現(xiàn)肺水腫。臨床表現(xiàn)12⒉煙堿樣表現(xiàn)又稱N樣癥狀

乙酰膽堿在橫紋肌神經(jīng)肌肉接頭處過(guò)多蓄積和

刺激，使面、眼瞼、舌、四肢、和全身橫紋肌發(fā)生肌纖維顫動(dòng)，甚至全身肌肉強(qiáng)直性痙攣。全身緊縮和壓迫感，而后發(fā)生肌力減退和癱瘓。呼吸機(jī)麻痹引起周圍性呼吸衰竭。交感神經(jīng)末梢釋放兒茶酚胺使血管收縮，引起血壓增高、心跳加快和心律失常。臨床表現(xiàn)13⒊中樞神經(jīng)系統(tǒng)癥狀

中樞系統(tǒng)受乙酰膽堿刺激后有頭暈、頭痛、疲乏、共濟(jì)失調(diào)、煩躁不安、譫妄、抽搐和昏迷。臨床表現(xiàn)14⒋遲發(fā)性多發(fā)性神經(jīng)病(OrganophosphateInduceddelayedPolyneuropathy,OPIDP）

急性中毒個(gè)別患者在重度中毒癥狀消失后2-3周可發(fā)生遲發(fā)性神經(jīng)損害，出現(xiàn)感覺(jué)運(yùn)動(dòng)型多發(fā)性神經(jīng)病變表現(xiàn)，主要累及肢體末端，且可發(fā)生下肢癱瘓、四肢肌肉萎縮等。臨床表現(xiàn)15臨床表現(xiàn)⒌反跳

出現(xiàn)AOPP患者經(jīng)積極搶救治療，癥狀明顯緩解的恢復(fù)期，病情突然惡化重新出現(xiàn)AOPP的膽堿能危象，這種現(xiàn)象稱為“反跳”，多在中毒后2-9日。16臨床表現(xiàn)反跳原因是：目前不很清楚。①毒物：氧化樂(lè)果、對(duì)硫磷等，②毒物清除不徹底致殘毒吸收，進(jìn)食過(guò)早，③毒物肝腸循環(huán)，毒性增強(qiáng)毒物再次吸收，毒物儲(chǔ)存庫(kù)再釋放，④治療不當(dāng)，解毒藥減量過(guò)快，復(fù)能劑用量不足。⑤機(jī)體本身和應(yīng)激功能下降。⑥短期內(nèi)輸入大量葡萄糖液稀釋了血中有活性的膽堿酯酶及阿托品濃度以及農(nóng)藥在體內(nèi)氧化后毒性加劇等有關(guān)。17⒍中間性綜合征（IntermediateSyndrome,IMS）

少數(shù)病例在急性癥狀緩解后和遲發(fā)性病變發(fā)生前，約在急性中毒后24～96小時(shí)突然發(fā)生死亡，稱“中間綜合癥”。其發(fā)病機(jī)制與膽堿酯酶受到長(zhǎng)期抑制，影響神經(jīng)--肌肉接頭處突觸后的功能有關(guān)。以突然發(fā)生多組肌肉無(wú)力和麻痹為主的征象。臨床表現(xiàn)18臨床表現(xiàn)先兆期：患者發(fā)病前2-3h常出現(xiàn)雙瞳孔散大，心率快，四肢躁動(dòng)，面色微紅，類似阿托品化反應(yīng)；前驅(qū)癥狀：患者煩躁過(guò)后逐漸平靜，首先出現(xiàn)顱神經(jīng)麻痹，先后累及面肌、眼肌及頸部肌群，表現(xiàn)為不能抬頭、吞咽困難、說(shuō)話無(wú)力、眼球活動(dòng)不靈活、眼瞼下垂、飲水嗆咳；19臨床表現(xiàn)⒎局部損害皮膚接觸敵敵畏、敵百蟲、對(duì)硫磷殺蟲藥可引起過(guò)敏性皮炎，并可出現(xiàn)水泡和剝脫性皮炎。有機(jī)磷殺蟲藥滴入眼部可引起結(jié)膜充血和瞳孔縮小。20實(shí)驗(yàn)室檢查全血膽堿酯酶活力的測(cè)定：是診斷有機(jī)磷農(nóng)藥中毒的特異性試驗(yàn)室指標(biāo)，對(duì)中毒程度輕重，療效判斷和預(yù)后估計(jì)均極為重要。以正常人膽堿酯酶活力100%為標(biāo)準(zhǔn)，急性有機(jī)磷農(nóng)藥中毒時(shí)——輕度中毒：膽堿酯酶活力值在70%-50%，中度中毒：膽堿酯酶活力值50%--30%，重度中毒：膽堿酯酶活力值30%以下。21實(shí)驗(yàn)室檢查尿中有機(jī)磷殺蟲藥分解產(chǎn)物測(cè)定：對(duì)硫磷和甲基對(duì)硫磷在體內(nèi)氧化分解生成對(duì)硝基酚由尿排出，敵百蟲中毒時(shí)，尿中出現(xiàn)三氯乙醇，均可反映毒物吸收，有助于有機(jī)磷殺蟲藥中毒的診斷。特殊的毒物檢測(cè)：是利用氣象色譜儀在高溫下不同農(nóng)藥色譜出現(xiàn)時(shí)間的不同而區(qū)分。22診斷接觸史

急性有機(jī)磷殺蟲劑中毒可根據(jù)有機(jī)磷殺蟲藥的接觸史。結(jié)合臨床呼出氣多有蒜味。典型的中毒癥狀及體征

AOPP典型的癥狀和體征主要有瞳孔針尖樣大小、大汗淋漓、腺體分泌增多、肌纖維顫動(dòng)和意識(shí)障礙等表現(xiàn)，一般即可診斷。專項(xiàng)化驗(yàn)

是指測(cè)定患者血膽堿酯酶活力。如檢測(cè)全血膽堿酯酶活力降低，可確診。

23診斷急性中毒分級(jí)：輕度中毒以M樣癥狀為主，膽堿酯酶活力70%--50%。中度中毒M樣癥狀加重，出現(xiàn)N樣癥狀，膽堿酯酶活力50%--30%。重度中毒除M、N樣癥狀外，合并肺水腫、抽搐、昏迷，呼吸肌麻痹和腦水腫，膽堿酯酶活力30%以下。24鑒別診斷鑒別診斷應(yīng)與中暑、急性胃腸炎、腦炎等鑒別外，必須與擬除蟲菊酯類中毒相鑒別，前者的口腔和胃無(wú)特出臭味，膽堿酯酶活力正常，后者以嗜睡、發(fā)紺、出血性膀胱炎為主要表現(xiàn)而無(wú)瞳孔縮小、大汗淋漓、流涎等。25治療一般處理

迅速清除尚未吸收的毒物，防止毒物的繼續(xù)吸收。立即離開現(xiàn)場(chǎng),脫去污染的衣服,用肥皂水清洗污染的皮膚、毛發(fā)和指甲。以阻止毒物從皮膚吸收。如眼有污染，可用生理鹽水或清水徹底沖洗。在迅速清除毒物的同時(shí)，應(yīng)爭(zhēng)取時(shí)間及早用解毒藥治療，以緩解中毒癥狀及挽救生命。26治療催吐

神志清楚且能合作者，讓患者先吐再飲水300—500毫升，然后自己用手指、壓舌板、或筷子刺激咽喉壁或舌根誘發(fā)嘔吐，如此反復(fù)進(jìn)行，直到胃內(nèi)容物完全吐出為止。

也可用藥物吐根糖漿催吐，但是患者處于昏迷、驚厥狀態(tài)時(shí)不應(yīng)催吐。27洗胃

口服中毒者應(yīng)盡早、徹底洗胃，昏迷患者也應(yīng)洗胃。因?yàn)榭诜霓r(nóng)藥一般為農(nóng)藥原液,在胃中較難吸收,當(dāng)洗胃液沖淡以后會(huì)突然加快吸收而加重中毒癥狀甚至死亡;再則先灌洗,胃擴(kuò)張充血,蠕動(dòng)加快,反促進(jìn)毒物進(jìn)入腸道，每次灌液不能太大,小于400ml,如此反復(fù)洗胃,直至抽出液與注入液體基本一致,無(wú)農(nóng)藥味,總量可達(dá)10～20L或更多。治療28治療用清水、2%碳酸氫鈉溶液（敵百蟲禁用）或1：5000高錳酸鉀（對(duì)硫磷忌用）反復(fù)洗胃直至洗清為止。然后再用硫酸鈉20～40g，溶于20ml水，一次口服，觀察30分鐘無(wú)導(dǎo)瀉作用則再追加水500ml口服。這種方法適用于多種中毒。一般胃管洗胃,頭24h應(yīng)反復(fù)持續(xù),以后改為間斷洗胃,洗胃過(guò)程中注意變換體位,按摩胃區(qū),避免出現(xiàn)洗胃盲區(qū)。洗胃要與阿托品、膽堿酯酶復(fù)能劑一起使用，緊急時(shí)可先用藥后洗胃，以挽救生命和緩解中毒癥狀。29治療特效解毒藥的應(yīng)用1、膽堿酯酶復(fù)活劑的應(yīng)用2、抗膽堿藥阿托品的應(yīng)用應(yīng)用原則應(yīng)是：早期、足量、聯(lián)合、重復(fù)用藥。30目前國(guó)內(nèi)推薦使用氯磷定，因其使用簡(jiǎn)單（肌注）、安全（其抑制膽堿酯酶的有效劑量比重活化劑量大2個(gè)數(shù)量級(jí)）、高效（是解磷定的1.5倍），應(yīng)作為復(fù)能劑的首選，氯磷定有效濃度為4毫克/升，肌注1-2分鐘后開始顯效，半衰期為1.0-1.5小時(shí)，且只有靜脈注射和肌注能達(dá)到有效濃度，靜脈滴注由于速度慢、半衰期短、排泄快，達(dá)不到血藥濃度。成人日總量不宜超過(guò)12克。膽堿酯酶復(fù)活劑的應(yīng)用

31抗膽堿藥阿托品的應(yīng)用

阿托品的適用原則：“早期、適量、迅速達(dá)到阿托品化”有機(jī)磷農(nóng)藥毒性大，中毒癥狀發(fā)展快，生理拮抗（抗膽堿藥）應(yīng)用不及時(shí)可因支氣管痙攣及分泌物堵塞支氣管而至中樞性呼吸衰竭，兩者都可以導(dǎo)致死亡。阿托品具體的用法應(yīng)靈活掌握,”根據(jù)病情變,用量也變的原則“。32抗膽堿藥阿托品的應(yīng)用阿托品化的指征：臨床表現(xiàn)瞳孔較前擴(kuò)大、口干、皮膚干燥和顏面潮紅、肺濕性羅音消失及心率加快。新近阿托品化標(biāo)準(zhǔn)：皮膚粘膜干燥，肺濕性羅音消失,心率90－100次/分，越早達(dá)阿托品化越好，最好在2小時(shí)之內(nèi)。阿托品中毒：如出現(xiàn)瞳孔擴(kuò)大、神志模糊、煩躁不安、抽搐、昏迷、尿潴留提示阿托品中毒。應(yīng)停用阿托品。33抗膽堿藥阿托品的應(yīng)用既要防止阿托品過(guò)量，又不可忽視阿托品不足的后果。阿托品不足：急性膽堿能危相期，阿托品劑量不足，延遲達(dá)阿托品化的時(shí)間，患者可直接因呼吸衰竭死于阿托品化前；恢復(fù)期減量過(guò)快，或停用過(guò)早，又可促使反跳的發(fā)生。兒童對(duì)阿托品敏感，12mg可以致死，應(yīng)防止阿托品中毒。34對(duì)癥治療對(duì)癥治療有機(jī)磷殺蟲藥中毒主要死因是

肺水腫、呼吸衰竭、呼吸肌麻痹、休克、

急性腦水腫、中毒性心肌炎、心臟驟停。

因此對(duì)癥治療維持心肺功能為重點(diǎn)，保證

呼吸道通暢。35對(duì)癥治療出現(xiàn)呼衰時(shí)，立即吸氧、吸痰，必要時(shí)行氣管插管、人工呼吸；有肺水腫者，用阿托品同時(shí)可給與糖皮質(zhì)激素、速尿；休克用升壓藥；腦水腫用脫水劑和糖皮質(zhì)激素；按心律失常類型及時(shí)應(yīng)用抗心律失常藥；同時(shí)維持水電解質(zhì)、酸堿平衡；給予保肝、抗生素等治療。危重者可用輸血療法，以促進(jìn)血中毒素排出及膽堿酯酶的恢復(fù)。36護(hù)理查房病情介紹：徐農(nóng)如，男性，40歲，于是2014年3月14日入院?，F(xiàn)病史患者因家庭瑣事與家人吵架自服樂(lè)果約20ml一小時(shí)余在門診給予清水機(jī)械洗胃，待胃液澄清后轉(zhuǎn)入我科，門診擬“有機(jī)磷農(nóng)藥（樂(lè)果）”收入我科。既往史平素身體健康，無(wú)高血壓、冠心病、糖尿病等病史；無(wú)肺炎、結(jié)核、菌痢等傳染病史；無(wú)手術(shù)、輸液、外傷史。無(wú)藥物過(guò)敏史。

37護(hù)理查房個(gè)人史生于原籍，在原籍長(zhǎng)大，無(wú)外地居住史。無(wú)疫區(qū)、無(wú)牧區(qū)、礦山、高氟區(qū)、低碘區(qū)居住史。無(wú)吸毒史，無(wú)吸煙嗜酒史。生命體征體溫36.5攝氏度，脈搏110次/分鐘，呼吸30次/分鐘，血壓202/108mmHg38護(hù)理查房一般狀況患者為中年男性，神志清楚，精神差，體形偏瘦，營(yíng)養(yǎng)稍差，皮膚濕冷，大汗淋漓，雙側(cè)瞳孔等大，直徑約2mm，光反射存在，雙肺呼吸音粗，心率稍快，侓齊，腹軟，無(wú)壓痛，肝脾未及，腰部無(wú)壓痛，四肢活動(dòng)自如，肌力肌張力正常，腱反射++，巴氏征（-）。目前治療入院后即遵醫(yī)囑吸氧，心電監(jiān)護(hù)完善各項(xiàng)相關(guān)檢查，0.9%NS250ml胃內(nèi)沖洗入量，保持呼吸暢通，予阿托品靜脈微泵注入盡快阿托品化，抗酸，抗炎，營(yíng)養(yǎng)心肌，護(hù)肝等對(duì)癥處理。39護(hù)理診斷體液不足與有機(jī)磷農(nóng)藥致嚴(yán)重吐瀉有關(guān)清理呼吸道低效與有機(jī)磷農(nóng)藥中毒致支氣管分泌物過(guò)多有關(guān)減少毒物再吸收與服用藥物量大及藥物殘留有關(guān)潛在并發(fā)癥肺水腫，腦水腫，呼吸衰竭恐懼、焦慮與預(yù)后有關(guān)皮膚完整性受損的危險(xiǎn)與長(zhǎng)期臥床，農(nóng)藥刺激皮膚有關(guān)40護(hù)理措施P1:體液不足：脫水、電解質(zhì)紊亂遵醫(yī)囑給予經(jīng)脈補(bǔ)液，記錄病人出入量。觀察皮膚彈性等，根據(jù)病人病情可先予溫冷流質(zhì)飲食，如無(wú)惡心、嘔吐、在予半流，直至普食。鼓勵(lì)病人少食多餐，多飲水，保證營(yíng)養(yǎng)和水分的攝入。保持進(jìn)食環(huán)境清潔，無(wú)異味，減輕惡性刺激。根據(jù)醫(yī)囑檢測(cè)電解質(zhì)。41護(hù)理措施P2:清理呼吸道低效維持有效通氣功能，保持呼吸道通暢。鼓勵(lì)病人咳嗽，幫助病人拍背咳痰，必要時(shí)吸痰。給予氧氣吸入，氧流量3-4L/min，保持氧飽和度在90%以上。解毒劑的應(yīng)用。使用微泵靜注阿托品，是腺體分泌減少。應(yīng)用原則為早期、足量、聯(lián)合，重復(fù)用藥。42護(hù)理措施P3減少毒物再吸收與服用藥物量大及藥物殘留有關(guān)密切觀察病人生命體征、意識(shí)、瞳孔變化及時(shí)評(píng)估病人體征，記錄達(dá)到阿托品化的指征：瞳孔擴(kuò)大，皮膚干燥，面色潮紅，膽堿酯酶活性恢復(fù)等，及時(shí)調(diào)節(jié)阿托品用量定期堅(jiān)持膽堿酯酶活力，調(diào)整用藥43護(hù)理措施P4:潛在并發(fā)癥：肺水腫，腦水腫，呼吸衰竭嚴(yán)密觀察病人的生命體征，觀察神志瞳孔的變化，監(jiān)測(cè)血電解質(zhì)。發(fā)現(xiàn)以下情況及時(shí)做好配合搶救的工作。若病人出現(xiàn)胸悶，嚴(yán)重呼吸困難，咳粉紅色泡沫痰，兩肺濕啰音，意識(shí)模糊或煩躁，提示發(fā)生急性肺水腫。若病人呼吸節(jié)律出現(xiàn)不規(guī)則，頻率與深度也發(fā)生改變，應(yīng)警惕呼吸衰竭。若病人意識(shí)障礙伴有頭疼、劇烈嘔吐、抽搐時(shí)，應(yīng)考慮是否發(fā)生急性腦水腫。應(yīng)了解全血膽堿酯酶化驗(yàn)結(jié)果，及動(dòng)脈血氧分壓變化，記出入量及做好病情記錄。44護(hù)理措施P5:恐懼、焦慮：與預(yù)后有關(guān)加強(qiáng)心里護(hù)理。有機(jī)磷中毒的原因多是由于患者服毒自殺所致，患者清醒后常表現(xiàn)為悲傷、不言語(yǔ)、無(wú)聲落淚等復(fù)雜的心理變化。護(hù)理人員應(yīng)細(xì)心觀察患者的精神狀態(tài)和心里狀態(tài)，了解患者服毒自殺的原因，有針對(duì)性的做好心