異位妊娠的中醫(yī)辯證

關(guān)于異位妊娠的中醫(yī)辯證第一頁，共二十六頁，編輯于2023年，星期一目錄1、概念2、異位妊娠的發(fā)生部位3、病因4、臨床表現(xiàn)5、中醫(yī)辯證6、檢查及鑒別診斷7、治療8、護理9、出院指導10、預防第二頁，共二十六頁，編輯于2023年，星期一概念受精卵在子宮體腔以外著床稱為異位妊娠，習稱宮外孕。根據(jù)受精卵種植的部位不同，異位妊娠分為：輸卵管妊娠，宮頸妊娠，卵巢妊娠，腹腔妊娠，闊韌帶妊娠，其中輸卵管妊娠最常見（占90-95%）。輸卵管妊娠中以壺腹部多見，其次為峽部，傘部，間質(zhì)部。異位妊娠是婦產(chǎn)科最常見急腹癥之一，并有逐年增加的趨勢，發(fā)病率約為1%，由于其發(fā)病率高，又導致孕產(chǎn)婦死亡的危險，一直被視為高度妊娠早期并發(fā)癥。輕者有貧血，繼發(fā)不孕等并發(fā)癥。第三頁，共二十六頁，編輯于2023年，星期一異位妊娠與宮外孕的概念關(guān)系異位妊娠

宮外孕

輸卵管、卵巢、闊韌帶、腹腔等處妊娠宮頸、殘角、宮角處妊娠第四頁，共二十六頁，編輯于2023年，星期一異位妊娠的發(fā)生部位第五頁，共二十六頁，編輯于2023年，星期一一、輸卵管妊娠:1壺腹部78%(95~98%)2峽部12%3傘部5%4間質(zhì)部2%二、其他：5腹腔妊娠1~2%6闊韌帶妊娠0.5%7卵巢妊娠1%8宮頸妊娠<0.5%9宮角妊娠10剖宮產(chǎn)子宮瘢痕處妊娠第六頁，共二十六頁，編輯于2023年，星期一病因西醫(yī)病因(一)輸卵管的病變:1.慢性輸卵管炎:管腔變窄或管道不暢;2.輸卵管發(fā)育不良或功能異常;3.絕育手術(shù)4.輸卵管外的腫瘤壓迫;(二)子宮內(nèi)膜異位癥(三)宮腔內(nèi)的異物或?qū)m內(nèi)膜的異常(四)其他1.內(nèi)分泌異常,如黃體功能不足;2.生殖道發(fā)育異常;3.孕卵游走;4.精神因素等。中醫(yī)病因?qū)崱抻猩俑桂鰷瑳_任胞脈、胞絡不暢，運送孕卵受阻，不能移行至子宮。虛—先天腎氣不足，后天脾氣受損，脾腎氣虛，不能把孕卵及時運送至子宮。病機本質(zhì)：少腹血瘀實證未破損期和已破損期的包塊型屬癥證；已破損期（休克型/不穩(wěn)定型）屬少腹蓄血證陰陽離決（厥證、脫證）。血瘀——既是因又是果第七頁，共二十六頁，編輯于2023年，星期一1.氣虛血瘀腎氣虛弱中氣不足孕卵不能及時運達子宮氣滯血瘀胞脈不暢2.氣滯血瘀運血無力血行瘀滯情志內(nèi)傷感染邪毒

孕卵阻滯，不能運達子宮異位妊娠第八頁，共二十六頁，編輯于2023年，星期一臨床表現(xiàn)1.停經(jīng)除輸卵管間質(zhì)部妊娠停經(jīng)時間較長外，多有6～8周停經(jīng)。有20%～30%患者無明顯停經(jīng)史，或月經(jīng)僅過期兩三日。2.陰道出血胚胎死亡后，常有不規(guī)則陰道出血，色黯紅，量少，一般不超過月經(jīng)量。少數(shù)患者陰道流血量較多，類似月經(jīng)，陰道流血可伴有蛻膜碎片排出。3.暈厥與休克由于腹腔急性內(nèi)出血及劇烈腹痛，輕者出現(xiàn)暈厥，嚴重者出現(xiàn)失血性休克。出血越多越快，癥狀出現(xiàn)也越迅速越嚴重，但與陰道流血量不成正比。第九頁，共二十六頁，編輯于2023年，星期一中醫(yī)辨證分型

1.氣血虛脫

輸卵管妊娠破裂大出血，面色蒼白，四肢厥冷，冷汗淋漓，腹痛拒按，惡心嘔吐，神昏不知人事。脈沉細微弱，血壓偏低。

2.氣虛瘀阻

輸卵管妊娠破損不久，腹痛拒按時作時止，頭昏神疲。苔薄，質(zhì)暗，脈細弦。

3.瘀凝包塊

輸卵管破裂后時間較長，下腹脹痛或有壓痛，盆腔包塊積聚。苔薄，質(zhì)黯，脈細弦。第十頁，共二十六頁，編輯于2023年，星期一未破損期

【胎元阻絡證】

1、主證：

停經(jīng)，或有不規(guī)則陰道流血，或下腹疼痛，一側(cè)附件或但未破損。脈滑?？蓲屑败浶园鼔K，輕壓痛，β-HCG陽性，或經(jīng)B超證實為輸卵管妊娠。

2、癥候分析：

脈絡不暢，孕后胎元不能運達子宮，而停于量歧脈絡，則β-HCG陽性，在未破損早期阻滯氣機，故少腹隱痛，有軟性包塊，瘀阻沖任，血不循經(jīng)，則有不規(guī)則陰道流血。3、施護：

（1）臥床休息。

（2）觀察腹痛腹脹，陰道流血，肛門有無墜脹以及面色，神志血壓，出汗等情況。

（3）中藥湯劑宜在飯前溫服，惡心嘔吐者中藥宜少量多次頻服。服用殺傷胚胎藥后，觀察不良反應及有無胚胎組織物排出。

（4）飲食宜清淡，易消化為原則，忌生冷，油膩，腥辣刺激之品。

（5）避風寒，洗外陰。忌增加腹壓動作。

【瘀阻滯證】

1、主證：

停經(jīng)有不規(guī)則陰道流血，下腹墜脹不適，少腹或有局限性包塊。B-HCG陽性。舌質(zhì)暗，脈弦細澀。

2、證候分析：

未破損晚期，胎元自殞，則B-HCG陽性。離經(jīng)之血外溢，故有陰道流血；胎與血互結(jié)成瘀，滯于脈絡，故有局限性包塊；淤血阻滯不通，氣機不暢，故下腹墜脹不適舌質(zhì)暗脈弦澀為胎瘀阻滯不征。

3、施護：

（1）觀察陰道流血情況。

（2）外陰、避風寒。

（3）忌生冷、肥膩之品。第十一頁，共二十六頁，編輯于2023年，星期一已破損期

1、主證：

停經(jīng)，有不規(guī)則陰道流血，實發(fā)下腹劇痛，面色蒼白，冷汗淋漓，四肢厥冷，煩躁不安，甚或昏厥，血壓下降。后穹窿穿刺或B超提示有腹腔出血。舌淡苔白，脈孔或細微。

2、證候分析：

胎元停于宮外兩岐，發(fā)育損破脈絡，故突發(fā)下腹劇痛；絡傷內(nèi)崩陰血暴亡，氣隨血脫，則面色蒼白，四肢厥逆，冷汗淋漓；亡血則心神失故煩躁不安。脈或細微欲絕，為陰血暴亡，陰氣暴脫之證。

3、施護：

（1）絕對臥床休息。

（2）觀察陰道流血、神志、血壓、汗出變化。

（3）做好手術(shù)及搶救準備。立即開通靜脈通路必要時雙通道，給予吸氧。

（4）休克型者按昏厥護理常規(guī)。（5）手術(shù)者按婦科手術(shù)護理常規(guī)。

第十二頁，共二十六頁，編輯于2023年，星期一檢查輔助檢查1）后穹窿穿刺－抽出不凝血。2）妊娠試驗－β-HCG陽性。3）超聲檢查4）腹腔鏡檢查5）子宮內(nèi)膜病理檢查6）孕硐測定第十三頁，共二十六頁，編輯于2023年，星期一檢查1.HCG測定（0-3miu/ml)HCG（人絨毛膜促性腺激素）是由胎盤的滋養(yǎng)層細胞分泌的一種糖蛋白。正常發(fā)育的絨毛所分泌的HCG量很大，每天的滴度不斷的快速上升，每48小時上升66%以上。如果β－HCG每兩天增加的量大于66%，可以診斷為宮內(nèi)妊娠；如果增加的量小于66%，則宮外孕或?qū)m內(nèi)孕發(fā)育不良的可能性很大。對于宮外孕，由于輸卵管肌層菲薄，血供不良，HCG分泌量很低。每天升值較少。48小時上升不到50%。(但有一部分人最初的HCG上升正常)臨界值為63nmol/L.第十四頁，共二十六頁，編輯于2023年，星期一9－11天起即可測出血中β－HCG升高，以后每兩天β－HCG的量可升高2倍（就算有先兆流產(chǎn)，HCG的增加比率不會變）。比如今天是234，如果后天測出來是450左右就就可認為是正常宮內(nèi)早孕。如果連續(xù)兩次增加速度緩慢，表明宮外孕或者胚胎不正常發(fā)育遲緩。比如今天是10，后天是15，再2天才17，這樣的HCG值肯定不正常，保胎的成功率極低。如果HCG值持續(xù)而明顯的下降，就算B超測到胎心也最好做清宮手術(shù)，表明胎兒其實已經(jīng)腦死亡。很多人為了確定是否懷孕而去做B超，其實做B超一般需要血HCG達到6000以上或正常宮內(nèi)孕6周左右，“陰超”才可顯示宮內(nèi)妊娠囊的“雙環(huán)征”圖象，而早期看不到孕囊就以為是宮外孕是錯誤的。第十五頁，共二十六頁，編輯于2023年，星期一HCG升高還有下列幾種可能：正常懷孕、雙胞胎，葡萄胎、或某些疾病或腫瘤。如在內(nèi)分泌疾病中，如腦垂體疾病、甲狀腺功能亢進、婦科疾病如卵巢囊腫、子宮癌等HCG也可增高。發(fā)現(xiàn)惡性腫瘤如默契胎瘤、胰腺癌、胃癌、肝癌、乳腺癌、肺癌等血中HCG也可升高因此在腫瘤科，將HCG看作是癌標志物之一。第十六頁，共二十六頁，編輯于2023年，星期一2.孕酮測定異位妊娠的血清P水平偏低，但在孕5～10周時相對穩(wěn)定，單次測定即有較大的診斷價值。盡管正常和異常妊娠血清P水平存在交叉重疊，難以確定它們之間的絕對臨界值，但血清P水平低于10ng/m1（放免測定），常提示異常妊娠，其準確率在90%左右。3.超聲診斷B型超聲檢查對異位妊娠的診斷尤為常用，陰道B超檢查較腹部B起程檢查準確性更高。4.診斷性刮宮在不能排除異位妊娠時，可行診斷性刮宮術(shù)，獲取子宮內(nèi)膜進行病理檢查。但異位妊娠的子宮內(nèi)膜變化并無特征性，可表現(xiàn)為蛻膜組織，高度分泌相伴或不伴A–S反應，分泌相及增生相多種。子宮內(nèi)膜變化與患者有無陰道流血及陰道流血時間長短有關(guān)。因而單靠診斷性刮宮對異位妊娠的診斷有很大的局限性。第十七頁，共二十六頁，編輯于2023年，星期一5.后穹隆穿刺后宮窿穿刺輔助診斷異位妊娠被廣泛采用，?？沙槌鲅悍胖煤蟛荒?，其中有小凝血塊。若未抽出液體，也不能排除異位妊娠的診斷。6.腹腔鏡檢查大多情況下，異位妊娠患者經(jīng)病史、婦科檢查、血β–HCG測定、B超檢查后即可對早期異位妊娠作出診斷，但對部分診斷比較困難的病例，在腹腔鏡直視下進行檢查，可及時明確診斷，并可同時手術(shù)治療。7.其他生化標記有報道，異位妊娠者血清AFP水平升高，E2水平低下，兩者與血清HCG、孕酮聯(lián)合測定，在異位妊娠檢測中優(yōu)于單項測定。近年來還有將檢測血清CA125與β–HCG結(jié)合，發(fā)現(xiàn)血清CA125水平有隨著β–HCG水平降低而升高的趨勢，可用于異位妊娠有無流產(chǎn)、胚胎是否死亡的鑒別。第十八頁，共二十六頁，編輯于2023年，星期一鑒別診斷第十九頁，共二十六頁，編輯于2023年，星期一治療無或少量內(nèi)出血的治療：可采用藥物或手術(shù)治療。①藥物治療：a.MTX宮頸注射或肌肉注射。適應癥：一般情況好，無活性腹腔內(nèi)出血，盆腔包塊最大直徑＜3.5cm，血HCG＜5000u/ml,超聲未見胎心原始搏動，肝、腎功能及血紅細胞、白細胞、血小板計數(shù)正常，無MTX禁忌癥。停藥期間，監(jiān)測β-HCG及B超。b.中藥治療第二十頁，共二十六頁，編輯于2023年，星期一手術(shù)療法

1.剖腹探查術(shù)

2.腹腔鏡探查術(shù)3.輸卵管切除術(shù)

第二十一頁，共二十六頁，編輯于2023年，星期一如何護理一、異位妊娠藥物治療的護理1、絕對臥床休息，避免腹壓增加導致妊娠破裂引起腹腔內(nèi)大出血；2、應密切觀察病人的一般情況、生命體征，并重視病人的主訴，切忌以陰道出血量推測腹腔出血情況；遇病人訴腹痛加重、有肛門墜脹時或生命體征異常改變時，立即報告醫(yī)生進行相關(guān)檢查和處理；3、加腔口腔護理，每日口腔護理含漱液漱口至少三次，預防藥物性口炎的發(fā)生；4、積極預防便秘，必要時口服緩瀉劑；5、指導病人攝取足夠的營養(yǎng)，尤其是含鐵的食物，如豬肝、魚類、豆類、綠葉蔬菜以及黑木耳等；6、協(xié)助病人正確留取血標本，以監(jiān)測治療效果；7、由于藥療效果的顯現(xiàn)與病人的期望值難以同步，病人常常出現(xiàn)煩躁、抵觸情緒，從而病人的依從性降低，導致藥物治療難以成功，因此，有針對性的健康宣教和心理護理尤其重要；8、加強疾病知識宣教和心理疏導，使患者能以平靜的心態(tài)接受此次妊娠失敗的現(xiàn)實，消除因恐而產(chǎn)生的抵觸妊娠的不良情緒；第二十二頁，共二十六頁，編輯于2023年，星期一二、異位妊娠手術(shù)的護理

1、如腹腔內(nèi)出血多時，應一邊抗休克（迅速建立靜脈通道、輸血補液、吸氧、取頭低位等）一邊作術(shù)前準備；

2、密切觀察生命體征，隨時作好急救準備；

3、術(shù)后按婦科術(shù)后護理常規(guī)：術(shù)后絕對去枕平臥6-8小時，避免隨意搬動病人及按壓下腹部，如果突然變換體位增加腹壓腹痛劇烈，有排便感及尿頻等癥狀則表明腹腔有內(nèi)出血給于重視。給予吸氧心監(jiān)護，如腹腔鏡術(shù)后肩痛，氣頂給予持續(xù)吸氧，TDP治療。輔助針灸及中藥排氣湯口服6小時后無奶糖流質(zhì)飲食，排氣后半流飲食，排便后給予高蛋白，高熱量高維生素易消化飲食，忌食辛辣煎炸之品。

4、保持外陰部清潔，溫開水沖洗或者會陰擦洗日一次

5抗炎止血藥物靜點3-5天，術(shù)后復查血電解質(zhì)HCG是否轉(zhuǎn)陰第二十三頁，共二十六頁，編輯于2023年，星期一出院指導1出院后休息一月，可以從事日?；顒樱⒁鈩谝萁Y(jié)合，適當鍛煉，保持外陰清潔。指導病人保持良好的衛(wèi)生習慣，發(fā)生盆腔炎后須立即徹底治療。2、未正常月經(jīng)前禁性