心電圖報告的書寫規(guī)范化及相關(guān)問題

關(guān)于心電圖報告的書寫規(guī)范化及相關(guān)問題第一頁，共三十五頁，編輯于2023年，星期一心電圖報告書寫基本原則1.符合醫(yī)療衛(wèi)生管理的相關(guān)法律、法規(guī)、條例。2.符合臨床診治的需求。3.真實、準確、規(guī)范、完整。第二頁，共三十五頁，編輯于2023年，星期一貫徹執(zhí)行相關(guān)的衛(wèi)生法規(guī)第三頁，共三十五頁，編輯于2023年，星期一4各級醫(yī)院的對該法規(guī)的反應(yīng)第四頁，共三十五頁，編輯于2023年，星期一5政策法規(guī)與實際工作相沖突法規(guī)規(guī)定技術(shù)人員只出具描述性心電圖報告，如“符合XXX病心電圖改變，請結(jié)合臨床”實際情況技術(shù)人員一直是心電圖隊伍的骨干，但現(xiàn)在不能簽發(fā)診斷報告部分心電圖檢查結(jié)果與臨床診斷名稱完全一樣，例如三度房室阻滯、陣發(fā)性心動過速、預(yù)激綜合征等解決辦法逐步引進心電圖網(wǎng)絡(luò)管理系統(tǒng)，會快速解決醫(yī)師審核報告問題，同時也達到資料存儲、科研總結(jié)、遠程會診等目的第五頁，共三十五頁，編輯于2023年，星期一6心電圖工作者反向強烈第六頁，共三十五頁，編輯于2023年，星期一心電圖報告一般要求1.檢查報告單須逐項正確填寫：包括被檢查者姓名、年齡、性別、科室、床號、住院號、檢查時間與發(fā)報告時間，急診心電圖時間具體到時、分。2.報告單填寫務(wù)必字跡清楚，內(nèi)容科學(xué)完整，術(shù)語規(guī)范，嚴禁涂改?？墒褂锰m黑墨水或碳素墨水筆，嚴禁用圓珠筆。3.出現(xiàn)生命緊急值應(yīng)及時通知臨床醫(yī)師，并在報告單上注明通知時間及被通知人。4.報告者應(yīng)簽全名或蓋印章，實習(xí)、進修人員操作檢驗的報告由帶教者簽名或蓋印章。第七頁，共三十五頁，編輯于2023年，星期一心電圖報告內(nèi)容包括心電圖記錄參數(shù)定標電壓，導(dǎo)聯(lián)符號，走紙速度，濾波與頻響記錄日期包括心律、心率、P—R間期、QRS間期、QT間期、心電軸描述各波形特征，急診心電圖要標出主要癥狀及血壓診斷結(jié)論簽名（診斷醫(yī)師必須簽清晰可認的全名或蓋印章以及報告日期）第八頁，共三十五頁，編輯于2023年，星期一舉例：常規(guī)心電圖報告第九頁，共三十五頁，編輯于2023年，星期一心電圖診斷報告（5個要素）（1）心律的類別，如竇性心律，異位心律，起搏心律（2）心電圖是否正常①正常心電圖；②大致正常心電圖；③可疑心電圖；④不正常心電圖。如果心電圖異常，則（3）心律失常（4）電軸（5）圖形異常，如左室高電壓、異常Q波、ST-T改變等。

附言：與上一份圖相比有何變化、不除外的考慮或給臨床的建議等。第十頁，共三十五頁，編輯于2023年，星期一一、心律

心律是指整幅心電圖的主導(dǎo)心律。一般是竇性心律。如主導(dǎo)心律不是竇性時，則寫異位心律。

第十一頁，共三十五頁，編輯于2023年，星期一竇性心律

符合竇性P波標準的心律。不管P-R長短，是否下傳。竇性P波是指：aVR導(dǎo)聯(lián)P波倒置，I、II、aVF、V4~V6導(dǎo)聯(lián)P波正向。如異位心律或P波消失則要詳細描述其特征，P波電壓>0.25mV(V1導(dǎo)聯(lián)正向部分>0.20mV)或P時限過≥0.11s也要加以描述。第十二頁，共三十五頁，編輯于2023年，星期一異位心律①有P波，但不符合竇性P波標準。如結(jié)內(nèi)折返性心動過速、左房心律，冠狀竇心律等。②有P波，但P波落在QRS中而看不清，如陣發(fā)性室上性心動過速、結(jié)內(nèi)折返性心動過速及房室折返性心動過速等。③P波消失，代以F波或f波等，如心房纖顫、心房撲動等。④P-QRS-T波群消失，代以VF、Vf波，即室撲、室顫。

常見異位心律有：心房纖顫、心房撲動、各種房性心律、交界性心律、陣發(fā)性室上性心動過速及各種類型的折返性心動過速，伴逆向傳導(dǎo)的室性心律、室撲及室顫等。第十三頁，共三十五頁，編輯于2023年，星期一竇性停搏及心臟停搏全圖無P-QRS-T波群，呈一條直線稱心臟停搏。緩慢室性或交界性自搏律，全圖無P波屬竇性停搏，異位心律中的一種。第十四頁，共三十五頁，編輯于2023年，星期一二、各波與波段的測量及數(shù)據(jù)的填寫

用報告單形式發(fā)報告，全部數(shù)據(jù)要按實測值填寫。用分規(guī)測量得出的實測值用秒表示。

心律_____________________P—S間期__________秒檢查時體位_____________心動周期（R—R）_______秒QRS時限_________秒心電軸_________________心房率_______次/分Q—T時限__________秒心電位_________________心室率_______次/分Q—U時限__________時鐘轉(zhuǎn)位_________________第十五頁，共三十五頁，編輯于2023年，星期一1、心房率、心室率

即每分鐘心搏的次數(shù)。除房顫、房撲（1：1傳導(dǎo)除外）、II度以上AVB、房速等室上速呈2：1或2：1以上傳導(dǎo)及較多隱匿性房性早搏外，兩者是一致的。

2、P-R間期

為P波起點至QRS起點的時間間期，稱房室傳導(dǎo)時間。一般在III或II導(dǎo)聯(lián)上測量。以秒為單位。正常值：0.12s~0.20s。第十六頁，共三十五頁，編輯于2023年，星期一3、QRS時限

即Q波起點至S波終點的時間間期。為心室除極所需的總時限。正常值：成人0.06s~0.10s。一般用V1V2導(dǎo)聯(lián)測量。以<110ms為正常，≥110ms，＜120ms為室內(nèi)傳導(dǎo)延緩，≥120ms為室內(nèi)傳導(dǎo)阻滯。第十七頁，共三十五頁，編輯于2023年，星期一4、Q-T間期

Q-T間期是指從QRS波起點至T波終末的時間間期。即心室激動所需總時間。一般在V4導(dǎo)聯(lián)或T波明顯的導(dǎo)聯(lián)測量。正常Q-T間期與心率成反比，心率越快Q-T間期越短，正常Q-T間期為60到100次/分心率時Q-T間期對應(yīng)最高值為0.44s至0.34s。第十八頁，共三十五頁，編輯于2023年，星期一5、電軸

電軸是指心室除極過程中，額面QRS環(huán)最大向量與X軸夾角的度數(shù)。正常額面QRS電軸為0~+90，通常用電軸不偏表示。超出此范圍分別稱為電軸左偏、電軸右偏。電軸測量分目測法與查表法。

第十九頁，共三十五頁，編輯于2023年，星期一三、QRS波命名與描述原則（1）凡向上的波均稱為R波，有兩個以上向上的波，第二第三個分別稱R′、R〞。（2）第一個R波前如有負向波稱為Q波。（3）凡R波后面的負向波均稱S波，第二第三個負向波分別稱S′S〞。（4）單獨一個向下的波稱QS波。由此可見，Q波永遠在最前面，S波總是跟著R波后面，無單獨Q波與S波。Q、R或S波電壓≥5mm，用大寫字母表示，＜5mm用小寫字母q、r、s表示。第二十頁，共三十五頁，編輯于2023年，星期一四、ST段改變的描述

正常情況下ST段在等電位線上，部分有輕度偏移，向上抬高≤0.1mV，向下水平型壓低＜0.05mV。但V1~V3導(dǎo)聯(lián)R波電壓正常情況下可上斜型抬高0.1mV~0.3mV，正常ST段時限在0.12s以內(nèi)，一般不超過0.14s。凡超過上述標準為異常。

ST段改變分：抬高、壓低與平直延長三種情況。第二十一頁，共三十五頁，編輯于2023年，星期一抬高與壓低

ST段抬高與壓低應(yīng)描述其形態(tài)與抬高、壓低的幅度。

ST段抬高形態(tài)：常見ST段抬高分弓背型、凹面向上型、近水平型、斜上型與斜下型五種。

ST段壓低形態(tài)：常見ST段分下垂型、水平型（缺血型）、近似水平型（近似缺血型）與斜上型（單純J點型壓低）四種。

ST段抬高或壓低的幅度測量：通常ST段抬高或壓低測量基點為P-R段近Q波起點處（以前用T-P段做基線）。ST段抬高時測量以J點后0.0８s處。ST段抬高或壓低的幅度一般用mV表示ST段平直延長

通常ST段呈上斜形，后半部與T波升支難以區(qū)分。ST段平直部分達0.15s稱為平直延長。ST段平直延長時ST段與T波夾角變銳利要單獨描述。第二十二頁，共三十五頁，編輯于2023年，星期一五、T波T波是心室的復(fù)極波。正常T波時限較寬，約0.10s~0.25s之間。頂稍圓鈍，升肢較緩慢，降肢較陡峭。T波電壓：以R波為主導(dǎo)聯(lián)T波高度應(yīng)大于1/10R。但電壓不能過高。肢導(dǎo)聯(lián)T波電壓通?！?.5mV，胸導(dǎo)聯(lián)≤1.0mV。T波方向：（1）aVR導(dǎo)聯(lián)必需倒置。（2）I、II、V4~V6導(dǎo)聯(lián)應(yīng)正向并＞1/10R。（3）V3、aVF導(dǎo)聯(lián)以R波為主時必須正向。（4）III、aVL、V1、V2導(dǎo)聯(lián)可正向、低平、雙向或倒置。發(fā)報告時必須認識正常T波特征，凡不符合上述特征的應(yīng)描述清楚。書寫心電圖報告主要描述T波方向，如有電壓異常(過高、過平、雙向或倒置)同時描述清楚。診斷時就要根據(jù)描述判斷T波是否異常。第二十三頁，共三十五頁，編輯于2023年，星期一六、U波正常U波出現(xiàn)在T波后0.02s~0.04s，方向與T波一致，時限約0.1s~0.2s，電壓不應(yīng)超過T波1/2，肢導(dǎo)聯(lián)U波電壓＜0.05mV，胸導(dǎo)聯(lián)U波電壓＜0.2mV（三基要求），V2V3導(dǎo)聯(lián)一般不超過0.3mV，且T-U無融合現(xiàn)象。凡不符合上述標準為異常。如以R波為主導(dǎo)聯(lián)U波雙向、倒置，或電壓大于上述標準，或呈現(xiàn)T-U融合，應(yīng)描述清楚。第二十四頁，共三十五頁，編輯于2023年，星期一七、心電圖特征

除上述各項在相應(yīng)項目上描述外，其他心電圖特征均在此欄描述。如肢導(dǎo)聯(lián)或胸導(dǎo)聯(lián)低電壓、電軸偏移、超過正常值的R波電壓（如RV5、RV1、RI、SV5、SV1電壓）、各種早搏的特征、房顫、房撲特征、房室傳導(dǎo)比例、U波特征、Q波異常特征,如報告單有P波、QRS波、ST段或T波異常時應(yīng)描述清楚哪些導(dǎo)聯(lián)改變?？傊?，最后下的所有診斷必需在報告單上找到其依據(jù)。第二十五頁，共三十五頁，編輯于2023年，星期一八、結(jié)合臨床資料進行心電圖診斷

對心律失常即有確診的價值。需要行心內(nèi)電生理檢查方可明確。結(jié)合臨床資料，急性心肌梗死、急性肺原性心臟病及急性心包積液等也可獲得確診。雖然單次靜態(tài)的ST-T改變對診斷心肌缺血并無意義，但如果在不同時期所記錄的心電圖上，ST-T有明顯的動態(tài)改變（尤其當胸痛發(fā)作時），則高度提示有急性冠狀動脈供血不足可能。第二十六頁，共三十五頁，編輯于2023年，星期一心電圖診斷報告書寫正常心電圖診斷書寫格式主導(dǎo)心律+正常心電圖。異常心電圖診斷書寫格式主導(dǎo)心律心律失常電軸異常圖形建議第二十七頁，共三十五頁，編輯于2023年，星期一心電圖規(guī)范報告書寫舉例1、竇性心律。2、頻發(fā)性室性早搏。3、完全性右束支傳導(dǎo)阻滯。4、電軸顯著左偏。5、ST-T改變或急性前壁心肌梗死書寫完診斷后，如有特殊建議，再書寫建議。如建議查血清心肌酶、查血鉀、查心臟超聲心動圖等。第二十八頁，共三十五頁，編輯于2023年，星期一心電圖檢查報告書寫心電圖特征描述+符合XXX心電圖改變，例如：(1)V1～V6導(dǎo)聯(lián)R+S振幅＜1.0mV（符合胸導(dǎo)聯(lián)QRS低電壓心電圖）。(2)P波消失，代之以快速的、大小、形態(tài)、間隔均不等的f波，其頻率350～600次/分，f波間無等電位線，R-R間期絕對不等。（符合心房顫動心電圖）(3)II、III、aVF導(dǎo)聯(lián)上Q波≥0.04s,幅度≥1/4R。（符合異常Q波心電圖）(4)電軸呈-60°（電軸左偏）(5)提前出現(xiàn)的寬大畸形QRS波群，且與P波無關(guān)。（符合室性早搏心電圖）第二十九頁，共三十五頁，編輯于2023年，星期一相關(guān)問題和建議1.單純描述性的心電檢查報告是否可行？第三十頁，共三十五頁，編輯于2023年，星期一相關(guān)問題與建議2.心電圖診斷術(shù)語能否統(tǒng)一？“心電圖標準化與解析建議”的文件獲得問世，是當今國際性權(quán)威的心電圖診斷術(shù)語的標準化用語，心電圖診斷報告規(guī)范化培訓(xùn)應(yīng)盡快結(jié)束術(shù)語混亂的局面。第三十一頁，共三十五頁，編輯于2023年，星期一相關(guān)問題與建議心電圖定性分類是否符合臨床需要？摒棄傳統(tǒng)的定性分類，即把心電圖分為正常、大致正常、可疑及不正常四類，以免誤導(dǎo)臨床。第三十二頁，共三十五頁，編輯于2023年，星期一相關(guān)問題與建議有的放矢地書寫心電圖特征，不必要把一