急診分診流程和分診標(biāo)準(zhǔn)

關(guān)于急診分診流程和分診標(biāo)準(zhǔn)第一頁，共七十五頁，編輯于2023年，星期一主要內(nèi)容急診就診分區(qū)分診區(qū)的設(shè)置分診作用分診程序（SOAPIE程序分診）評估使用工具常見危重病情判斷分診標(biāo)準(zhǔn)規(guī)定分診質(zhì)量控制分診護(hù)士應(yīng)具備的基本素質(zhì)第二頁，共七十五頁，編輯于2023年，星期一一、急診就診分區(qū)：

搶救區(qū)：對即刻有生命危險(xiǎn)的急危重病人，不經(jīng)掛號、分診，即刻送到搶救室展開搶救危重病就診區(qū)：主要適用于不易搬動(dòng)的危重病病人就診。一般病人就診區(qū)：主要適用于各種常見病多發(fā)病病人就診。第三頁，共七十五頁，編輯于2023年，星期一一、急診就診分區(qū)：三區(qū)相互聯(lián)系，相對獨(dú)立，既分工又合作。即對有生命威脅病人在搶救室通過積極救治，解除威脅生命的因素，但生命體征不穩(wěn)定或相對穩(wěn)定，需要進(jìn)一步明確診斷，這類病人即可轉(zhuǎn)入急診ICU。在急診ICU進(jìn)一步明確診斷、救治，病人生命體征穩(wěn)定，脫離生命危險(xiǎn)且診斷明確，即可轉(zhuǎn)入?？撇》?。而留觀的一般病人，如果病情惡化，生命體征不穩(wěn)定，可轉(zhuǎn)入ICU，如威脅到生命即轉(zhuǎn)入搶救室。第四頁，共七十五頁，編輯于2023年，星期一二、分診區(qū)的設(shè)置1、分診處的備品基本評估物品：體溫計(jì)、血壓計(jì)、聽診器、體重計(jì)、手電筒、壓舌板等簡單急救用物：無菌敷料、止血帶、口咽通氣管等病人轉(zhuǎn)運(yùn)工具：輪椅、平車。辦公用物：計(jì)算機(jī)、電話、病歷、常用檢查表格、記錄表格、筆等宣教資料：就診流程圖、科室設(shè)置介紹、相關(guān)疾病健康教育信息等其他：（電子顯示屏）一次性紙杯、手紙等第五頁，共七十五頁，編輯于2023年，星期一三、分診的作用1、病人登記：登記的內(nèi)容包括醫(yī)療信息和掛號兩方面。2、治療作用：分診護(hù)士根據(jù)院內(nèi)規(guī)定或分診預(yù)案為病人提供的治療工作。分診護(hù)士對病人評估后，發(fā)現(xiàn)病人病情危重，危及生命，而采取必要的初步急救措施，如病人心跳呼吸驟停時(shí)，行心肺復(fù)蘇術(shù)；病人呼吸道阻塞時(shí)，立即開放氣道。病人病情暫無生命危險(xiǎn)但對隨后的治療有幫助的簡單處置，如外傷出血部位給予無菌紗布覆蓋，壓迫止血等。第六頁，共七十五頁，編輯于2023年，星期一三、分診的作用3、建立公共關(guān)系：分診護(hù)士通過準(zhǔn)確、快速、有效的分診，判斷病人病情的嚴(yán)重程度，決定病人就診的優(yōu)先次序，合理的安排醫(yī)療資源，縮短病人就診的時(shí)間，使危重病人盡快得到救治，增加病人對急診工作的滿意度，為下一步的急診救治過程建立和諧的護(hù)患關(guān)系奠定基礎(chǔ)。分診護(hù)士亦有責(zé)任對急診以外的病人提供力所能及的幫助，通過文明的語言和行為，向社會(huì)展示急診科乃至醫(yī)院的良好社會(huì)形象。第七頁，共七十五頁，編輯于2023年，星期一三、分診的作用4、統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)和分析：應(yīng)用計(jì)算機(jī)對病人登記時(shí)錄入的信息進(jìn)行數(shù)據(jù)的整理。統(tǒng)計(jì)和分析，可全面掌握急診科工作的運(yùn)轉(zhuǎn)情況。按要求上報(bào)日、月、統(tǒng)計(jì)報(bào)告，如就診病人總?cè)藬?shù)、各科系就診人數(shù)、就診病人平均年齡、各病情危重等級病人人數(shù)，入院、出院、留觀人數(shù)、新生、死亡人數(shù)等。根據(jù)要求，還可排列急診就診的主要病種和所占比例，就診高峰時(shí)間，急診平均停留時(shí)間等，為急診科管理、科研和教學(xué)提供數(shù)據(jù)和決策證據(jù)。第八頁，共七十五頁，編輯于2023年，星期一影響分診準(zhǔn)確率及分診錯(cuò)誤事件評估內(nèi)容不足未使用合適的檢查評估工具安排病人就診順序錯(cuò)誤對病人病情等級分析錯(cuò)誤未正確實(shí)施有效的檢查措施未正確實(shí)施正確的護(hù)理治療措施錯(cuò)誤安排治療者：外科病人分給內(nèi)科，內(nèi)科分給外科等信息記錄不全、錯(cuò)誤等分診錯(cuò)誤率失真未定時(shí)對候診病人重新評估分診第九頁，共七十五頁，編輯于2023年，星期一四、分診程序

分診的具體程序是:護(hù)理評估、分析與診斷、計(jì)劃、實(shí)施及評價(jià)。亦稱為SOAPIE方法。

第十頁，共七十五頁，編輯于2023年，星期一S（subjectivedata）：評估主觀信息，收集病人或陪診人員敘述的病因、誘因、主訴等有關(guān)資料O（objectivedata）：病人客觀信息的評估A（analysis）：

對收集的主觀、客觀信息進(jìn)行整理分析，判斷病人病情的嚴(yán)重程度，決定病人就診的優(yōu)先等級P（planning）：計(jì)劃I（implementation）：實(shí)施必要的檢查的與護(hù)理措施E（evaluation）：分診準(zhǔn)確性的評價(jià)第十一頁，共七十五頁，編輯于2023年，星期一(一)護(hù)理評估(NursingAssessment)

護(hù)理評估是收集病人主觀與客觀信息的過程。1.目的:

幫助護(hù)士對下列事宜做出迅速的判斷:①病情急重危程度;②病人就診的順序;③恰當(dāng)?shù)闹委焻^(qū);④即刻需要實(shí)施的護(hù)理措施;⑤根據(jù)分診標(biāo)準(zhǔn)規(guī)定(Protocols)需要開始的診斷性檢查項(xiàng)目;⑥合適的治療者;⑦病人可選擇的其它醫(yī)療服務(wù)部門。第十二頁，共七十五頁，編輯于2023年，星期一2、評估的內(nèi)容評估分為初步評估與進(jìn)一步評估兩個(gè)級別。

(1)初步評估的重點(diǎn)是:①氣道通暢情況; ②呼吸情況; ③循環(huán)情況。

(2)進(jìn)一步評估:主要包括收集主觀與客觀信息主觀信息包括:①自然情況:姓名、年齡、地址、等情況。②主訴與現(xiàn)病史:了解疼痛或不適的性質(zhì)、部位與范圍、程度、病程、持續(xù)時(shí)間、相關(guān)癥狀以及好轉(zhuǎn)與惡化的因素。③即往史與過敏史客觀信息包括:①測量T,P,R,Bp;②應(yīng)用望、觸、叩、聽的檢查方法進(jìn)行全身體格檢查或局部體檢。

★分診護(hù)士的評估具有高度的靈活性。

第十三頁，共七十五頁，編輯于2023年，星期一

(1)初步評估（primarysurvey）（ABCDE程序）

A、氣道情況（airway）：分診護(hù)士可采用詢問的方式與病人對話，如病人答話清楚，可以判定氣道暢通。昏迷病人可因舌后墜阻塞氣道，急性過敏的病人易引發(fā)喉頭水腫阻塞氣道，分診護(hù)士應(yīng)加以注意。B、呼吸情況（breathing）：觀察呼吸的頻率、節(jié)律、深度、形態(tài)等，決定是否存在呼吸異常，例如：呼吸困難、呼吸窘迫、呼吸急促及呼吸節(jié)律異常。C、循環(huán)情況（circulation）：評估內(nèi)容主要包括：血液循環(huán)和組織灌注量是否充足，有無需要即刻心肺復(fù)蘇的指征；有無明顯的活動(dòng)性大出血；有無休克的早期表現(xiàn)；有無危及生命的胸痛癥狀等第十四頁，共七十五頁，編輯于2023年，星期一分診護(hù)士在初步評估中發(fā)現(xiàn)任何ABCs方面的問題，均說明病情可能比較危急，應(yīng)立即送入搶救區(qū)，迅速通知負(fù)責(zé)醫(yī)生和護(hù)士，及時(shí)采取相應(yīng)搶救措施，其他資料隨后再收集補(bǔ)充。第十五頁，共七十五頁，編輯于2023年，星期一D、神經(jīng)系統(tǒng)狀況－意識水平（disability）：意識水平的評估可應(yīng)用Glasgow評分對眼球運(yùn)動(dòng)、語言、肢體運(yùn)動(dòng)項(xiàng)目的快速評價(jià)或應(yīng)用AVPU法的簡單描述來實(shí)現(xiàn)。E、暴露和環(huán)境控制（environment

control）：皮膚黏膜色澤，創(chuàng)傷的部位及程度，中毒后是否迅速脫離原環(huán)境等。第十六頁，共七十五頁，編輯于2023年，星期一(2)、進(jìn)一步評估（secondarysurvey）：

護(hù)士進(jìn)行初步評估后，如果沒有即刻危及生命的情況存在時(shí)，則需要進(jìn)行進(jìn)一步評估。進(jìn)一步評估主要包括從頭到足收集病人的主觀與客觀信息。第十七頁，共七十五頁，編輯于2023年，星期一

(2)進(jìn)一步評估（secondarysurvey）：

1、創(chuàng)傷評估順序：在初步處理后進(jìn)行進(jìn)一步評估：詢問病史和損傷機(jī)制；頭面部評估：有無出血、挫傷、顱內(nèi)高壓；頸部評估：有無壓痛、畸形等，必要時(shí)予頸托固定、制動(dòng)；胸部評估：呼吸運(yùn)動(dòng)是否對稱，有無壓痛、畸形等；腹部評估：有無壓痛、反跳痛、肌緊張等；第十八頁，共七十五頁，編輯于2023年，星期一骨盆評估：有無壓痛，要注意骨盆骨折可伴有多量的失血，單處骨折可失血500ml以上；四肢評估：有無畸形腫脹、骨擦感。第十九頁，共七十五頁，編輯于2023年，星期一

(2)進(jìn)一步評估（secondarysurvey）：

2、非創(chuàng)傷評估順序：接診；護(hù)理體檢，即用護(hù)理觀察方法（看、問、聞、觸）來分析病人的主訴與現(xiàn)病史，評估其癥狀和體征，如了解疼痛或不適的性質(zhì)、部位與范圍、程度、病程、持續(xù)時(shí)間、相關(guān)癥狀和體征等，并注意鑒別。第二十頁，共七十五頁，編輯于2023年，星期一以上評估應(yīng)在1～2min內(nèi)完成，如有生命危險(xiǎn)，應(yīng)立即停止，先行搶救。第二十一頁，共七十五頁，編輯于2023年，星期一(二)、分析與診斷(AnalysisandDiagnosis)

該階段的重要任務(wù)是對病人的病情進(jìn)行分類,以決定病人就診的先后次序。五級（V級）分類法：Ⅰ級：急危癥（immediate）:生命體征不穩(wěn)定，如不立即搶救，危及生命。Ⅱ級：急重癥（veryurgent）:有潛在的生命危險(xiǎn)，病情隨時(shí)可能變化，需要緊急處理及緊密觀察。Ⅲ級：緊急（urgent）:生命體征目前穩(wěn)定，但有可能病情惡化，緊急癥狀（如高熱、嘔吐等）持續(xù)不緩解的Ⅳ級：亞緊急（stander）:病情穩(wěn)定，可以等候一段時(shí)間再就診。Ⅴ級：非急診（no-urgent）不屬于急診的病人，可以長時(shí)間等候或轉(zhuǎn)到門診就診。第二十二頁，共七十五頁，編輯于2023年，星期一

(三)計(jì)劃與實(shí)施

1.根據(jù)分診標(biāo)準(zhǔn)規(guī)定或醫(yī)囑,計(jì)劃并實(shí)施必要的檢查與護(hù)理措施。

2.選擇、護(hù)送病人到合適的治療區(qū)。

3.選擇通知合適級別的醫(yī)生為病人治療。第二十三頁，共七十五頁，編輯于2023年，星期一

(四)評價(jià)

分診護(hù)士不僅需要對急診病人到來時(shí)進(jìn)行初步評估,判斷病情類別,排列就診次序,還需要對那些等待就診的病人病情進(jìn)行及時(shí)的觀查,評價(jià)分診工作的準(zhǔn)確性或病人病情變化情況。必要時(shí),需要對病情進(jìn)行重新評估、分類、更改就診次序。(五)記錄

護(hù)士在分診過程中所獲得的信息、實(shí)施的護(hù)理措施需要記錄在醫(yī)療病志或護(hù)理病志的首頁上。

第二十四頁，共七十五頁，編輯于2023年，星期一分診案例分析病例1：腹痛病人，男性，19歲，主訴腹痛，由朋友陪同來急診室。主觀資料(S)：病人主訴“腹痛”，昨晚開始是整個(gè)肚子痛，現(xiàn)在疼痛局限在右下腹部，伴有惡心和嘔吐，伴有發(fā)燒。客觀資料（O）：年輕男性，雙手捂住肚子，緩慢步行來診，表情痛苦。查生命體征：BP120/70mmHg，HR：120次/份，呼吸：28次/分，T：38°C。病人皮膚蒼白、溫暖。第二十五頁，共七十五頁，編輯于2023年，星期一診斷(A)：初步的醫(yī)療診斷是急性闌尾炎。病人伴有急性腹痛，可能需要急診外科手術(shù)，分診到急診外科。病情分級：II類計(jì)劃（P）：分診病人到急診外科。實(shí)施（I）：告訴病人到急診外科就診，并通知醫(yī)生來了一位急性右下腹痛的病人，一旦治療室有空，馬上安排病人就診。評價(jià)（E）：在病人就診前，至少每15分鐘要評估病人以此，監(jiān)測病人疼痛或生命體征的改變。第二十六頁，共七十五頁，編輯于2023年，星期一五、護(hù)理評估技巧：在某些專項(xiàng)評估中可借助一些技巧使評估簡單，完整、迅速，充分體現(xiàn)分診工作的專業(yè)性。第二十七頁，共七十五頁，編輯于2023年，星期一1、TRTS評分：主要指標(biāo)為①呼吸頻率：13～30次/分鐘：4分；>30次/分鐘：3分；6～9次/分鐘：2分；1～5次/分鐘：1分；②收縮壓：>90mmHg：4分；

76～90mmHg：3分；

50～75mmHg：2分；

<50mmHg：1分；③Glasgow評分：13~1549~1236~824~51第二十八頁，共七十五頁，編輯于2023年，星期一2、PQRST公式：（急腹癥、胸痛使用）P（provokes，誘因）：描述疼痛的誘因；Q（quality，性質(zhì)）：描述疼痛的性質(zhì)，如劇痛，鈍痛等；R（radiation，放射）：描述疼痛有無放射及放射部位；S（severity，程度）把疼痛的程度由無疼痛到疼痛不能忍受按照1～10的數(shù)字排列，讓病人說出對應(yīng)自己疼痛的程度的那個(gè)數(shù)字；T（time,時(shí)間）：描述疼痛的起止時(shí)間，持續(xù)時(shí)間。第二十九頁，共七十五頁，編輯于2023年，星期一3、AVPU描述法：A.警覺（alert）；V.對聲音的反應(yīng)（respondsvocalstimuli）；P.對疼痛的反映（respondsonlypainfulstimuli）；U.無反應(yīng)（unresponsive）第三十頁，共七十五頁，編輯于2023年，星期一4、Glasgow評分標(biāo)準(zhǔn)：睜眼反應(yīng)記分言語反應(yīng)記分運(yùn)動(dòng)反應(yīng)記分自動(dòng)睜眼4呼喚睜眼3刺痛睜眼2不睜眼1回答正確5回答錯(cuò)誤4語無倫次3只能發(fā)聲2不能發(fā)聲1遵囑運(yùn)動(dòng)6刺痛定位5躲避刺痛4刺痛肢屈3刺痛肢伸2不能活動(dòng)1第三十一頁，共七十五頁，編輯于2023年，星期一

13～15分為輕型顱腦損傷，

9～12分為中型，

3～8分為重型。

記分越低，預(yù)后越差。第三十二頁，共七十五頁，編輯于2023年，星期一5、CRAMS評分法：（創(chuàng)傷評估）循環(huán)記分呼吸記分腹胸部記分運(yùn)動(dòng)記分語言記分毛細(xì)血管充盈<2s和收縮壓2＞100mmHg

正常

2無壓痛2運(yùn)動(dòng)自如2正常2毛細(xì)血管充盈>2s和收縮壓185～99mmHg急促、淺或呼吸頻率1＞35次／分有壓痛1對疼痛有反應(yīng)1澹妄1毛細(xì)血管充盈消失和收縮壓0＜85mmHg無自主呼吸0肌緊張、連枷胸0或有穿通傷無反應(yīng)或不能動(dòng)0

講不清完整詞語

0第三十三頁，共七十五頁，編輯于2023年，星期一每項(xiàng)各2分，總分為10分，如果得分≤8分為重度創(chuàng)傷，得分≥9分為輕度創(chuàng)傷。第三十四頁，共七十五頁，編輯于2023年，星期一不同專科疾病所應(yīng)用的評價(jià)手段，量表等都有所不同，分診護(hù)士在評估時(shí)，應(yīng)靈活應(yīng)用。分診護(hù)士的評估應(yīng)具有高度的靈活性。在評估的過程中不能僅將精力放在某一位病人上，應(yīng)該同時(shí)關(guān)注到每一位來診病人及其病情的嚴(yán)重程度，靈活、高校安排病人就診。第三十五頁，共七十五頁，編輯于2023年，星期一六、常見危重病情判斷（1）生命體征：對急癥病人首先是掌握生命體征情況，因?yàn)橥话l(fā)的急癥病情是不穩(wěn)定的，有可能是致命性的。第三十六頁，共七十五頁，編輯于2023年，星期一（2）意識障礙及精神癥狀：包括嗜睡、昏睡、昏迷、精神障礙。嚴(yán)重的意識障礙一般均能意識到病情危重，而對輕度意識障礙及精神癥狀，常認(rèn)識不足。一旦發(fā)生意識障礙，則意味著病情嚴(yán)重。如老年人發(fā)生輕度意識障礙，如嗜睡應(yīng)想到嚴(yán)重感染，如出現(xiàn)癥狀性精神癥狀，亦應(yīng)想到病情嚴(yán)重，凡軀體性疾病引起意識或精神異常，即使癥狀輕微，亦是病情嚴(yán)重的表現(xiàn)。第三十七頁，共七十五頁，編輯于2023年，星期一（3）呼吸異常：檢測呼吸頻率是判斷病情的先導(dǎo)。喉頭梗阻：是最危急的呼吸困難，其表現(xiàn)為吸氣呼吸困難、三凹征、失音。端坐呼吸：常見于急性左心衰、哮喘、氣胸。深大呼吸：應(yīng)考慮酸中毒，常見有糖尿病酮癥酸中毒、尿毒癥、休克等。原因不明的呼吸困難：指除外一般的心肺疾病、血液及神經(jīng)系統(tǒng)疾病所致的呼吸困難，應(yīng)想到心包疾病和肺梗死。肝硬化合并呼吸困難：應(yīng)考慮肝肺綜合征。第三十八頁，共七十五頁，編輯于2023年，星期一尿毒癥合并呼吸困難：應(yīng)考慮急性左心衰竭、肺水腫、尿毒癥肺嚴(yán)重貧血合并呼吸困難：應(yīng)考慮急性左心衰。呼吸肌麻痹所致的呼吸困難：可無呼吸急促，而是主訴氣憋?？梢娪诩m－巴雷綜合征和周期性麻痹。第三十九頁，共七十五頁，編輯于2023年，星期一易并發(fā)急性肺損傷及ARDS的幾種疾?。孩俜窝?肺炎合并呼吸困難表明病情危重。糖尿病病人如合并肺炎或肺部感染，因有毛細(xì)血管病變，易發(fā)生低氧血癥;老年性肺炎如呼吸急促在25～30次/分鐘，亦表明病情危重。②急性重癥胰腺炎：急性胰腺炎判斷病情輕重是很重要的，因嚴(yán)重型或壞死型胰腺炎死亡率高，而肺臟為最易受損傷的器官。據(jù)文獻(xiàn)報(bào)道，70％急性胰腺炎病人合并不同程度呼吸功能不全。對急腹癥病人如有呼吸急促，應(yīng)考慮急性胰腺炎，因?yàn)樗钜装l(fā)生肺損傷。③嚴(yán)重腹腔感染病人可因呼吸急促來診。第四十頁，共七十五頁，編輯于2023年，星期一（4）休克：休克是常見危重急癥。表現(xiàn)為組織缺氧，如四肢厥冷,冷汗，指壓痕，呼吸急促，心率加快，少尿，血壓下降，脈壓差縮小。早期血壓可正常，甚至升高。第四十一頁，共七十五頁，編輯于2023年，星期一（5）抽搐：抽搐亦是一個(gè)危重急癥，常見的病因有腦血管病，肺心病，癲癇，顱內(nèi)感染，尿毒癥，中暑，肝性腦病，低血糖，高滲昏迷，顱內(nèi)壓高，藥物（氯丙嗪，三環(huán)類抗抑郁藥）等。在炎熱的夏季，如有高熱，昏迷，抽搐病人，多考慮中暑的好，特別有超高熱的病人。第四十二頁，共七十五頁，編輯于2023年，星期一（6）腹脹：腹脹是一個(gè)不令人注意的癥狀，通俗的說有“氣脹”和“水脹”。前者是胃腸功能衰竭，胃腸麻痹，扣診呈鼓音，或稱假性腸梗阻，是多臟器功能衰竭的一部分，有嚴(yán)重的基礎(chǔ)病，或伴有呼吸或循環(huán)功能衰竭，如伴隨腹脹，則應(yīng)考慮胃功能衰竭，是比呼吸循環(huán)衰竭更難處理的危重癥，應(yīng)及早處理。腹腔積液，有移動(dòng)性濁音，常見于重癥胰腺炎，宮外孕，腹膜炎（原發(fā)性，繼發(fā)性，多漿膜性）等。重癥胰腺炎可兩者并存。第四十三頁，共七十五頁，編輯于2023年，星期一（7）腦干征兆：眩暈是常見急癥，老年病人多數(shù)是椎基底椎基底動(dòng)脈供血不足，而預(yù)后絕大多數(shù)是好的;但少數(shù)可能是椎基底動(dòng)脈閉塞，即腦干或小腦梗死，可引起呼吸驟停而致命。第四十四頁，共七十五頁，編輯于2023年，星期一（8）血液病危象：①HB<30g/L，易引起急性左心衰；②WBC<1.0×10/L易發(fā)生敗血癥；WBC>100.0×10/L，如見于急性白血病，易發(fā)生顱內(nèi)出血；③PLT<10.0x10/L,易發(fā)生嚴(yán)重出血。特別是伴有黏膜出血，如鼻出血，口腔、眼結(jié)膜出血，病情更為嚴(yán)重，易發(fā)生腦出血；④皮膚出血傾向，應(yīng)熟悉出血點(diǎn)（<2mm）、紫癜（2～5mm）、淤斑（>5mm）的基本概念，因?yàn)榍皟烧弑硎狙芘c血小板疾患，而后者是凝血機(jī)制障礙。特別應(yīng)警惕流行性腦脊髓膜炎或金黃色葡萄球菌敗血癥，但前者發(fā)病急驟，發(fā)熱后立即出現(xiàn)，而后者往往發(fā)熱后幾天出現(xiàn)，不應(yīng)誤診為藥物過敏或血小板減少癥。第四十五頁，共七十五頁，編輯于2023年，星期一（9）煩燥不安與呻吟不息：煩燥不安應(yīng)理解為一種意識障礙，呻吟不息是病痛超過其耐受能力，是病情篤重的表現(xiàn)，一定要認(rèn)真對待，詳細(xì)檢查。如此類病人突然變?yōu)榘察o無聲，是臨終表現(xiàn)，可能是極度衰弱，無力呻吟。對煩燥不安病人必須親自查看，應(yīng)檢查有無尿潴留、缺氧、心衰、休克等。第四十六頁，共七十五頁，編輯于2023年，星期一（10）序貫性臟器功能衰竭：臨床上常見高齡病人（>80歲），初來診時(shí)病情并不嚴(yán)重，但逐步進(jìn)展，最后死亡。如初診時(shí)可能僅是肺部感染，但隨之心力衰竭、呼吸衰竭或腎衰竭，接重而來，其原因是老年病人有多器官功能障礙，一旦有誘發(fā)因素，則全面崩潰。一定要熟悉老年病人的特點(diǎn)，對這些病人做出預(yù)后判斷尤為重要。高齡病人發(fā)生肺部感染常合并心力衰竭，應(yīng)加注意，如突然出現(xiàn)滿肺干濕啰音、咳白色泡沫痰，應(yīng)想到合并心力衰竭。第四十七頁，共七十五頁，編輯于2023年，星期一（11）其他：如發(fā)紺，意味著嚴(yán)重缺氧。第四十八頁，共七十五頁，編輯于2023年，星期一七、分診注意事項(xiàng)：1、在臨床護(hù)理工作中，最常見需要分診的重點(diǎn)疾病或癥狀主要有：可能威脅生命的疾??；疼痛；出血；意識改變；體溫改變。因高危險(xiǎn)性受傷機(jī)轉(zhuǎn)引起的創(chuàng)傷直接判定為2級（車禍、高處墜傷、電擊傷、煤氣燒傷等）低危險(xiǎn)性受傷機(jī)轉(zhuǎn)需和其它判定條件一起評估第四十九頁，共七十五頁，編輯于2023年，星期一2、在日常急診分診時(shí)，還要注意和綜合考慮以下一些情況：優(yōu)先分診的人群：兒童、老人、身體有殘疾或是有智力障礙的病人、頻繁就診的病人、再次就診的病人、在其他地方就診過的病人。需要注意的人群：有瘧待或攻擊傾向的病人、受酒精影響的病人。急診部門的因素：急診工作量、人員配置情況、空床床位數(shù)量、分診業(yè)務(wù)水平等。第五十頁，共七十五頁，編輯于2023年，星期一八、多個(gè)病人同時(shí)來診時(shí)的分診1、幾個(gè)急癥病人同時(shí)到達(dá)，需要臨時(shí)從其它治療區(qū)域調(diào)集一個(gè)護(hù)士來幫忙，直到將病人安排就緒2、分診護(hù)士注意觀察和篩選新來的病人，必要時(shí)需告訴幾個(gè)新來的病人排隊(duì)。第五十一頁，共七十五頁，編輯于2023年，星期一分診標(biāo)準(zhǔn)規(guī)定：為了幫助護(hù)士對病情的嚴(yán)重程度做出準(zhǔn)確的判斷，防止延誤治療，可制定分診標(biāo)準(zhǔn)或分診預(yù)案。分診預(yù)案時(shí)急診科醫(yī)生與護(hù)士共同討論制定的，有關(guān)決定病情嚴(yán)重程度及安置病人到合適治療區(qū)進(jìn)行治療的一系列文字規(guī)定。它的作用在于既可以保證分診過程的標(biāo)準(zhǔn)化，也有利于在緊急的情況下病人可以得到分診標(biāo)準(zhǔn)或分診預(yù)案允許的急救措施和檢查。第五十二頁，共七十五頁，編輯于2023年，星期一血行動(dòng)力血行動(dòng)力狀態(tài)級數(shù)休克：癥狀顯示器官組織嚴(yán)重灌流不足（臉色蒼白、皮膚冰冷、冒汗、微弱的脈搏、低血壓、姿勢性昏厥、明顯心搏過速或過緩、無效的換氣或明顯缺氧、意識程度下降）?！緮⊙孕菘藭r(shí)也可能呈現(xiàn)臉潮紅、發(fā)熱的毒性外觀】１血行動(dòng)力循環(huán)不足：未出現(xiàn)休克征象，但血液灌流處于邊緣狀態(tài)或生命征象異常（蒼白、冒汗、無法解釋的心跳過速、姿勢性低血壓），【在站立、坐著時(shí)頭暈之病史】或疑似低血壓【低于病人正常的血壓或比病人預(yù)期的血壓低】。２病人生命征象正?；蛘＿吘?，特別是如果與平常的正常值不同時(shí)。３生命征象正常４＆５第五十三頁，共七十五頁，編輯于2023年，星期一疼痛嚴(yán)重度疼痛量表(使用十分量表)分中樞和周邊疼痛程度&疼痛分?jǐn)?shù)疼痛部位級數(shù)嚴(yán)重(8-10)中樞2周邊3中度(4-7)中樞3周邊4輕度(0-3)中樞4周邊5第五十四頁，共七十五頁，編輯于2023年，星期一意識程度意識程度狀態(tài)GCS昏迷指數(shù)級數(shù)無意識＝無法保護(hù)呼吸道，對疼痛或大聲的叫喚出現(xiàn)無意義的反應(yīng)動(dòng)作（如：不正常的姿勢或戒斷動(dòng)作），持續(xù)抽搐，意識程度漸進(jìn)性惡化。3-8１意識改變＝問話時(shí)不適當(dāng)?shù)恼Z言表達(dá)（只能指出痛點(diǎn)，講話含糊不清）；人、時(shí)、地的定向感不清（混亂）；近期記憶喪失（健忘）；行為異常（激動(dòng)、不安）。9-13２正常：但應(yīng)使用其它變項(xiàng)判定級數(shù)14-153,4＆5第五十五頁，共七十五頁，編輯于2023年，星期一呼吸窘迫等級病人描述血氧濃度級數(shù)嚴(yán)重過度的呼吸工作而產(chǎn)生疲憊現(xiàn)象，發(fā)紺，只能說單字或不能說話，上呼吸道阻塞、嗜睡或混亂<90％1中度呼吸工作增加，使用呼吸輔助肌、只能使用詞組或短句、明顯或惡化的喘鳴呼吸聲，但呼吸道反射功能仍存在。<92%%-2輕度呼吸困難，心跳過速，在走動(dòng)時(shí)有呼吸急促的現(xiàn)象，沒有明顯呼吸工作的增加，可使用句子表達(dá)語言，有喘鳴呼吸聲但沒有任何呼吸道阻塞情形92％-94%3第五十六頁，共七十五頁，編輯于2023年，星期一體溫發(fā)燒>38.0°C(成人>=16歲）級數(shù)免疫功能不全：白血球過低、移植后的病人,或長期使用類固醇２看起來有敗血性休克(血液循環(huán)灌流不足)２看起來有病容３看起來無病容４體溫絕對值(檢傷第一級)>41C或<32C第五十七頁，共七十五頁，編輯于2023年，星期一危重病人分診標(biāo)準(zhǔn)規(guī)定第五十八頁，共七十五頁，編輯于2023年，星期一分診工作流程圖第五十九頁，共七十五頁，編輯于2023年，星期一印第安那州Methodist醫(yī)院急診科所應(yīng)用的非創(chuàng)傷性胸痛的分診標(biāo)準(zhǔn)規(guī)定第六十頁，共七十五頁，編輯于2023年，星期一非創(chuàng)傷性胸痛評估：1、胸痛的特點(diǎn)是：劇烈、壓榨性胸骨下疼痛疼痛向下頜、頸部、肩部或上臂放射劇烈、撕裂樣疼痛，向背部放射2、胸痛伴有：暈厥或幾乎暈厥呼吸困難（需除外COPD或哮喘所致）3、胸痛病人曾有下列病史心肌梗塞血管造影成形術(shù)或冠狀動(dòng)脈分流術(shù)二十四小時(shí)之內(nèi)曾應(yīng)用可卡因糖尿病4、胸痛伴：發(fā)紺大汗淋漓判斷：不符合上述標(biāo)準(zhǔn)——非一級心源性胸痛符合其中至少一項(xiàng)標(biāo)準(zhǔn)——一級心源性胸痛符合其中至少一項(xiàng)標(biāo)準(zhǔn)，但不作為一級心源性胸痛處理第六十一頁，共七十五頁，編輯于2023年，星期一臺灣急診五級檢傷分類標(biāo)準(zhǔn)第六十二頁，共七十五頁，編輯于2023年，星期一病例2：多個(gè)病人同時(shí)來診

第六十三頁，共七十五頁，編輯于2023年，星期一四個(gè)病人同時(shí)來到急診室評估：主觀和客觀資料病人1：60歲，男性，建筑工人，主訴急性后腰疼痛；病人彎著腰，捂著背，直不起腰來。病人2：16歲，男性，主訴踝部疼痛。由朋友攙扶來急診室，一腳著地。他的踝部紅腫。初步的神經(jīng)血管檢查正常。病人3：男性，27歲，病人呼吸驟停，由救護(hù)車送來急診室。急診醫(yī)生正在經(jīng)氣管插管給病人做輔助呼吸。心電監(jiān)測顯示：竇性心動(dòng)過速，144次/分。病人4：女性，76歲，病人主訴再加嘔血，并感到頭暈。病人面色蒼白，BP：10.7/6.67kPa（80/50mmHg），HR：130次/分，R：24次/分。、第六十四頁，共七十五頁，編輯于2023年，星期一診斷：病情分級病人3：I類：立即就診，有生命危險(xiǎn)。病人4：I類：病情緊急；可能變成有生命危險(xiǎn)的情況。必須假定病人仍然有活動(dòng)性出血病人1：II類：病情穩(wěn)定，但是伴有劇烈疼痛。病人2：Ⅳ類：病情穩(wěn)定，沒有神經(jīng)血管損傷。第六十五頁，共七十五頁，編輯于2023年，星期一分診質(zhì)量控制

環(huán)節(jié)質(zhì)量控制：護(hù)士長就分診處管理，分診與治療區(qū)的銜接，病人及各部門醫(yī)務(wù)人員對