心律失常-見習(xí)課件

心律失常

課程內(nèi)容1.回顧理論知識（40分鐘）2.床邊病史采集（20分鐘）3.體格檢查示范（20分鐘）4.分析討論病例（40分鐘）5.了解除顫儀、心電圖機等儀器（40分鐘）教學(xué)目標1.掌握常見心律失常的心電圖表現(xiàn)；房顫的治療原則；陣發(fā)性室上速的治療原則；2.了解心律失常的常見藥物；心電圖機、除顫儀的使用心律失常相關(guān)疾病治療的新進展心臟傳導(dǎo)系統(tǒng)解剖竇房結(jié)

房室結(jié)結(jié)間束希氏束左束右束浦肯野纖維網(wǎng)按發(fā)生原理起源異常

傳導(dǎo)異常

竇房結(jié)心律失常

異位心律失常

傳導(dǎo)阻滯預(yù)激綜合征竇速

竇緩竇性心律不齊

竇性停搏

被動性逸搏

逸搏心律

主動性

期前收縮

撲動、顫動

陣發(fā)性心動過速

竇房阻滯房內(nèi)阻滯房室阻滯

室內(nèi)阻滯心律失常的分類

正常心電圖正常竇性心律心律基本規(guī)則，成人60-100次/分。心電圖示：P波為竇性型（Ⅰ、Ⅱ、avF導(dǎo)聯(lián)P波直立，avR導(dǎo)聯(lián)P波倒置），形態(tài)固定不變P-R≥0.12-0.20sP-P間距相差不超過0.12s

正常心電圖竇性心律P波規(guī)律出現(xiàn)，形態(tài)表明來自竇房結(jié)（Ⅰ,Ⅱ,aVF,V4-6直立，aVR倒置）心率為60-100次/分竇房結(jié)心律失常竇性心動過速：心率>100次/分竇性心動過緩：心率<60次/分竇性心律不齊竇性停搏竇性心動過速病因：常見于心肌缺血、心力衰竭代償期、貧血、休克、低氧血癥、發(fā)熱、容量不足、甲亢等。心電圖：竇性P波（Ⅰ、Ⅱ、avFP波直立，avRP波倒置）P-R0.12-0.20s成人心率>100次/分竇性心動過速竇性心動過速治療：主要是針對病因，必要時可應(yīng)用鎮(zhèn)靜劑或?受體阻滯劑。竇性心動過緩病因：常見于肺栓塞、下壁心肌梗死、心肌炎、酸中毒、藥物過量、高鉀血癥等，也可見于正常人群如運動員。心電圖：心率<60次/分；P波為竇性型（Ⅰ、Ⅱ、avF導(dǎo)聯(lián)P波直立，avR導(dǎo)聯(lián)P波倒置），形態(tài)固定不變；P-R≥0.12-0.20s；P-P間距相差不超過0.12s

低于50/分的心率稱顯著竇緩，需警惕有無合并其他緩慢性心律失常，必要時需植入起搏器。竇性心動過緩心電圖特征：1.竇性心律的頻率低于60次／min。2.當(dāng)心率過于緩慢（少于40次/min），出現(xiàn)心排血量不足，患者有胸悶、頭暈癥狀。竇性心動過緩治療：首先尋找可逆性因素并去除。如心率不低于50次／分，無癥狀，不需要治療；心率低于40次／分伴有癥狀，可用阿托品、異丙腎上腺素以提高心率，必要時需植入心臟起搏器。

竇性心律不齊竇性停搏P波形態(tài)正常；一系列P波后出現(xiàn)心電靜止的長間歇，長的PP間期與基本的竇性PP間期無倍數(shù)關(guān)系；長間歇后可出現(xiàn)交界性或室性逸搏。這是嚴重的竇性停搏竇性停搏治療：竇性停搏頻繁伴癥狀明顯者可用阿托品、異丙腎上腺素治療如療效不滿意應(yīng)考慮安置人工心臟起搏器。病態(tài)竇房結(jié)綜合征病因：是由于竇房結(jié)本身或其周圍組織病變導(dǎo)致竇房結(jié)沖動形成障礙，或竇房結(jié)至心房沖動傳導(dǎo)障礙所引起的一系列心律失常和臨床表現(xiàn)的綜合病征。心電圖：竇性心動過緩<40次／分，持續(xù)時間＞1分；二度II型以上竇房傳導(dǎo)阻滯；竇性停搏＞3秒；竇性心動過緩伴陣發(fā)性房顫、房撲、室上速，發(fā)作停止時竇性搏動恢復(fù)時間＞2秒。

病態(tài)竇房結(jié)綜合征治療：首先應(yīng)盡可能地明確病因，避免使用一切減慢心率的藥物，尤其在發(fā)生快速心律失常時更應(yīng)謹慎使用癥狀明顯者或慢快綜合征要治療快速心律失常時要安裝人工起搏器。期前收縮定義：竇房結(jié)以外的異位起搏點過早發(fā)出沖動控制心臟收縮所致。是臨床上最常見的心律失常。部位房性室性（最常見）交界性頻率偶發(fā)：偶然發(fā)作頻發(fā)：>5次/分房性早搏P′ECG特點：1、提前出現(xiàn)的P’波，形態(tài)與竇性P波稍有差別2、P’-R間期≥0.12S3、P’波后的QRS波多正常4、P’后代償間歇多不完全房性早搏房性早搏二聯(lián)律房性早搏三聯(lián)律房性早搏處理：在許多情況下，房性早搏不需治療，可密切觀察對頻發(fā)房早可用?－受體阻滯劑、異搏定、心律平等室性早搏

P′房性早搏ECG特點1、提前出現(xiàn)的QRS波群寬大畸形，QRS時限≥0.12s2、提前出現(xiàn)的QRS波群其前無相關(guān)P波3、大多有完全性代償間歇室性早搏二聯(lián)律室性早搏三聯(lián)律室性早搏處理：偶發(fā)室早，一般無需治療，注意電解質(zhì)需緊急處理的室早可選用利多卡因、胺碘酮等藥主要目的是預(yù)防室速、室顫（頻發(fā)>５次／分、持續(xù)呈聯(lián)律出現(xiàn)、多源性室早、RonT室早等）

陣發(fā)性心動過速

（paroxysmaltachycardia）

定義：是一種陣發(fā)性、快速而規(guī)律的異位心律，是由三個或三個以上連續(xù)發(fā)生的期前收縮形成房性交界性按起搏點部位室性（希氏束分支以下）

室上性（希氏束以上）

病因1、室上速：常見于無器質(zhì)性；大多由折返機制引起2、室速：多見于器質(zhì)性，最常見為冠心急性心梗陣發(fā)性室上性心動過速病因：房室結(jié)折返性心動過速（AVNRT）和旁路參與的房室折返性心動過速（AVRT）。診斷：突發(fā)突止，發(fā)作心電圖，經(jīng)食道電生理檢查。陣發(fā)性室上性心動過速PSVT心電圖特點

心率150～250次/分，心律規(guī)則P波為逆行性（Ⅱ、Ⅲ、aVF導(dǎo)聯(lián)倒置）

QRS波形態(tài)及時限正常

起止突然，通常由一個期前收縮觸發(fā)

暫時性ST段壓低和T波倒置陣發(fā)性室上性心動過速治療：1.早期迷走神經(jīng)刺激法（如Valsalva法、刺激咽喉部、按摩頸動脈竇）；2.藥物治療：維拉帕米和普羅帕酮是首選；腺苷和ATP起效作用快，但對于冠心病、嚴重哮喘、預(yù)激患者不能用；地爾硫卓、β受體阻滯劑也有效；心衰時胺碘酮、洋地黃類也可選；3.食道調(diào)搏：伴竇房結(jié)功能障礙、低血壓、嚴重心衰、孕婦者；4.電復(fù)律：出現(xiàn)血流動力學(xué)障礙時；5.心臟射頻消融術(shù)：可根治，但不適用于急性發(fā)作時。心電圖特點心室率一般為100-250次/分，心律可稍不規(guī)則三個或三個以上連續(xù)而迅速出現(xiàn)的室早QRS波寬大畸形，時限≥0.12S，有繼發(fā)ST-T改變，T與R方向相反多數(shù)情況下P波與QRS波無關(guān)，形成房室分離?？梢姷叫氖見Z獲或室性融合波，是確診室速最重要依據(jù)室性心動過速Ⅰ，aVL主波向下，V1主波向上左室室速Ⅰ，aVL主波向上，V1主波向下右室室速處理：出現(xiàn)室速應(yīng)予緊急處理，盡快控制發(fā)作，可選用利多卡因、胺碘酮等藥，也可同步直流電復(fù)律

室性心動過速尖端扭轉(zhuǎn)型室速心電圖：是室速的一種特殊類型：心率200-250次／分QRS波的振幅與波峰呈周期性改變Q-T間期>0.5秒，u波顯著心電圖特點：

發(fā)作時—增寬畸形的QRS波圍繞基線不斷扭轉(zhuǎn)其主波方向。

尖端扭轉(zhuǎn)型室速處理:發(fā)作時應(yīng)立即胸外心臟按壓或直流電復(fù)律

心房撲動心電圖特點：1、Ｐ波消失，代之以形態(tài)、間距及振幅絕對規(guī)則呈鋸齒狀Ｆ波，F(xiàn)波間無等電位線；2、心房率250-350次／分，大多不能下傳,而以2:1或4:1下傳,有時房室傳導(dǎo)比例不恒定,可引起不規(guī)則的心室律3、QRS波群形態(tài)一般正常。心房顫動心電圖特點：

1、Ｐ波消失，代之以大小不等,形態(tài)各異的f波,通常以V1導(dǎo)聯(lián)最為明顯2、心房f波的頻率為350-600次/分3、QRS波群形態(tài)一般正常，QRS波群間距絕對不規(guī)則,其形態(tài)和振幅可常有不等心室撲動心電圖特點：1、呈正弦波，波幅大而規(guī)則；

2、無法分辨QRS-T波群。心室顫動心電圖特點：1、呈形態(tài)、振幅各異的不規(guī)則波動。

2、QRS-T波群消失。竇房傳導(dǎo)阻滯

心電圖：表現(xiàn)為Ｐ波之間出現(xiàn)長間歇，是基本P-P間期的倍數(shù)。竇房阻滯后可出現(xiàn)交界性逸搏莫氏Ⅰ型：P-P逐漸縮短出現(xiàn)長間歇，長P-P間期短于短的P-P間期兩倍。莫氏Ⅱ型：長P-P間期為基本P-P間期的兩倍。定義：是指竇房結(jié)產(chǎn)生的沖動，部分或全部不能達到心房，引起心房和心室的停搏。竇房阻滯在規(guī)律的竇性P-P間距中突然出現(xiàn)一個長間歇（P-QRS-T均脫漏），如果這個長間歇恰等于正常竇性P-P間距的倍數(shù)，為二度Ⅱ型竇房阻滯，如P-P逐漸縮短，出現(xiàn)漏搏后，P-P又突然延長呈文氏現(xiàn)象，稱為二度Ⅰ型竇房阻滯竇房阻滯處理：輕者無需治療心動過緩嚴重者可用阿托品等藥物治療頑固而持久并有暈厥史者應(yīng)安裝人工心臟起搏器

房室傳導(dǎo)阻滯

（atrioventricularblock,AVB）

按其阻滯程度分三度：Ⅰ度：竇性沖動自心房至心室的時間延長（全部下傳）Ⅱ度：竇性沖動中有一部分不能傳至心室Ⅲ度：竇性沖動均不能下達心室

（完全性）定義：竇性沖動在房室傳導(dǎo)過程中被異常地延遲或阻滯Ⅰ度房室傳導(dǎo)阻滯P-R間期﹥0.20s（老年人﹥0.22s)或兩次檢查比較，心率沒有明顯改變，但P-R延長﹥0.04sⅡ度Ⅰ型房室傳導(dǎo)阻滯P規(guī)律出現(xiàn)，P-R間期逐漸延長，直到一個P后脫漏一個QRSⅡ°Ⅱ型房室傳導(dǎo)阻滯P-R間期固定，QRS波呈比例脫落，下傳的QRS波群正常Ⅱ°Ⅱ型房室傳導(dǎo)阻滯特征:P-R間期固定，QRS波呈比例脫落，下傳的QRS波群正常P與QRS無關(guān)，（P-R不固定），房率﹥室率P偶下傳，稱完全性AVB，房顫時，室率慢而規(guī)則，常合并Ⅲ度AVB房室傳導(dǎo)阻滯處理取決于原發(fā)病的治療當(dāng)出現(xiàn)高度AVB心室率過慢時可靜滴異丙腎上腺素或安裝人工心臟起搏器。左束支阻滯完全性QRS≥0.12sV1，2呈rS(r極小，S極寬），RV5,6粗，寬，有切跡ST-T改變與主波相反右束支阻滯完全性QRS≥0.12sV1呈rsR`或M型，R峰距﹥0.04sST-T改變與主波相反室內(nèi)傳導(dǎo)阻滯處理室內(nèi)傳導(dǎo)阻滯在未引起房室傳導(dǎo)阻滯之前，本身并無需要專門治療，當(dāng)它引起高度AVB后，處理與房室傳導(dǎo)阻滯相同。常見的抗心律失常藥物

陣發(fā)性室上性心動過速心房顫動重點了解2個疾病陣發(fā)性室上性心動過速病因：房室結(jié)折返性心動過速（AVNRT）和旁路參與的房室折返性心動過速（AVRT）。診斷：突發(fā)突止，發(fā)作心電圖，經(jīng)食道電生理檢查。陣發(fā)性室上性心動過速治療：1.早期迷走神經(jīng)刺激法（如Valsalva法、刺激咽喉部、按摩頸動脈竇）；2.藥物治療：維拉帕米和普羅帕酮是首選；腺苷和ATP起效作用快，但對于冠心病、嚴重哮喘、預(yù)激患者不能用；地爾硫卓、β受體阻滯劑也有效；心衰時胺碘酮、洋地黃類也可選；3.食道調(diào)搏：伴竇房