內科學教學課件：第四篇 第十五章 肝硬化

第四篇消化系統(tǒng)疾病

第十五章

肝硬化

（Hepaticcirrhosis）

學時數(shù)：3學時講授目的和要求1.掌握肝硬化的臨床表現(xiàn)和診斷要點、治療原則及方法和并發(fā)癥的治療方法。2.熟悉本病的病理、病理生理、鑒別診斷和并發(fā)癥及實驗室檢查。3.了解本病的病因和發(fā)病原理。講課時數(shù):3學時講學內容：1.病因和發(fā)病機制：一般介紹各種致病因素。2.病理、病理生理：詳細介紹門靜脈高壓和腹水形成的機制。3.臨床表現(xiàn)：重點介紹失代償期肝硬化的臨床表現(xiàn)。4.并發(fā)癥、實驗室檢查：詳細介紹各種并發(fā)癥。5.診斷和鑒別診斷：重點介紹診斷依據。6.治療：重點介紹治療原則、抗纖維化治療、腹水和并發(fā)癥的治療。教學方法：講授法教學手段：多媒體教學

概念肝硬化（cirrhosisofliver）

彌漫性纖維化以肝組織假小葉形成為特征的慢性肝病

再生結節(jié)肝功能損害門靜脈高壓

為主要臨床表現(xiàn)，晚期出現(xiàn)嚴重并發(fā)癥以

晚期常出現(xiàn)消化道出血、肝性腦病、繼發(fā)感染等嚴重并發(fā)癥

肝臟僅有纖維組織增生或僅有肝細胞結節(jié)增生均不能稱為肝硬化。如先天性肝纖維化和局灶結節(jié)性肝細胞增生病因和發(fā)病機理病毒性肝炎:乙型丙型丁型重疊感染

病因和發(fā)病機理酒精中毒:攝入乙醇男40g/d、女20g/d，5年以上降低肝對毒物抵抗力乙醇及其中間代謝產物乙醛

酒精性肝炎

肝硬化病因和發(fā)病機理膽汁淤積慢性心衰、縮窄性心包炎循環(huán)障礙肝淤血缺氧肝細胞壞死、纖維化淤血性肝硬化病因和發(fā)病機理血吸蟲性肝纖維化

我國長江流域多見工業(yè)毒物或藥物非酒精性脂肪性肝炎自身免疫性肝炎病因和發(fā)病機理遺傳代謝性疾?。貉。ㄨF質沉著）肝豆狀核變性（銅沉積）

KF環(huán)原因不明肝內血循環(huán)紊亂：

血管床縮小、閉塞或扭曲

血管受再生結節(jié)擠壓；肝內門靜脈、肝靜脈和肝動脈小支相互形成支通吻合支等，形成門脈高壓.發(fā)病機理肝細胞變性壞死、再生結節(jié)形成纖維結締組織增生、假小葉形成再生結節(jié)擠壓血管床縮小、閉塞、扭曲

門靜脈肝靜脈肝動脈

門靜脈高壓假小葉小支關系失常交通吻合支形成病理

1.小結節(jié)性肝硬化直徑多在3～5mm.不超過10mm，最常見2.大結節(jié)性肝硬化.直徑10～30mm,最大達50mm形態(tài)學分類3.大小結節(jié)混合性肝硬化大小結節(jié)混合4.血吸蟲病性肝纖維化肝硬化的器官病理改變1.肝硬化2.門脈高壓和側枝循環(huán)開放3.脾臟腫大4.門脈高壓性胃病和腸病5.肝肺綜合征6.睪丸或卵巢、甲狀腺、腎上腺皮質萎縮臨床表現(xiàn)

臨床表現(xiàn)多樣，起病常隱匿，病情進展緩慢，可潛伏3～5年或10年以上，少數(shù)因短期大片肝壞死，3～6個月可發(fā)展成肝硬化臨床上分為肝功能代償期和失代償期

代償期

癥狀較輕、缺乏特異性1.疲乏無力、食欲減退，腹脹、惡心、上腹隱痛、輕微腹瀉。間斷性，因勞累或伴發(fā)病而出現(xiàn)，休息或治療后可緩解2.肝輕度腫大，質地堅硬或偏硬，無或有輕度壓痛。脾輕-中度腫大3.肝功能檢查正?；蜉p度異常失代償期1.肝功能減退癥狀2.門脈高壓表現(xiàn)肝功能減退的臨床表現(xiàn)

1.全身癥狀(營養(yǎng)不良和不規(guī)則發(fā)熱)：營養(yǎng)差、消瘦乏力、皮膚干枯、肝病面容，可有不規(guī)則低熱、夜盲、浮腫等

2.消化系統(tǒng)癥狀（消化吸收不良和黃疸）：厭食，上腹部飽脹不適、惡心、納差、腹脹、腹瀉、黃疸等3.出血傾向和貧血：鼻衄、牙齦出血、皮膚紫癜、消化道出血

出血原因：

a.肝合成凝血因子減少

b.脾功能亢進

c.毛細血管脆性增加

4.內分泌紊亂主要有雌激素↑、雄激素↓－男性患者常有性欲減退、睪丸萎縮、毛發(fā)脫落及乳房發(fā)育等女性有月經失調、閉經、不孕等；蜘蛛痣、毛細血管擴張、肝掌腎上腺皮質激素↓：皮膚色素沉著、肝病面容繼發(fā)性醛固酮↑：水鈉抗利尿激素↑：水對腹水的形成和加重有促進作用5.低蛋白血癥門脈高壓癥表現(xiàn)

發(fā)生機制：門脈阻力增加門脈血流量增多臨床表現(xiàn)

1.脾腫大：脾功能亢進2.側枝循環(huán)建立和開放：PVP>200mmH2O1)食管靜脈曲張:胃冠狀V-食管V、肋間V、奇V

2)腹壁靜脈曲張：臍V-副臍V、腹壁V

3)痔靜脈擴張：直腸上V-直腸中、下V3.腹水：是LC最突出的臨床表現(xiàn)腹水腹水形成的機制：鈉、水的過量潴留1.門脈高壓：PVP>300mmH2O2.低白蛋白血癥:<30g/L3.淋巴液生成增多4.繼發(fā)性醛固酮增多：腎鈉重吸收增多5.抗利尿激素增多：致水重吸收增多6.有效循環(huán)血容量不足

體征肝觸診

早期：表面尚平滑

晚期：表面顆粒狀，觸及結節(jié)，無壓痛

其他：黃疸、肝掌、蜘蛛痣、男性乳房發(fā)育、腹壁靜脈曲張等圖示肝掌和蜘蛛痣圖示男性乳房發(fā)育和腹壁靜脈曲張并發(fā)癥1.上消化道出血：最常見食管胃底靜脈曲張門脈高壓性胃病消化性潰瘍

上消化道出血的原因食管下段靜脈曲張急性糜爛性胃炎十二指腸球部潰瘍內鏡檢查

2.肝性腦?。鹤顕乐夭l(fā)癥，最常見的死亡原因

3.感染：肝硬化患者抵抗力下降，常并發(fā)細菌感染－肺部、膽道、敗血癥、自發(fā)性腹膜炎等自發(fā)性腹膜炎:致病菌多為革蘭陰性桿菌，表現(xiàn)為腹痛、腹水迅速增長、腹膜刺激征等

4.肝腎綜合征(HRS)：又稱功能性腎衰

特征：自發(fā)性少尿或無尿氮質血癥稀釋性低鈉血癥和低尿鈉腎臟無明顯病理改變

機理：腎血管收縮，致腎皮質血流量和腎小球濾過率持續(xù)降低1.交感神經興奮性增高，去甲腎分泌增加2.腎素-血管緊張素系統(tǒng)活性增強3.腎PGs合成減少，血栓素（TXA2）

增多4.內毒素血癥：增加腎血管阻力5.白細胞三烯產生增加，引起腎血管收縮5.肝肺綜合征:

指:嚴重肝病肺血管擴張低氧血癥組成的三聯(lián)征6.原發(fā)性肝癌：多在大結節(jié)或大小結節(jié)混合型肝硬化基礎上發(fā)生。短期內出現(xiàn)肝迅速增大、持續(xù)肝區(qū)疼痛、肝表面發(fā)現(xiàn)腫塊或血性腹水，應懷疑7.電解質和酸堿平衡紊亂：低鈉血癥、低鉀低氯血癥、代謝性堿中毒8.膽石癥9.門靜脈血栓形成或海綿樣變實驗室和其他檢查1.血常規(guī)：

貧血、血象三少2.尿常規(guī)：有黃疸時膽紅素、尿膽原增加。有時可見蛋白、管型和血尿3.肝功能試驗：代償期:大多正?；蜉p度異常

失代償期:多有全面損害，ALT、AST、膽固醇脂、白蛋白、γ-球蛋白、PT、PIIIP、透明質酸酶、板層素。氨基比林、吲哚菁綠清除試驗異常4.免疫學檢查：

T淋巴細胞、IgG、IgA

非特異性自身抗體（ANA、AMA、SMA）病毒血清學標記（+）5.影像學檢查：

1)X-Ray:蟲蝕樣、蚯蚓狀充盈缺損→食道靜脈曲張2)B超：肝脾大小、形態(tài)；門靜脈與脾靜脈內徑；腹水3)CT、MRI：顯示左右肝比例、肝脾表面狀況、腹水

6.內鏡檢查：胃鏡：直接窺見靜脈曲張的部位、范圍、程度、有無糜爛、出血等對判斷出血部位、病因有重要意義并可行內鏡下治療腸鏡：痔靜脈曲張及門脈高壓性腸病腹腔鏡：觀察肝臟的大體形態(tài)并取肝組織活檢7.肝組織活檢：

確定診斷、嚴重性、有無活動性肝炎、病因學診斷

8.腹腔鏡檢查：可直接觀察肝脾，并可直視下活檢.

9.腹水檢查：10.門靜脈壓力測定:

正常多少于5mmHg，大于10mmHg則為門脈高壓診斷標準

1.病史：肝炎、飲酒等2.肝功能減退和門脈高壓癥的臨床表現(xiàn)3.肝臟質地堅硬有結節(jié)感4.肝功能試驗有陽性發(fā)現(xiàn)5.肝活檢有假小葉形成鑒別診斷肝腫大鑒別診斷慢性肝炎、肝癌、血吸蟲病、血液病等

腹水鑒別診斷結核性腹膜炎、縮窄性心包炎、腹腔腫瘤、巨大卵巢囊腫

肝硬化并發(fā)癥的鑒別診斷

1.上消化道出血：消化性潰瘍、糜爛出血性胃炎、胃癌等

2.肝性腦?。旱脱?、尿毒癥、DM酮癥酸中毒、腦血管意外等

3.肝腎綜合征：慢性腎炎、腎小管壞死治療1.無特效治療2.針對病因及加強一般治療3.失代償期以對癥治療、改善肝功能和搶救并發(fā)癥為主4.治療原則：應是綜合性的，首先針對病因進行治療，后期主要針對并發(fā)癥治療

一、一般治療

休息：

飲食：高熱量，高蛋白質，高維生素，易消化軟食肝功能顯著損害或有肝性腦病先兆時，限制或禁食蛋白質腹水時應少鹽或無鹽禁酒、避免進食粗糙、堅硬食物，禁用損害肝臟的藥物

2.支持治療:維持水、電解質平衡應用復方氨基酸、白蛋白或新鮮冰凍血漿二、藥物治療目前無有效逆轉肝硬化的藥物維生素、消化酶、水飛薊素、秋水仙堿、護肝、抗HBV、HCV治療三、腹水治療1.限制鈉、水的攝入：無鹽或低鹽飲食鈉鹽：500～800mg(氯化鈉1.2～2.0g)／日水：1000ml／d左右，顯著低鈉血癥，500ml/日以內2.利尿劑：主要使用螺內酯（安體舒通）和呋塞米（速尿）聯(lián)合應用，比例100mg：40mg

最大劑量：400mg/d：160mg/d原則：小劑量開始，防止低鉀及并發(fā)癥體重下降<0.5kg/天3.放腹水和輸注白蛋白

適應證：大量腹水，需放液減壓同時輸注白蛋白40g/次4.提高血漿膠體滲透壓：

定期、小量、多次輸注新鮮冰凍血漿，白蛋白5.腹水濃縮回輸：是治療難治性腹水的較好辦法5千～1萬ml→500ml回輸禁忌證：感染性或癌性腹水不良反應和并發(fā)癥：發(fā)熱、感染、電解質紊亂等

6.腹腔-頸靜脈引流

難治性腹水：經限鈉水、利尿等常規(guī)治療6周無明顯好轉

TIPS：經頸靜脈肝內門體分流術能有效降低門靜脈壓力適用于食道靜脈曲張破裂大出血、難治性腹水易誘發(fā)肝性腦病四、門脈高壓癥的治療

1.藥物治療：血管收縮藥血管擴張藥聯(lián)合用藥

2.介入治療：

經皮經肝胃冠狀靜脈栓塞術（PTO）

脾栓塞術TIPSS

3.內鏡治療：硬化療法套扎組織粘合劑注射4.手術治療：根據EV程度、脾臟大小及脾亢程度、上消化道出血的頻度及危險性、門脈及食管靜脈壓力、肝功能狀態(tài)及肝硬化病因綜合考慮目的：降低門脈壓力，消除脾功能亢進方法：分流術、斷流術、脾切除術

禁忌證：黃疸、腹水、肝損嚴重、有并發(fā)癥者內鏡下套扎治療內鏡下硬化治療注射前注射中1月后復查1.上消化道出血：

禁食、靜臥重癥監(jiān)護補充血容量糾正休克

五、并發(fā)癥的治療

4)止血治療：

a.藥物止血：垂體后葉素及其衍生物特利加壓素，生長抑素，凝血酶，奧美拉唑

b.三腔二囊管壓迫止血

c.介入

d.內鏡：硬化劑注射靜脈套扎噴灑或注射藥物

5)手術治療2.自發(fā)性腹膜炎：早期、足量、聯(lián)合應用抗生素，療程足夠長（2周以上）腹腔局部用藥，放腹水或腹腔沖洗加強支持治療3.肝性腦病:見肝性腦病一章中治療4.肝腎綜合征：目前無有效治療

去除誘因：迅速控制上消化道大量出血、感染等誘因嚴格控制輸液量，糾正水、電解質和酸堿失衡輸注右旋糖酐、白蛋白或濃縮腹水回輸，在擴容基礎上應用利尿劑特利加壓素聯(lián)合白蛋白治療

重在預防，避免強烈利尿、單純大量放腹水及服用損害腎功能的藥物等

擴容基礎上聯(lián)合應用奧曲肽及米多君

六、肝移植術可提高患者的存活率預后復習思考題

1.引起肝硬化的常見病因有哪些？2.何謂肝功能代償期和肝功能失代償期？3.肝硬化的診斷依據，應與哪些疾病相鑒別？4.肝硬化的常見并發(fā)癥有哪些？5.肝硬化病人為什么易并發(fā)原發(fā)性腹膜炎？6.簡述肝腎綜合征的診斷及治療原則。7.簡述肝硬化腹水形成的機制？8.簡述肝硬化的臨床特點。9.肝硬化的治療原則。選擇題1.在我國引起肝硬化的主要病因是什么？A.病毒性肝炎B.酒精中毒C.膽汁淤積D.循環(huán)障礙E.工業(yè)毒物或藥物2.肝腎綜合癥與下列哪項因素有關？A.腎小球壞死B.腎小管壞死C.腎皮質血流量和腎小球濾過率減少D.腎間質炎性病變E.膽紅素對腎臟的毒性3.肝硬化患者有貧血，與下列哪項因素無關？

A.營養(yǎng)不良B.脾功能亢進C.腸道吸