影像學(xué)在胃癌術(shù)后復(fù)發(fā)、轉(zhuǎn)移診斷中的應(yīng)用,醫(yī)學(xué)技術(shù)論文

影像學(xué)在胃癌術(shù)后復(fù)發(fā)、轉(zhuǎn)移診斷中的應(yīng)用,醫(yī)學(xué)技術(shù)論文術(shù)后復(fù)發(fā)、轉(zhuǎn)移是導(dǎo)致進(jìn)展期胃癌預(yù)后差的重要因素。胃癌術(shù)后復(fù)發(fā)主要包括殘胃復(fù)發(fā)及吻合口復(fù)發(fā)，胃癌術(shù)后轉(zhuǎn)移則常見(jiàn)于淋逢迎、腹膜和肝臟轉(zhuǎn)移。影像學(xué)對(duì)于判定胃癌術(shù)后復(fù)發(fā)、轉(zhuǎn)移有重要價(jià)值，常用手段包括CT、磁共振成像〔MRI〕及正電子發(fā)射計(jì)算機(jī)斷層顯像〔PET〕等。近年來(lái)鮮見(jiàn)關(guān)于胃癌術(shù)后復(fù)發(fā)、轉(zhuǎn)移影像學(xué)診斷的文獻(xiàn)報(bào)道，但其早期檢出及診斷對(duì)提高胃癌病人療效和預(yù)后具有重要意義。本文將結(jié)合文獻(xiàn)及臨床經(jīng)歷體驗(yàn)，對(duì)影像學(xué)在胃癌術(shù)后復(fù)發(fā)、轉(zhuǎn)移診斷的應(yīng)用進(jìn)行概述。1胃癌術(shù)后局部復(fù)發(fā)的影像學(xué)征象及分期殘胃復(fù)發(fā)癌與胃癌影像學(xué)征象近似，X線雙比照造影表現(xiàn)為黏膜毀壞、充盈缺損及龕影，CT及MRI表現(xiàn)為腔內(nèi)潰瘍或胃壁彌漫增厚，高或不均勻、分層樣強(qiáng)化，伴胃壁僵硬、胃腔狹窄，侵出漿膜時(shí)可導(dǎo)致索條、結(jié)節(jié)或脂肪間隙模糊改變。吻合口癌和殘胃早期癌是影像學(xué)診斷的難點(diǎn)。吻合口癌表現(xiàn)為局部管腔縮窄，邊緣不規(guī)則鋸齒，黏膜紋理增粗呈結(jié)節(jié)狀等。須注意，手術(shù)造成吻合口張力增高，亦可出現(xiàn)管腔縮窄。但吻合口癌所致的管腔縮窄與正常胃壁分界較為明顯，呈肩樣征〔圖1a、b〕，而正常吻合口管腔縮窄與鄰近胃壁多呈過(guò)渡狀；另外，吻合口癌黏膜紋理粗大、結(jié)節(jié)多且大小不等，可與殘胃及吻合口黏膜炎性改變相鑒別[1-2].殘胃早期癌常為隆起性病灶，易與手術(shù)吻合經(jīng)過(guò)中翻入胃壁構(gòu)成的隆起、反響性改變及小彎殘端伸展不良等混淆[3].有文獻(xiàn)報(bào)道，X線造影對(duì)殘胃癌的檢出率僅為48%[4];還有研究指出由于幽門(mén)構(gòu)造的毀壞，比照劑難以在胃腔內(nèi)存留，導(dǎo)致近30%的病例無(wú)法實(shí)現(xiàn)滿(mǎn)意充盈，進(jìn)而影響CT對(duì)病變的檢出和T分期準(zhǔn)確性[1].磁共振具有軟組織分辨率高的優(yōu)勢(shì)，結(jié)合擴(kuò)散加權(quán)成像〔DWI〕突出顯示腫瘤高信號(hào)〔圖2a~d〕，或可提高殘胃癌的檢出能力[5].還有研究將PET用于殘胃癌的診斷，敏感度、特異度及準(zhǔn)確率均可到達(dá)80%以上[6-7].在進(jìn)行殘胃復(fù)發(fā)癌診斷時(shí)，要注意區(qū)分兩個(gè)假象：一是假腫瘤征，多發(fā)生在吻合口周?chē)?，造影表現(xiàn)為類(lèi)圓形小結(jié)節(jié)、條塊或長(zhǎng)圓形充盈缺損，常由于縫合時(shí)胃壁翻入所致，較大者長(zhǎng)徑可達(dá)5cm[3]〔圖3a、b〕，其外表可見(jiàn)黏膜覆蓋，判定困難時(shí)可結(jié)合CT或MRI加強(qiáng)檢查進(jìn)一步明確胃壁情況。二是假龕影征，同樣易發(fā)生在吻合口周?chē)?，多表現(xiàn)為假腫瘤或假環(huán)堤勾畫(huà)出的不規(guī)則龕影，多由于術(shù)中固定或術(shù)后粘連所致[3]〔圖3c、d〕。假龕影一般形態(tài)較為銳利，甚至呈尖角狀，范圍也較小，不同于癌性潰瘍的龕影形態(tài)。殘胃復(fù)發(fā)癌的分期與胃癌分期標(biāo)準(zhǔn)一樣。需要注意的是，由于殘胃復(fù)發(fā)癌處于手術(shù)區(qū)域內(nèi)，殘胃尤其是吻合口周?chē)赡苡捎诶w維瘢痕、靜脈充血等原因?qū)е聺{膜面索條或脂肪間隙密度增高，導(dǎo)致T3過(guò)估為T(mén)4,發(fā)生率約為10%[1].可嘗試聯(lián)合漿膜面索條結(jié)節(jié)形態(tài)及強(qiáng)化特征，或漿膜側(cè)亮線征進(jìn)行綜合評(píng)價(jià)[8].另外，遠(yuǎn)端胃大部切除后的殘胃癌由于缺乏幽門(mén)構(gòu)造，口服造影劑無(wú)法有效存留而導(dǎo)致充盈缺乏，也是影響分期準(zhǔn)確性的原因，此時(shí)應(yīng)注意低張及掃描體位的配合，盡量實(shí)現(xiàn)病變區(qū)胃壁的充分?jǐn)U張。有研究推薦氣充盈+俯臥掃描的方式，以為可提高分期準(zhǔn)確性[1].殘胃復(fù)發(fā)癌中Borrmann4型的比例較高，且因手術(shù)對(duì)胃周屏障構(gòu)造的毀壞，較易侵犯周?chē)M織器官。單純應(yīng)用CT或MRI軸位圖像可能由于部分容積效應(yīng)的干擾，無(wú)法準(zhǔn)確評(píng)判腫瘤與鄰近臟器的關(guān)系，此時(shí)應(yīng)聯(lián)合軸位、冠狀和矢狀位三平面綜合判定。胃壁腫瘤侵入鄰近臟器內(nèi)構(gòu)成指壓征或嵌插征是比擬確切的T4b侵犯征象〔圖4a〕。假如僅僅僅是腫瘤和鄰近臟器間的脂肪間隙消失，則很大可能只是貼臨而非侵犯〔圖4b〕。另外，需要注意的是，腫瘤細(xì)胞在胃周脂肪間隙內(nèi)浸潤(rùn)時(shí)，可能實(shí)性部分與周?chē)K器如胰腺之間尚可見(jiàn)間隙，但脂肪間隙密度增高，伴有條索、片狀浸潤(rùn)改變，此時(shí)應(yīng)高度懷疑臟器侵犯的可能性，且此種情況手術(shù)往往由于侵犯粘連廣泛而難以根治切除，術(shù)前影像學(xué)評(píng)判的意義重大〔圖4c,d〕。為了清楚明晰的顯示殘胃或吻合口腫瘤與鄰近臟器的關(guān)系，強(qiáng)調(diào)CT或MRI檢查時(shí)要采用軸、冠、矢狀位三平面觀察，必要時(shí)甚至需在工作站應(yīng)用多平面重建〔MPR〕技術(shù)多角度旋轉(zhuǎn)觀察。軸位作為傳統(tǒng)切面可觀察賁門(mén)、胃底及胃體、胃竇的前后壁，顯示腹腔干及其分支血管，觀察脾門(mén)的侵犯情況。冠狀位可輔助對(duì)小彎側(cè)病變的顯示，便于測(cè)量腫瘤沿殘胃大小彎長(zhǎng)軸浸潤(rùn)的范圍，小彎側(cè)腫瘤沿肝胃韌帶的浸潤(rùn)亦在這里平面顯示最佳；同時(shí)可輔助對(duì)裸區(qū)的判定，防止T3過(guò)估為T(mén)4a.胰腺位于胃底、體部的后下方，采用矢狀位可清楚明晰觀察兩者關(guān)系，軸位圖像則可能由于部分容積效應(yīng)導(dǎo)致假陽(yáng)性〔圖5a、b〕。對(duì)橫結(jié)腸的侵犯同樣也是在矢狀位上觀察最佳。三平面聯(lián)合觀察可清楚明晰顯示輸入及輸出端腸袢的情況。研究以為，結(jié)合MPR三平面圖像后胃癌T分期的準(zhǔn)確率可提高10%~20%,有文獻(xiàn)在殘胃癌研究中也得到了類(lèi)似結(jié)果[1,9].2胃癌術(shù)后轉(zhuǎn)移的影像學(xué)診斷胃癌術(shù)后轉(zhuǎn)移常見(jiàn)形式包括淋逢迎轉(zhuǎn)移、腹膜轉(zhuǎn)移和肝轉(zhuǎn)移，基本征象和診斷標(biāo)準(zhǔn)與術(shù)前近似，但也存在特殊情況。胃癌術(shù)后轉(zhuǎn)移影像學(xué)評(píng)價(jià)的優(yōu)勢(shì)在于，隨訪經(jīng)過(guò)中發(fā)現(xiàn)可疑病灶難以確診時(shí)，對(duì)照前次影像檢查、觀察病灶的動(dòng)態(tài)變化可作為一個(gè)重要的鑒別手段，這也強(qiáng)調(diào)規(guī)范隨訪的重要性。關(guān)于影像學(xué)在胃癌術(shù)后隨訪的時(shí)間窗選擇尚存爭(zhēng)議。有學(xué)者研究表示清楚，CT密集隨訪組〔2次/年〕較常規(guī)隨訪組可更早發(fā)現(xiàn)復(fù)發(fā)〔11.5個(gè)月vs.19.2個(gè)月〕，推薦作為常規(guī)復(fù)查手段[10];也有學(xué)者以為胃癌術(shù)后CT定期復(fù)查的意義不大，應(yīng)僅用于有異常感覺(jué)和狀態(tài)的人群[11].美國(guó)國(guó)家綜合癌癥網(wǎng)絡(luò)〔NCCN〕指南則將決定權(quán)交給臨床醫(yī)生綜合斷定，僅在需要時(shí)進(jìn)行影像學(xué)隨訪評(píng)估。筆者結(jié)合臨床經(jīng)歷體驗(yàn)，建議在術(shù)后1~2個(gè)月行初次基線CT檢查，在觀察手術(shù)效果的同時(shí)為后續(xù)的隨訪設(shè)立對(duì)照點(diǎn)；而后續(xù)隨訪可結(jié)合術(shù)前分期、腫瘤范圍、臨床異常感覺(jué)和狀態(tài)及衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)等多因素綜合考慮，針對(duì)不同病人制定個(gè)體化的隨診方案。有研究提出pN分期與胃癌術(shù)后的復(fù)發(fā)時(shí)間明顯相關(guān)，pN3的復(fù)發(fā)時(shí)間較pN0短〔15個(gè)月vs.32個(gè)月〕，或可作為參考根據(jù)，制定個(gè)體化的隨訪時(shí)間窗[12].2.1淋逢迎轉(zhuǎn)移的診斷由于根治手術(shù)已經(jīng)清掃胃周淋逢迎，胃癌術(shù)后淋逢迎轉(zhuǎn)移往往發(fā)生在較遠(yuǎn)的分站，如肝門(mén)、肝總動(dòng)脈旁、胰腺周?chē)?、腹腔干旁及肝十二指腸韌帶、腹主動(dòng)脈旁等位置[2]〔圖6a〕。這些位置的淋逢迎腫大有時(shí)可侵犯壓迫導(dǎo)致膽管或輸尿管的擴(kuò)張，因而能夠作為間接的提示征象[2]〔圖6b〕。淋逢迎體積較小時(shí)診斷困難，可與術(shù)后早期的基線片參照比擬，如短期內(nèi)增大，應(yīng)考慮轉(zhuǎn)移可能性。轉(zhuǎn)移淋逢迎形態(tài)?？杀憩F(xiàn)為融合團(tuán)塊狀，結(jié)節(jié)形態(tài)不典型，有時(shí)較難與術(shù)后纖維斑塊鑒別，有文獻(xiàn)統(tǒng)計(jì)大約近50%的淋逢迎轉(zhuǎn)移病人無(wú)法得到準(zhǔn)確的判定[1].此時(shí)可通過(guò)回首對(duì)照或隨訪觀察明確〔圖6c~f〕，或借助DWI或PET進(jìn)一步判定，腫瘤細(xì)胞密度高、呈高代謝征象，故DWI及PET信號(hào)強(qiáng)度多高于炎性或纖維性病灶。2.2腹膜轉(zhuǎn)移的診斷胃癌根治術(shù)往往已切除大網(wǎng)膜及胃與周?chē)K器間的系膜及韌帶連接，故腹膜轉(zhuǎn)移往往表現(xiàn)為壁腹膜和后腹膜的增厚、膈下和肝周被膜的轉(zhuǎn)移、及腸系膜和盆腔轉(zhuǎn)移〔圖7a~d〕。注意早期腹膜轉(zhuǎn)移的判定，可表現(xiàn)為脂肪間隙密度略增高的污跡征〔圖7e〕。由于手術(shù)造成的炎性或纖維化反響，有可能出現(xiàn)腹膜的炎性粘連增厚，有時(shí)難以與轉(zhuǎn)移導(dǎo)致的增厚鑒別，需要結(jié)合臨床指標(biāo)或動(dòng)態(tài)連續(xù)觀察。除此之外，胃癌術(shù)后病人遭到營(yíng)養(yǎng)狀況影響，往往較為消瘦，腹腔脂肪間隙較小，進(jìn)一步增大腹膜轉(zhuǎn)移診斷的難度。腹膜后轉(zhuǎn)移有時(shí)可沿輸尿管蔓延，導(dǎo)致管壁增厚和管腔擴(kuò)張〔圖7f〕；沿肝胃韌帶延伸至肝門(mén)則可導(dǎo)致肝內(nèi)膽管擴(kuò)張。轉(zhuǎn)移沿小腸漿膜面播散可導(dǎo)致腸粘連，繼發(fā)腸梗阻。注意新發(fā)少量腹水對(duì)腹膜轉(zhuǎn)移的提示意義，文獻(xiàn)研究指出CT檢出50mL的腹水即應(yīng)高度懷疑腹膜轉(zhuǎn)移，診斷準(zhǔn)確率可達(dá)85%[13-14].殘胃癌出現(xiàn)此種情況亦應(yīng)引起重視。2.3肝臟轉(zhuǎn)移的診斷肝臟轉(zhuǎn)移與術(shù)前轉(zhuǎn)移類(lèi)似，多為乏血供腫瘤，加強(qiáng)掃描可伴環(huán)周強(qiáng)化的牛眼征。在胃癌術(shù)后規(guī)范復(fù)查的前提下，早期發(fā)現(xiàn)的肝轉(zhuǎn)移灶往往較小，CT遭到軟組織分辨率及部分容積效應(yīng)的干擾，可能難以檢出或確診，此時(shí)可進(jìn)一步行MRI檢查輔診。有研究指出DWI可提高肝臟小轉(zhuǎn)移瘤〔直徑1.5cm〕的檢出能力[15].最近研究指出，利用肝臟特異性比照劑釓塞酸二鈉〔普美顯〕可提高M(jìn)RI對(duì)于結(jié)直腸癌肝轉(zhuǎn)移灶的檢出率[16]〔圖8a~d〕，其在胃癌術(shù)后肝轉(zhuǎn)移的檢出和診斷價(jià)值尚待進(jìn)一步研究。(圖略)參考文獻(xiàn)[1]LeeIJ,LeeJM,KimSH,etal.HelicalCTevaluationofthepreoperativestagingofgastriccancerintherem-nantstomach[J].AJRAmJRoent-genol,2018,192〔4〕：902-908.[2]KimKW,Cho