咯血栓塞治療與護理的現(xiàn)狀、進展與思索

咯血栓塞治療與護理的現(xiàn)狀、進展與思索鄧梨平南華大學(xué)附屬南華醫(yī)院介入科1咯血定義少量:<中量:大量:>,或一次>危害大咯血保守治療死亡率急診外科手術(shù)死亡率可達％高宗根，呂維富，王偉昱等.支氣管動脈栓塞治療支氣管擴大咯血例[].臨床肺科雜志（）：～.2.窒息致急性呼吸衰竭。咯血窒息均有窒息先兆,主要表現(xiàn)為胸悶,呼吸困難,發(fā)紺,煩躁不安,表情恐懼嚴密觀察,及時發(fā)現(xiàn)。

.失血性休克，多器官功能衰竭。

高宗根，呂維富，王偉昱等.支氣管動脈栓塞治療支氣管擴大咯血例[].臨床肺科雜志（）：～.

大咯血死亡主要原因3咯血病因支擴()結(jié)核()肺霉菌病()惡性腫瘤()慢支()先天性疾病()肺血管病變，動脈瘤、、肺炎（肺膿瘍）Ⅱ().4咯血機制（思索：肺靜脈？）①各種急慢性炎癥侵蝕穿行于其中的動脈管壁（通透性增高，血液漏出）,炎癥病灶中的肺動脈常常閉塞,而支氣管動脈往往擴張后破裂,適合進行支氣管動脈栓塞。②各種病灶壞死形成空洞,周圍的動脈管壁薄弱形成假性動脈瘤,在劇烈咳嗽或改變體位時破裂出血。③肺循環(huán)高壓（漏出或者破裂）。④凝血功能異常（纖溶亢進，如腫瘤患者）常恒,等.大咯血的介入治療進展[].放射學(xué)實踐().5診斷確定出血部位與病因胸部線掃描纖維支氣管鏡動脈造影6血管造影直接征象：造影劑外溢至肺間質(zhì)或肺泡內(nèi),甚至進入支氣管腔是確定出血灶的直接依據(jù)，顯示率為－，表現(xiàn)為肺實質(zhì)內(nèi)有造影劑呈現(xiàn)片狀、云霧狀進入血管外肺野或有斑點狀滲出影。間接征象：支氣管動脈增粗、迂曲、瘤樣改變、體循環(huán)動脈與肺循環(huán)分流等是確定出血灶的間接依據(jù)，間接征象陽性率為。李麟蓀,賀樹能,楊建勇,等.介入放射學(xué).北京:科學(xué)出版社版.楊建勇,陳偉，莊文權(quán)，等.介入放射學(xué)理論與實踐.北京:科學(xué)出版社，版.7肺內(nèi)體循環(huán)與肺循環(huán)的分流大部分學(xué)者將它歸納為支氣管動脈畸形一類。有文獻報道分為先天性肺內(nèi)血管發(fā)育異常和后天性肺內(nèi)血管發(fā)育異常，先天性肺內(nèi)血管發(fā)育異常是由于肺內(nèi)血管在發(fā)育過程中受各種原因的影響，導(dǎo)致支氣管動脈增生、扭曲、擴張及動脈瘤形成，本型臨床表現(xiàn)大多以咯血為首發(fā)癥狀，咯血時無明顯誘因，其咯血量較大，同時合并有不同程度的胸悶氣促、心悸及胸痛等；后天性肺內(nèi)血管發(fā)育畸形是由于長期、慢性的肺部疾病破壞肺內(nèi)血管結(jié)構(gòu)（支氣管動脈？），導(dǎo)致支氣管動脈側(cè)支循環(huán)形成，其咯血的病理基礎(chǔ)為肺動脈高壓和側(cè)支血管的形成。有研究表明肺血管床受損％以上，就會出現(xiàn)肺動脈高壓，肺部慢性疾病造成的肺循環(huán)血流動力學(xué)改變會導(dǎo)致肺灌注血管結(jié)構(gòu)重構(gòu)，形成側(cè)支循環(huán)。體循環(huán)肺循環(huán)分流為左向右的分流，可加重肺動脈高壓。思索：后天性因素有先天性因素參與？兩者如何明確區(qū)分？8肺內(nèi)體循環(huán)與肺循環(huán)的分流造影表現(xiàn)和分型()肺動脈主干型，變現(xiàn)為增粗的支氣管動脈發(fā)出分支，尤其毛細血管與肺門或肺動脈主干溝通，肺動脈顯示清晰，大面積肺實質(zhì)染色。()肺動脈毛細血管型，變現(xiàn)為增粗支氣管動脈發(fā)出分支，由其毛細血管與肺動脈多支毛細血管交通，形成多個瘺口。()樹枝型，表現(xiàn)為支氣管動脈增粗不明顯，肺動脈顯示局限。()膈動脈型、胸廓內(nèi)動脈型、腋動脈型、甲頸干型，表現(xiàn)為動脈增粗，與肺動脈形成交通。()肋間動脈型，表現(xiàn)為增粗肋間動脈與肺動脈交通。思索：體循環(huán)與肺靜脈分流少見？先天后天？9肺內(nèi)體循環(huán)與肺循環(huán)分流的參考文獻王執(zhí)民，吳益群，王義清，等.支氣管動脈畸形的表現(xiàn)及栓塞治療.中華放射學(xué)雜志，，.米弘瑛，吳莉，李平，等.小兒支氣管動脈肺動脈瘺并出血例.中國實用兒科雜志，，.張電波，肖湘生，歐陽強，等.栓塞治療支氣管動脈肺動脈瘺致大咯血二例.中華放射學(xué)雜志，，.李文濤，王建華，歐陽強，等.肺栓塞合并支氣管動脈肺動脈瘺導(dǎo)致咯血的介入治療.中國醫(yī)學(xué)計算機成像雜志，，.10治療內(nèi)科治療（保守治療）保持呼吸道通暢，適當鎮(zhèn)靜建立靜脈通道，保持血容量（輸血、補液）生命體征監(jiān)護（主要呼吸、血氧飽和度、心律等）應(yīng)用止血藥物支氣管鏡止血外科治療：切除出血病變肺組織介入科治療11動脈栓塞治療年等首先報告例年等完成例國內(nèi)年顧正明等首先報告年郭季宣等完成例大咯血栓塞12動脈栓塞治療目的姑息治療，止血措施為擇期外科手術(shù)創(chuàng)造條件部分血管性病變可以治愈思索：栓塞術(shù)后靶血管的病理變化與治愈？缺乏基礎(chǔ)研究和臨床研究13動脈栓塞術(shù)可行性、有效性選擇性動脈插管造影栓塞對于咯血是一種安全、有效的搶救治療手段,即時止血達～，近期以及中遠期療效顯著。思索：良性病變遠期的定義？怎么界定？需要隨訪多久？目前報道最長隨訪年個月。戚曉軍，劉丁，姜宇東.支氣管動脈栓塞治療大咯血的臨床評價[].當代醫(yī)學(xué)，()～.楊全勝,焦連麗.選擇性支氣管動脈栓塞術(shù)治療肺結(jié)核大咯血的療效評價.臨床薈萃，，（）：.傅恩清，金發(fā)光，張洪新，等.經(jīng)股動脈導(dǎo)管介入支氣管動脈栓塞救治難治性大咯血.現(xiàn)代生物醫(yī)學(xué)進展，，（）：.尹華,王學(xué)靜,賈廣志.介入治療肺結(jié)核大咯血的臨床價值研究.內(nèi)蒙古醫(yī)學(xué)雜志，（）：.許國輝，李政文，吳戈，等.支氣管動脈栓塞治療大咯血遠期療效分析.中華放射學(xué)雜志，（）：.14適應(yīng)癥與禁忌癥適應(yīng)癥：()作為急救措施,用藥物治療無效的各種病因所致的大咯血。()病因不明、出血部位及病變范圍不明的大咯血;()對有手術(shù)適應(yīng)癥而在大咯血期間疑有麻醉危險或病人拒絕開胸手術(shù)者,可先行支氣管動脈栓塞;()對病變廣泛,心肺功能低下及中晚期肺癌的大咯血,作為對癥治療,必要時可反復(fù)栓塞;()反復(fù)或持久的咯血患者,咯血量雖不大,但藥物治療效果不佳者;()胸部外傷或支氣管鏡活檢所致大咯血。禁忌癥：（）出血不是來自動脈,而是肺靜脈或者廣泛的血管性疾病如白塞綜合征、凝血機制缺陷等；（）插管禁忌、有造影劑過敏；（）動脈和脊髓動脈吻合,有嚴重脊髓損傷可能；（）導(dǎo)管頭端不能穩(wěn)定地固定于靶動脈內(nèi),一旦反彈出靶動脈到胸主動脈可造成其他部位的誤栓,引起嚴重后果。李麟蓀,賀樹能,楊建勇,等.介入放射學(xué).北京:科學(xué)出版社版.楊建勇,陳偉，莊文權(quán)，等.介入放射學(xué)理論與實踐.北京:科學(xué)出版社，版.15術(shù)前準備常規(guī)動脈造影術(shù)前準備特殊器械準備－、等導(dǎo)管－微導(dǎo)管栓塞材料準備顆粒（）明膠海綿顆粒16操作技術(shù)支氣管動脈插管與栓塞尋找出血動脈盡可能超選擇，避開脊髓動脈、食管動脈防止異位栓塞牢記多支動脈供血問題，盡量一次解決選擇適宜的栓塞劑17操作技術(shù)非支氣管動脈體循環(huán)側(cè)支（)參與肺供血：.內(nèi)乳動脈（胸廓內(nèi)動脈）.肋間動脈.膈動脈.甲狀頸干.鎖骨下動脈的其他鄰近側(cè)支（主要腋動脈）18參與供血術(shù)前等認為有以下表現(xiàn)支持參與咯血的供血：①鄰近病灶的胸膜厚度超過；②增厚的胸膜脂肪層內(nèi)可見增強、迂曲的血管樣結(jié)構(gòu)。預(yù)測供血靈敏度為％，特異度為％，陽性預(yù)測率為％，陰性預(yù)測率為％，精確率為％，其中對鎖骨下動脈和腋動脈側(cè)支供血最為敏感，而對內(nèi)乳動脈側(cè)支靈敏度最低，對肋間動脈側(cè)支供血的特異度最高。多層螺旋血管造影有助于評估患者咯血。，，，．：．，，：．，：．，，：．19男歲，支擴栓塞前后20女歲，支擴反復(fù)大咯血栓塞后止21女性歲，右上肺反復(fù)咯血（）支氣管動脈22女性歲，右上肺反復(fù)咯血（）第七肋間動脈23結(jié)核大咯血24結(jié)核大咯血25結(jié)核大咯血26結(jié)核大咯血27結(jié)核大咯血28結(jié)核大咯血29大咯血示范30大咯血示范31大咯血示范32大咯血示范33大咯血示范34大咯血示范35療效觀察36療效觀察37療效觀察38療效觀察39右下肺動脈瘤栓塞40右下肺動脈栓塞()41左下肺動脈栓塞42右上肺栓塞()43栓塞術(shù)后并發(fā)癥栓后綜合癥（－天）：胸痛（？）、發(fā)熱、呼吸困難、白細胞增高（？）氣管狹窄、氣管－食管瘺（食管動脈共干）橫斷脊髓炎致截癱，（脊髓動脈共干等）猝死、心律失常、心絞痛發(fā)作（左栓塞動脈和冠脈相通）()()().44脊髓損傷的主要原因（）支氣管動脈與脊髓動脈有共干現(xiàn)象。（）高濃度造影劑損傷脊髓。（）支氣管動脈與肋間動脈有共干,而胸段脊髓供血有來源于肋間動脈,而且各段吻合支少。（）高滲透壓的離子性造影劑進入肋間動脈脊髓分支凝血塊引起血管血栓形成。（）多次反復(fù)插管操作引起血管狹窄,以及脊髓根動脈水腫阻塞。吳恩惠,劉玉清,賀能樹.介人放射學(xué)[].北京人民衛(wèi)生出版社李天曉,樊青艘,王瑞林.惡性腫瘤介入治療學(xué)[].河南：河南醫(yī)科大學(xué)出版社：45脊髓損傷防治措施（）造影選用低濃度的非離子型造影劑,并予以適當稀釋。（）導(dǎo)管不能過粗,操作動作要輕柔,避免多次反復(fù)插管。（）動脈造影時,造影壓力、速率選擇不要過于保守,要根據(jù)供血動脈的粗細適當調(diào)整,避免因壓力不夠使脊髓動脈交通支漏顯。（）插入支氣管動脈的導(dǎo)管尖端水平于脊髓前根動脈開口部以遠處,避免造成脊髓前根動脈栓塞。（）若注射造影劑時病人后背明顯疼痛,應(yīng)立即停止注射,并使用肝素生理鹽水沖洗,防止血栓形成。（）若出現(xiàn)脊髓損傷癥狀時,應(yīng)立即給甘露醇快速靜脈滴注,減輕水腫,局部灌注地塞米松和靜脈注射地塞米松,以減輕局部炎癥和神經(jīng)損傷,同時應(yīng)用血管擴張劑（低分子右旋糖醉、丹參等）,以改善脊髓血液循環(huán),并加用神經(jīng)營養(yǎng)藥。術(shù)中不時評價肢體感覺和運動功能。（）應(yīng)用微導(dǎo)管可縮短操作時間,減少血管痙攣,對支氣管動脈血流影響小,栓塞劑易到達動脈末端。林材元,趙子文,曾軍,等超選擇性支氣管動脈栓塞術(shù)治療支氣管擴張咯血[].新醫(yī)學(xué)，（）：46栓塞治療大咯血療效天，％－％復(fù)發(fā)率％－％，個高峰時間－月（漏栓支氣管動脈、非支氣管動脈體循環(huán)供血支）－年（血管再通或由于病灶進展、感染導(dǎo)致側(cè)枝循環(huán)形成）霉菌與復(fù)發(fā)有相關(guān)性，咯血嚴重程度和復(fù)發(fā)無相關(guān)性。.47復(fù)發(fā)原因探討原發(fā)病變本身因素栓塞劑的選擇因素手術(shù)者責任心不強，栓塞不全面、不徹底48復(fù)發(fā)原發(fā)病變本身因素一般下呼吸道是出血來源,可多部位出血,肺、體循環(huán)均可為出血來源,特別是造影表現(xiàn)和臨床癥狀不相符合時,警惕有支氣管動脈、異位膈動脈,主動脈弓的非支氣管動脈供血。文獻報道,這種病人一般有出血三次以上的歷史,再咯血的機會增加應(yīng)嚴密隨訪。出血部位周圍側(cè)枝血管形成、開放多支供血;另外,咯血基礎(chǔ)病變的嚴重程度,手術(shù)后感染的控制,都會影響其遠期療效,病變廣泛的支氣管擴張或結(jié)核性肺毀損不可逆程度高,參與病灶區(qū)供血的異常血管豐富,均可使咯血復(fù)發(fā)。.凌春華,王光杰,馬家用.選擇性支氣管動脈雙重栓塞治療咯血的遠期療效分析.中國結(jié)核和呼吸雜志,().().49復(fù)發(fā)栓塞劑的選擇因素一、栓塞材料：明膠海綿,絲線,無水酒精,魚甘油酸鈉,聚乙稀醇,鋼圈,右旋糖苷微球均可選擇,除明膠海綿是短期栓塞劑外,都為中,長期栓塞劑。二、明膠海綿它刺激性小,顆粒大,對一些懷疑同脊髓動脈有交通而無法超選擇插管,或?qū)Ч芄磼觳涣嫉牟±?暫時止血安全有效,但再通率高是其缺點。三、絲線的線段和線末都有很好的生物相容性,能有效地閉塞血管,加工容易,易推注,價格便宜,是一種很好的栓塞劑。四、無水酒精是一種良好的血管內(nèi)組織壞死劑,具有強烈的蛋白凝固作用,能造成局部血管的內(nèi)皮和周圍組織壞死,阻塞毛細血管床,栓塞后側(cè)枝循環(huán)不易建立;缺點是注射時有一過性疼痛,注射時不能返流,在有分流和存在脊髓共干時易通過分流道進入體循環(huán)引起異位栓塞。五、是一種永久性栓塞劑,不被機體吸收,自身降解緩慢,無嚴重炎癥和異物反應(yīng),缺點是磨擦系數(shù)大,注射困難,易引起導(dǎo)管堵塞,價格較貴,但栓塞效果好。六、鋼圈可達到主干栓塞,可配合其他栓塞劑使用。50栓塞劑的使用.單一使用.聯(lián)合使用單純明膠海綿栓塞、夾心面包法栓塞、四重夾心面包法栓塞（明膠海綿液體栓塞劑絲線段明膠海綿）曹國文，鄔書本，鄧士杰，等，種不同支氣管動脈栓塞方法治療大咯血的療效比較.解放軍醫(yī)學(xué)雜志，，（）：.51栓塞血管的級別、方法支氣管末梢動脈逐級栓塞顆粒直徑不得小于μ由于支氣管動脈在呼吸型支氣管水平與肺循環(huán)吻合,如從支氣管末梢動脈開始逐級栓塞有利于切斷支氣管動脈與肺循環(huán)分流的通道。尤其是有支氣管動脈肺循環(huán)分流(分流)者,如單純行主干栓塞則會因體循環(huán)的壓力被阻斷后出現(xiàn)肺循環(huán)支氣管動脈分流(分流),同樣會導(dǎo)致咯血。因為人體肺有μ大小的支氣管肺血管吻合支,顆粒小會因支氣管粘膜缺血而導(dǎo)致支氣管粘膜壞死。此外,根據(jù)支氣管動脈細小分支大小進行逐級栓塞,有利于將大量的顆粒填充在支氣管動脈內(nèi),達到完全栓塞遠端支氣管動脈的目的,從而較好地阻斷支氣管動脈向病變區(qū)供血。間歇性栓塞的價值在于:有利于讓側(cè)支血管開放以利于進一步完全栓塞,有利于減少導(dǎo)管頭對支氣管動脈長時間的嵌入,有利于迅速尋找主要病變血管進行應(yīng)急性栓塞。最后才行主干栓塞,主干栓塞有利于阻止體循環(huán)高壓對己栓塞支氣管動脈內(nèi)明膠海綿的沖擊,從而提高療效。52術(shù)前護理急救處理：當患者大咯血,出血量在以上，色鮮紅，或急促咯血量多時，都易發(fā)生支氣管阻塞、窒息甚至失血性休克，須及時搶救。此時要求患者向患側(cè)靜臥，以減少肺的活動，利于止血，避免窒息。床旁備吸引器、呼吸囊、搶救藥品，留置針穿刺建立靜脈通道，遵醫(yī)囑輸止血藥物、吸氧。心理支持：因患者出現(xiàn)反復(fù)咯血，咯血量大根據(jù)患者不同的心理狀態(tài)和文化素質(zhì),給予科學(xué)的指導(dǎo)。向患者介紹具體的手術(shù)方法和治療的效果,減輕患者及家屬的緊張情緒,提高患者就醫(yī)的依從性增強患者信心。術(shù)前準備：術(shù)前日做好碘過敏試驗和手術(shù)部位皮膚準備，備皮范圍為兩側(cè)腹股溝及會陰部轉(zhuǎn)運病人前囑患者排空小便，更換清潔衣服，留置針穿刺建立靜脈通路。轉(zhuǎn)運病人：帶齊必要的資料和物品（氧氣枕、吸引器、呼吸囊、搶救藥品、病人相關(guān)資料），與醫(yī)生一同護送病人入放射介入室，病人取平臥位頭偏向一側(cè)或取患側(cè)臥位，預(yù)防途中發(fā)生意外。53術(shù)中護理協(xié)助醫(yī)生擺好患者體位，給予患者吸氧，心電監(jiān)護以及血氧飽和度監(jiān)護，建立靜脈通道。協(xié)助患者正確的咯血，小便護理。注意患者有無輸液反應(yīng)，造影劑過敏反應(yīng)等。協(xié)助手術(shù)醫(yī)師藥物、器材的準備和供給。54術(shù)后護理一般護理鼓勵病人咳嗽將積聚在呼吸道內(nèi)陳舊性血塊輕輕咳出，并向患者進行科普宣教，消除其顧慮。局部護理：術(shù)后取仰臥位，穿刺側(cè)肢體制動，臥床