白癜風(fēng)診療指南2014

白癜風(fēng)診療指南2014本指南以中國中西醫(yī)結(jié)合學(xué)會皮膚性病專業(yè)委員會色素病學(xué)組制訂的白癜風(fēng)治療共識(2009版)為基礎(chǔ)，經(jīng)色素病學(xué)組、中華醫(yī)學(xué)會皮膚科分會白癜風(fēng)研究中心部分專家及國內(nèi)相關(guān)專家討論制定。白癜風(fēng)治療目的是控制皮損發(fā)展，促進(jìn)白斑復(fù)色。一、選擇治療方法時主要考慮因素：1.病期：分進(jìn)展期和穩(wěn)定期。進(jìn)展期判定參考白癜風(fēng)疾病活動度評分(VIDA)積分[1]、同形反應(yīng)、Wood燈。①VIDA積分：近6周內(nèi)出現(xiàn)新皮損或原皮損擴(kuò)大(+4分)，近3個月出現(xiàn)新皮損或原皮損擴(kuò)大(+3分)，近6個月出現(xiàn)新皮損或原皮損擴(kuò)大(+2分)；近1年出現(xiàn)新皮損或原皮損擴(kuò)大(+1分)；至少穩(wěn)定1年(0分)；至少穩(wěn)定1年且有自發(fā)色素再生(-1分)?？偡郑?分即為進(jìn)展期，≥4分為快速進(jìn)展期；②同形反應(yīng)：皮膚損傷1年內(nèi)局部出現(xiàn)白斑。損傷包括物理性(創(chuàng)傷、切割傷、抓傷)、機(jī)械性摩擦、化學(xué)性/熱灼傷、過敏性(接觸性皮炎)或刺激性反應(yīng)(接種疫苗、紋身等)、慢性壓力、炎癥性皮膚病、治療性(放射治療、光療)。白斑發(fā)生于持續(xù)的壓力或摩擦部位，或者是衣物，飾品的慢性摩擦部位，形狀特殊，明顯由損傷誘發(fā)；③Wood燈：皮損顏色呈灰白色，邊界欠清，Wood燈下皮損面積大于目測面積，提示是進(jìn)展期。皮損顏色是白色，邊界清，Wood燈下皮損面積≤目測面積，提示是穩(wěn)定期。以上3條符合任何一條即可考慮病情進(jìn)展；④可同時參考激光共聚焦掃描顯微鏡(簡稱皮膚CT)[2]和皮膚鏡的圖像改變，輔以診斷。2.白斑面積(手掌面積約為體表面積1%)：1級為輕度，＜1%；2級為中度，1%～5%；3級為中重度，6%～50%；4級為重度，＞50%。白斑面積也可按白癜風(fēng)面積評分指數(shù)(vitiligo

area

scoring

index，VASI)來判定。VASI=Σ(身體各部占手掌單元數(shù))×該區(qū)域色素脫失所占百分比，VASI值為0～100[3]。3.型別：根據(jù)2012年白癜風(fēng)全球問題共識大會(VGICC)及專家討論，分為節(jié)段型、非節(jié)段型、混合型及未定類型白癜風(fēng)。①節(jié)段型白癜風(fēng)：沿某一皮神經(jīng)節(jié)段分布(完全或部分匹配皮膚節(jié)段)，單側(cè)的不對稱的白癜風(fēng)。少數(shù)可雙側(cè)多節(jié)段分布；②非節(jié)段型白癜風(fēng)：包括散發(fā)型、泛發(fā)型、面肢端型和黏膜型。散發(fā)型指白斑≥2片，面積為1～3級；泛發(fā)型為白斑面積4級(＞50%)；面肢端型指白斑主要局限于頭面、手足，尤其好發(fā)于指趾遠(yuǎn)端及面部腔口周圍，可發(fā)展為散發(fā)型、泛發(fā)型；黏膜型指白斑分布于2個及以上黏膜部位，可發(fā)展為散發(fā)型、泛發(fā)型；③混合型白癜風(fēng)：節(jié)段型和非節(jié)段型并存；④未定類型白癜風(fēng)：指非節(jié)段型分布的單片皮損，面積為1級。4.療效：面部復(fù)色療效好，口唇、手足部位復(fù)色療效差。病程越短，療效越好。兒童療效優(yōu)于成人。二、治療原則(一)進(jìn)展期白癜風(fēng)：1.未定類型(原稱局限型)：可外用糖皮質(zhì)激素(簡稱激素)或鈣調(diào)神經(jīng)磷酸酶抑制劑(他克莫司軟膏、吡美莫司乳膏)等，也可外用低濃度的光敏藥，如濃度＜0.1%的8-甲氧沙林(8-MOP)；維生素D3衍生物；局部光療可選窄譜中波紫外線(NB-UVB)、308nm準(zhǔn)分子激光及準(zhǔn)分子光。對于快速進(jìn)展期，可系統(tǒng)用激素。2.非節(jié)段型與混合型：VIDA積分＞3分考慮系統(tǒng)用激素，中醫(yī)中藥、NB-UVB、308nm準(zhǔn)分子光及準(zhǔn)分子激光?？焖龠M(jìn)展期采用光療可聯(lián)合系統(tǒng)用激素或抗氧化劑，避免光療引起的氧化應(yīng)激而導(dǎo)致皮損擴(kuò)大。局部外用藥治療參考進(jìn)展期未定類型。3.節(jié)段型：參考進(jìn)展期未定類型治療。(二)穩(wěn)定期白癜風(fēng)：1.未定類型(原稱局限型)：外用光敏劑(如呋喃香豆素類藥物8-MOP等)、激素、氮芥、鈣調(diào)神經(jīng)磷酸酶抑制劑、維生素D3衍生物等；自體表皮移植及黑素細(xì)胞移植；局部光療參考進(jìn)展期未定類型。單頻準(zhǔn)分子光、308nm準(zhǔn)分子激光：每周治療2～3次，治療起始劑量及下一次治療劑量參考NB-UVB。2.全身NB-UVB治療：適用于皮損散發(fā)或泛發(fā)的非節(jié)段型或混合型白癜風(fēng)。每周治療2～3次，初始劑量及下次治療劑量調(diào)整與局部NB-UVB相同。光療治療次數(shù)、頻率、紅斑量和累積劑量并非越多越好，累積劑量大易形成皮膚干燥、瘙癢、光老化等不良反應(yīng)大。治療次數(shù)、頻率、紅斑量和累積劑量與光耐受(平臺期)的出現(xiàn)有關(guān)。①如出現(xiàn)平臺期(連續(xù)照射20～30次后，無色素恢復(fù))應(yīng)停止治療，休息3～6個月，起始劑量以最小紅斑量開始；②在治療3個月無效應(yīng)停止治療；③只要有持續(xù)復(fù)色，光療可繼續(xù)；④不建議進(jìn)行維持性光療；⑤快速進(jìn)展期，聯(lián)合系統(tǒng)用激素治療，可避免光療誘發(fā)的同形反應(yīng)，起始劑量＜70%的最小紅斑量。病程短、非節(jié)段型療效優(yōu)于病程長、節(jié)段型；面頸、軀干療效優(yōu)于肢端。3.光療的聯(lián)合治療：光療聯(lián)合療法療效優(yōu)于單一療法。聯(lián)合治療主要有：光療+激素口服或外用；光療+鈣調(diào)神經(jīng)磷酸酶抑制劑外用；光療+口服中藥制劑；光療+維生素D3衍生物外用；光療+光敏劑外用；光療+移植治療；光療+口服抗氧化劑；光療+點陣激光治療；光療+皮膚磨削術(shù)等。4.局部光化學(xué)療法及口服光化學(xué)療法：由于其療效并不優(yōu)于NB-UVB，不良反應(yīng)多，已被NB-UVB取代。(三)移植治療：適用于穩(wěn)定期白癜風(fēng)患者(穩(wěn)定6個月以上)，尤其適用于穩(wěn)定期的未定類型和節(jié)段型白癜風(fēng)患者，其他型別白癜風(fēng)的暴露部位皮損也可以采用。選擇移植方法需考慮白斑的部位和面積，進(jìn)展期白癜風(fēng)及瘢痕體質(zhì)患者為移植禁忌證。常用的移植方法包括：自體表皮片移植、微小皮片移植、刃厚皮片移植、自體非培養(yǎng)表皮細(xì)胞懸液移植、自體培養(yǎng)黑素細(xì)胞移植、單株毛囊移植等。移植治療與光療聯(lián)合治療可提高療效。(四)鈣調(diào)神經(jīng)磷酸酶抑制劑：包括他克莫司軟膏及吡美莫司乳膏。治療時間連續(xù)應(yīng)用3～6個月，間歇應(yīng)用可更長，復(fù)色效果最好的部位是面部和頸部。特殊部位如眶周可首選應(yīng)用，黏膜部位和生殖器部位也可使用[4]，無激素引起的不良反應(yīng)，但要注意可引起局部感染如毛囊炎，痤瘡出現(xiàn)或加重等。(五)維生素D3衍生物：外用卡泊三醇軟膏及他卡西醇軟膏可治療白癜風(fēng)，每日2次外涂。維生素D3衍生物可與NB-UVB、308nm準(zhǔn)分子激光等聯(lián)合治療。也可以與外用激素和鈣調(diào)神經(jīng)磷酸酶抑制劑聯(lián)合治療。局部外用卡泊三醇軟膏或他卡西醇軟膏可增強(qiáng)NB-UVB治療白癜風(fēng)的療效。(六)中醫(yī)中藥：分為進(jìn)展期和穩(wěn)定期2個階段，形成與之相對應(yīng)的4個主要證型(風(fēng)濕郁熱證、肝郁氣滯證、肝腎不足證、瘀血阻絡(luò)證)。進(jìn)展期表現(xiàn)為風(fēng)濕郁熱證、肝郁氣滯證，穩(wěn)定期表現(xiàn)為肝腎不足證、瘀血阻絡(luò)證。兒童常表現(xiàn)為脾胃虛弱。治療進(jìn)展期以驅(qū)邪為主，疏風(fēng)清熱利濕，疏肝解郁；穩(wěn)定期以滋補(bǔ)肝腎、活血化瘀為主，根據(jù)部位選擇相應(yīng)中藥。(七)脫色治療：主要適用于白斑累及面積＞95%的患者。已證實對復(fù)色治療的各種方法抵抗，在患者要求下可接受皮膚脫色。脫色后需嚴(yán)格防曬，以避免日光損傷及復(fù)色。1.脫色劑治療：20%氫醌單苯醚，每日2次外用，連用3～6周；也可用20%

4-甲氧基苯酚乳膏(對苯二酚單甲醚)。開始用10%濃度的脫色劑，以后每1～2個月逐漸增加濃度。每天兩次外用，先脫色曝光部位再脫色非曝光部位，1～3個月出現(xiàn)臨床療效。注意減少皮膚對脫色劑的吸收，身體涂藥后2～3h禁止接觸他人皮膚。2.激光治療：可選Q755nm、Q694nm、Q532nm激光。(八)遮蓋療法：用于暴露部位皮損，用含染料的化妝品涂搽白斑，使顏色接近周圍正常皮膚色澤。(九)兒童白癜風(fēng)：局限性白斑：＜2歲的兒童，可外用中效激素治療，間歇外用療法較為安全；＞2歲的兒童，可外用中強(qiáng)效或強(qiáng)效激素。他克莫司軟膏及吡美莫司乳膏可用于局限性兒童白癜風(fēng)的治療?？焖龠M(jìn)展期的兒童白癜風(fēng)皮損可采用小劑量激素口服治療，推薦口服潑尼松5～10mg/d，連用2～3周。如有必要，可以在4～6周后再重復(fù)治療一次。(十)輔助治療：應(yīng)避免誘發(fā)因素如外傷、暴曬和精神壓力，特別是在進(jìn)展期。治療伴發(fā)疾病。心理咨詢，解除顧慮、樹立信心、堅持治療。注意：①本指南不能保證所有患者均取得滿意療效；②本指南并不包括白癜風(fēng)的所有治療方法；③白癜風(fēng)治療應(yīng)爭取確診后盡早治療，治療采取個性化的綜合療法。治療應(yīng)長期堅持，一個療程至少3個月以上；④某些藥物(如他克莫司軟膏、HYPERLINK"8:10000/_cl/_dr/info.as