急性肺栓塞診療指南

急性肺栓塞的規(guī)范化診斷與治療概述肺動(dòng)脈栓塞(pulmonaryembolism,PE)是歐美等發(fā)達(dá)國(guó)家最常見(jiàn)的致死性急癥,也是各個(gè)年齡組主要的致死原因。在美國(guó),肺栓塞病死率排在第3位,僅次于惡性腫瘤和心肌梗死,每年至少有65萬(wàn)患者死于肺栓塞。英國(guó)年病死率100/1000萬(wàn)。概述肺栓塞是由內(nèi)源性或外源性栓子堵塞肺動(dòng)脈而引起肺循環(huán)障礙的臨床和病理生理綜合征,肺栓塞引起的肺出血或壞死稱為肺梗死(pulmonaryinfarction)。臨床可以表現(xiàn)為無(wú)癥狀、咯血、猝死,癥狀與栓子大小、栓塞發(fā)生速度及基礎(chǔ)心、肺功能相關(guān)。概述美國(guó)的尸體解剖研究表明,在不明死亡的住院患者中,大約有60%死于肺栓塞,其誤診率高達(dá)70%。肺栓塞在我國(guó)一直被認(rèn)為是少見(jiàn)病,但近10年來(lái)有關(guān)的臨床流行病學(xué)調(diào)查發(fā)現(xiàn)患者數(shù)呈穩(wěn)步上升趨勢(shì),因此應(yīng)引起臨床醫(yī)生的警惕。75%血栓來(lái)源于下肢或盆腔的深靜脈。1肺栓塞的臨床表現(xiàn)肺栓塞典型癥狀為呼吸困難、胸痛和咯血,有人稱為肺梗死三聯(lián)征。呼吸困難發(fā)生率高達(dá)60%,多表現(xiàn)為勞力性呼吸困難。臨床醫(yī)生應(yīng)注意呼吸困難的誘因、性質(zhì)、程度和持續(xù)時(shí)間。以胸憋悶為主訴的呼吸困難應(yīng)該與勞力性心絞痛鑒別。胸痛發(fā)生率17%,多為胸膜痛,為肺梗死累及到胸膜所致。少數(shù)患者表現(xiàn)為“心絞痛樣痛”,可能由于冠狀動(dòng)脈痙攣或右心室肥厚缺血所致。咯血發(fā)生率3%,血量不多,鮮紅色,數(shù)日后變?yōu)榘导t色,提示有肺梗死。1肺栓塞的臨床表現(xiàn)其他癥狀有咳嗽,多表現(xiàn)為干咳,可伴哮鳴音;驚恐,由胸痛或低氧血癥所致。當(dāng)大塊肺栓塞或重癥肺動(dòng)脈高壓時(shí),可引起一時(shí)性腦缺血,表現(xiàn)為暈厥,可為肺梗死的首發(fā)癥狀。應(yīng)特別強(qiáng)調(diào)的是,臨床表現(xiàn)為典型肺梗死三聯(lián)征的患者不足20%。1肺栓塞的臨床表現(xiàn)肺梗死體格檢查可發(fā)現(xiàn)：96%患者有呼吸加快,58%患者可聞干口羅音、濕口羅音,53%患者可聞到高音調(diào)的第二心音,44%患者有心動(dòng)過(guò)速(>100次/min),43%的患者有發(fā)熱(>37.8℃),36%患者有出汗,32%患者有血栓性靜脈炎的癥狀和體征。24%患者有下肢水腫,23%患者有心臟雜音。1肺栓塞的臨床表現(xiàn)心動(dòng)過(guò)速和血壓下降通常提示肺動(dòng)脈主干栓塞,大塊肺栓塞和發(fā)紺提示病情嚴(yán)重。胸部檢查可無(wú)任何異常體征,如一側(cè)肺栓塞范圍較大,肺容積縮小。心包摩擦音和胸膜摩擦音,或有胸腔積液、肺動(dòng)脈高壓和右心衰竭體征。重癥慢性栓塞性肺動(dòng)脈高壓可并發(fā)心包積液。頸靜脈充盈和異常搏動(dòng)有診斷和鑒別診斷意義。1肺栓塞的臨床表現(xiàn)肺栓塞的栓子主要來(lái)源于急性血栓性靜脈炎患者的下肢靜脈,因此,下肢深靜脈血栓形成(deepvenousthrombosis,DVT)對(duì)診斷肺栓塞有重要意義。DVT可表現(xiàn)為雙下肢非對(duì)稱性水腫,小腿或整個(gè)下肢腫脹,疼痛劇烈,肢體肌肉僵硬,淺靜脈擴(kuò)張,皮膚色素沉著,甚至潰爛。但有部分患者檢查無(wú)異常體征。2急性肺栓塞規(guī)范化診療程序新觀念為了不斷提高急性肺栓塞的診斷率,便于及早治療,降低病死率,國(guó)際上對(duì)急性肺栓塞的診療程序進(jìn)行了完善和更新,提出了新觀念和新思維?，F(xiàn)將英國(guó)2006年急性肺栓塞規(guī)范化診療流程介紹如下:2急性肺栓塞規(guī)范化診療程序新觀念(1)對(duì)于任何呼吸困難、胸痛、咳嗽和咯血的患者,都要考慮可能是急性肺栓塞,增強(qiáng)對(duì)急性肺栓塞的診斷意識(shí),只有這樣才能減少漏診和誤診。(2)對(duì)于被懷疑急性肺栓塞的患者,都要根據(jù)其病史、癥狀和體征,進(jìn)行臨床可能性評(píng)分(PTP),根據(jù)評(píng)分結(jié)果再按照相應(yīng)的流程進(jìn)行診療。(3)急性肺栓塞臨床可能性評(píng)分(PTP)見(jiàn)表1。2急性肺栓塞規(guī)范化診療程序新觀念表1

肺栓塞臨床可能性測(cè)評(píng)表(PTP)肺栓塞臨床可能性分值深靜脈血栓的臨床癥狀和體征3.0不能以其他疾病解釋3.0心率>100次/min1.5四周內(nèi)有制動(dòng)或外科手術(shù)史1.5既往深靜脈血栓或肺栓塞病史1.5咯血1.0惡性腫瘤1.0

注:低度<2.0;中度2.0～6.0;高度>6.02急性肺栓塞規(guī)范化診療程序新觀念這是國(guó)際上通用的急性肺栓塞臨床可能性評(píng)分表,臨床醫(yī)生要對(duì)患者按表逐項(xiàng)進(jìn)行評(píng)分,臨床評(píng)分<2.0,則認(rèn)為肺栓塞臨床可能性小;評(píng)分結(jié)果>6.0,則肺栓塞臨床可能性大;評(píng)分結(jié)果2.0～6.0,考慮肺栓塞臨床可能性為中度,有可能是,也可能不是,需要臨床醫(yī)師進(jìn)一步排查。在英國(guó),臨床上首先按照PTP評(píng)分,對(duì)每一位可疑患者進(jìn)行評(píng)分和排查,此方法簡(jiǎn)便易行,深受大家歡迎。3對(duì)血漿D-二聚體(D-Dimer)的再認(rèn)識(shí)血漿D2二聚體(D2Dimer)是纖維蛋白膠連蛋白的代謝產(chǎn)物,凝血系統(tǒng)的激活導(dǎo)致凝血酶生成,凝血酶結(jié)合于纖維蛋白原的中央結(jié)構(gòu)域,釋放纖維蛋白肽A(FPA)和纖維蛋白肽B(FPB),生成纖維蛋白單體和多聚體。在活化XⅢ因子的作用下,生成交聯(lián)的纖維蛋白。纖溶酶降解交聯(lián)纖維蛋白,生成多種交聯(lián)的纖維蛋白降解產(chǎn)物(FbDPs),其中包括D-dimer和其他的片段(圖1)。3對(duì)血漿D-二聚體(D-Dimer)的再認(rèn)識(shí)D-dimer的生成D-Dimer是纖維蛋白膠連蛋白的代謝產(chǎn)物,急性肺栓塞時(shí)血漿含量增加,敏感性高,但特異性不強(qiáng),應(yīng)排除手術(shù)、外傷和急性心肌梗死。如D-Dimer低于500μg/L,可排除急性肺栓塞診斷,不必作肺動(dòng)脈造影。3對(duì)血漿D-二聚體(D-Dimer)的再認(rèn)識(shí)在英國(guó)臨床工作中,醫(yī)院生化室也測(cè)定血漿D-二聚體,作為診斷和排除肺栓塞的一項(xiàng)指標(biāo)。而在急診,很多的醫(yī)院主要應(yīng)用美國(guó)ShortnessofBreathPanel來(lái)測(cè)定creatinekinaseMB(CK-MB)、myoglobin、troponinI、B-typenatriureticpeptide(BNP)、D-dimer,來(lái)判別患者的呼吸困難是心源性,還是肺源性。其中還可以診斷患者是否有急性心肌梗死和心衰的嚴(yán)重程度。4X線胸片、CT肺動(dòng)脈造影、通氣2血流灌注比值顯像X線胸片可為診斷提供初步線索,X線胸片多有異常改變,但往往是非特異性的。最常見(jiàn)的征象為肺紋理稀疏、減少,透過(guò)度增加和肺血分布不勻。偶見(jiàn)形狀不一肺梗死浸潤(rùn)影;典型表現(xiàn)為底邊朝向胸膜或膈肌上的楔形影,有少至中量胸腔滲液。此外還可見(jiàn)氣管移向患側(cè)或較重側(cè),膈肌抬高。當(dāng)并發(fā)肺動(dòng)脈高壓或右心擴(kuò)大或衰竭時(shí),上腔靜脈影增寬,肺動(dòng)脈段凸出,右肺下動(dòng)脈增寬,右心室擴(kuò)大。

4X線胸片、CT肺動(dòng)脈造影、通氣2血流灌注比值顯像CT肺動(dòng)脈造影(computertomographypulmonaryangiography,CTPA)可對(duì)急性或慢性肺血栓作初步鑒定。在英國(guó)基本上應(yīng)用CTPA診斷肺栓塞,對(duì)急性非大面積肺栓塞可疑病例可列為首選,并在就診24h內(nèi)完成。4X線胸片、CT肺動(dòng)脈造影、通氣2血流灌注比值顯像CTPA不僅能證實(shí)患者存在肺栓塞,而且還能觀察到受累肺動(dòng)脈內(nèi)栓子的大小、具體部位、分布、與管壁的關(guān)系,以及右心房、右心室內(nèi)有無(wú)血栓,心功能狀態(tài)、肺組織灌流情況、肺梗死病灶及胸腔積液等。另外HCTPA也有可能識(shí)別肺血管堵塞還是血管梗塞引起的充盈缺失。4X線胸片、CT肺動(dòng)脈造影、通氣2血流灌注比值顯像通氣/血流灌注比值顯像(ventilation-perfusionratio,V/Q)發(fā)現(xiàn)栓塞后繼發(fā)的肺實(shí)質(zhì)灌流缺損,但特異性不高,因許多肺部疾病也可以影響其數(shù)值。V/Q對(duì)診斷亞段及以下的肺栓塞和慢性肺栓塞性肺動(dòng)脈高壓有獨(dú)到作用。過(guò)度吸煙、慢性阻塞性肺疾病或左心衰竭可引起肺灌注顯像改變,應(yīng)注意鑒別。4X線胸片、CT肺動(dòng)脈造影、通氣2血流灌注比值顯像超聲心動(dòng)圖可顯示右心的大小和功能,對(duì)病情危重、血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定的可疑急性大面積肺栓塞有診斷價(jià)值,可列入首選,在患者就診2h內(nèi)完成。待病情穩(wěn)定后行下肢靜脈超聲可發(fā)現(xiàn)下肢深部靜脈血栓形成(deepvein-thrombosis,deepvenousthrombosis,DVT)。4X線胸片、CT肺動(dòng)脈造影、通氣2血流灌注比值顯像肺動(dòng)脈造影(pulmonaryangiography)是診斷肺栓塞的“金標(biāo)準(zhǔn)”,敏感性98%,特異性95%～98%。但它屬于有創(chuàng)檢查,應(yīng)嚴(yán)格掌握適應(yīng)證?，F(xiàn)已被CTPA所替代。5肺栓塞治療原則肺栓塞治療目標(biāo)是搶救生命,穩(wěn)定病情,使肺血管再通。對(duì)于血液動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定的患者采用:

(1)靜脈溶栓療法Reteplase(r-PA,Retavase)10U靜脈注射兩次,給藥相隔時(shí)間在30min以上;Alteplase(rt-PA,Activase)100mg靜脈滴注,持續(xù)時(shí)間在2h以上;(2)抗凝治療目前國(guó)際上對(duì)于血液動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定、非大面積肺栓塞的患者主要應(yīng)用抗凝藥物進(jìn)行治療,抗凝藥物包括低分子肝素和華法林。

5肺栓塞治療原則現(xiàn)將歐美國(guó)家常用的藥物和方法:

(1)博璞青(肝素鈣)4100U皮下注射12h;(2)克賽(依諾肝素)400DU皮下注射q12h或1.5mg/kg皮下注射qd;(3)Dalteparin(達(dá)肝素鈉)200IU/kg皮下注射qd;(4)Tinzaparin(亭扎肝素)175IU/kg皮下注射qd每天同一時(shí)間給藥,連續(xù)6d,直到華法林或其它長(zhǎng)效抗凝藥起效后停藥。5肺栓塞治療原則對(duì)高度可疑肺栓塞者包括高齡患者應(yīng)即開始抗凝治療,防止血栓蔓延和復(fù)發(fā)。低分子肝素(lowmolecularheparin,LMWH)副作用小,療效好,適應(yīng)證廣。華法林(warfarin)可口服,但起效慢,抗凝療程應(yīng)足夠長(zhǎng),抗凝強(qiáng)度的國(guó)際化比率(INR)應(yīng)保持在2.5。華法林起始劑量5～15mg/dPOqd。5肺栓塞治療原則抗血小板藥物,如阿司匹林,不適合單獨(dú)作為靜脈血栓栓塞癥的抗凝治療。溶栓治療主要用于血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定者的急性大面積肺栓塞。目前國(guó)內(nèi)對(duì)溶栓治療適應(yīng)證過(guò)寬,應(yīng)引起注意。有肺栓塞高危因素并接受外科手術(shù)者,有嚴(yán)重心肺內(nèi)科疾病者以及多數(shù)重癥監(jiān)護(hù)病房患者應(yīng)進(jìn)行預(yù)防性抗凝以預(yù)防肺栓塞。導(dǎo)管溶栓術(shù)、導(dǎo)管碎栓術(shù)、導(dǎo)管吸栓術(shù)等介入治療用于血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定者、大面積肺栓塞、溶栓療法禁忌或無(wú)效者。5肺栓塞治療原則下腔靜脈濾器置入術(shù)用于有抗凝和溶栓治療禁忌證或抗凝和溶栓失敗的高?；颊?。小部分急性肺栓塞和慢性反復(fù)肺栓塞者可發(fā)展成慢性肺動(dòng)脈高壓。常用治療藥物有抗凝藥華法林、抗血小板聚集藥、血管擴(kuò)張藥和抗心力衰竭藥。必要時(shí)也可考慮肺動(dòng)脈血栓內(nèi)膜切除術(shù)和靜脈濾器置入。謝謝附錄資料：不需要的可以自行刪除產(chǎn)后抑郁癥的自我識(shí)別O生理癥狀O認(rèn)知癥狀O情緒癥狀三個(gè)方面認(rèn)識(shí)產(chǎn)后抑郁診斷時(shí)間點(diǎn)兩周持續(xù)兩周以上基本可以確診早甄別早疏導(dǎo)早康復(fù)生理癥狀1O失眠會(huì)誘發(fā)系列生理及心理反應(yīng)我就是睡不著覺(jué)連續(xù)多晚無(wú)法入眠感覺(jué)疲憊想睡卻無(wú)法入睡昏沉、嗜睡生理癥狀二O過(guò)于緊張不安、停不下來(lái)也很可疑精力上的改變突然改變節(jié)奏和角色，感覺(jué)疲憊是正常的持續(xù)感覺(jué)疲憊、無(wú)所適從、無(wú)法照顧孩子就是抑郁癥生理癥狀三O產(chǎn)前、產(chǎn)后的心理變化很微妙胃口的改變，體重降低/增加無(wú)法進(jìn)食，體重直降過(guò)度飲食，體重增加認(rèn)知的癥狀一O家人和老公也要配合觀察難以集中注意力或做決策善忘、做事沒(méi)條理，腦子轉(zhuǎn)不動(dòng)忘記自己要說(shuō)或要做什么，做選擇很慢很猶豫情緒的癥狀一O如果沒(méi)有了笑臉總是哭泣----抑郁的情緒我一生就要完蛋了，再也高興不起來(lái)了強(qiáng)烈的悲傷，連續(xù)多