內(nèi)科學(xué)教學(xué)課件：肺炎（pneumonia）

肺炎（pneumonia）1定義與病因定義終末氣道、肺泡和肺間質(zhì)的炎癥病因病原微生物（凡未表明特定病因者均指感染性）理化因素藥物過(guò)敏免疫損傷分類病因分類-肺炎的治療、理想分類、臨床應(yīng)用困難細(xì)菌病毒非典型病原體、真菌、寄生蟲(chóng)…解剖分類-對(duì)病原體有提示意義大葉性小葉性間質(zhì)性患病環(huán)境-病原學(xué)分布各有特點(diǎn)社區(qū)獲得性（醫(yī)院外）醫(yī)院獲得性（醫(yī)院內(nèi)）病因分類細(xì)菌性肺炎：

需氧G+菌：肺炎鏈球菌、金葡菌等需氧G-菌：肺炎克雷伯桿菌、流感嗜血桿菌、銅綠假單胞菌、大腸埃希菌、嗜肺軍團(tuán)菌等厭氧菌病毒性肺炎腺病毒、RSV、流感病毒、CMV、麻疹病毒、冠狀病毒非典型病原體肺炎：支原體、衣原體、軍團(tuán)菌病因分類肺真菌病念珠菌、隱球菌、曲霉菌、PC其他病原體寄生蟲(chóng)：肺包蟲(chóng)，血吸蟲(chóng)等立克次體弓形體理化因素所致肺炎放射性損傷胃酸吸入所致化學(xué)性肺炎分類病因分類-肺炎的治療、理想分類、臨床應(yīng)用困難細(xì)菌病毒非典型病原體、真菌、寄生蟲(chóng)…解剖分類-對(duì)病原體有提示意義大葉性小葉性間質(zhì)性患病環(huán)境-病原學(xué)分布各有特點(diǎn)社區(qū)獲得性（醫(yī)院外）醫(yī)院獲得性（醫(yī)院內(nèi)）解剖分類大葉性肺炎/肺泡性肺炎（lobarpneumonia）肺泡炎癥Cohn孔擴(kuò)散整個(gè)肺葉或肺段通常不累及支氣管影像學(xué)：肺葉或肺段的實(shí)變，支氣管充氣征代表性致病菌：肺炎鏈球菌；其他致病菌：金葡菌，結(jié)核菌，肺炎克雷伯桿菌大葉性肺炎大葉性肺炎CompanyLogo解剖分類小葉性肺炎/支氣管性肺炎lobularpneumonia/bronchopneumonia細(xì)支氣管、終末細(xì)支氣管及肺泡的炎癥X線呈沿肺紋理分布的不規(guī)則斑片狀陰影不受肺葉、肺段限制代表性致病菌：支原體、病毒、細(xì)菌（肺鏈、金葡）小葉性肺炎小葉性肺炎解剖分類間質(zhì)性肺炎（interstitialpneumonia）病變位于肺間質(zhì)，累及支氣管壁及周?chē)M織影像學(xué)：不規(guī)則條索狀陰影,可呈網(wǎng)狀代表性致病菌：病毒間質(zhì)性肺炎間質(zhì)性肺炎分類病因分類-肺炎的治療、理想分類、臨床應(yīng)用困難細(xì)菌病毒非典型病原體、真菌、寄生蟲(chóng)…解剖分類-對(duì)病原體有提示意義大葉性小葉性間質(zhì)性患病環(huán)境-病原學(xué)分布各有特點(diǎn)社區(qū)獲得性（醫(yī)院外）醫(yī)院獲得性（醫(yī)院內(nèi)）患病環(huán)境分類社區(qū)獲得性肺炎（CommunityAcquiredpneumonia，CAP）指在醫(yī)院外罹患的感染性肺實(shí)質(zhì)（含肺泡壁，即廣義上的肺間質(zhì)）炎癥，包括具有明確潛伏期的病原體感染，入院后在潛伏期內(nèi)發(fā)病的肺炎。排除：在醫(yī)院內(nèi)感染而于出院后發(fā)病的肺炎常見(jiàn)病原體:肺炎鏈球菌、非典型病原體、流感嗜血桿菌及呼吸道病毒等獲得背景分類醫(yī)院獲得性肺炎（HospitalAcquiredPneumonia，HAP）患者入院時(shí)不存在、也不處于潛伏期，而于入院48小時(shí)后在醫(yī)院內(nèi)發(fā)生的肺炎。HAP還包括呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎（ventilatorassociatedpneumonia,VAP）和衛(wèi)生保健相關(guān)性肺炎（healthcareassociatedpneumonia,HCAP）常見(jiàn)病原體:無(wú)感染高危因素的患者：肺炎鏈球菌、流感嗜血桿菌、金葡（MSSA）、抗生素敏感腸桿菌等有感染高危因素的患者：多耐藥的革蘭陰性桿菌(鮑曼不動(dòng)桿菌、銅綠假單胞菌、肺炎克雷白桿菌）、金葡（MRSA）等肺炎的癥狀和體征癥狀咳嗽、咳痰（白痰、黃痰）咯血或血痰胸痛呼吸困難、呼吸窘迫發(fā)熱體征發(fā)紺、呼吸頻率加快肺實(shí)變體征濕性羅音胸腔積液體征診斷鑒別診斷治療影像特點(diǎn)病變范圍形態(tài)特點(diǎn)大葉性小葉性間質(zhì)性合并癥表現(xiàn)第一步：判斷是不是CAP第二步：評(píng)估CAP病情嚴(yán)重程度，選擇治療場(chǎng)所第三步：推測(cè)CAP可能的病原體及耐藥風(fēng)險(xiǎn)第四步：合理安排病原學(xué)檢查，及時(shí)啟動(dòng)經(jīng)驗(yàn)性抗感染治療第五步：動(dòng)態(tài)評(píng)估CAP經(jīng)驗(yàn)性抗感染效果，及時(shí)調(diào)整治療方案第六步：治療后隨訪，健康宣教CAP診治思路CAP臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)1、社區(qū)發(fā)病2、肺炎相關(guān)臨床表現(xiàn)胸部影像學(xué)檢查顯示新出現(xiàn)的斑片狀浸潤(rùn)影、葉/段實(shí)變影、磨玻璃影或間質(zhì)性改變，伴或不伴胸腔積液3、胸部影像學(xué)檢查CAP的臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)新近出現(xiàn)的咳嗽、咳痰或原有呼吸道疾病癥狀加重，伴或不伴膿痰/胸痛/呼吸困難/咯血發(fā)熱肺實(shí)變體征和(或)聞及濕啰音外周血白細(xì)胞（WBC）>10×109/L或<4×109/L，伴或不伴細(xì)胞核左移符合1、3及2中任何1項(xiàng)，并除外肺結(jié)核、肺部腫瘤、非感染性肺間質(zhì)性疾病、肺水腫、肺不張、肺栓塞、肺嗜酸性粒細(xì)胞浸潤(rùn)癥及肺血管炎等后，可建立臨床診斷強(qiáng)調(diào)社區(qū)發(fā)病中華醫(yī)學(xué)會(huì)呼吸病學(xué)分會(huì).中華結(jié)核和呼吸雜志.2016;39(4):253-279.第一步：判斷是不是CAP鑒別診斷肺結(jié)核肺癌急性肺膿腫肺栓塞非感染性肺部浸潤(rùn)肺結(jié)核男，36歲，發(fā)熱咳嗽2周肺癌男，66歲，咳大量白色泡沫痰，消瘦肺膿腫男，46歲，咳膿臭痰肺栓塞女，29歲，發(fā)熱、胸痛2月心衰肺水腫男，46歲，慢性腎功能不全，發(fā)熱咳嗽1周胰腺炎并發(fā)癥-ARDS男，46歲，酗酒，胰腺炎，代謝性酸中毒，休克肉芽腫性多血管炎（韋格納肉芽腫）女，46歲，發(fā)熱1月?？人?、咳黃痰，痰中帶血，伴活動(dòng)后氣短。左耳聽(tīng)力下降，伴外耳道膿性分泌物。鏡下血尿嚴(yán)重程度評(píng)估，選擇治療場(chǎng)所指南建議使用CURB-65評(píng)分作為判斷CAP患者是否需要住院治療的標(biāo)準(zhǔn)中華醫(yī)學(xué)會(huì)呼吸病學(xué)分會(huì).中華結(jié)核和呼吸雜志.2016;39(4):253-279.評(píng)分系統(tǒng)特點(diǎn)CURB-65評(píng)分簡(jiǎn)潔、敏感性高、易于臨床操作CRB-65評(píng)分適用于不方便進(jìn)行生化檢測(cè)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)PSI評(píng)分判斷患者是否需要住院的敏感指標(biāo)，且特異性高評(píng)分復(fù)雜CURXO評(píng)分用于預(yù)測(cè)急診重癥CAP的簡(jiǎn)單評(píng)分方法SMART-COP評(píng)分大于3分提示患者需要呼吸監(jiān)護(hù)或循環(huán)支持治療的可能性第二步：評(píng)估CAP病情嚴(yán)重程度C-意識(shí)障礙U-尿素氮>7mmol/lR-呼吸頻率≥30/minB-血壓(收縮壓<90mmHg或舒張壓≤60mmHg)年齡≥65周歲評(píng)分=0-1評(píng)分=2評(píng)分=3-5門(mén)診治療門(mén)診治療或住院治療住院治療應(yīng)用CURB-65評(píng)分系統(tǒng)：

評(píng)估CAP病情嚴(yán)重程度，選擇治療場(chǎng)所但任何評(píng)分系統(tǒng)都應(yīng)結(jié)合患者年齡、基礎(chǔ)疾病、社會(huì)經(jīng)濟(jì)狀況、胃腸功能、治療依從性等綜合判斷確診的CAP患者中華醫(yī)學(xué)會(huì)呼吸病學(xué)分會(huì).中華結(jié)核和呼吸雜志.2016;39(4):253-279.低危中危高危病例特點(diǎn)評(píng)分年齡10（女性-10分）居住在養(yǎng)老院10腫瘤30肝病20CHF，腦血管病，腎病10意識(shí)狀態(tài)改變，R≥30次/min，BPs＜90mmHg20體溫<35℃或≥40℃15脈搏≥125次/min10動(dòng)脈血pH＜7.3530血尿素氮≥30mg/dl；血鈉＜130mmol/L20血糖≥250mg/dl；Hct＜30%10PaO2＜60mmHg（或指氧飽和度＜90%）10胸腔積液10CAP危險(xiǎn)分層和PSI評(píng)分病情評(píng)估-重癥CAP診斷標(biāo)準(zhǔn)符合下列1項(xiàng)主要標(biāo)準(zhǔn)或≥3項(xiàng)次要標(biāo)準(zhǔn)者可診斷為重癥肺炎，需密切觀察，積極救治，有條件時(shí)建議收住ICU治療（IIA）主要標(biāo)準(zhǔn)：需要?dú)夤懿骞苄袡C(jī)械通氣治療膿毒癥休克經(jīng)積極液體復(fù)蘇后仍需要血管活性藥物治療次要標(biāo)準(zhǔn)呼吸頻率≥30次／分；Pa02/Fi02≤250mmHg；多肺葉浸潤(rùn)；意識(shí)障礙和／或定向障礙；血尿素氮≥20mg/dL；收縮壓＜90mmHg需要積極的液體復(fù)蘇1項(xiàng)3項(xiàng)病原學(xué)第三步：推測(cè)CAP可能的病原體及耐藥風(fēng)險(xiǎn)肺炎支原體和肺炎鏈球菌是我國(guó)成人CAP重要致病原其他常見(jiàn)病原體包括流感嗜血桿菌、肺炎克雷伯菌、肺炎衣原體及金黃色葡萄球菌；但銅綠假單胞菌、鮑曼不動(dòng)桿菌少見(jiàn)混合感染在CAP中占有重要地位，以細(xì)菌合并非典型病原體混合感染居多中華結(jié)核和呼吸雜志，2006；29:3-8可能病原體臨床特征及危險(xiǎn)因素細(xì)菌急性起病，高熱，可伴有寒戰(zhàn)，膿痰、褐色痰或血痰，胸痛，外周血白細(xì)胞明顯升高，C反應(yīng)蛋白(CRP)升高，肺部實(shí)變體征或濕羅音，影像學(xué)可表現(xiàn)為大葉性肺泡浸潤(rùn)支原體、衣原體年齡小于60歲，基礎(chǔ)病少，持續(xù)咳嗽，無(wú)痰或痰涂片檢查未發(fā)現(xiàn)細(xì)菌，肺部體征少，外周血白細(xì)胞＜10×109/L，影像學(xué)可表現(xiàn)為小葉中心性結(jié)節(jié)、樹(shù)芽征、磨玻璃影以及支氣管壁增厚，病情進(jìn)展可呈實(shí)變病毒多數(shù)具有季節(jié)性，可有流行病學(xué)接觸史，急性上呼吸道癥狀，肌痛，外周血白細(xì)胞正?；驕p低、降鈣素原（PCT）＜0.1ng/ml，抗菌藥物治療無(wú)效，影像學(xué)表現(xiàn)為雙側(cè)、多葉間質(zhì)性滲出，磨玻璃影，可伴有實(shí)變根據(jù)臨床和胸部影像學(xué)表現(xiàn)推測(cè)可能的病原體病原學(xué)檢查痰標(biāo)本經(jīng)氣管鏡或人工氣道吸引的氣道分泌物保護(hù)性毛刷(protectedspecimenbrush,PBS)支氣管肺泡灌洗(bronchialalveolarlavage,BAL)經(jīng)皮針吸活檢和開(kāi)胸肺活檢體液的病原學(xué)檢查：血、胸水培養(yǎng)尿：抗原血清學(xué)檢查：支原體、衣原體、軍團(tuán)菌第四步：合理安排病原學(xué)檢查痰的病原學(xué)診斷痰標(biāo)本的留取漱口從深部咳出、常溫2小時(shí)內(nèi)送檢合格的痰標(biāo)本直接涂片，光鏡下每低倍視野鱗狀上皮細(xì)胞<10個(gè)，白細(xì)胞>25個(gè)鱗狀上皮細(xì)胞:白細(xì)胞<1:2.5痰標(biāo)本的處理涂片革蘭染色培養(yǎng)＋藥敏病原學(xué)檢查經(jīng)氣管鏡或人工氣道吸引的氣道分泌物保護(hù)性毛刷(protectedspecimenbrush,PBS)支氣管肺泡灌洗(bronchialalveolarlavage,BAL)體液的病原學(xué)檢查：血、胸水培養(yǎng)血清學(xué)檢查：支原體、衣原體、軍團(tuán)菌其他：肺組織、尿抗原CAP特定臨床情況下建議進(jìn)行的病原學(xué)檢查臨床情況痰涂片及培養(yǎng)血培養(yǎng)胸腔積液培養(yǎng)支原體/衣原體/軍團(tuán)菌篩查呼吸道病毒篩查L(zhǎng)P1尿抗原SP尿抗原真菌抗原結(jié)核篩查群聚性發(fā)病

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初始經(jīng)驗(yàn)性治療無(wú)效√√

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重癥CAP√√

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特殊影像學(xué)表現(xiàn)壞死性肺炎或合并空洞√

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√√合并胸腔積液√√√√

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√雙肺多葉病灶√√

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√基礎(chǔ)疾病合并COPD√

合并結(jié)構(gòu)性肺疾病√

√免疫缺陷√√

√√√√√√發(fā)病前2周內(nèi)外出旅行史

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初始經(jīng)驗(yàn)性抗感染藥物選擇-1不同人群常見(jiàn)病原體初始經(jīng)驗(yàn)性抗感染藥物選擇藥物推薦備注無(wú)基礎(chǔ)疾病青壯年肺炎鏈球菌、肺炎支原體、流感嗜血桿菌、肺炎衣原體、流感病毒、腺病毒、卡他莫拉氏菌（1）氨基青霉素、青霉素類/酶抑制劑復(fù)合物；（2）一代、二代頭孢菌素；（3）多西環(huán)素/米諾環(huán)素；（4）呼吸喹諾酮類；（5）大環(huán)內(nèi)酯類（1）根據(jù)臨床特征鑒別細(xì)菌性肺炎、支原體/衣原體肺炎和病毒性肺炎；（2）門(mén)診輕癥支原體、衣原體和病毒性肺炎多有自限性。有基礎(chǔ)疾病或老年人（年齡≥65歲）肺炎鏈球菌、流感嗜血桿菌、肺炎克雷伯菌等腸桿菌科菌、肺炎衣原體、流感病毒、RSV病毒、卡他莫拉氏菌（1）青霉素類/酶抑制劑復(fù)合物；（2）二代、三代頭孢菌素（口服）；（3）呼吸喹諾酮類；（4）青霉素類/酶抑制劑復(fù)合物、二代頭孢菌素、三代頭孢菌素聯(lián)合多西環(huán)素/米諾環(huán)素或者大環(huán)內(nèi)酯類年齡＞65歲、存在基礎(chǔ)疾?。孕呐K、肺、肝、腎疾病、糖尿病、免疫抑制）、酗酒、3月內(nèi)接受β-內(nèi)酰胺類藥物治療是耐藥肺炎鏈球菌感染的危險(xiǎn)因素，不宜單用四環(huán)素類/大環(huán)內(nèi)酯類藥物。門(mén)診治療（推薦口服給藥）第四步：?jiǎn)?dòng)經(jīng)驗(yàn)性抗感染治療初始經(jīng)驗(yàn)性抗感染藥物選擇-2不同人群常見(jiàn)病原體初始經(jīng)驗(yàn)性抗感染藥物選擇藥物推薦備注無(wú)基礎(chǔ)疾病青壯年肺炎鏈球菌、流感嗜血桿菌、卡他莫拉氏菌、金黃色葡萄球菌、肺炎支原體、肺炎衣原體、流感病毒、腺病毒、其他呼吸道病毒（1）青霉素G、氨基青霉素、青霉素類/酶抑制劑復(fù)合物；（2）二代、三代頭孢菌素、頭霉素類、氧頭孢烯類；（3）上述藥物聯(lián)合多西環(huán)素/米諾環(huán)素或者大環(huán)內(nèi)酯類；（4）呼吸喹諾酮類；（5）大環(huán)內(nèi)酯類(1)我國(guó)成人CAP致病菌中肺炎鏈球菌對(duì)靜脈青霉素耐藥率僅1.9%，中介率僅9%左右。青霉素中介肺炎鏈球菌感染的住院CAP患者仍可以通過(guò)提高靜脈青霉素劑量達(dá)到療效；(2)疑似非典型病原體感染首選四環(huán)素類和呼吸喹諾酮,在支原體耐藥率較低地區(qū)可選擇大環(huán)內(nèi)酯類。有基礎(chǔ)疾病或老年人（≥65歲）肺炎鏈球菌、流感嗜血桿菌、肺炎克雷伯菌等腸桿菌科菌、流感病毒、RSV病毒、卡他莫拉氏菌、厭氧菌、軍團(tuán)菌（1）青霉素類/酶抑制劑復(fù)合物；（2）三代頭孢菌素或其酶抑制劑復(fù)合物、頭霉素類、氧頭孢烯類、厄他培南等碳青霉烯類；（3）上述藥物單用或者聯(lián)合大環(huán)內(nèi)酯類；（4）呼吸喹諾酮類（1）有基礎(chǔ)病患者及老年人要考慮腸桿菌科菌感染可能，并需要進(jìn)一步評(píng)估產(chǎn)ESBL腸桿菌科菌感染的風(fēng)險(xiǎn)；（2）老年人需關(guān)注吸入風(fēng)險(xiǎn)因素。需入院治療、但不必收住ICU（可選擇靜脈或者口服給藥）初始經(jīng)驗(yàn)性抗感染藥物選擇-3需入住ICU（推薦靜脈給藥）不同人群常見(jiàn)病原體初始經(jīng)驗(yàn)性抗感染藥物選擇藥物推薦備注無(wú)基礎(chǔ)疾病青壯年肺炎鏈球菌、金黃色葡萄球菌、流感病毒、腺病毒、軍團(tuán)菌（1）青霉素類/酶抑制劑復(fù)合物、三代頭孢菌素、頭霉素類、氧頭孢烯類、厄他培南聯(lián)合大環(huán)內(nèi)酯類；（2）呼吸喹諾酮類(1)肺炎鏈球菌感染最常見(jiàn)，其他要考慮的病原體包括金黃色葡萄球菌、軍團(tuán)菌屬、流感病毒等。(2)流感流行季節(jié)注意流感病毒感染，考慮聯(lián)合神經(jīng)氨酸酶抑制劑，并注意流感繼發(fā)金葡菌感染，必要時(shí)聯(lián)合抗MRSA藥物有基礎(chǔ)疾病或老年人（年齡≥65歲）肺炎鏈球菌、軍團(tuán)菌、肺炎克雷伯菌等腸桿菌科菌、金黃色葡萄球菌、厭氧菌、流感病毒、RSV病毒（1）青霉素類/酶抑制劑復(fù)合物、三代頭孢菌素或其酶抑制劑的復(fù)合物、厄他培南等碳青霉烯類聯(lián)合大環(huán)內(nèi)酯類；（2）青霉素類/酶抑制劑復(fù)合物、三代頭孢菌素或其酶抑制劑復(fù)合物、厄他培南等碳青霉烯類聯(lián)合呼吸喹諾酮類（1）評(píng)估產(chǎn)ESBL腸桿菌科細(xì)菌感染風(fēng)險(xiǎn)；（2）關(guān)注吸入風(fēng)險(xiǎn)因素及相關(guān)病原菌的藥物覆蓋。初始經(jīng)驗(yàn)性抗感染藥物選擇-4有銅綠假單胞菌感染危險(xiǎn)因素CAP，需住院或者入住ICU（推薦靜脈給藥）不同人群常見(jiàn)病原體初始經(jīng)驗(yàn)性抗感染藥物選擇藥物推薦備注有結(jié)構(gòu)性肺病患者銅綠假單胞菌，肺炎鏈球菌、軍團(tuán)菌、肺炎克雷伯菌等腸桿菌科菌、金黃色葡萄球菌、厭氧菌、流感病毒、RSV病毒（1）具有抗假單胞菌活性的β-內(nèi)酰胺類抗生素；（2）有抗假單胞菌活性的喹諾酮類；（3）具有抗假單胞菌活性的β-內(nèi)酰胺類抗生素聯(lián)合有抗假單胞菌活性的喹諾酮類或氨基糖苷類；（4）具有抗假單胞菌活性的β-內(nèi)酰胺類抗生素、氨基糖苷類、喹諾酮類三藥聯(lián)合危險(xiǎn)因素包括：（1）氣道銅綠假單胞菌定植；（2）因慢性氣道疾病反復(fù)使用抗菌藥物或糖皮質(zhì)激素；（3）重癥患者或明確耐藥患者推薦聯(lián)合用藥。輔助治療補(bǔ)液、保持水電解質(zhì)平衡、營(yíng)養(yǎng)支持以及物理治療等輔助治療是必要的合并低血壓的CAP患者早期液體復(fù)蘇是降低嚴(yán)重CAP病死率的重要措施低氧血癥患者的氧療和輔助通氣是改善患者預(yù)后的重要治療手段重癥CAP的輔助藥物還包括糖皮質(zhì)激素、IVIG（靜脈注射丙種球蛋白）、他汀類藥物，但到目前為止無(wú)確切證據(jù)證明其有效性應(yīng)在初始治療后72小時(shí)對(duì)病情進(jìn)行評(píng)價(jià)。大多數(shù)CAP患者在初始治療后72小時(shí)臨床癥狀改善，但影像學(xué)改善滯后于臨床癥狀部分患者對(duì)治療的反應(yīng)相對(duì)較慢，只要臨床表現(xiàn)無(wú)惡化，可以繼續(xù)觀察，不必急于更換抗感染藥物治療后評(píng)價(jià)和處理第五步：治療后評(píng)價(jià)和處理初始治療有效的定義經(jīng)治療后達(dá)到臨床穩(wěn)定，可以認(rèn)定為初始治療有效。臨床穩(wěn)定標(biāo)準(zhǔn)需符合下列所有五項(xiàng)指標(biāo)：（1）體溫≤

37.8°C；（2）心率≤100次/min；（3）呼吸頻率≤24次/min；（4）收縮壓≥90mmHg；（5）氧飽和度≥90%（或者動(dòng)脈氧分壓≥60mmHg，吸空氣條件下）。初始治療失敗的定義初始治療后患者癥狀無(wú)改善，需要更換抗感染藥物，或初始治療一度改善又惡化，病情進(jìn)展，認(rèn)為初始治療失敗。治療后評(píng)價(jià)和處理戒煙、避免酗酒、保證充足營(yíng)養(yǎng)、保持口腔健康有助于預(yù)防肺炎的發(fā)生保持良好手衛(wèi)生習(xí)慣,有咳嗽、噴嚏等呼吸道癥狀時(shí)戴口罩或用紙巾、肘部衣物遮擋口鼻有助于減少呼吸道感染病原體播散預(yù)防接種肺炎鏈球菌疫苗可減少特定人群罹患肺炎的風(fēng)險(xiǎn)流感疫苗可預(yù)防流感發(fā)生或減輕流感相關(guān)癥狀，對(duì)流感病毒肺炎和流感繼發(fā)細(xì)菌性肺炎有一定的預(yù)防作用健康宣教第六步：治療后隨訪，健康宣教肺炎鏈球菌肺炎

streptococcuspneumonia概述社區(qū)獲得性肺炎的重要病原體，約占半數(shù)由肺炎鏈球菌（Streptococcuspneumoniae）引起起病急驟，高熱，寒戰(zhàn),咳嗽，血痰，胸痛X線表現(xiàn)為肺段或肺葉炎性實(shí)變隨著抗生素的早期、廣泛使用，臨床表現(xiàn)多不典型病原體（Pathogen）毒力分型細(xì)胞壁細(xì)胞膜細(xì)胞漿莢膜肺炎鏈球菌（Sp)——電鏡下形態(tài)透射電鏡掃描電鏡易患因素冬季和初春多見(jiàn)，與呼吸道病毒感染平行患者多為健康的青壯年老年多有基礎(chǔ)疾病男性多見(jiàn)Resolution消散期病理（Pathology）充血水腫期紅色肝樣變期灰色肝樣變期EngorgementRedhepatizationGreyhepatization臨床表現(xiàn)--癥狀（Symptom）前驅(qū)癥狀全身感染中毒癥狀

呼吸系統(tǒng)癥狀

全身感染中毒癥狀發(fā)熱起病多急驟畏寒/寒戰(zhàn)全身肌肉酸痛高熱部分呈稽留熱型消化道癥狀頭痛°C3637383940呼吸系統(tǒng)癥狀咳嗽咳痰胸痛呼吸困難（鐵銹色）（患側(cè)、咳嗽及深呼吸加重）（重癥）臨床表現(xiàn)--體征（sign）視診：患側(cè)呼吸運(yùn)動(dòng)減弱觸診：語(yǔ)顫增強(qiáng)叩診：濁音或?qū)嵰?/p>

聽(tīng)診：異常支氣管呼吸音聽(tīng)覺(jué)語(yǔ)音增強(qiáng)局限，中小水泡音胸膜摩擦感胸膜摩擦音肺實(shí)變體征視診：輔助檢查實(shí)驗(yàn)室檢查血常規(guī)：WBC↑、N↑核左移痰涂片：G+雙球菌，帶莢膜痰培養(yǎng)：可確立病原學(xué)診斷X線檢查：特征？痰涂片（Sputumsmear）咳痰標(biāo)本直接涂片革蘭染色中性粒細(xì)胞革蘭陽(yáng)性雙球菌Streptococcuspneumoniae(sp)Neutrophils胸部X線檢查正位胸片檢查肺CT平掃診斷臨床診斷：典型癥狀體征實(shí)驗(yàn)室檢查X線確診：有病原學(xué)證實(shí)鑒別診斷干酪樣肺炎其他病原體所致肺炎金葡，肺炎克雷白，支原體、病毒等急性肺膿腫肺癌其他胸膜炎肺梗死急性膽囊炎，膈下膿腫，闌尾炎治療抗菌藥物治療支持治療感染性休克的治療抗菌藥物治療藥物選擇首選：青霉素青霉素過(guò)敏者或感染耐青霉素菌株者呼吸喹諾酮類頭孢噻肟或頭孢曲松感染MDR菌株者萬(wàn)古霉素、替考拉寧或利奈唑胺療程：5-7天或熱退3天停藥預(yù)后及預(yù)防預(yù)后通常很好預(yù)后不良的危險(xiǎn)因素老年，體溫及WBC不高基礎(chǔ)疾病，免疫缺陷病變廣泛、多葉受累出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥預(yù)防肺炎球菌疫苗：多型組合的純化莢膜抗原疫苗病例(Case)男性23歲，急性起病誘因：淋雨發(fā)熱、咳嗽、3天,伴咯鐵銹色痰、胸痛1天既往：體健既往：體健男性23歲，急性起病誘因：淋雨發(fā)熱、咳嗽、3天,伴咯鐵銹色痰、胸痛1天既往：體健查體右上肺呼吸音增強(qiáng)，男性23歲，急性起病誘因：淋雨發(fā)熱、咳嗽、3天,伴咯鐵銹色痰、胸痛1天既往：體健輔助檢查胸片：右肺大片實(shí)男性，23歲，急性起病誘因：淋雨伴咯鐵銹色痰、胸痛1天發(fā)熱、咳嗽、3天,

現(xiàn)病史T39.3℃急性病容右側(cè)觸覺(jué)語(yǔ)顫增強(qiáng)右上肺叩濁音聞及支氣管呼吸音血常規(guī)：WBC20.1×109/L，N89.4%變陰影葡萄球菌肺炎

Staphylococcalpneumonia

病原體及易患因素病原菌：StaphylococcusaureusStaphylococcusepidermis凝固酶陽(yáng)性（Saureus）凝固酶陰性急性化膿性感染，病情重易患因素：DM，白血病，肝病，營(yíng)養(yǎng)不良，酒精中毒、AIDS，基礎(chǔ)支氣管-肺病，流感后，病毒性肺炎后，兒童患麻疹時(shí)感染途徑感染途徑：呼吸道感染：病原菌經(jīng)呼吸道進(jìn)入肺血源感染皮膚感染灶其他部位感染（骨髓炎）靜脈注射（毒品）值得注意的流行病特征醫(yī)院內(nèi)獲得性肺炎中葡萄球菌肺炎占重要地位，MRSA比例高社區(qū)獲得較少見(jiàn)臨床表現(xiàn)起病急驟，高熱，寒戰(zhàn)，胸痛，膿性痰，帶血絲嚴(yán)重者：周?chē)h(huán)衰竭X線特征肺段或肺葉實(shí)變，或小葉狀浸潤(rùn)，單個(gè)或多發(fā)液氣囊腔陰影的易變性：治療有效陰影在2-4周消失，可

遺留少許條索影實(shí)驗(yàn)室檢查：

WBC↑、N↑核左移并發(fā)癥氣胸，膿胸，膿氣胸轉(zhuǎn)移性膿腫:化膿性心包炎腦膜炎強(qiáng)調(diào)早期的擬診利于及時(shí)的合理抗生素治療治療早期清除引流原發(fā)病灶選用敏感抗生素可選用青霉素，但因近來(lái)耐藥率達(dá)90%以上，最好選用耐青霉素酶的半合成青霉素（甲氧西林，苯唑西林）頭孢菌素（頭孢呋辛、頭孢唑啉）合并使用氨基糖苷類氟喹諾酮類藥物MRSA感染：萬(wàn)古霉素、利奈唑胺、替考拉寧克雷伯桿菌肺炎

Klebsiellapneumonia病原菌及病理特點(diǎn)病原菌Klebsiellapneumoniae流行病特征易患因素：多見(jiàn)于老年、營(yíng)養(yǎng)不良、慢性酒精中毒、基礎(chǔ)肺疾病（COPD等）、全身衰竭HAP的主要病原菌之一，約占30％，耐藥菌不斷增加病理：大葉或小葉融合病變，組織壞死、液化、膿腫形成葉間隙下墜；纖維素性胸膜炎，膿胸發(fā)生率25%臨床表現(xiàn)臨床特征起病急，寒戰(zhàn)、高熱，早期全身衰弱多見(jiàn)，磚紅色膠凍痰大葉性肺炎實(shí)變期可有相應(yīng)體征實(shí)驗(yàn)室檢查WBC，N%痰培養(yǎng)肺炎克雷伯桿菌，但不易區(qū)分是病原菌或定植菌X線檢查大葉實(shí)變，小葉浸潤(rùn)和膿腫形成。大葉實(shí)變多為右上葉，葉間裂呈弧形下墜半數(shù)病例累及多個(gè)肺葉治療氨基糖苷類、頭孢菌素，廣譜青霉素重度感染可聯(lián)合內(nèi)酰胺類與氨基糖苷類多重耐藥或難治感染可用氟喹諾酮類、碳青霉烯、替加環(huán)素療程：3-4周

軍團(tuán)菌肺炎

Legionaires

pneumonia

病原體1972年美國(guó)Philadelphia退伍軍人會(huì)議期間爆發(fā)肺炎，221例肺炎，34例死亡病原菌：Legionellapneumophila，需氧G-桿菌傳播途徑：空氣傳播，經(jīng)呼吸道進(jìn)入肺，經(jīng)供水系統(tǒng)空調(diào)或霧化器傳播易感人群：老年、男性及吸煙者、伴有慢性心肺基礎(chǔ)疾病、糖尿病、惡性腫瘤、免疫抑制、應(yīng)用腫瘤壞死因子-α拮抗劑等病理病理：化膿性肺炎、支氣管炎急性彌漫性肺泡損傷胸膜炎臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)以肺部感染為主的全身多臟器損害，臨床表現(xiàn)多樣，從輕癥到危重癥乏力，肌痛，頭痛，高熱咳嗽，少痰，少數(shù)膿痰或血痰；胸痛，呼吸困難惡心，嘔吐，腹痛，腹瀉神經(jīng)、精神癥狀肝、腎損害低鈉血癥影像學(xué)特點(diǎn)

斑片肺泡浸潤(rùn)影肺葉實(shí)變多肺葉段病變（下葉多見(jiàn)）進(jìn)展快

即使臨床治療有效，X線陰

影可繼續(xù)加重

陰影吸收緩慢:部分病例

2w后開(kāi)始吸收，完全消散

需1-2個(gè)月診斷支氣管分泌物、BAL、胸液Giemsa染色發(fā)現(xiàn)細(xì)胞內(nèi)病原菌細(xì)菌培養(yǎng)陽(yáng)性率很低早期尿液抗原檢測(cè)；PCR檢測(cè)有利于早期診斷血清抗體滴度上升4倍（1:128)，或恢復(fù)期1:256

問(wèn)題：如何早期疑診軍團(tuán)菌肺炎？當(dāng)成人CAP患者出現(xiàn)伴相對(duì)緩脈的發(fā)熱、急性發(fā)作性頭痛、非藥物引發(fā)的意識(shí)障礙/嗜睡、非藥物引起的腹瀉、休克、急性肝腎功能損傷、低鈉血癥、低磷血癥、對(duì)β-內(nèi)酰胺類抗菌藥物無(wú)應(yīng)答時(shí)，要考慮到軍團(tuán)菌肺炎的可能軍團(tuán)菌肺炎胸部影像相對(duì)特異性的表現(xiàn)是磨玻璃影中混雜著邊緣相對(duì)清晰的實(shí)變影治療軍團(tuán)菌為細(xì)胞內(nèi)寄生菌，抗生素需能進(jìn)入吞噬細(xì)胞內(nèi)對(duì)于免疫功能正常的輕、中度軍團(tuán)菌肺炎患者，可采用大環(huán)內(nèi)酯類、多西環(huán)素或喹諾酮類單藥治療對(duì)于重癥病例、單藥治療失敗、免疫功能低下患者建議喹諾酮類藥物聯(lián)合利福平或大環(huán)內(nèi)酯類藥物治療內(nèi)酰胺類（青霉素類，頭孢類），氨基糖苷類等無(wú)效療程2-3wk

支原體肺炎

Mycoplasmal

pneumonia

病原體病原菌Mycoplasmapneumoniae

無(wú)細(xì)胞培養(yǎng)基上能生長(zhǎng)的最小的微生物傳統(tǒng)的非典型肺炎（atypicalpneumonia）流行病學(xué)：約占肺炎的10%，近年來(lái)有所增長(zhǎng)在院外獲得性肺炎中的重要地位秋冬季節(jié)發(fā)病較多，但季節(jié)性不明顯呼吸道傳播，可致散發(fā)或小流行兒童、青年人多發(fā)臨床特點(diǎn)病理片狀或融合性支氣管肺炎或間質(zhì)性肺炎、細(xì)支氣管炎臨床表現(xiàn)亞急性起病全身癥狀乏力，發(fā)熱，食欲不振，肌痛呼吸道癥狀咽痛、咳嗽（刺激性嗆咳）、少量粘痰X線特征多發(fā)、多種形態(tài)的浸潤(rùn)影，節(jié)段性分布，下野多見(jiàn)實(shí)驗(yàn)室檢查WBC正?；蜉p度增高，N為主；冷凝集試驗(yàn)陽(yáng)性支原體抗體陽(yáng)性診斷和治療診斷臨床癥狀X線特征血清學(xué)檢查結(jié)果（支原體抗體）治療紅霉素（或其他大環(huán)內(nèi)酯類）首選氟喹喏酮類、四環(huán)素有效青霉素、頭孢類無(wú)效

病毒性肺炎

Viral

pneumonia

病原體：adenovirus、influenzavirus、parainfluenzavirus、RSV、HSV、rhinovirus、CMV、SARS-coronavirus兒童常見(jiàn)，成人少見(jiàn)在成人發(fā)生的危險(xiǎn)因素：免疫抑制劑的應(yīng)用（腫瘤，器官移植）臨床特點(diǎn)不同病毒引起的肺炎臨床表現(xiàn)大致相似急性起病，發(fā)熱，全身癥狀，咳嗽，少痰嚴(yán)重者可出現(xiàn)呼吸衰竭胸部體征常不明顯WBC多不升高、甚至降低X線表現(xiàn)間質(zhì)性肺炎，多種形態(tài)診斷確診需要病毒分離、血清學(xué)檢查和病毒抗原檢測(cè)2