不孕癥相關(guān)問題的探討課件

不孕癥相關(guān)問題的探討

定義：

有正常性生活的女性，無避孕同居一年未孕（WHD）。

患病率：美國8.4-21%（1995）北歐8.4-21%（1994）發(fā)展中國家

10-30%（1995）重慶8.4%（2006）中國10-20%（2007）男女方各占40%；雙方占20%全球不孕癥發(fā)病率增高的原因

工作緊張，生活壓力大、睡眠不足；

吸煙、喝酒、不潔性交；

STD患病率增加；

女性PCOS、EM、HPRLS患病率上升；

經(jīng)濟條件惡化，貧富差距大，醫(yī)療費

用增高。

分類按既往有無妊娠分類

原發(fā)性不孕癥：

該女性從未懷過孕

繼發(fā)性不孕癥：

該女曾懷孕過，包括流產(chǎn)和異位妊娠，

但不一定是同一配偶。排卵障礙性不孕卵巢早衰多囊卵巢綜合癥性腺發(fā)育不良及性腺功能低下卵泡黃素化不破裂綜合癥高泌乳素血癥黃體功能不足下丘腦及/或垂體功能低下致促性腺激素不足《附》排卵障礙的WHO分型Ⅰ型：內(nèi)源性促性腺激素降低→內(nèi)源性雌激素水平極低（低促性腺激素、性腺發(fā)育不良）；Ⅱ型：促性腺激素相對正?；蛏撸幸欢ǖ脙?nèi)源性雌激素；Ⅲ型：高促性腺激素性腺發(fā)育不良：卵巢早衰。盆腔因素占女性不孕的67.8%盆腔粘連輸卵管粘連、積水、硬阻、不通；盆腔子宮內(nèi)膜異位癥（5.6%）子宮因素：肌瘤、肌腺癥、息肉、內(nèi)膜增殖癥、內(nèi)膜過薄、畸形封閉抗體陰性☆妊娠=同種異體移植免疫因素男性因素

男性因素遺傳性疾?。盒匀旧w異常、常染色體異常；內(nèi)分泌功能障礙：性腺、甲狀腺、垂體、腎上腺生殖器官感染：結(jié)核、副睪睪丸炎、前列腺炎；性功能障礙：陽萎、不射精、逆行射精；中、重度精索靜脈曲張；男、女先天發(fā)育異常女性生殖器官發(fā)育異常（外陰、陰道、子宮、輸卵管、卵巢）男性生殖器官發(fā)育異常（陰莖、睪丸、尿道）兩性畸形

不孕癥的診斷病史輔助檢查現(xiàn)病史不孕的時間（以月計算）結(jié)婚或同居時間（兩地分居不計）性生活是否正常（性交頻率，性生活質(zhì)量）避孕措施（避孕方法，停止避孕時間）☆注意生活習(xí)慣,環(huán)境與職業(yè)因素！既往史（1）女方既往病史：子宮肌瘤、盆腔炎、結(jié)核、甲亢、甲減、惡性腫瘤及其他重要器官疾病等繼發(fā)性不孕者要詳詢既往妊娠史.例：有無流產(chǎn)、異位妊娠、清宮術(shù)及分娩史既往史（2）男方有無腮腺炎、生殖道炎癥或結(jié)核史，有無生殖器官手術(shù)及創(chuàng)傷史有否做過相關(guān)檢查，例：內(nèi)分泌、精液、輸卵管造影、腹腔鏡、宮腔鏡等檢查全身檢查女性生殖器官檢查男性生殖器官檢查輔助檢查男性生殖器官陰莖：大小、長短、有無包莖陰囊：大小、對稱性、有無睪丸睪丸：大小、位置、質(zhì)地、活動度、是否隱睪輸精管：是否梗阻（先天性、獲得性、功能性）精索靜脈：是否曲張、曲張程度

☆注意：第二性征的發(fā)育

輔助檢查超聲波內(nèi)分泌免疫輸卵管精液及前列腺液監(jiān)測排卵感染方面選擇項目

內(nèi)分泌檢查注意事項月經(jīng)第2～4天上午空腹抽血檢測（基礎(chǔ)內(nèi)分泌）閉經(jīng)患者：抽隨意血的條件是：卵巢內(nèi)卵泡小于5mm;子宮內(nèi)膜＜5mm/2；測P的功能值：月經(jīng)21天或BBT上升7天抽血時間不同、不同醫(yī)院的檢驗室結(jié)果都可能不同。

男性內(nèi)分泌檢查FSH、LH缺乏：下丘腦或垂體疾患（Kallmansyndrome）FSH、LH低：先天性低促性腺激素綜合癥FSH低：選擇性FSH缺乏癥LH低：選擇性LH缺乏癥（生殖性無睪癥）PRL高：高泌乳素血癥T高：內(nèi)源性或外源性雄激素過多E2高：內(nèi)源性或外源性雌激素過多

☆注意糖皮質(zhì)激素過多或甲亢及甲減均有影響監(jiān)測排卵基礎(chǔ)體溫測量超聲監(jiān)測卵泡.常用！性激素測定（E2峰、LH峰、P）子宮內(nèi)膜活檢宮頸粘液檢查陰道脫落細胞學(xué)檢查

免疫學(xué)檢查抗精子抗體（ASAb）抗內(nèi)膜抗體（AEmAb）抗HCG抗體（AHCGAb）抗卵巢抗體（AOAb）抗心磷脂抗體（ACAb）☆有些人年紀(jì)大受孕能力差，盡管無抗體也不孕

輸卵管檢查輸卵管通液（超聲下、宮腔鏡下）子宮輸卵管造影腹腔鏡檢查輸卵管腹腔鏡檢查的原則由簡到繁：通液→造影→腹腔鏡檢查﹥35歲者或三年以上不孕者腹腔鏡懷疑盆腔粘連或輸卵管積水：腹腔鏡懷疑盆腔子宮內(nèi)膜異位癥：腹腔鏡懷疑生殖器官結(jié)核：子宮輸卵管造影或腹腔鏡輸卵管通液（初步篩查）優(yōu)點：簡單、安全、可普及缺點：只能了解輸卵管的通暢性，單雙不明，“大盲袋”可誤診為通暢，輸卵管痙攣又可誤診為不通暢?！陡健稾光照片

B超引導(dǎo)或?qū)m腔鏡插管通液提高準(zhǔn)確性但有局限性子宮輸卵管造影優(yōu)點：通過直觀造影過程或閱片可以更準(zhǔn)確判斷雙側(cè)輸卵管的通暢、通而不暢、阻塞、積水、子宮畸形、宮腔粘連、粘膜下肌瘤、生殖道結(jié)核等；缺點：不能了解輸卵外粘連及其程度并要碘過敏試驗，假陽性率15%。腹腔鏡檢查

優(yōu)點A：除可以更加準(zhǔn)確判斷輸卵管通暢性外還可以見到輸卵管的蠕動功能；B：可以發(fā)現(xiàn)盆腔內(nèi)其他病變?nèi)纾赫尺B、包塊、炎癥、卵巢病變等；C：可以同時活檢或手術(shù)治療，是輸卵管檢查乃至不明原因不孕檢查的金標(biāo)準(zhǔn)或最有意義的檢查方法；腹腔鏡檢查缺點：微創(chuàng)手術(shù)技術(shù)和設(shè)備要求高、費用高。宮腔鏡檢查優(yōu)點：A：可以準(zhǔn)確判斷宮腔內(nèi)情況和病變，如：內(nèi)膜情況、有無縱隔、息肉、粘連、粘膜下肌瘤、結(jié)核等；B：可以進行鏡下取活檢、分離粘連、切除息肉或粘膜下肌瘤。缺點：設(shè)備和技術(shù)要求高。精液分析《最低標(biāo)準(zhǔn)》精液量：

2ml以上（★2-6/ml）PH值：7.2～7.8液化時間：60分鐘以內(nèi)（

★

30分鐘）精子密度：＞20×106/ml（★＞70×106/ml）活動率：a級＞25%，a＋b＞50%（★＞70%）形態(tài)：正常形態(tài)＞30%（★＞50%）存活率：＞70%（★＞90%）白血球：＜1×106/ml.或10/HP精液檢查要點禁慾：3-5天取精：手淫取精，禁用避孕套及中斷性

交法容器：廣口、干凈透明、消毒送檢:全份精液，盡快送檢、室溫下復(fù)查：間隔7天以上（1個月內(nèi)）計數(shù)200個精子（密度過高稀釋；過低離心，做好標(biāo)記，便于計算）

感染方面白帶常規(guī)：念球菌、滴蟲、BV、淋球菌分泌物：支原體、衣原體血液：艾滋病、皰疹病毒、風(fēng)疹病毒、弓形蟲

選擇項目基礎(chǔ)體溫宮頸粘液陰道上皮脫落細胞子宮內(nèi)膜活檢地貧篩查染色體檢查輔助檢查的基本評估項目精液分析內(nèi)分泌測定排卵的監(jiān)測輸卵管的通暢性及功能腹腔鏡或?qū)m腔鏡檢查不孕癥的治療針對性治療改變生活方式，保障睡眠時間、戒煙、少飲酒。改善生活環(huán)境。肥胖病人限制熱量攝入，改變飲食習(xí)慣MBI超標(biāo)者增加運動量，減輕體重10%～15% 下生殖道感染的常規(guī)治療霉菌性陰道炎滴蟲性陰道炎細菌性陰道病淋球菌感染清熱、燥濕、殺蟲中藥沖洗；陰道上藥：針對性應(yīng)用達克寧、雙唑泰栓、硝呋太爾栓、安達芬栓、保婦康栓等；全身用藥視病情可以配合抗菌素如淋必治、阿奇霉素、先鋒霉素等。解脲支原體(UU)及沙眼衣原體(CT)10天療法根據(jù)菌敏試驗選用阿奇霉菌、先鋒霉素等。生理鹽水500ml、靜點,Qd×10天口服：多希環(huán)素、交沙霉素、硝呋太爾片等局部治療：

中藥沖洗陰道、Qd×10d

宮頸管碘伏上藥3分鐘后添入卡博姆凝膠陰道皺襞涂卡博姆凝膠后在后穹隆放安達芬栓或硝呋太爾栓等。

宮頸炎的治療：慢性宮頸炎多合并有感染，首先經(jīng)中藥沖洗、上藥5-7天控制感染后再行化學(xué)治療（推薦愛寶療）和Leep電熨治療（不影響日后分娩）。腹腔鏡下盆腔整復(fù)術(shù)及附件囊腫切除術(shù)適應(yīng)癥：盆腔粘連，輸卵管繖端粘連造成輸卵管積水或通而不暢，可疑有盆腔子宮內(nèi)膜異位癥，卵巢囊腫等；要求：切除盆腔內(nèi)子宮表面、附件周圍與大網(wǎng)膜間的粘連帶，使雙側(cè)輸卵管游離且有一定活動性；繖端或造口處接近卵巢；卵巢表面裸露無膜狀粘連帶覆蓋。PCOS的治療一線治療（3-6個月）胰島素增敏劑：二甲雙胍、羅格列酮等；降低雄性激素：達英-35、氨體舒通等二線治療誘導(dǎo)排卵：克羅米酚（clomiphene）月經(jīng)第5天，50～150mg/d×5d排卵率70～75%；妊娠率20～30%，70%的妊娠在前三個月內(nèi)

PCOS的治療芳香化酶阻斷劑：萊曲唑（lefrozole）特異的、可逆的、非甾體芳香化酶抑制劑促排卵機制：抑制雄稀二酮（A）和睪酮（T）向雌酮（E）和雌二醇（E2）轉(zhuǎn)化，促進卵泡發(fā)育方案：月經(jīng)第3-7天，2.5mg～5mg/d或月經(jīng)第3天單次20mg;治療時間：3-6個月☆下丘腦、垂體、卵巢功能衰竭的無排卵治療無效！PCOS的治療HMG、FSH（果納芬或麗申寶）HCG；

促卵泡生長和促排卵應(yīng)用小劑量！PCOS的治療卵巢單極電凝打孔：

每卵巢打孔＜7個孔深2~4mm通電時間2~3秒電流強度＜40W避開卵巢門已有致卵巢功能低下之報告，慎用！

腹腔鏡下卵巢打孔術(shù)（LOD）

（Laparoscopicovariandrilling）

滋腎養(yǎng)顏湯：口服、空腹日服二次

鹿胎膏5～10g、2/日、溶于湯藥同服補佳樂：1mg、2～3、口服己烯雌酚：0.5mg、2/日、口服V-B630mg2/日、口服V-E50mg2/日、口服谷維素30mg2/日、口服丹參滴丸20粒2/日、口服復(fù)方阿司匹林片25mg2/日、口服☆用藥2～3個月，B超監(jiān)測卵泡及子宮內(nèi)膜發(fā)育情況調(diào)整卵巢功能

黃體功能低下引起不孕者占不孕癥3.5～20%黃體酮：20～40mg、1/dim黃體酮栓：40mg/d，外用，（有效率63%）HCG：2000iu/2dim達芙通：10mg、tid、po（有效率69%）

黃體支持抑制自身免疫抗體的治療

阿司匹林；強地松；環(huán)孢霉主動免疫的治療

丈夫或第三者血液淋巴細胞注射，金水寶膠囊或合康膠囊、胸