消化道腫瘤的診治進(jìn)展

關(guān)于消化道腫瘤的診治進(jìn)展第一頁(yè)，共六十六頁(yè)，編輯于2023年，星期二腫瘤的診療模式：多學(xué)科團(tuán)隊(duì)模式（multidisciplinaryteam，MDT）

MDT一般包括消化外科、消化內(nèi)科、放療科、病理科、影像科及介入科等多個(gè)相關(guān)專(zhuān)科針對(duì)具體病例的及時(shí)交流，互相交換治療計(jì)劃，為病人提供了最優(yōu)的治療方案。第二頁(yè)，共六十六頁(yè)，編輯于2023年，星期二確切的病期評(píng)估，合理的風(fēng)險(xiǎn)評(píng)價(jià)合理選擇治療方法及時(shí)機(jī)規(guī)范化的治療，既要做到緩解或治愈疾病，也要兼顧病人生活質(zhì)量的改善。第三頁(yè)，共六十六頁(yè)，編輯于2023年，星期二誤區(qū)：MDT

≠

無(wú)序診治腫瘤多發(fā)灶或轉(zhuǎn)移

≠

非手術(shù)治療微創(chuàng)

≠

縮水治療第四頁(yè)，共六十六頁(yè)，編輯于2023年，星期二消化道腫瘤的診斷

定性定位胃鏡腸鏡＋活檢

分期診斷內(nèi)鏡超聲、CT、MRI、PET－CT為治療方法選擇及術(shù)式選擇提供依據(jù)！第五頁(yè)，共六十六頁(yè)，編輯于2023年，星期二胃癌的TNM分期第六頁(yè)，共六十六頁(yè)，編輯于2023年，星期二第七頁(yè)，共六十六頁(yè)，編輯于2023年，星期二第八頁(yè)，共六十六頁(yè)，編輯于2023年，星期二第九頁(yè)，共六十六頁(yè)，編輯于2023年，星期二胃癌外科治療基本原則第十頁(yè)，共六十六頁(yè)，編輯于2023年，星期二第十一頁(yè)，共六十六頁(yè)，編輯于2023年，星期二

內(nèi)鏡黏膜切除術(shù)（EMR）及內(nèi)鏡黏膜下剝離術(shù)（ESD）EMR的標(biāo)準(zhǔn)適應(yīng)證是術(shù)前判斷沒(méi)有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的早期胃癌、病變局限在黏膜內(nèi)、病灶直徑在2cm以下、組織分型是分化型、不合并潰瘍者。第十二頁(yè)，共六十六頁(yè)，編輯于2023年，星期二

內(nèi)鏡黏膜切除術(shù)（EMR）及內(nèi)鏡黏膜下剝離術(shù)（ESD）第十三頁(yè)，共六十六頁(yè)，編輯于2023年，星期二胃切除范圍全胃切除：適應(yīng)Ｔ2癌，癌近側(cè)緣距賁門(mén)不足5.0cm，T1癌不足3.0cm；幽門(mén)側(cè)胃切除：適應(yīng)胃中、下部T2以上癌，通常是指切除全胃2/3以上；保存幽門(mén)胃切除。適應(yīng)胃中部T1癌，遠(yuǎn)側(cè)切斷緣在幽門(mén)上4.0cm以上；賁門(mén)側(cè)胃切除。適應(yīng)賁門(mén)、胃上部T1癌，切除后殘胃應(yīng)保存1/2以上。標(biāo)準(zhǔn)根治術(shù)的切除界限應(yīng)按癌腫類(lèi)型而不同，T2以上限局型癌在癌緣外3.0cm以上，浸潤(rùn)型在5.0cm以上切斷胃（食管受侵例外），不足此距離者應(yīng)行快速病理切片檢查。第十四頁(yè)，共六十六頁(yè)，編輯于2023年，星期二淋巴清掃范圍第十五頁(yè)，共六十六頁(yè)，編輯于2023年，星期二消化道重建方式胃上部癌：全胃切除+Roux-en-Y式食管-單管空腸（常規(guī)）或空腸儲(chǔ)袋（可選）吻合術(shù)。胃下部癌：盡可能行遠(yuǎn)端胃大部切除（術(shù)中冰凍足夠安全的陰性切緣距離）+Roux-en-Y式（推薦）或Billroth-I式重建。第十六頁(yè)，共六十六頁(yè)，編輯于2023年，星期二關(guān)于聯(lián)合臟器切除

不推薦預(yù)防性脾切除，直接浸潤(rùn)或脾門(mén)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移（+）者須行脾切除。第十七頁(yè)，共六十六頁(yè)，編輯于2023年，星期二關(guān)于放化療新輔助化療：局部晚期病例，需行序貫輔助化療/放化療。輔助化療：建議常規(guī)實(shí)施，推薦以氟尿嘧啶為基礎(chǔ)的全身靜脈化療方案。放療：對(duì)胃上部癌可在圍術(shù)期使用。第十八頁(yè)，共六十六頁(yè)，編輯于2023年，星期二胃癌肝轉(zhuǎn)移新輔助治療與手術(shù)選擇新輔助化療：部分無(wú)法通過(guò)Ⅰ期手術(shù)治療獲得根治的胃癌肝轉(zhuǎn)移，例如胃原發(fā)病灶屬于局部不可切除、存在遠(yuǎn)隔淋巴結(jié)或遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)、肝轉(zhuǎn)移灶直徑＞5cm者，通過(guò)新輔助化療控制癥狀、改善生活質(zhì)量并為下一步手術(shù)治療創(chuàng)造條件?；煼桨福褐腥枕n等東方國(guó)家中應(yīng)用口服氟尿嘧啶類(lèi)藥物（S1）代替5-FU的聯(lián)合化療方案，西方國(guó)家更傾向于三藥聯(lián)合方案，如表阿霉素、順鉑、5-FU方案，表阿霉素、奧沙利鉑、卡培他濱方案，多西他賽、順鉑、5-FU方案。第十九頁(yè)，共六十六頁(yè)，編輯于2023年，星期二

胃癌肝轉(zhuǎn)移（GCLM）新輔助治療與手術(shù)選擇

根治性手術(shù)指征：原則上，同時(shí)性GCLM無(wú)腹膜播散和遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移、異時(shí)性GCLM未存在肝外復(fù)發(fā)灶、原發(fā)和轉(zhuǎn)移病灶能獲得R0切除且切除后肝功能可耐受的情況下，都可以選擇手術(shù)治療，但同時(shí)性GCLM手術(shù)指征應(yīng)該更加嚴(yán)格。相對(duì)而言，無(wú)論術(shù)前還是胃切除術(shù)后定期隨訪過(guò)程中發(fā)現(xiàn)的孤立性GCLM時(shí)更應(yīng)積極處理。第二十頁(yè)，共六十六頁(yè)，編輯于2023年，星期二胃高級(jí)別上皮內(nèi)瘤變的正確處理

如腫瘤表淺，不超過(guò)1cm，可通過(guò)行超聲內(nèi)鏡、CT檢查排除有無(wú)腫大淋巴結(jié)后考慮行ESD；對(duì)于腫塊病灶較大、較深或超聲內(nèi)鏡CT證實(shí)病灶深，有外周可疑淋巴結(jié)情況下，不宜行ESD，應(yīng)行開(kāi)腹手術(shù)。開(kāi)腹手術(shù)分D1及D2手術(shù)，一般情況下，手術(shù)中難以捫及病灶，無(wú)明確腫塊、無(wú)周?chē)馨徒Y(jié)轉(zhuǎn)移者（行手術(shù)冰凍緊鄰腫瘤的淋巴結(jié)）可行D1手術(shù)；對(duì)于病灶明確且周?chē)馨徒Y(jié)腫大者，應(yīng)予以D2手術(shù)。第二十一頁(yè)，共六十六頁(yè)，編輯于2023年，星期二GIST臨床特點(diǎn)GIST是胃腸道最常見(jiàn)的非上皮來(lái)源惡性腫瘤，最常見(jiàn)發(fā)生于胃和小腸，而術(shù)后復(fù)發(fā)和轉(zhuǎn)移常局限于腹腔，表現(xiàn)為肝轉(zhuǎn)移和（或）腹腔播散性轉(zhuǎn)移。即使很晚期的病人，也很少發(fā)生腹腔以外的轉(zhuǎn)移，例如肺轉(zhuǎn)移和骨轉(zhuǎn)移；同樣，淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移也十分罕見(jiàn)。胃腸間質(zhì)瘤（GIST）的診治第二十二頁(yè)，共六十六頁(yè)，編輯于2023年，星期二胃腸間質(zhì)瘤（GIST）GIST的診斷

對(duì)于消化道腫瘤的常規(guī)診斷方法也適用于GIST。但只有病理診斷是確診GIST的惟一手段。對(duì)于可以手術(shù)切除的GIST，不推薦術(shù)前常規(guī)活檢。對(duì)于不能切除，需要進(jìn)行新輔助治療的病人則必須先進(jìn)行活檢。第二十三頁(yè)，共六十六頁(yè)，編輯于2023年，星期二胃腸間質(zhì)瘤惡性程度的判斷第二十四頁(yè)，共六十六頁(yè)，編輯于2023年，星期二胃腸間質(zhì)瘤（GIST）

外科手術(shù)仍是原發(fā)、局限的GIST的主要治療方法。直徑≥2cm的可疑GIST是手術(shù)切除的明確指征。手術(shù)應(yīng)強(qiáng)調(diào)無(wú)瘤原則、完整切除和陰性切緣。GIST的外科治療第二十五頁(yè)，共六十六頁(yè)，編輯于2023年，星期二胃腸間質(zhì)瘤（GIST）

伊馬替尼（imatinib，IM，格列衛(wèi)）能選擇性地抑制c?kit受體和PDGFR的酪氨酸激酶活性。胃腸間質(zhì)瘤的靶向治療第二十六頁(yè)，共六十六頁(yè)，編輯于2023年，星期二結(jié)直腸癌的診治進(jìn)展結(jié)直腸的淋巴引流第二十七頁(yè)，共六十六頁(yè)，編輯于2023年，星期二第二十八頁(yè)，共六十六頁(yè)，編輯于2023年，星期二第二十九頁(yè)，共六十六頁(yè)，編輯于2023年，星期二第三十頁(yè)，共六十六頁(yè)，編輯于2023年，星期二第三十一頁(yè)，共六十六頁(yè)，編輯于2023年，星期二第三十二頁(yè)，共六十六頁(yè)，編輯于2023年，星期二第三十三頁(yè)，共六十六頁(yè)，編輯于2023年，星期二第三十四頁(yè)，共六十六頁(yè)，編輯于2023年，星期二結(jié)直腸癌的標(biāo)準(zhǔn)術(shù)式足夠的腸管切除足夠的淋巴結(jié)清掃合理的解剖平面：

TME及CME結(jié)腸癌：D3直腸癌：D2第三十五頁(yè)，共六十六頁(yè)，編輯于2023年，星期二中低位直腸癌外科治療策略早期直腸癌（T1期直腸癌）經(jīng)肛門(mén)內(nèi)鏡顯微手術(shù)（TEM）適應(yīng)癥：為侵犯腸周徑＜30％，腫瘤直徑＜3cm的T1期直腸癌1目前已有的診斷手段對(duì)于腫瘤的T分期，尤其是淋巴結(jié)是否轉(zhuǎn)移的診斷并不準(zhǔn)確；2即使T1期直腸癌仍有比較高的淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率；3直腸癌腫瘤大小與淋巴結(jié)以及遠(yuǎn)處臟器是否轉(zhuǎn)移并沒(méi)有直接關(guān)系。缺點(diǎn)：第三十六頁(yè)，共六十六頁(yè)，編輯于2023年，星期二中低位直腸癌外科治療策略早期直腸癌（T1期直腸癌）早期直腸癌采用局部切除應(yīng)當(dāng)非常的慎重，對(duì)于影像學(xué)檢查結(jié)果要有客觀的認(rèn)識(shí)，手術(shù)只能局限于確定沒(méi)有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的早期中低位直腸癌，尤其是手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)較大的老年體弱的病人。對(duì)于淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移情況不夠確定，年紀(jì)較輕，預(yù)期生存時(shí)間較長(zhǎng)的病人應(yīng)當(dāng)以長(zhǎng)期的治療效果為第一考慮。一旦術(shù)后病理報(bào)告顯示環(huán)周或深部切緣為陽(yáng)性，或血管、淋巴管浸潤(rùn)應(yīng)及時(shí)追加根治性手術(shù)。第三十七頁(yè)，共六十六頁(yè)，編輯于2023年，星期二中低位直腸癌外科治療策略T2期直腸癌

DixonMiles遠(yuǎn)端切緣（distalmargin，DM）<1cm，環(huán)周切緣（circurnferentialresectionmargin，CRM）陽(yáng)性可能性大.

對(duì)于中低位直腸癌是進(jìn)行保肛手術(shù)或是行經(jīng)腹會(huì)陰聯(lián)合切除，不能單純的依據(jù)腫瘤下緣與齒線的距離，更重要的是腫瘤的分期和分化。第三十八頁(yè)，共六十六頁(yè)，編輯于2023年，星期二中低位直腸癌外科治療策略T3T4期直腸癌CAPE/ELAPE的提出

CAPE:直腸癌柱狀切除

ELAPE:肛提肌外腹會(huì)陰聯(lián)合直腸癌切除

SAR：經(jīng)骶尾、腹腔直腸乙狀結(jié)腸切除術(shù)第三十九頁(yè)，共六十六頁(yè)，編輯于2023年，星期二中低位直腸癌外科治療策略第四十頁(yè)，共六十六頁(yè)，編輯于2023年，星期二中低位直腸癌外科治療策略第四十一頁(yè)，共六十六頁(yè)，編輯于2023年，星期二中低位直腸癌外科治療策略?xún)?yōu)點(diǎn)：降低直腸癌手術(shù)的CRM陽(yáng)性率和腫瘤穿孔率，降低術(shù)后局部復(fù)發(fā)率，從而有可能提高病人的療效。缺點(diǎn)：形成盆底的巨大缺損，可能會(huì)增加盆腔和會(huì)陰神經(jīng)損傷的機(jī)會(huì)，尤其是盆腔神經(jīng)叢、陰部神經(jīng)、陰莖/陰蒂背神經(jīng)和盆腔神經(jīng)血管束，從而可能增加性功能障礙和尿潴留等術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生。第四十二頁(yè)，共六十六頁(yè)，編輯于2023年，星期二中低位直腸癌外科治療策略幾個(gè)臨床熱點(diǎn)問(wèn)題對(duì)病理評(píng)估淋巴結(jié)給予更多重視腹腔鏡手術(shù)治療結(jié)直腸癌地位被確認(rèn)Ⅲ期病人行輔助化療地位鞏固Ⅱ期病人行輔助化療仍有爭(zhēng)議客觀認(rèn)識(shí)靶向治療，客觀認(rèn)識(shí)分子病理與基因檢測(cè)的臨床價(jià)值第四十三頁(yè)，共六十六頁(yè)，編輯于2023年，星期二中低位直腸癌外科治療策略幾個(gè)臨床熱點(diǎn)問(wèn)題新輔助放化療：，NCCN指南對(duì)T3~4期以及淋巴結(jié)陽(yáng)性的局部進(jìn)展期中低位直腸癌病人推薦首選術(shù)前新輔助放化療后再行根治性手術(shù)切除。優(yōu)點(diǎn)：（1）術(shù)前腫瘤對(duì)放療的敏感性更高，療效更加確切。（2）術(shù)前放療后，經(jīng)過(guò)6~8周的時(shí)間，腫瘤具有明顯的降級(jí)作用，許多原本由于局部比較晚期無(wú)法進(jìn)行根治性切除或保肛的病人，放療后可以做到根治性切除，而且可以進(jìn)行保肛。（3）術(shù)前放療后降低因手術(shù)切除過(guò)程中腫瘤擠壓引起的腫瘤細(xì)胞脫落會(huì)減少；而且即使有腫瘤細(xì)胞脫落及在靶器官生存的機(jī)會(huì)。第四十四頁(yè)，共六十六頁(yè)，編輯于2023年，星期二中低位直腸癌外科治療策略幾個(gè)臨床熱點(diǎn)問(wèn)題新輔助放化療：缺點(diǎn)：（1）并不是所有的直腸癌均對(duì)放化療敏感，其中僅有約1/3病人效果明顯，還有約1/3的病人不敏感。（2）術(shù)前放療需要比較高的費(fèi)用，放療一般要持續(xù)5周左右，放療結(jié)束后6~8周再手術(shù)，比較長(zhǎng)的延遲了手術(shù)時(shí)間；放療不僅對(duì)腫瘤具有殺傷作用，盆腔和會(huì)陰部的正常組織也會(huì)收到損傷，愈合能力降低。（3）在進(jìn)行術(shù)前放療之前應(yīng)當(dāng)確定是否伴有盆腔之外，如肝、肺、腹膜后淋巴結(jié)的轉(zhuǎn)移，如果這些部位已經(jīng)有轉(zhuǎn)移，則單純的盆腔放療在治療上就略顯不足。第四十五頁(yè)，共六十六頁(yè)，編輯于2023年，星期二肝癌的診治進(jìn)展手術(shù)治療早期肝癌適應(yīng)癥：?jiǎn)伟l(fā)病灶、直徑<5cm、無(wú)肝內(nèi)轉(zhuǎn)移和血管侵犯術(shù)前準(zhǔn)確評(píng)價(jià)肝功能儲(chǔ)備，預(yù)防術(shù)后肝功能衰竭術(shù)中超聲精確定位病灶，實(shí)施精準(zhǔn)解剖性肝切除第四十六頁(yè)，共六十六頁(yè)，編輯于2023年，星期二肝癌的診治進(jìn)展手術(shù)治療進(jìn)展期肝癌部分進(jìn)展期肝癌病人的肝功能儲(chǔ)備良好，病灶局限于一側(cè)肝葉，應(yīng)及早行手術(shù)治療，使病人受益；癌灶分布未超過(guò)2個(gè)肝段且病人的術(shù)前肝功能評(píng)價(jià)良好，單純的門(mén)靜脈高壓癥不應(yīng)成為手術(shù)治療的禁忌證；術(shù)前評(píng)估殘余肝實(shí)質(zhì)無(wú)法代償或處于臨界代償狀態(tài)的肝癌病人，可通過(guò)術(shù)前門(mén)靜脈栓塞誘導(dǎo)正常肝實(shí)質(zhì)的代償性肥大，以提高手術(shù)切除的安全性。第四十七頁(yè)，共六十六頁(yè)，編輯于2023年，星期二肝癌的診治進(jìn)展肝臟移植肝臟移植可根治性切除肝臟腫瘤病灶，同時(shí)解決了肝硬化和門(mén)靜脈高壓的問(wèn)題，消除殘余肝臟腫瘤復(fù)發(fā)的可能性，并能盡快恢復(fù)肝功能。存在不足：器官資源嚴(yán)重短缺。第四十八頁(yè)，共六十六頁(yè)，編輯于2023年，星期二肝癌的診治進(jìn)展射頻消融和微波固化

適用于直徑<4.0cm的小肝癌或轉(zhuǎn)移癌，特別是合并有嚴(yán)重肝硬化或位于肝門(mén)區(qū)靠近大血管而不能手術(shù)切除的小肝癌病例。另外，部分病人因身體基礎(chǔ)情況較差，不愿接受手術(shù)治療或肝功能惡化無(wú)法耐受手術(shù)者，也可嘗試局部消融治療。第四十九頁(yè)，共六十六頁(yè)，編輯于2023年，星期二肝癌的診治進(jìn)展介入治療

是當(dāng)前不能手術(shù)切除的肝癌病人應(yīng)用最為廣泛的和首選的非外科治療方法，主要有TACE和經(jīng)動(dòng)脈栓塞（transarterialembolisation，TAE）兩種方式。（1）介入治療主要用于不能手術(shù)切除的、肝功能處于代償狀態(tài)的小肝癌。對(duì)于肝功能失代償?shù)母伟┎∪耍ㄈ绺喂δ蹸hild?PughC級(jí)；（2）可切除性肝癌首選一期切除，不主張介入治療后再手術(shù)。（3）介入治療可聯(lián)合射頻消融等局部治療方法，序貫應(yīng)用以提高遠(yuǎn)期療效。（4）治療次數(shù)和間隔時(shí)間要根據(jù)病人情況和前一次治療效果而定，兩次治療間隔不應(yīng)少于1個(gè)月。第五十頁(yè)，共六十六頁(yè)，編輯于2023年，星期二肝癌的診治進(jìn)展介入治療

是當(dāng)前不能手術(shù)切除的肝癌病人應(yīng)用最為廣泛的和首選的非外科治療方法，主要有TACE和經(jīng)動(dòng)脈栓塞（transarterialembolisation，TAE）兩種方式。（1）介入治療主要用于不能手術(shù)切除的、肝功能處于代償狀態(tài)的小肝癌。對(duì)于肝功能失代償?shù)母伟┎∪耍ㄈ绺喂δ蹸hild?PughC級(jí)；（2）可切除性肝癌首選一期切除，不主張介入治療后再手術(shù)。（3）介入治療可聯(lián)合射頻消融等局部治療方法，序貫應(yīng)用以提高遠(yuǎn)期療效。（4）治療次數(shù)和間隔時(shí)間要根據(jù)病人情況和前一次治療效果而定，兩次治療間隔不應(yīng)少于1個(gè)月。第五十一頁(yè)，共六十六頁(yè)，編輯于2023年，星期二肝癌的診治進(jìn)展介入治療

是當(dāng)前不能手術(shù)切除的肝癌病人應(yīng)用最為廣泛的和首選的非外科治療方法，主要有TACE和經(jīng)動(dòng)脈栓塞（transarterialembolisation，TAE）兩種方式。（1）介入治療主要用于不能手術(shù)切除的、肝功能處于代償狀態(tài)的小肝癌。對(duì)于肝功能失代償?shù)母伟┎∪耍ㄈ绺喂δ蹸hild?PughC級(jí)；（2）可切除性肝癌首選一期切除，不主張介入治療后再手術(shù)。（3）介入治療可聯(lián)合射頻消融等局部治療方法，序貫應(yīng)用以提高遠(yuǎn)期療效。（4）治療次數(shù)和間隔時(shí)間要根據(jù)病人情況和前一次治療效果而定，兩次治療間隔不應(yīng)少于1個(gè)月。第五十二頁(yè)，共六十六頁(yè)，編輯于2023年，星期二肝癌的診治進(jìn)展肝癌術(shù)后復(fù)發(fā)的診斷

影像學(xué)檢查發(fā)現(xiàn)肝臟或其他部位病灶，B超、CT或MRI至少有1項(xiàng)具有典型的肝癌表現(xiàn)，且血清AFP進(jìn)行性升高≥400μg/L持續(xù)1個(gè)月或≥200μg/L持續(xù)2個(gè)月，可以臨床診斷為肝癌術(shù)后復(fù)發(fā)。如肝臟或其他部位病灶B超、CT或MRI至少2項(xiàng)具有典型的肝癌表現(xiàn)，無(wú)論AFP是否升高，均可以臨床診斷為肝癌術(shù)后復(fù)發(fā)。對(duì)于AFP進(jìn)行性升高，同時(shí)排除妊娠、活動(dòng)性肝病以及生殖腺胚胎源性腫瘤等情況，但B超、CT或MRI檢查未發(fā)現(xiàn)病灶的病例應(yīng)密切隨訪，必要時(shí)建議行選擇性肝動(dòng)脈造影（DSA）檢查或行正電子發(fā)射計(jì)算機(jī)斷層成像（PET-CT）檢查。第五十三頁(yè)，共六十六頁(yè)，編輯于2023年，星期二肝癌的診治進(jìn)展肝癌術(shù)后復(fù)發(fā)的治療

對(duì)肝癌術(shù)后復(fù)發(fā)的病人亦應(yīng)依據(jù)腫瘤情況、肝功能情況、病人一般情況等綜合評(píng)估，采用再次手術(shù)切除、挽救性肝移植、局部消融治療、介入栓塞、放射治療等方法，延長(zhǎng)病人生存時(shí)間。第五十四頁(yè)，共六十六頁(yè)，編輯于2023年，星期二肝癌的診治進(jìn)展肝癌術(shù)后復(fù)發(fā)的治療再次手術(shù)切除的指征是：一般情況良好、肝功能代償（Child-PughA級(jí)，或肝功能分級(jí)屬B級(jí)，經(jīng)短期護(hù)肝治療后恢復(fù)到A級(jí)）、肝儲(chǔ)備功能（如ICGR15）基本在正常范圍以?xún)?nèi)；單發(fā)病灶，表面較光滑，周?chē)缦掭^清楚或有假包膜形成，受腫瘤破壞的肝組織<30%，或受腫瘤破壞的肝組織>30%，但無(wú)瘤側(cè)肝臟明顯代償性增大達(dá)全肝組織的50%以上；或多發(fā)性病灶，結(jié)節(jié)<3個(gè)，且局限在肝臟的一段或一葉內(nèi)。第五十五頁(yè)，共六十六頁(yè)，編輯于2023年，星期二肝癌的診治進(jìn)展肝癌術(shù)后復(fù)發(fā)的治療挽救性肝移植；局部消融治療：適用于單發(fā)腫瘤，最大徑≤5cm；或腫瘤數(shù)目≤3個(gè)，且最大徑≤3cm。無(wú)血管、膽管和鄰近器官侵犯以及遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。經(jīng)肝動(dòng)脈化療栓塞（TACE）；放射治療；新型分子靶向藥物－索拉非尼。第五十六頁(yè)，共六十六頁(yè)，編輯于2023年，星期二膽囊癌的診治進(jìn)展膽囊癌癌前病變的及時(shí)治療（1）50歲以上的女性膽囊結(jié)石病人；（2）膽囊結(jié)石或慢性膽囊炎反復(fù)發(fā)作，病程>5年者；（3）B超提示膽囊壁有局限性增厚或不均勻性增厚；（4）結(jié)石直徑>2.0cm或多發(fā)結(jié)石，充滿(mǎn)型結(jié)石者；（5）膽囊頸部嵌頓結(jié)石或Mirizzi綜合征者；（6）膽囊萎縮或膽囊壁明顯增厚；（7）瓷器樣膽囊或膽囊壁鈣化；（8）合并膽囊息肉樣病變（PLG）；PLG直徑>10mm、單發(fā)、廣基、合并結(jié)石、有增大趨勢(shì)者；（9）合并異常胰膽管連接；（10）既往曾行膽囊造瘺術(shù)或膽道內(nèi)引流術(shù)者。第五十七頁(yè)，共六十六頁(yè)，編輯于2023年，星期二膽囊癌的診治進(jìn)展AJCC第7版膽囊癌TNM分期變化（1）膽囊管癌并入膽囊癌范疇討論；（2）淋巴結(jié)分為兩站，即肝門(mén)淋巴結(jié)（N1）和其他引流淋巴結(jié)（N2），淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移作為IIIB（N1）或IVB（N2）的標(biāo)準(zhǔn)；（3）T3回到了III期，不能根治性切除的T4期重新并入IV期；（4）強(qiáng)調(diào)意外膽囊癌（T1b期以上）再次手術(shù)行根治性切除的必要性，并根據(jù)相應(yīng)分期實(shí)施規(guī)范化手術(shù)范圍。第五十八頁(yè)，共六十六頁(yè)，編輯于2023年，星期二膽囊癌的診治進(jìn)展意外膽囊癌的規(guī)范性治療

AJCC明確提出意外膽囊癌病理證實(shí)為T(mén)2、T3分期者，須再次手術(shù)行根治性切除，避免腫瘤殘余。手術(shù)方式包括非解剖性肝切除（膽囊床周?chē)?cm肝臟切除），或者是標(biāo)準(zhǔn)的解剖性肝切除，即IVb和V段切除或右半肝切除術(shù)甚至行膽囊癌擴(kuò)大根治術(shù)。肝外膽管是否切除須根據(jù)術(shù)中探查情況、膽囊管切緣陽(yáng)性與否來(lái)確定。第五十九頁(yè)，共六十六頁(yè)，編輯于2023年，星期二胰腺癌的診治進(jìn)展

近十幾年來(lái)，雖然胰腺癌的治療在化療、分子靶向藥物、放療以及外科技術(shù)方面都取得了一些進(jìn)展，但仍未能顯著改善病人的預(yù)后。這種情況首先歸因于該腫瘤較差的生物學(xué)行為，比如容易發(fā)生腹膜后和神經(jīng)侵犯、較易侵犯鄰近大血管，以及容易發(fā)生腹膜、淋巴以及血行播散等，但也與缺乏有效的治療藥物，以及在很多情況下，手術(shù)治療難以達(dá)到腫瘤外科的根治性要求有關(guān)。第六十頁(yè)，共六十六頁(yè)，編輯于2023年，星期二胰腺癌的診治進(jìn)展

目前，手術(shù)切除仍是唯一可提供潛在可治愈機(jī)會(huì)的治療手段。但由于胰腺腫瘤外科對(duì)手術(shù)技術(shù)、圍手術(shù)期處理、腫瘤綜合治療以及多學(xué)科協(xié)作等諸多方面要求較高，手術(shù)存在一定的并發(fā)癥發(fā)生率和死亡率，使得這一領(lǐng)域較其他腫瘤治療存在更多的爭(zhēng)議與疑惑。其中，有些是觀念方面的，譬如手術(shù)切除的指征和范圍、淋巴結(jié)清掃以及血管切除的意義；另外一些則是需要進(jìn)一步探索的，如新輔助及輔助治療的方式和地位、多學(xué)科協(xié)作、治療模式的優(yōu)化，以及姑息性手術(shù)切除的意義等。第六十一頁(yè)，共六十六頁(yè)