上消化道出血BL教學(xué)

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上消化道出血(chūxiě)

PBL教學(xué)

第一頁，共四十三頁。2

教學(xué)(jiāoxué)目標(biāo)

掌握上消化道出血的病因

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掌握上消化道出血的臨床表現(xiàn)2

掌握上消化道出血的鑒別診斷3

掌握上消化道出血的治療4第二頁，共四十三頁。3

病例(bìnglì)介紹患者男性(nánxìng)，30歲。因上腹部痛1周，解黑便1天入院。第三頁，共四十三頁。4

提出(tíchū)問題1、作為接診醫(yī)師，還需進一步采集那些病史。2、體格檢查方面需重點關(guān)注(guānzhù)的陽性及陰性體征。第四頁，共四十三頁。5病例(bìnglì)介紹1、現(xiàn)病史(bìnɡshǐ)：1周前無明顯誘因出現(xiàn)上腹部饑餓樣疼痛不適，間歇性發(fā)作，每于上午10時、下午4時左右出現(xiàn)，進食后可緩解。伴反酸、噯氣、無嘔吐。未行治療。昨天開始解黑色柏油樣便3次，量約800ml。伴頭暈、體軟。無暈厥。2、既往史：無特殊3、體格檢查：T：36.6℃、P：106次/分、R：20次/分、BP：90/70mmHg神志清楚，皮膚蒼白，無黃染、紫紺、無肝掌、蜘蛛痣。淺表淋巴結(jié)無腫大。心肺無異常發(fā)現(xiàn)。腹平軟，無腹壁靜脈曲張，上腹劍突下壓痛（+），肝脾肋下未觸及。第五頁，共四十三頁。6

提出(tíchū)問題1、目前初步診斷是什么疾?。?、如何識別為消化道出血？3、還需完善那些(nàxiē)理化檢查？第六頁，共四十三頁。7初步(chūbù)診斷1、消化性潰瘍并出血(chūxiě)2、失血性貧血第七頁，共四十三頁。8是否(shìfǒu)為消化道出血的識別1、與鼻出血、拔牙或扁桃體切除而咽下血液所導(dǎo)致。2、肺結(jié)核、支氣管擴張、支氣管肺癌、二尖瓣狹窄所致的咯血。3、口服動物(dòngwù)血液、骨炭、鉍劑和某些中藥所致。第八頁，共四十三頁。9需完善的理化(lǐhuà)檢查1、血常規(guī)2、血生化3、血型4、血凝全套(quántào)5、胃鏡6、心電圖7、B超8、胸部X線第九頁，共四十三頁。10

血常規(guī)第十頁，共四十三頁。11血生生化化(shēēnɡɡhuàà)第十十一一頁頁，，共共四四十十三三頁頁。。12大便便(dààbiààn)常規(guī)規(guī)+潛血血第十十二二頁頁，，共共四四十十三三頁頁。。13心電電圖圖第十十三三頁頁，，共共四四十十三三頁頁。。14胸片片第十十四四頁頁，，共共四四十十三三頁頁。。15腹部部(fùùbùù)CT第十十五五頁頁，，共共四四十十三三頁頁。。16胃鏡圖片(túpiààn)第十六頁，共共四十三頁。。17提出(tíchū)問題1、該患者的血血液檢查有何何異常發(fā)現(xiàn)?原因是什么(shénme)？2、胃鏡檢查的的結(jié)果是什么么？3、為什么要完完善心電圖、、B超、胸片的檢檢查？第十七頁，共共四十三頁。。18理化(lǐhuàà)檢查結(jié)果1、血常規(guī)報告告：重度貧血血2、血生化報告告：腸源性氮氮質(zhì)血癥3、血型報告：：A型、RH陽性4、血凝全套報報告：正常5、胃鏡報告：：十二指腸潰潰瘍6、心電圖報告告：正常心電電圖7、B超報告：肝膽膽胰脾未見異異常8、胸部(xiōnɡɡbù)X線報告：心肺肺膈未見異常常第十八頁，共共四十三頁。。19病例(bìnglì)介紹1、患者入院24小時(xiǎoshí)后，突發(fā)全身身出冷汗、頭頭暈、面色蒼蒼白、上腹部部疼痛、嘔吐吐咖啡樣液800ml。體檢：體溫溫：36.6℃、脈搏：120次/每分、呼吸：：24次/每分、血壓：：80/50mmHg。第十九頁，共共四十三頁。。20提出(tíchū)問題1、該患者目前前的病情變化化考慮什么問問題？2、如何判斷(pànduàn)患者有活動性性出血？3、如何估計患患者的出血量量？4、如何定義為為上消化道大大出血？5、如何判斷患患者的出血部部位？第二十頁，共共四十三頁。。21病情變化考慮慮什么(shénme)問題？1、患者(huànzhě)出現(xiàn)活動性大大出血。第二十一頁，，共四十三頁頁。22上消化道活動動性出血(chūxiě)的判斷1、持續(xù)嘔血或或便血2、積極補液輸輸血后生命(shēngmìng)體征不穩(wěn)定3、血紅蛋白繼繼續(xù)下降4、腸鳴音亢進進第二十二頁，，共四十三頁頁。23估計(gūjì)患者的出血量量1、消化道失血血量：糞便潛潛血陽性(yángxìng)------微量；黑便----50ml以上；柏油便便----200ml以上；嘔血----250ml以上。2、全身情況：：出血頭暈、、口渴、心慌慌等周圍循環(huán)環(huán)衰竭癥狀，，出血量﹥1000—1500ml。3、24小時后血紅蛋蛋白下降1g大約失血400ml。4、除外腎衰竭竭并未用利尿尿劑時，若雪雪BUN:Cr﹥36:1,則高度懷疑為為上消化道出出血第二十三頁，，共四十三頁頁。24如何(rúhé)定義為上消化化道大出血1、指3小時內(nèi)需輸血血1500ml才能(cáinééng)糾正患者循環(huán)環(huán)衰竭的情況況。第二十四頁，，共四十三頁頁。25如何判判斷患患者的的出血血(chūxiě)部位1、消化化道出出血常常以指指屈氏氏韌帶帶為界界分為為上消消化道道和下下消化化道，，上消消化道道出血血包括括食管管、胃胃、十十二指指腸、、膽道道和胰胰腺的的出血血。。2、上消消化道道出血血的顏顏色與與出血量量和出血速速度有關(guān)。。少量量、緩緩慢出出血可可表現(xiàn)現(xiàn)為嘔嘔吐(ǒǒutùù)咖啡啡樣樣液液或或解解黑黑便便。。大大量量、、快快速速出出血血可可表表現(xiàn)現(xiàn)為為解解血血便便、、嘔嘔吐吐(ǒǒutùù)鮮血血。。3、上上消消化化道道出出血血的的顏顏色色與與出血血位位置置有關(guān)關(guān)。。越越靠靠近近食食道道，，嘔嘔血血的的可可能能越越大大。。血血的的顏顏色色越越紅紅。。4、根據(jù)便便血的顏顏色也可可判斷出出血部位位。第二十五五頁，共共四十三三頁。26病例(bìnglìì)介紹1、患者胃胃鏡病理理報告：：十二指指腸(shííèrzhǐǐchááng)球部潰瘍瘍第二十六六頁，共共四十三三頁。27提出(tíchūū)問題1、上消化化道出血血(chūūxiě)常見病因因有哪些些？第二十七七頁，共共四十三三頁。28上消化道道出血(chūūxiě)常見病因因1、胃癌2、食道胃胃底靜脈脈曲張3、消化性性潰瘍4、賁門撕撕裂癥5、血管發(fā)發(fā)育異常常(yìcháng)6、急性胃胃粘膜損損傷7、門脈高高壓性胃胃病第二十八八頁，共共四十三三頁。29可疑胃癌癌(wèiái)胃鏡圖片片第二十九九頁，共共四十三三頁。30食道(shíídào)靜脈曲張張胃鏡圖圖片第三十頁頁，共四四十三頁頁。31胃潰瘍胃胃鏡圖片片(túpiàn)第三十一一頁，共共四十三三頁。32肝癌(ɡānái)腹部CT第三十二二頁，共共四十三三頁。33提出(tíchūū)問題1、該患者的治治療原則(yuánzé)是什么？2、上消化道大大出血的診治治流程？3、輸血的指征征是什么?4、內(nèi)鏡下治療療的措施有哪哪些？5、急診外科手手術(shù)治療的指指征？第三十三頁，，共四十三頁頁。34上消化道大出出血治療(zhìliáo)原則1、一般急救措措施：建立可靠的靜靜脈通路(tōnglù)，積極擴容，，補充血容量量，必要時輸輸血。2、食管靜脈曲曲張破裂出血血的治療(1)藥物治療：垂垂體后葉素、、生長抑素。。(2)急診內(nèi)鏡下止止血（硬化劑劑、套扎、組組織膠）。(3)外科手術(shù)。。(4)TIPSS。(5)三腔二囊管管壓迫止血血。(6)治療并發(fā)癥癥：肝性腦腦病、腹水水、感染。。第三十四頁頁，共四十十三頁。35上消化道大大出血治療療(zhìliáo)原則3、非食管靜靜脈曲張破破裂出血的的治療(1)藥物治療：：H2受體拮抗劑劑、PPI、糾正(jiūzhèng)凝血機制障障礙、輸血血。。(2)急診內(nèi)鏡下下止血（局部噴灑、、藥物注注射高頻電電凝、微微波、止血血夾）。(3)血管栓塞或或急診外科科手術(shù)。第三十五頁頁，共四十十三頁。36上消化道大大出血的診診治(zhěnzhì)流程1、強調(diào)24小時內(nèi)行急急診胃鏡檢檢查。不緊緊可用于診診斷，同時時可內(nèi)鏡下下治療。2、若內(nèi)鏡下下未見引起起出血的病病變，則應(yīng)應(yīng)考慮下消消化道出血血可能。但但血管畸形形包括(bāokuò)Dieulafoy病有漏診可可能。3、靜脈曲張張破裂出血血和非靜脈脈曲張破裂裂出血流程程有不同。。第三十六頁頁，共四十十三頁。37輸血(shūxuè)的指征是什什么?1、輸血指征征：①血紅蛋白白<60g/L，或＞60g/L，但有頭暈暈、活動后后胸悶、氣氣促等缺氧氧表現(xiàn)。②收縮壓低于于12kPa(90mmHg)③脈搏120次/rmn以上(yǐshàng)。對老年患者者要適當(dāng)放放寬，有高高血壓者要要根據(jù)基礎(chǔ)礎(chǔ)血壓靈活活掌握，并并應(yīng)密切觀觀察血壓、、脈搏、心心率、末梢梢循環(huán)的情情況及尿量量等，直到到休克得到到糾正。第三十七頁頁，共四十十三頁。38內(nèi)鏡下治療療(zhìliáo)的措施1、局部噴灑止止血藥物：方法簡單單易行，藥藥物有去甲甲腎上腺素素、凝血酶酶、10%～20%孟氏液、纖纖維蛋白粘粘合劑噴灑灑治療等，，可收到一一定(yīdììng)效果。2、藥物注射療療法：對黏膜出出血及小血血管出血均均有效，注注射藥物可可用無水酒酒精、1:10000腎上腺素高高滲鹽水混混合液。亦亦可用腎上上腺素聯(lián)合合1%乙氧硬化醇醇注射和腎腎上腺素聯(lián)聯(lián)合酒精注注射治療。。3、高頻電凝止止血：現(xiàn)有單極極、雙極、、多極電凝凝等數(shù)種，，電凝止血血主要適用用于內(nèi)鏡檢檢查中能看看到裸露血血管的出血血性潰瘍，，不適合胃胃癌及糜爛爛滲血。第三十八頁頁，共四十十三頁。39內(nèi)鏡下治療療(zhìliáo)的措施4、血管夾：內(nèi)鏡使用用金屬止血血夾是即刻刻止血的一一項新方法法，僅限用用于較大的的肉眼可見見的血管出出血。5、激光光凝止止血：目前常用用于止血的的激光有Nd:YAG激光。其止止血機制是是活體組織織被激光照照射后，光光能被吸收收而轉(zhuǎn)為熱熱能，產(chǎn)生生高溫，使使水分汽化化，導(dǎo)致血血液和組織織內(nèi)蛋白凝凝固，小血血管收縮、、閉合，或或在小血管管內(nèi)形成血血栓，達到到止血的目目的。6、微波止血法法：微波是電電磁波，通通過急速的的電場變化化使組織中中所含有的的水分子旋旋轉(zhuǎn)運動，，從而(cóngér)使組織自己己發(fā)熱，達達到止血目目的。第三十九頁頁，共四十十三頁。40急診(jízhěn)外科手術(shù)治治療的指征征1、食管胃底靜靜脈曲張出出血：經(jīng)非手術(shù)術(shù)治療仍不不能控制出出血者。應(yīng)應(yīng)做緊急靜靜脈曲張結(jié)結(jié)扎術(shù)，門門體靜脈分分流、斷流流術(shù)。2、潰瘍病出血血：⑴出出血超過(chāoguò)48小時仍不能能停止。⑵24小時內(nèi)輸血血