中國尿石癥診療指南

《尿石癥診斷治療指南(zhǐnán)》解讀中華醫(yī)學會泌尿外科分會(fēnhuì)第一頁，共五十八頁?！赌蚴Y診療指南(zhǐnán)》制定的過程中華醫(yī)學會泌尿外科分會泌尿系結(jié)石學組于2006年3月24日-26日在廣東省東莞市召開部分學組委員會議參加會議：學組顧問周四維教授、組長葉章群教授、副組長李虹、張曉春教授、委員鄧耀良、張選志、孫西釗、程躍教授、學組秘書陳志強教授。主要議題：1.啟動中國尿石癥診療指南（草案）的編寫工作。2.確定今年結(jié)石學組會議的時間(shíjiān)、地點和內(nèi)容。準備(zhǔnbèi)

東莞市會議第二頁，共五十八頁?！赌蚴Y診療(zhěnliáo)指南》制定的過程啟動2006年7月14-16日中華醫(yī)學會泌尿外科學分會結(jié)石學組在寧波召開了我國首部《泌尿系結(jié)石診療指南》編寫啟動會，標志著《指南》進入正式編寫階段。參加會議：主任委員那彥群教授、副主任委員葉章群教授、結(jié)石學組副組長張曉春教授以及(yǐjí)編委李遜

、魏強、史啟鐸、鄧耀良、張選志、劉修恒、劉春、陳興發(fā)、安瑞華、齊琳、程躍、吳忠，結(jié)石學組秘書陳志強、工作秘書高文喜結(jié)石學組副組長李虹教授的代表王坤杰也參加了會議啟動(qǐdòng)會

寧波

第三頁，共五十八頁。啟動(qǐdòng)會

寧波

闡述(chǎnshù)了我國編寫泌尿外科常見疾病診療指南的重要性及緊迫性指出泌尿系結(jié)石診療指南的編寫較其它疾病診療指南更復雜要求全體編委精心準備、齊心協(xié)力、抓緊時間，拿出具有中國特色的高質(zhì)量作品主委那彥群教授(jiàoshòu)重要講話副主委、結(jié)石學組組長葉章群教授主持

第四頁，共五十八頁。啟動(qǐdòng)會

寧波編委會的組成：結(jié)石學組委員主委、副主委、常委推薦了一些有造詣的非結(jié)石學組委員參加－保證(bǎozhèng)了指南編寫的權(quán)威性、廣泛性

副主委、結(jié)石學組組長葉章群教授(jiàoshòu)介紹編委會的組成情況

爭取在今年10月沈陽全國泌尿會上試行版本與代表見面第五頁，共五十八頁?！赌蚴Y診斷治療(zhìliáo)指南》編委會名單

主編葉章群 華中科技大學同濟醫(yī)學院附屬同濟醫(yī)院副主編張曉春 北京大學第一醫(yī)院 北京大學泌尿外科研究所李虹 四川大學華西醫(yī)院編委（排名不分先后）安瑞華 哈爾濱醫(yī)科大學附屬第一(dìyī)臨床醫(yī)學院陳興發(fā) 西安交通大學醫(yī)學院第一附屬醫(yī)院陳志強 華中科技大學同濟醫(yī)學院附屬同濟醫(yī)院程躍 寧波大學醫(yī)學院附屬寧波第一醫(yī)院鄧耀良 廣西醫(yī)科大學第一附屬醫(yī)院李炯明 昆明醫(yī)學院附屬第二醫(yī)院李遜 廣州醫(yī)學院第一附屬醫(yī)院微創(chuàng)外科中心劉春 山西醫(yī)科大學第一附屬醫(yī)院劉修恒 武漢大學人民醫(yī)院齊琳 中南大學湘雅醫(yī)院史啟鐸 天津醫(yī)科大學泌尿外科研究所孫西釗 南京大學醫(yī)學院附屬鼓樓醫(yī)院王坤杰 四川大學華西醫(yī)院魏強 四川大學華西醫(yī)院吳忠 上海復旦大學華山醫(yī)院張選志 中南大學湘雅二醫(yī)院第六頁，共五十八頁。

證據(jù)(zhèngjù)的級別(LE)根據(jù)循證醫(yī)學的原則，將文獻資料按其科學可信性分為不同等級的證據(jù)和不同級別的“推薦”。由于經(jīng)濟和技術(shù)水平的差異，不同地區(qū)在治療方法和診斷技術(shù)上差異較大，因此強調(diào)要選擇對患者來說最合適、損傷最小、并發(fā)癥風險最小的診療(zhěnliáo)方法，但并不是說其他的方法是不能用的。第七頁，共五十八頁。證據(jù)(zhèngjù)的級別(LE)

級別

證據(jù)的類型

1ａ來自于多個隨機試驗的證據(jù)1ｂ來自于至少一個隨機試驗的證據(jù)2ａ來自于一個合理設計的非隨機的對照研究的證據(jù)2ｂ來自于至少一個其它類型的合理設計的準試驗研究的證據(jù)3來自于合理設計的非試驗性研究的證據(jù)，例如比較研究，相關(guān)研究和病例報告(bàogào)

4來自于專家委員會的報告、意見或是權(quán)威的臨床經(jīng)驗的證據(jù)第八頁，共五十八頁。推薦(tuījiàn)的等級(GR)分級

推薦的性質(zhì)

Ａ基于高品質(zhì)的臨床研究，受到一致的推薦，包括至少一個隨機(suíjī)試驗Ｂ基于高品質(zhì)的臨床研究，但沒有隨機的臨床試驗的支持Ｃ缺乏直接的高品質(zhì)的臨床研究的支持第九頁，共五十八頁。目錄1.背景（陳志強葉章群）2.泌尿系結(jié)石分類（安瑞華）3.病因及危險(wēixiǎn)因素（張曉春）4.診斷4.1.影像學檢查（程躍）4.2.實驗室檢查（齊琳）4.3.結(jié)石成分分析（孫西釗）5.治療：5.1.腎絞痛治療（史啟鐸）5.2.排石治療（劉春）5.3.腎結(jié)石的治療5.3.1.治療選擇（陳志強葉章群）5.3.2.ESWL（陳興發(fā)）5.3.3.PCN（李遜）5.3.4.輸尿管鏡（吳忠）5.3.5.開放手術(shù)（王坤杰李虹）5.3.6.溶石治療（魏強李虹）5.3.7.特殊類型腎結(jié)石的治療（李遜）5.3.7.1.鹿角狀結(jié)石的治療5.3.7.2.孤立腎結(jié)石的治療5.3.7.3.馬蹄腎結(jié)石的治療5.3.7.4.移植腎結(jié)石的治療5.3.7.5.海綿腎結(jié)石的治療5.3.7.6.異位腎結(jié)石的治療5.3.7.7.腎憩室結(jié)石的治療5.4.輸尿管結(jié)石的治療5.4.1.治療選擇（陳志強葉章群）5.4.2.ESWL（陳興發(fā)）5.4.3.輸尿管鏡（吳忠）5.4.4.PCN（李遜）5.4.5.開放手術(shù)和腹腔鏡（王坤杰李虹）5.4.6.溶石治療（魏強李虹）5.5.膀胱和尿道結(jié)石的治療5.5.1.膀胱結(jié)石5.5.1.1.治療方法的選擇(張選志）5.5.1.2.膀胱結(jié)石的腔內(nèi)治療(張選志）5.5.1.3.體外沖擊波碎石（陳興發(fā)(xīnɡfā)）.5.1.4.膀胱結(jié)石的開放手術(shù)治療(張選志)5.5.2.尿道結(jié)石(張選志)5.5.2.1.治療方法的選擇5.5.2.2.并發(fā)癥5.6.結(jié)石治療的注意事項（劉修恒）5.6.1.雙側(cè)上尿路結(jié)石的治療5.6.2.合并感染的結(jié)石的治療5.6.3.石街的治療5.6.4.殘余結(jié)石的治療5.6.5.妊娠合并結(jié)石的治療6.預防及隨訪

6.1.預防（鄧耀良）6.1.1.含鈣結(jié)石的預防6.1.2.尿酸結(jié)石的預防6.1.3.感染結(jié)石的預防6.1.4.胱氨酸結(jié)石的預防6.1.5.藥物結(jié)石的預防6.2.隨訪（鄧耀良）診斷和治療流程（陳志強）指南中使用的縮略語（李炯明）尿石癥診療指南(zhǐnán)（草案）第十頁，共五十八頁。一稿討論會會麗江2006年年7月28-30日日《泌尿系系結(jié)石(jiéshí)診療指南》》編委會在在云南麗江江召開委員們首次次對《指南南》進行了了逐行逐字字的討論第十一頁，，共五十八八頁。二稿討論會會衡山(hénɡɡshāān)2006年年8月26-28日日《泌尿系系結(jié)石診療療指南》編編委會在湖湖南衡山(hénɡɡshāān)召開委員們再次次對《指南南》進行了了逐行逐字字的討論第十二頁，，共五十八八頁。第5屆全國國泌尿系結(jié)結(jié)石(jiéshí)暨新技術(shù)新新業(yè)務研討討會成都今年的結(jié)石石學組會議議將于9月月9日-10日在成成都召開主要內(nèi)容包包括邀請國國內(nèi)外專家家進行專題題報告，對對熱點問題題進行討論論，重點(zhòngdiǎǎn)討論中國尿尿石癥診療療指南（草草案）第十十三三頁頁，，共共五五十十八八頁頁。。全國國(quáánɡɡuóó)第十十三三屆屆泌泌尿尿外外科科學學術(shù)術(shù)會會議議沈陽陽《尿尿石石癥癥診診斷斷(zhěěnduààn)治療療指指南南》》試行行版版于今今年年10月月全國國第第十十三三屆屆泌泌尿尿外外科科學學術(shù)術(shù)會會議議（（沈陽））上與與代表表見面面第十四四頁，，共五五十八八頁。?！赌蚴Y診診療指指南(zhǐnán)》試行版版1.背背景2.泌泌尿系系結(jié)石石分類類(fēēnlèèi)3.病病因及及危險險因素素4.診診斷5.治治療6.預預防及及隨訪訪第十五五頁，，共五五十八八頁。。《尿石石癥診診療(zhěnliáo)指南》》－－－－背景1.背背景ESWL、、PNL、、URL、、腹腔腔鏡取取石術(shù)術(shù)的陸陸續(xù)出出現(xiàn)，，使泌泌尿系系結(jié)石石的治治療逐逐漸向向微創(chuàng)創(chuàng)發(fā)展展。隨著泌泌尿系系結(jié)石石病因因研究究的深深入，，結(jié)石石的代代謝危危險因因素愈愈來愈愈為泌泌尿外外科工工作者者所重重視。。結(jié)石的的預防防，尤尤其是是結(jié)石石復發(fā)發(fā)的預預防，，成為為(chéngwéi)泌尿外外科工工作者者關(guān)注注的重重點。。國內(nèi)對對于泌泌尿系系結(jié)石石的治治療和和預防防并無無統(tǒng)一一的規(guī)規(guī)范，，各地地各醫(yī)醫(yī)院對對治療療方案案和預預防措措施的的選擇擇有一一定的的差距距。第十六六頁，，共五五十八八頁。?！赌蚴Y診診療(zhěnliáo)指南》》－－－－結(jié)石分分類2.泌泌尿系系結(jié)石石分類類病因分分類晶體成成分分分類解剖(jiěpōu)部位分分類Ｘ線診診斷分分類病因分分類(fēēnlèèi)代謝性性結(jié)石石感染性性結(jié)石石藥物性性結(jié)石石特發(fā)性性結(jié)石石晶體成成分分分類晶體成成分分分類含鈣結(jié)結(jié)石非含鈣鈣結(jié)石石第十七七頁，，共五五十八八頁。?！赌蚴Y診診療指指南(zhǐnán)》－－－－危險因因素3.1.代代謝(dààixièè)異常3.1.1.尿液酸酸堿度度3.1.2.高高血鈣鈣3.1.3.高高鈣尿尿癥3.1.4.高高草酸酸尿癥癥3.1.5.高高尿酸酸尿癥癥3.1.6.胱胱氨酸酸尿癥癥3.1.7.低低枸櫞櫞酸尿尿癥3.1.8.低低鎂尿尿癥3.2.局局部病病因3.3.藥藥物相相關(guān)因因素藥物成成分(chéngfèèn)就是結(jié)結(jié)石成成分(chéngfèèn)的藥物物直接誘誘發(fā)結(jié)結(jié)石的的藥物物第十八八頁，，共五五十八八頁。?！赌蚴Y診診療(zhěnliáo)指南》》－－－－診斷4.1.影影像學學檢查查4.1.1.B超超（推推薦））4.1.2.尿尿路平平片（（KUB平平片））（推推薦））4.1.3.靜靜脈尿尿路造造影（（IVU）（（推薦薦）4.1.4.CT掃掃描（（可選選擇(xuǎnzéé)）4.1.5.逆逆行或或經(jīng)皮皮腎穿穿刺造造影（（可選選擇））4.1.6.磁磁共振振水成成像（（MRU））（可可選擇擇）4.1.7.放放射性性核素素（可可選擇擇）第十九九頁，，共五五十八八頁。。非增強強CT尤其其是螺螺旋CT掃掃描不不受結(jié)結(jié)石成成分、、腎功功能、、呼吸吸運動動的影影響，，螺旋旋CT還能能同時時對所所獲圖圖像進進行2維及及3維維重建建，發(fā)發(fā)現(xiàn)結(jié)結(jié)石的的敏感感性比比尿路路平片片及靜靜脈尿尿路造造影高高得多多，尤尤其適適合急急性腎腎絞痛痛病人人的診診斷，，可作作為X線檢檢查的的的重重要補補充。。CT值對對結(jié)石石成分分及脆脆性可可進行行初步步評估估，對對選擇擇治療療方法法(fāāngfǎǎ)提供幫幫助。。超聲可可作為為尿路路結(jié)石石，尤尤其是是腎及及膀胱胱結(jié)石石的常常規(guī)方方法(fāāngfǎǎ)，在腎腎絞痛痛時可可作為為首選選方法法(fāāngfǎǎ)。在X平平片上上不同同成分分結(jié)石石顯影影程度度依次次為：：草酸酸鈣、、磷酸酸(líínsuān)鈣和磷磷酸(líínsuān)鎂銨、、胱氨氨酸、、含尿尿酸鹽鹽結(jié)石石。單單純尿尿酸和和黃嘌嘌呤結(jié)結(jié)石為為透X線結(jié)結(jié)石，，胱氨氨酸結(jié)結(jié)石密密度低低，X平片片上顯顯影比比較淡淡。第二十十頁，，共五五十八八頁。?！赌蚴Y診診療(zhěnliáo)指南》》－－－－診斷4.2.實實驗室室檢查查4.2.1.常常規(guī)檢檢查4.2.2.復復雜性性腎結(jié)結(jié)石的的尿液液分析析4.2.3.尿尿液采采集方方案4.2.4.檢檢查結(jié)結(jié)果評評價4.3.結(jié)結(jié)石成成分分分析物理分分析法法比化化學分分析法法精確確(jīīngquè)化學分分析法法的主主要缺缺點是是所需需標本本量較較多，，且且分析析結(jié)果果不很很精確確第二十十一頁頁，共共五十十八頁頁。尿石癥癥診療療指南南(zhǐnán)》－－－－診斷4.2.2.復復雜性性腎結(jié)結(jié)石的的尿液液分析析收集24小小時尿尿液分分析鈣鈣、草草酸、、枸櫞櫞酸、、尿酸酸、鎂鎂、磷磷酸、、尿素素、鈉鈉、鉀鉀、肌肌酐、、尿量量4.2.4.檢檢查結(jié)結(jié)果評評價4.2.4.1.測測定血血清/血漿漿鈣有有助于于甲狀狀旁腺腺功能能(gōōngnééng)亢進（（HPT））或其其它與與高鈣鈣血癥癥有關(guān)關(guān)疾病病的診診斷。。若血血鈣濃濃度高高（>2.60mmol/L）應應測定定甲狀狀旁腺腺激素素水平平來確確診/排除除HPT的的診斷斷4.2.4.2.透透X線線結(jié)石石伴有有血清清高尿尿酸者者應考考慮尿尿酸結(jié)結(jié)石，，但CT片片上可可顯示示4.2.4.3.禁禁食晨晨尿pH高高于5.8可考考慮完完全性性或不不完全全性腎腎小管管酸中中毒（（RTA）），應應同時時作酸酸負荷荷試驗驗及血血液pH、、鉀、、碳酸酸氫鹽鹽和氯氯化物物測定定第二十十二頁頁，共共五十十八頁頁。尿石癥診診療(zhěěnliáo)指南》－－－－診斷4.3.結(jié)石成成分分析析物理分析析法比化化學分析析法精確確化學分析析法的主主要缺點點是所需需標本(biāāoběěn)量較多，，且分分析結(jié)果果不很精精確第二十三三頁，共共五十八八頁?！赌蚴Y癥診療(zhěěnliáo)指南》－－－－治療5.1.腎絞痛痛(jiǎǎotònɡɡ)的治療5.1.1.非非甾體類類鎮(zhèn)痛抗抗炎藥物物5.1.2.鎮(zhèn)鎮(zhèn)痛藥5.1.3.解解痙藥5.1.3.1.M型型膽堿受受體阻斷斷劑5.1.3.2.黃體體酮5.1.3.3.鈣阻阻滯劑（（心痛痛定）5.1.3.4.α受受體阻滯滯劑（坦坦索羅辛辛）第二十四四頁，共共五十八八頁。《尿石癥癥診療(zhěěnliáo)指南》－－－－治療5.2排排石療法法5.2.1.排排石療法法的適應應癥：（1）結(jié)結(jié)石直徑徑≤0.6cm。（2）結(jié)結(jié)石表面面(biǎǎomiàn)光滑；（3）結(jié)結(jié)石以下下尿路無無梗阻；；（4）結(jié)結(jié)石未引引起尿路路完全梗梗阻，停停留部位位少于2周；（5）特特殊成分分的結(jié)石石，對尿尿酸結(jié)石石和胱胺胺酸結(jié)石石推薦排排石療法法；（6）腔腔鏡碎石石及ESWL術(shù)術(shù)后輔助助治療。。第二十五五頁，共共五十八八頁?！赌蚴Y癥診療指指南(zhǐǐnán)》－－－－治療5.2.2.排排石方法法（1）每每日飲水水2000-3000ml（2）肛肛塞二氯氯酚酸鈉鈉栓劑(shuānjì)（推薦級級別A））（3）口口服a-受體阻阻滯劑（（坦索羅羅辛）或或鈣離子子通道拮拮抗劑（（推薦級級別B））（4）中中醫(yī)中藥藥（5）溶溶石療法法（6）適適度運動動第二十六六頁，共共五十八八頁。《尿石癥診療療指南(zhǐnáán)》－－－治療5.3.腎結(jié)結(jié)石的治療5.3.1.治療選擇5.3.2.體外沖擊波波碎石術(shù)（ESWL）5.3.3.經(jīng)皮腎鏡取取石術(shù)5.3.3.1.適應證證5.3.3.2.禁忌證證5.3.3.3.治療方方案和原則5.3.3.4.術(shù)前準準備5.3.3.5.手術(shù)步步驟(bùzhòòu)5.3.3.6.常見并并發(fā)癥及其處處理5.3.4.輸尿管鏡取取石術(shù)5.3.4.1.操作方方法5.3.4.2.適應癥癥5.3.4.3.禁忌癥癥5.3.4.4.影響逆逆行輸尿管軟軟鏡治療(zhìliáo)腎結(jié)石的因素素5.3.5.腎結(jié)石的開開放性手術(shù)治治療5.3.5.1.適應癥癥5.3.5.2.可供選選擇的手術(shù)方方式第二十七頁，，共五十八頁頁。在諸多治療方方式中，需要要權(quán)衡各種利利弊才能找到到一種最適合合的治療方法法。開放性手術(shù)僅僅適用于一些些特殊病例直徑≤20mm或表面積積≤300mm2的小結(jié)結(jié)石，ESWL由于其創(chuàng)創(chuàng)傷小、并發(fā)發(fā)癥低、無需需麻醉等優(yōu)點點而成為治療療這一類型腎腎結(jié)石的標準準治療方法巨大腎結(jié)石采采用ESWL的缺點是需需要多次反復復治療并且治治療后易發(fā)生生結(jié)石碎片的的殘留，該類類患者推薦使使用PNL進進行治療殘留的結(jié)石可可以發(fā)展成為為新的結(jié)石，，但有報道認認為這種危險險性其實是相相當?shù)偷目诜苁幬镂锸悄蛩峤Y(jié)石石首選(shǒuxuǎn)的治療措施經(jīng)皮行介入溶溶石治療可以以完全清除感感染性結(jié)石的的殘留碎片并并且降低結(jié)石石復發(fā)的危險險5.3.腎結(jié)結(jié)石的治療(zhìliáo)5.3.1.治療選擇第二十八頁，，共五十八頁頁?！赌蚴Y診療療(zhěnliáo)指南》－－－－治療5.3.腎結(jié)結(jié)石的治療5.3.1.治療選擇5.3.2.體外沖擊波波碎石術(shù)5.3.3.經(jīng)皮腎鏡取取石術(shù)5.3.3.1.適應證證5.3.3.2.禁忌證證5.3.3.3.治療方方案(fāngààn)和原則5.3.3.4.術(shù)前準準備5.3.3.5.手術(shù)步步驟5.3.3.6.常見并并發(fā)癥及其處處理5.3.4.輸尿管鏡取取石術(shù)5.3.4.1.操作方方法5.3.4.2.適應癥癥5.3.4.3.禁忌癥癥5.3.4.4.影響逆逆行輸尿管軟軟鏡治療腎結(jié)結(jié)石的因素(yīnsù)5.3.5.腎結(jié)石的開開放性手術(shù)治治療5.3.5.1.適應癥癥5.3.5.2.可供選選擇的手術(shù)方方式第二十九頁，，共五十八頁頁。⑴結(jié)石的大小小小于20mm的腎結(jié)石應應首選ESWL治療；直直徑大于20mm的結(jié)結(jié)石和鹿角形形結(jié)石可采用用PNL或聯(lián)聯(lián)合應用ESWL，若若單用ESWL治療，建建議于ESWL前插入(chārù)雙J管⑵結(jié)石的位置置腎盂結(jié)石容易易粉碎，⑶結(jié)石的成分分磷酸銨鎂和二二水草酸鈣結(jié)結(jié)石容易粉碎碎一水草酸鈣和和胱氨酸結(jié)石石較難粉碎⑷解剖異常⑸ESWL治治療次數(shù)和治治療間隔時間間推薦ESWL治療次數(shù)不不超過3～5次5.3.2.體外沖擊波波碎石(suìshí)術(shù)第三十頁，共共五十八頁。?！赌蚴Y診療療指南(zhǐnáán)》－－－治療5.3.腎結(jié)結(jié)石的治療5.3.1.治療選擇5.3.2.體外沖擊波波碎石(suìshí)術(shù)5.3.3.經(jīng)皮腎鏡取取石術(shù)5.3.3.1.適應證證5.3.3.2.禁忌證證5.3.3.3.治療方方案和原則5.3.3.4.術(shù)前準準備5.3.3.5.手術(shù)步步驟5.3.3.6.常見并并發(fā)癥及其處處理5.3.4.輸尿管鏡取取石術(shù)5.3.4.1.操作方方法5.3.4.2.適應癥癥5.3.4.3.禁忌癥癥5.3.4.4.影響逆逆行輸尿管軟軟鏡治療腎結(jié)結(jié)石的因素(yīnsù)5.3.5.腎結(jié)石的開開放性手術(shù)治治療5.3.5.1.適應癥癥5.3.5.2.可供選選擇的手術(shù)方方式第三十一頁，，共五十八頁頁。5.3.3.經(jīng)皮腎鏡取取石術(shù)5.3.3.1.適應證證⑴所有需開放放手術(shù)(shǒushù)干預的腎結(jié)石石⑵輸尿管上段段L4以上、、梗阻較重或或長徑>1.5cm的大結(jié)石⑶特殊病人的的腎結(jié)石肥肥胖病人人、合并UPJ梗阻或或輸尿管狹窄窄馬蹄腎、孤立立腎、移植植腎、無萎萎縮、無積水水腎結(jié)石5.3.3.2.禁忌證證5.3.3.3.治療方方案和原則5.3.3.4.術(shù)前準準備5.3.3.5.手術(shù)步步驟5.3.3.6.常見并并發(fā)癥及其處處理第三十二頁，，共五十八頁頁。5.3.3.2.禁忌證證⑴未糾正的全全身出血性疾疾病。⑵嚴重心臟疾疾病和肺功能能不全，無法法承受手術(shù)者者。⑶未控制的糖糖尿病和高血血壓者。⑷盆腔游走腎腎或重度腎下下垂者。⑸脊柱嚴重后后凸或側(cè)彎畸畸形、極肥胖胖或不能耐受受俯臥位者亦亦為相對禁忌忌證，但可以以采用仰臥、、側(cè)臥或仰臥臥斜位等體位位手術(shù)。⑹服用(fúyòònɡ)阿司匹林、華華法令等抗凝凝藥物者，需需停藥2周，，復查凝血功功能正常才可可以進行手術(shù)術(shù)。5.3.3.經(jīng)皮腎腎鏡取石術(shù)術(shù)第三十三頁頁，共五十十八頁。5.3.3.經(jīng)皮腎腎鏡取石術(shù)術(shù)5.3.3.3.治治療方案和和原則⑴經(jīng)皮腎取取石術(shù)應在在有條件的的醫(yī)院施行行，推薦首首選微通道道PNL⑵開展手術(shù)術(shù)早期宜選選擇簡單病病例⑶復雜或體體積(tǐjīī)過大的腎結(jié)結(jié)石手術(shù)難難度較大，，應由經(jīng)驗驗豐富的醫(yī)醫(yī)生診治，，不排除開開放手術(shù)處處理⑷合并腎功功能不全者者或腎積膿膿先行皮腎腎穿刺造瘺瘺引流，待待腎功能改改善及感染染控制后再再二期取石石⑸完全鹿角角狀腎結(jié)石石可分期多多次多通道道取石，但但手術(shù)次數(shù)數(shù)不宜過多多（一般單單側(cè)取石≤≤3次），，每次手術(shù)術(shù)時間不宜宜過長，，多次PNL后仍有有直徑＞0.4cm的殘石，，可聯(lián)合應應用SWL。第三十四頁頁，共五十十八頁?！赌蚴Y診診療(zhěnliáo)指南》－－－－治療5.3.4.輸尿管管鏡取石術(shù)術(shù)5.3.4.1.術(shù)術(shù)前準備5.3.4.2.操操作方法5.3.4.3.適適應癥5.3.4.4.禁禁忌癥5.3.4.5.影影響(yǐngxiǎng)逆行輸尿管管軟鏡治療療腎結(jié)石的的影響(yǐngxiǎng)因素5.3.4.6.并并發(fā)癥及其其處理第三十五頁頁，共五十十八頁。5.3.4.輸尿管管鏡取石術(shù)術(shù)5.3.4.1.術(shù)術(shù)前準備5.3.4.2.操操作方法5.3.4.3.適適應癥⑴透X線的的腎結(jié)石（（＜2cm），ESWL定位位困難⑵ESWL術(shù)后殘留留的腎下盞盞結(jié)石⑶嵌頓的腎腎下盞結(jié)石石，ESWL治療效效果(xiàoguǒ)不好⑷極度肥胖胖、嚴重脊脊柱畸形，，建立PNL通道困困難⑸結(jié)石堅硬硬（如一水水草酸鈣結(jié)結(jié)石、胱氨氨酸結(jié)石等等），不利利于ESWL治療⑹伴盞頸狹狹窄的腎盞盞憩室內(nèi)結(jié)結(jié)石第三十六頁頁，共五十十八頁。5.3.4.4.禁禁忌癥⑴不能控制制的全身出出血性疾病?、茋乐氐男男姆喂δ懿徊蝗?，無法法耐受(naishòu)手術(shù)⑶未控制的的泌尿道感感染。⑷嚴重尿道道狹窄，腔腔內(nèi)手術(shù)無無法解決⑸嚴重髖關(guān)關(guān)節(jié)畸形，，截石位困困難5.3.4.輸尿管管鏡取石術(shù)術(shù)第三十七頁頁，共五十十八頁?！赌蚴Y診診療指南(zhǐnán)》－－－治療5.3.5.開放性性手術(shù)5.3.5.1.適適應癥⑴ESWL、URS和/或PNL作為為腎結(jié)石治治療方式存存在禁忌癥癥⑵ESWL、PNL、URS手術(shù)治療療失敗，或或上述治療療方式出現(xiàn)現(xiàn)并發(fā)癥需需開放手術(shù)術(shù)處理(chǔlǐ)⑶存在同時時需要開放放手術(shù)處理理的疾病，，例如腎臟臟內(nèi)集合系系統(tǒng)解剖異異常、漏斗斗部狹窄、、腎盂輸尿尿管交界處處梗阻或狹狹窄、腎臟臟下垂伴旋旋轉(zhuǎn)不良等等5.3.5.2.可可供選擇的的手術(shù)方式式第三十八頁頁，共五十十八頁?！赌蚴Y診診療(zhěnliáo)指南》－－－－治療5.3.6.溶石治治療口服藥物溶溶石經(jīng)皮化學溶溶石5.3.6.1.感感染性結(jié)石石(jiéshí)10％的腎腎溶石酸素素Suby’’s液5.3.6.2.胱胱氨酸結(jié)石石三羥羥甲氨基甲甲烷（THAM）液5.3.6.3.尿尿酸結(jié)石THAM液第三十九頁頁，共五十十八頁?！赌蚴Y診診療(zhěnliáo)指南》－－－－治療5.3.7.特殊類類型腎結(jié)石石的治療5.3.7.1.鹿鹿角狀腎結(jié)結(jié)石5.3.7.2.馬馬蹄(mǎtíí)腎腎結(jié)石5.3.7.3.孤孤立腎腎結(jié)結(jié)石5.3.7.4.移移植腎腎結(jié)結(jié)石5.3.7.5.腎腎盞憩室結(jié)結(jié)石5.3.7.6.盆盆腔腔異異位位腎腎腎腎結(jié)結(jié)石石5.3.7.7.海海綿綿腎腎結(jié)結(jié)石石5.3.7.8.小小兒兒腎腎結(jié)結(jié)石石5.3.7.9.過過度度肥肥胖胖病病人人第四四十十頁頁，，共共五五十十八八頁頁。?！赌蚰蚴Y癥診診療療(zhěěnliááo)指南南》》－－－－－－治療療5.3.7.特特殊殊類類型型腎腎結(jié)結(jié)石石的的治治療療5.3.7.1.鹿鹿角角狀狀腎腎結(jié)結(jié)石石新發(fā)發(fā)的的鹿鹿角角狀狀結(jié)結(jié)石石(jiééshíí)應積積極極治治療療在大大多多數(shù)數(shù)情情況況下下，，PCNL應應作作為為首首選選的的治治療療手手段段體積積小小的的鹿鹿角角形形腎腎結(jié)結(jié)石石若若腎腎解解剖剖正正常常，，可可考考慮慮單單用用ESWL若結(jié)結(jié)石石無無法法通通過過合合理理次次數(shù)數(shù)的的微微創(chuàng)創(chuàng)技技術(shù)術(shù)處處理理，，可可考考慮慮采采用用開開放放手手術(shù)術(shù)若無無很很好好的的條條件件和和經(jīng)經(jīng)驗驗開開展展PNL，，鹿鹿角角狀狀結(jié)結(jié)石石可可采采用用開開放放性性手手術(shù)術(shù)治治療療第四四十十一一頁頁，，共共五五十十八八頁頁。?！赌蚰蚴Y癥診診療療(zhěěnliááo)指南南》》－－－－－－治療療5.3.7.1.鹿鹿角角狀狀腎腎結(jié)結(jié)石石完全全(wáánquáán)鹿角角狀狀腎腎結(jié)結(jié)石石可可分分期期多多次次取取石石巨大大結(jié)結(jié)石石行行多多通通道道取取石石，，但但手手術(shù)術(shù)次次數(shù)數(shù)不不宜宜過過多多（（一一般般單單側(cè)側(cè)取取石石≤≤3次次）），，每每次次手手術(shù)術(shù)時時間間不不宜宜過過長長，，或或聯(lián)聯(lián)合合應應用用ESWL輔輔助助或或““三三明明治治””方方法法治治療療。。第四四十十二二頁頁，，共共五五十十八八頁頁。?！赌蚰蚴Y癥診診療療指指南南(zhǐǐnáán)》－－－－－－治療療5.4.輸輸尿尿管管結(jié)結(jié)石石的的治治療療5.4.1.治治療療選選擇擇(xuǎǎnzéé)5.4.2.體體外外沖沖擊擊波波碎碎石石5.4.3.輸輸尿尿管管鏡鏡取取石石術(shù)術(shù)5.4.3.1.適適應應癥癥5.4.3.2.禁忌癥癥5.4.3.3.術(shù)前準準備5.4.3.4.操作方方法5.4.3.5.并發(fā)癥癥及其處理5.4.4.經(jīng)皮腎鏡取取石術(shù)5.4.5.輸尿管結(jié)石石的開放手術(shù)術(shù)和腹腔鏡治治療5.4.6.溶石治療第四十三頁，，共五十八頁頁?！赌蚴Y診療療(zhěnliáo)指南》－－－－治療5.4.輸尿尿管結(jié)石的治治療5.4.1.治療選擇絕大部分輸尿尿管結(jié)石通過過ESWL和和輸尿管腎鏡鏡碎石術(shù)治療療均可取得滿滿意的療效。。微創(chuàng)治療失敗敗的患者(huànzhě)需要開放手術(shù)術(shù)取石。腹腔腔鏡手術(shù)是微微創(chuàng)的，可作作為開放手術(shù)術(shù)的替代方法法這兩種方法也也可用于ESWL和輸尿尿管鏡治療有有禁忌時，如如結(jié)石位于狹狹窄段輸尿管管的近端。直徑≤1cm上段輸尿管管結(jié)石首選ESWL，＞＞1cm的結(jié)結(jié)石可選擇ESWL、輸輸尿管鏡（URS）和PNL取石；；對中下段輸輸尿管結(jié)石可可選用ESWL和URS。第四十四頁，，共五十八頁頁?！赌蚴Y診療療(zhěnliáo)指南》－－－－治療5.4.輸尿尿管結(jié)石的治治療5.4.3.輸尿管鏡取取石術(shù)5.4.3.1.適應癥癥⑴輸尿管下段段結(jié)石。⑵輸尿管中段段結(jié)石。⑶ESWL失失敗后的輸尿尿管上段結(jié)石石。⑷ESWL后后的“石街””。⑸結(jié)石并發(fā)(bìngfā)可疑的尿路上上皮腫瘤。⑹透X線的輸輸尿管結(jié)石。。⑺停留時間長長的嵌頓性結(jié)結(jié)石而ESWL困難。第四十五頁，，共五十八頁頁?！赌蚴Y診療療指南(zhǐnáán)》－－－治療5.4.輸尿尿管結(jié)石的治治療5.4.3.輸尿管鏡取取石術(shù)5.4.3.1.適應癥癥5.4.3.2.禁忌癥癥5.4.3.3.術(shù)前準準備(zhǔnbèi)5.4.3.4.操作方方法5.4.3.5.術(shù)后放放置雙J管第四十六頁，，共五十八頁頁。5.4.3.輸尿管鏡取取石術(shù)5.4.3.5.術(shù)后放放置雙J管遇有下列情況況，建議放置置雙J管：(1)較大的的嵌頓性結(jié)石石（＞1cm)。(2)輸尿管管粘膜明顯水水腫或有出血血。（3）輸尿管管損傷或穿孔孔。（4）伴有息息肉形成。（5）伴有輸輸尿管狹窄，，有/無同時時行輸尿管狹狹窄內(nèi)切開術(shù)術(shù)。（6）較大結(jié)結(jié)石碎石(suìshí)后碎塊負荷明明顯，需待術(shù)術(shù)后排石。（7）碎石不不完全或碎石石失敗，術(shù)后后需行ESWL治療。（8）伴有明明顯的上尿路路感染。第四十七頁，，共五十八頁頁?！赌蚴Y診療療指南(zhǐnáán)》－－－治療5.5.膀胱胱和尿道結(jié)石石的治療(zhìliáo)5.5.1.膀胱結(jié)石5.5.1.1.治療方方法的選擇5.5.1.2.膀胱結(jié)結(jié)石的腔內(nèi)治治療5.5.1.3.體外沖沖擊波碎石5.5.1.4.膀胱結(jié)結(jié)石的開放手手術(shù)治療5.5.2.尿道結(jié)石5.5.2.1.治療方方法的選擇5.5.2.2.并發(fā)癥癥第四十八頁，，共五十八頁頁?！赌蚴Y診療療(zhěnliáo)指南》－－－－治療5.6.結(jié)石石治療(zhìliáo)的注意事項5.6.1.雙側(cè)上尿路路結(jié)石的處理理原則5.6.2.合并尿路感感染的結(jié)石的的處理原則5.6.3.殘石碎片的的處理5.6.4.石街的治療療5.6.5.妊娠合并結(jié)結(jié)石的治療第四十九頁，，共五十八頁頁?！赌蚴Y診療療指南》－－－－預防(yùfáng)和隨訪6.1.尿路路結(jié)石(jiéshí)的預防6.1.1含含鈣尿路結(jié)石石的預防6.1.1.1.增增加液體的的攝入6.1.1.2飲食食調(diào)節(jié)6.1.1.3藥物物預防性治治療6.1.2.尿酸結(jié)結(jié)石的預防防6.1.3感染結(jié)石石的預防6.1.4胱氨酸結(jié)結(jié)石的預防防6.1.5其他少見見結(jié)石的預預防6.1.5.1.藥藥物結(jié)石的的預防6.1.5.2.嘌嘌呤結(jié)石的的預防第五十頁，，共五十八八頁?！赌蚴Y診診療指南》》－－－預防(yùfááng)和隨訪6.1.1含鈣尿路路結(jié)石的預預防6.1.1.1.增增加液體的的攝入6.1.1.2飲食食調(diào)節(jié)⑴飲食鈣的的含量鈣鈣的攝入量量為800-1000mg⑵限制飲