腹透相關(guān)感染

關(guān)于腹透相關(guān)感染第一頁(yè)，共四十四頁(yè)，編輯于2023年，星期三內(nèi)容出口感染隧道感染Cuff感染腹膜炎第二頁(yè)，共四十四頁(yè)，編輯于2023年，星期三出口、隧道感染的常見(jiàn)原因換藥不徹底，分泌物未及時(shí)清除干凈出口在未愈合的情況下保護(hù)不當(dāng)（出口進(jìn)水、出口過(guò)早暴露、牽拉損傷等）敷料未達(dá)到無(wú)菌標(biāo)準(zhǔn)第三頁(yè)，共四十四頁(yè)，編輯于2023年，星期三出口、隧道感染的危害性它的危害性不僅在于其感染本身，而是在于其可能導(dǎo)致腹膜炎的發(fā)生和拔管，特別是出口感染同時(shí)伴有隧道感染時(shí)后果尤為嚴(yán)重。出口處感染引起的腹膜炎中，導(dǎo)致拔管者>60%；而非出口處感染引起的腹膜炎中，拔管者僅占20%(Piraino1986)。如隧道感染繼發(fā)腹膜炎，幾乎全部病例需要拔管(Gupta1996)。第四頁(yè)，共四十四頁(yè)，編輯于2023年，星期三出口感染的診斷出口處有膿性分泌物，伴紅、腫、熱、痛，分泌物培養(yǎng)有細(xì)菌生長(zhǎng)如果出口處僅培養(yǎng)有細(xì)菌，但無(wú)異常征象（如紅腫、滲出等），不能診斷出口感染第五頁(yè)，共四十四頁(yè)，編輯于2023年，星期三出口感染的判定只有“細(xì)菌培養(yǎng)陽(yáng)性”無(wú)相應(yīng)臨床癥狀，不能診斷出口感染，只是“菌落生長(zhǎng)”只有出口處局部皮膚發(fā)紅，不能診斷為出口感染只有痂皮，不能診斷為出口感染只有漿液性分泌物，不能診斷為出口感染第六頁(yè)，共四十四頁(yè)，編輯于2023年，星期三出口處出現(xiàn)明顯的紅、腫、熱、痛，管周皮膚充血部位直徑大于腹透管直徑的2倍以上，皮膚變硬，有膿性或血性分泌物和外生的肉芽組織，竇道表皮收縮。炎癥持續(xù)時(shí)間在4周之內(nèi)。急性感染

(acuteinfectionexit)第七頁(yè)，共四十四頁(yè)，編輯于2023年，星期三第八頁(yè)，共四十四頁(yè)，編輯于2023年，星期三第九頁(yè)，共四十四頁(yè)，編輯于2023年，星期三竇道內(nèi)滲液，肉芽組織長(zhǎng)出外口或在竇道內(nèi)異常生長(zhǎng)，外口的肉芽組織覆蓋有較大的硬殼或血痂，可無(wú)紅腫和疼痛。炎癥持續(xù)時(shí)間超過(guò)4周。慢性感染

(chronicinfectionexit)第十頁(yè)，共四十四頁(yè)，編輯于2023年，星期三第十一頁(yè)，共四十四頁(yè)，編輯于2023年，星期三

竇道內(nèi)滲液，外口周圍和竇道內(nèi)有輕度的肉芽組織增生，引流物粘稠，每日都有結(jié)痂，常無(wú)疼痛和皮膚變硬，管周皮膚充血部位直徑大于腹透管直徑2倍上。可疑感染(equivocalexit)第十二頁(yè)，共四十四頁(yè)，編輯于2023年，星期三第十三頁(yè)，共四十四頁(yè)，編輯于2023年，星期三

竇道內(nèi)潮濕，無(wú)滲液，竇道內(nèi)可見(jiàn)肉芽組織并有部分上皮覆蓋，引流物粘稠，2天以上結(jié)痂1次，外口顏色淡桔紅色。良好的出口(goodexit)第十四頁(yè)，共四十四頁(yè)，編輯于2023年，星期三第十五頁(yè)，共四十四頁(yè)，編輯于2023年，星期三

外口形成6個(gè)月以上，竇道內(nèi)完全由上皮覆蓋，竇道內(nèi)干燥，偶有潮濕和少量粘稠分泌物，7天以上結(jié)痂1次或無(wú)結(jié)痂，外口皮膚顏色正常或微黑。很好的出口(perfectexit)第十六頁(yè)，共四十四頁(yè)，編輯于2023年，星期三第十七頁(yè)，共四十四頁(yè)，編輯于2023年，星期三出口感染的處理加強(qiáng)局部護(hù)理抗生素的應(yīng)用局部清創(chuàng)拔管第十八頁(yè)，共四十四頁(yè)，編輯于2023年，星期三出口感染的抗生素治療首先應(yīng)該進(jìn)行分泌物涂片和病原菌培養(yǎng)，培養(yǎng)結(jié)果出來(lái)之前應(yīng)先行經(jīng)驗(yàn)性治療。經(jīng)驗(yàn)性治療選用的抗生素應(yīng)覆蓋金黃色葡萄球菌，口服抗生素有效。待培養(yǎng)有結(jié)果后再根據(jù)致病菌選用敏感的抗生素。金葡菌和綠膿桿菌引起的出口感染治療療程長(zhǎng)，并需要聯(lián)合用藥。第十九頁(yè)，共四十四頁(yè)，編輯于2023年，星期三出口感染的拔管如為耐藥金黃色葡萄球菌或假單胞菌的感染，且伴有腹膜炎，應(yīng)予拔管。其他細(xì)菌引起的出口感染，經(jīng)抗生素治療2周仍無(wú)改善的，亦可予拔管。第二十頁(yè)，共四十四頁(yè)，編輯于2023年，星期三出口感染的預(yù)防最重要的是堅(jiān)持良好的衛(wèi)生習(xí)慣，定期清洗出口處皮膚，保持其清潔無(wú)菌，每次換藥前注意手的清潔（六步洗手法）。百多邦軟膏鼻腔局部涂用可以減少出口處金黃色葡萄球菌感染的發(fā)生?？杀乔粌?nèi)給予百多邦，每天2次,連續(xù)5天，每月一個(gè)療程。也可在出口處局部間歇使用百多邦第二十一頁(yè)，共四十四頁(yè)，編輯于2023年，星期三隧道感染的診斷隧道感染診斷標(biāo)準(zhǔn)：腹透管皮下隧道處皮膚紅、腫、熱、痛，伴或不伴發(fā)熱，常合并出口感染。隧道感染有時(shí)表現(xiàn)隱匿，腹透管隧道超聲檢查可以提高其診斷陽(yáng)性率。第二十二頁(yè)，共四十四頁(yè)，編輯于2023年，星期三隧道感染的治療對(duì)于未累及深cuff的隧道感染，可先給予抗生素、加強(qiáng)換藥等處理，并應(yīng)進(jìn)行超聲隨訪，每隔2周復(fù)查一次，如cuff周圍的低回聲區(qū)域治療后減少超過(guò)30%，可繼續(xù)保守治療，反之應(yīng)拔管。通常隧道感染治療效果差，如局部換藥和抗生素治療2周無(wú)效者應(yīng)及早拔管。第二十三頁(yè)，共四十四頁(yè)，編輯于2023年，星期三出口感染和隧道感染的預(yù)后預(yù)后與病原菌有關(guān)。金葡菌、綠膿桿菌導(dǎo)致的感染治療效果差，拔管率高。隧道感染相比出口感染來(lái)說(shuō)，治療效果差，拔管率高。出口感染合并隧道感染比單純的出口感染和隧道感染預(yù)后差，拔管率高。第二十四頁(yè)，共四十四頁(yè)，編輯于2023年，星期三腹膜炎及防治第二十五頁(yè)，共四十四頁(yè)，編輯于2023年，星期三腹腔感染的可能進(jìn)入途徑外源性：通過(guò)腹透管(腹腔外)

液體交換

加藥

空氣傳播

PD系統(tǒng)破損

脫離事故

腹透液污染

出口感染

隧道感染內(nèi)源性

-腸道細(xì)菌的蔓延 -腹腔內(nèi)臟器感染 -女性生殖道其他途徑

-?淋巴道第二十六頁(yè)，共四十四頁(yè)，編輯于2023年，星期三腹膜炎的致病菌革蘭氏陽(yáng)性菌-G(+)：約占55%-80%常見(jiàn)為金黃色葡萄球菌和上皮葡萄球菌革蘭氏陰性菌-G(-)：

約占17%-30%常見(jiàn)為大腸桿菌和綠膿桿菌真菌：

約占2%-10%,大部份為酵母菌和念珠球菌第二十七頁(yè)，共四十四頁(yè)，編輯于2023年，星期三腹膜炎的診斷具備以下三項(xiàng)中的二項(xiàng)：腹痛、腹水渾濁，伴或不伴發(fā)熱腹透流出液中WBC計(jì)數(shù)>100×106/L,中性粒細(xì)胞>50%。腹透流出液培養(yǎng)有病原微生物生長(zhǎng)第二十八頁(yè)，共四十四頁(yè)，編輯于2023年，星期三診斷腹膜炎時(shí)

要除外下列干擾因素腹腔內(nèi)臟器炎癥或損傷。感染性腹瀉，活動(dòng)性結(jié)腸炎，女性病人月經(jīng)期和排卵時(shí)，急性盆腔炎或近期作過(guò)盆腔檢查。腹透管植入術(shù)2周內(nèi)。第二十九頁(yè)，共四十四頁(yè)，編輯于2023年，星期三幾種特殊的腹膜炎的特點(diǎn)真菌性腹膜炎：持續(xù)發(fā)熱和腸梗阻，常見(jiàn)于長(zhǎng)期接受多種抗生素治療者。常被迫拔管停透。綠膿桿菌性腹膜炎:本病易形成腹膜上微膿腫而導(dǎo)致腹膜超濾功能降低，預(yù)后差。第三十頁(yè)，共四十四頁(yè)，編輯于2023年，星期三結(jié)核性腹膜炎:少見(jiàn)，一旦確診應(yīng)盡早拔管化學(xué)性腹膜炎和嗜酸粒細(xì)胞增多性腹膜炎：透出液培養(yǎng)常無(wú)致病菌，常于同一批透析液有多個(gè)病人同時(shí)發(fā)病。常發(fā)生在CAPD治療的早期，無(wú)需治療。幾種特殊的腹膜炎的特點(diǎn)第三十一頁(yè)，共四十四頁(yè)，編輯于2023年，星期三腹膜炎的治療（1）

在治療前應(yīng)進(jìn)行腹水常規(guī)、涂片革蘭氏染色和細(xì)菌培養(yǎng)，不同病原菌的治療和預(yù)后不同，因此應(yīng)提高培養(yǎng)的陽(yáng)性率。在細(xì)菌培養(yǎng)結(jié)果出來(lái)之前應(yīng)及早開(kāi)始經(jīng)驗(yàn)性治療。經(jīng)驗(yàn)性治療必須覆蓋陽(yáng)性菌和陰性菌。

陽(yáng)性菌可選擇一代頭孢陰性菌可選三代頭孢或氨基糖甙類第三十二頁(yè)，共四十四頁(yè)，編輯于2023年，星期三經(jīng)驗(yàn)性抗生素治療（0hr）第三十三頁(yè)，共四十四頁(yè)，編輯于2023年，星期三腹膜炎的治療（2）待細(xì)菌培養(yǎng)明確病原菌后，再根據(jù)病原菌和藥敏結(jié)果調(diào)整用藥。用藥途徑：

腹腔局部使用抗生素有效（根據(jù)原透析方案，將一定量抗生素注入每袋腹透液中，灌入腹腔）。如患者同時(shí)合并發(fā)熱等全身癥狀，在腹腔使用的同時(shí)可通過(guò)靜脈途徑使用抗生素。對(duì)于腹痛劇烈，腹水嚴(yán)重渾濁的患者，可用腹透液先沖洗1-2袋，并在腹透液中加入肝素（500U/L）。第三十四頁(yè)，共四十四頁(yè)，編輯于2023年，星期三革蘭氏陽(yáng)性菌(24-48h)第三十五頁(yè)，共四十四頁(yè)，編輯于2023年，星期三革蘭氏陰性菌(24-48h)第三十六頁(yè)，共四十四頁(yè)，編輯于2023年，星期三培養(yǎng)陰性(24-48h)第三十七頁(yè)，共四十四頁(yè)，編輯于2023年，星期三酵母菌或其它真菌(24-48h)氟胞嘧啶負(fù)荷劑量2克PO維持劑量1克PO氟康唑,200mgPO/IP，daily如耐藥考慮使用依曲康唑第三十八頁(yè)，共四十四頁(yè)，編輯于2023年，星期三腹膜炎的治療（3）多數(shù)感染在治療后72小時(shí)內(nèi)改善，如治療5-7天仍無(wú)效，需考慮拔管。療程：一般病原菌，抗生素治療2周左右；金葡菌和綠膿桿菌、腸球菌感染等需治療3周；長(zhǎng)期反復(fù)使用抗生素會(huì)增加霉菌性腹膜炎的機(jī)會(huì)。如頻繁發(fā)生腹膜炎，且多為同一病原菌時(shí)，需考慮腹透管壁有生物膜形成，應(yīng)及早拔管，以防止反復(fù)感染并保存腹膜功能。第三十九頁(yè)，共四十四頁(yè)，編輯于2023年，星期三腹膜炎的預(yù)防最常見(jiàn)引起腹膜炎的原因是接觸污染，因此要強(qiáng)調(diào)無(wú)菌概念，凈化操作環(huán)境和強(qiáng)化洗手觀念，注意無(wú)菌操作。腹膜炎與患者年齡、原發(fā)病、機(jī)體免疫防御功能等有關(guān)，也與是否有出口感染和腸道感染密切相關(guān)。應(yīng)加強(qiáng)導(dǎo)管出口的護(hù)理，避免出現(xiàn)出口感染或隧道感染，及時(shí)治療便秘和腸炎。第四十頁(yè)，共四十四頁(yè)，編輯于2023年，星期三腹膜炎的預(yù)防每個(gè)腹透單位應(yīng)定期評(píng)估腹膜炎的發(fā)生率，每年至少1次，并及時(shí)尋找及去除可能的影響因素。植入手術(shù)時(shí)預(yù)防性使用抗生素有利于減少腹膜炎的發(fā)生。長(zhǎng)期預(yù)防性使用抗菌素，沒(méi)有證據(jù)能預(yù)防腹膜炎的發(fā)生