老年性高血壓

關(guān)于老年性高血壓第一頁，共四十一頁，編輯于2023年，星期三提綱定義病因及病理生理臨床特點(diǎn)檢查診斷治療治療誤區(qū)第二頁，共四十一頁，編輯于2023年，星期三簡述早期人們認(rèn)為老年高血壓是血壓隨年齡增長而升高的生理現(xiàn)象，不必治療，但長期研究表明，老年高血壓是危害老年人生存和生活質(zhì)量的重要因素，積極治療可明顯降低腦卒中等重要心血管事件危險(xiǎn)性。無論年齡大小，都應(yīng)該在醫(yī)生的指導(dǎo)下控制血壓，使之盡量降至正常范圍。第三頁，共四十一頁，編輯于2023年，星期三定義老年性高血壓系指年齡≥65歲，血壓值持續(xù)或非同日3次以上超過標(biāo)準(zhǔn)血壓診斷標(biāo)準(zhǔn)，即收縮壓≥140mmHg和（或）舒張壓≥90mmHg者。第四頁，共四十一頁，編輯于2023年，星期三病因及病理生理老年高血壓發(fā)病機(jī)制目前尚未完全闡明。普遍認(rèn)為著年齡的增大，主動(dòng)脈壁內(nèi)膜和中層變厚，中層彈力纖維斷裂和減少，膠原、脂質(zhì)和鈣鹽的沉積，未分化的血管平滑肌細(xì)胞（VSMC）移行穿過彈力層進(jìn)行增殖，結(jié)締組織生成增加，這些結(jié)構(gòu)變化可導(dǎo)致動(dòng)脈管腔變窄，硬度增加，大動(dòng)脈彈性減低和自身順應(yīng)性降低，彈性擴(kuò)張能力下降，血管壓力得不到緩沖而明顯升高。第五頁，共四十一頁，編輯于2023年，星期三病因及病理生理而在單純性收縮壓升高（ISH）的老年患者中由于主動(dòng)脈彈性回縮降低又進(jìn)一步造成舒張壓下降，從而形成了ISH。除了主動(dòng)脈結(jié)構(gòu)的改變（大血管）外、內(nèi)皮細(xì)胞功能紊亂、神經(jīng)體液因子的變化，血流動(dòng)力學(xué)的改變，環(huán)境和遺傳因素等綜合作用在老年高血壓的發(fā)生發(fā)展中起了重要的作用。第六頁，共四十一頁，編輯于2023年，星期三臨床特點(diǎn)年齡≥65歲。除一部分病人為從老年前期的舒張期高血壓演進(jìn)而來，表現(xiàn)為收縮壓和舒張壓均升高。在老年高血壓中有半數(shù)以上是單純性收縮期高血壓（ISH），是以收縮壓增高和脈壓差增大為特點(diǎn)的一種特殊類型高血壓。具有較高的致死、致殘率，已成為人們研究的熱點(diǎn)。第七頁，共四十一頁，編輯于2023年，星期三臨床特點(diǎn)1.單純收縮期高血壓多見老年人各器官都呈退行性變化，尤其是心血管系統(tǒng)，動(dòng)脈硬化明顯，幾乎成了無彈性的管道。動(dòng)脈壁的彈性和伸展性降低，心臟射血時(shí)主動(dòng)脈不能完全膨脹，動(dòng)脈內(nèi)驟增的血容量得不到緩沖，收縮期的彈性膨脹和舒張期的彈性回縮幅度減弱，緩沖能力降低，導(dǎo)致收縮壓升高，舒張壓降低，脈壓差增大。所以老年人常常是單純收縮期高血壓。第八頁，共四十一頁，編輯于2023年，星期三臨床特點(diǎn)2.血壓波動(dòng)大老年高血壓患者在24h之內(nèi)常見血壓不穩(wěn)定、波動(dòng)大。血壓晝夜波動(dòng)的節(jié)律異常，對心腦腎等靶器官的損害大；易受環(huán)境改變的影響而產(chǎn)生應(yīng)激反應(yīng)使診室血壓大大高于自測血壓；易發(fā)生晨峰血壓增高，即起床后2h內(nèi)的收縮壓平均值-夜間睡眠時(shí)的收縮壓最低值（包括最低值在內(nèi)1h的平均值），≥35mmHg為晨峰血壓增高。要求醫(yī)生不能以1次血壓測量結(jié)果來判定血壓是否正常，每天至少常規(guī)測量2次血壓。如果發(fā)現(xiàn)患者有不適感，應(yīng)隨時(shí)監(jiān)測血壓。建議測量24小時(shí)動(dòng)態(tài)血壓，以便明確血壓波動(dòng)情況，調(diào)整用藥方案；提倡家庭自測血壓。第九頁，共四十一頁，編輯于2023年，星期三臨床特點(diǎn)正常人一天中血壓波動(dòng)幅度在20—30毫米汞柱。老年人的波動(dòng)幅度較年輕人大。在睡眠的影響下，人一天的血壓有2個(gè)高峰和2個(gè)低谷：早起6—8點(diǎn)為第一個(gè)高峰；8點(diǎn)后開始下降，到中午l2點(diǎn)至下午2點(diǎn)為第一個(gè)低谷；然后血壓開始上升，到下午5—8點(diǎn)為第二個(gè)高峰；此后血壓下降，到凌晨1—2點(diǎn)為全天最低點(diǎn)，也就是第二個(gè)低谷，然后血壓逐漸上升。第十頁，共四十一頁，編輯于2023年，星期三臨床特點(diǎn)血壓變化程度最大的時(shí)間段是清晨，血壓會(huì)迅速上升到較高水平。有少數(shù)患者在凌晨5時(shí)--6時(shí)起床時(shí)血壓猛增到峰值。因此，心源性猝死、心肌梗死、不穩(wěn)定性心絞痛和腦卒中特別容易發(fā)生在清晨和上午時(shí)段。凌晨血壓陡增,其機(jī)制可能是血壓調(diào)節(jié)對交感活動(dòng)的過度反應(yīng),多見于使用短效降壓藥的患者。改用谷峰比值較高的長效制劑（如硝苯地平緩釋片）,能更有效地控制夜間（0時(shí)至次日晨8時(shí)）血壓，防止凌晨血壓陡增,減少心血管事件發(fā)生率。第十一頁，共四十一頁，編輯于2023年，星期三臨床特點(diǎn)3.易發(fā)生體位性低血壓和餐后低血壓。測量患者平臥10min血壓和站立3min后血壓，站立后血壓值低于平臥位,收縮壓相差>20mmHg和（或）舒張壓相差>10mmHg，診斷為體位性低血壓。體位性低血壓主要表現(xiàn)為頭暈?zāi)垦?，站立不穩(wěn)，視力模糊，軟弱無力等，嚴(yán)重時(shí)會(huì)發(fā)生大小便失禁、出汗甚至?xí)炟?。老年人體位性低血壓發(fā)生率較高，并隨年齡、神經(jīng)功能障礙、代謝紊亂的增加而增多。1/3老年高血壓患者可能發(fā)生體位性低血壓。多見于體位突然發(fā)生變化以后，血壓突然下降。此外，老年人對血容量不足的耐受性較差，任何導(dǎo)致失水過多的急性病、口服液體不足以及長期臥床的患者，都容易引起體位性低血壓。第十二頁，共四十一頁，編輯于2023年，星期三臨床特點(diǎn)4.老年人味覺靈敏度下降往往吃菜很咸。而腎臟對水鹽調(diào)節(jié)能力下降，血壓對鹽更敏感。攝入鹽過多會(huì)使血壓升高，降壓藥療效降低，血壓難以控制。第十三頁，共四十一頁，編輯于2023年，星期三臨床特點(diǎn)5.常合并其他心血管危險(xiǎn)因素更容易發(fā)生靶器官損害和心血管疾?。灰蚨喾N疾病并存而用藥種數(shù)多，易發(fā)生藥物之間的相互作用，易致藥物不良反應(yīng)。第十四頁，共四十一頁，編輯于2023年，星期三檢查1.實(shí)驗(yàn)室檢查（1）血液檢查：檢測血脂、血糖、尿酸、肌酐；血清鉀、鈉等及全血細(xì)胞計(jì)數(shù)，以了解有無伴發(fā)心血管病的危險(xiǎn)因素。（2）尿液檢查尿常規(guī)，尿白蛋白、肌酐比值，24小時(shí)尿蛋白，尿電解質(zhì)以及其他可了解有無繼發(fā)性收縮期高血壓的原發(fā)病和靶器官受損的證據(jù)。第十五頁，共四十一頁，編輯于2023年，星期三檢查2.其他輔助檢查（1）心電圖及動(dòng)態(tài)心電圖可及時(shí)發(fā)現(xiàn)收縮期高血壓病人有無左心室肥厚、心律失常和伴發(fā)心肌缺血的表現(xiàn)，有利于對病情的評估和治療。（2）超聲心動(dòng)圖對了解老年單純收縮期高血壓的左室結(jié)構(gòu)和有無舒張功能受損有較高的價(jià)值。（3）胸片常規(guī)檢查了解心臟大小及肺部情況，有無呼吸系統(tǒng)疾病。第十六頁，共四十一頁，編輯于2023年，星期三檢查3.其他有關(guān)心腦腎等靶器官損害和并發(fā)癥，合并癥的檢查。第十七頁，共四十一頁，編輯于2023年，星期三診斷年齡≥65歲，收縮壓（SBP）≥140mmHg，如同時(shí)舒張壓（DBP）<90mmHg為單純性收縮期高血壓（ISH）。1.最初升高的讀數(shù)至少復(fù)查三次以上，每次取大于2個(gè)讀數(shù)的平均值。2.一些心排出量增加的疾病，如主動(dòng)脈關(guān)閉不全、主動(dòng)脈瘺、動(dòng)脈導(dǎo)管未閉、重度貧血、甲亢等所致的SBP升高不包括在內(nèi)。第十八頁，共四十一頁，編輯于2023年，星期三診斷3.老年人血壓較不穩(wěn)定，易受情緒、體位、活動(dòng)的影響，并且24小時(shí)血壓變化大，應(yīng)于不同體位反復(fù)測量血壓，測量前須安靜5分鐘以上。4.另外在診斷上，根據(jù)患者病史、家族史、體格檢查以及實(shí)驗(yàn)室檢查做出診斷性綜合評估，全面了解高血壓原因、心血管病危險(xiǎn)因素的評估以及靶器官受損程度等情況，便于指導(dǎo)診治措施及預(yù)后判斷。第十九頁，共四十一頁，編輯于2023年，星期三治療治療原則：老年性高血壓治療主要在于預(yù)防心力衰竭與腦血管意外的發(fā)生。老年人高血壓的主要治療目的是降低外周血管阻力，提高心臟排血量，保護(hù)腎功能，同時(shí)避免體位性低血壓及藥物性低血壓等危險(xiǎn)，重視生存質(zhì)量，強(qiáng)調(diào)非藥物治療。老年人的肝臟和腎臟的功能較低，易造成藥物的蓄積，同時(shí)對血容量的減少和交感神經(jīng)的抑制敏感。第二十頁，共四十一頁，編輯于2023年，星期三治療壓力反射敏感性降低等常易發(fā)生低血壓反應(yīng)，老年人心臟儲(chǔ)備能力降低易發(fā)生心力衰竭，因此老年人使用抗高血壓藥物要從小劑量開始，逐漸增加用藥量，使得血壓的下降較為緩慢、穩(wěn)步。在降壓的過程中，要注重老年人高血壓的心輸出量降低、血管阻力異常的現(xiàn)象，減少各重要臟器由于血壓的下降所導(dǎo)致的儲(chǔ)備功能下降的現(xiàn)象，增加心臟、腦和腎臟的血流量，防止心肌缺血和腦梗塞的發(fā)生。第二十一頁，共四十一頁，編輯于2023年，星期三治療降壓目標(biāo)：高血壓的治療目的，除了降壓外，更重要的還在于延緩降低動(dòng)脈粥樣硬化、減少靶器官的損害。老年高血壓的治療要以平穩(wěn)、安全為重，從小劑量開始，注意目標(biāo)血壓值不要太低，防止重要臟器供血不足。第二十二頁，共四十一頁，編輯于2023年，星期三治療老年高血壓患者，降壓標(biāo)準(zhǔn)可放寬至150/90mmHg以下，如能耐受，可降至140/90mmHg以下。降壓速度要慢，防止體位性低血壓，用藥前后測量坐立位血壓。第二十三頁，共四十一頁，編輯于2023年，星期三治療2013年歐洲高血壓指南推薦降壓目標(biāo)：（1）年齡低于80歲的老年人，收縮壓控制在140～150mmHg,如患者一般情況好，能耐受，收縮壓可進(jìn)一步降低到140mmHg以下。（2）年齡大于80歲，如果一般情況和精神狀態(tài)較好，收縮壓可控制在140～150mmHg。第二十四頁，共四十一頁，編輯于2023年，星期三治療（3）對于虛弱的老年人，是否需降壓治療由臨床醫(yī)生根據(jù)其對治療效果的監(jiān)測來決定。（4）對于所有老年人，舒張壓控制小于90mmHg,如有糖尿病，進(jìn)一步降至85mmHg以下。對老年人來說，舒張壓在80～85mmHg之間較安全且能被病人耐受。第二十五頁，共四十一頁，編輯于2023年，星期三治療生活方式、飲食結(jié)構(gòu)的改善：針對老年高血壓患者，需進(jìn)行規(guī)律的體育鍛煉、降低體重、增加蔬菜水果攝入、減少鹽和酒精攝入量、戒煙等。第二十六頁，共四十一頁，編輯于2023年，星期三治療藥物治療：（1）各種降壓藥應(yīng)根據(jù)不同情況選用。五種藥物都可。老年ISH多用利尿劑或長效CCBs，伴心力衰竭及腎?。ㄈ缣悄虿∧I?。┱咭擞肁CEI或ARB，對伴心肌梗死者可用β受體阻滯劑及ACEI。第二十七頁，共四十一頁，編輯于2023年，星期三治療（2）不同類別的降壓藥物聯(lián)合應(yīng)用能較單用一種藥物更大幅度地降低血壓，降壓幅度大約是單用一種藥物時(shí)的2倍，即降低8%～15%。對于很多高血壓患者來說，單一藥物治療并不能使血壓降至理想水平，而單一藥物劑量的增加常伴隨不良反應(yīng)的加大，往往使患者難于耐受，此時(shí)最佳的選擇便是聯(lián)合用藥。第二十八頁，共四十一頁，編輯于2023年，星期三治療（3）老年人中常有藥代動(dòng)力學(xué)的變化，一般情況下，隨年齡的增加，體內(nèi)脂肪量增加，而水分、血漿容量、肌肉總量降低，導(dǎo)致脂溶性藥物的分布容積降低。由于肝腎功能常有降低，老年高血壓患者的藥物代謝和排出率降低。因此，在使用下列藥物時(shí)應(yīng)考慮減量，如噻嗪類利尿劑、氨苯蝶啶、維拉帕米、血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑、水溶性β受體阻滯藥、可樂定、甲基多巴等。第二十九頁，共四十一頁，編輯于2023年，星期三治療（4）老年人肝臟對鈣拮抗藥的清除率低。老年人α受體阻滯藥和拉貝洛爾的藥代動(dòng)力學(xué)無降低，而β受體的敏感性降低，但α受體功能正常。在降壓的速度方面，不宜快速降低血壓。主要原因在于老年人腦循環(huán)和其他循環(huán)系統(tǒng)的功能需要在較高循環(huán)壓力情況下維持正常，雖然對降壓治療可以進(jìn)行自身調(diào)節(jié)和適應(yīng)，但常需要數(shù)天才能適應(yīng)。因此，即使在需要快速降壓的老年人中，開始降壓幅度也不宜超過25%。第三十頁，共四十一頁，編輯于2023年，星期三治療（5）除了降壓治療外，老年人一般靶器官損害和并發(fā)癥較多，需注重多重干預(yù)，個(gè)體化治療。第三十一頁，共四十一頁，編輯于2023年，星期三治療綜上，對于老年人降壓治療，應(yīng)強(qiáng)調(diào)收縮壓達(dá)標(biāo)并關(guān)注舒張壓；逐步降壓達(dá)標(biāo)，避免過快或過度降低血壓；耐受良好者可積極降壓；當(dāng)舒張壓小于60mmHg，而收縮壓小于150mmHg時(shí)應(yīng)觀察；降壓藥可選擇小劑量利尿劑、CCB、ACEI/ARB；我們最終的目標(biāo)是個(gè)體化治療。第三十二頁，共四十一頁，編輯于2023年，星期三治療誤區(qū)老年高血壓病是一種常見病、多發(fā)病,大多數(shù)患者都采取家庭治療的方法。家庭治療雖然方便,但若步入誤區(qū),就有可能導(dǎo)致嚴(yán)重后果。以下是幾種常見的高血壓治療誤區(qū)：第三十三頁，共四十一頁，編輯于2023年，星期三治療誤區(qū)誤區(qū)之一：憑感覺服藥，許多老年高血壓患者平時(shí)不測血壓,僅憑自我感覺服藥,無不適感覺時(shí)少服甚至不服藥,一旦出現(xiàn)頭暈、頭痛等癥狀就突然加大藥量。殊不知,血壓忽高忽低或下降過快,同樣會(huì)出現(xiàn)頭暈、頭痛等不適癥狀。不測血壓,盲目服藥,不僅不能控制血壓穩(wěn)定,還可使病情惡化,誘發(fā)心腦血管疾患。第三十四頁，共四十一頁，編輯于2023年，星期三治療誤區(qū)誤區(qū)之二:間斷服藥有些老年人在服用降血壓藥物治療一段時(shí)間后,見癥狀好轉(zhuǎn),血壓降至正常,即認(rèn)為已“治愈”,便自行停藥,經(jīng)過一段時(shí)間見血壓升高后,又再用藥。就這樣,用用停停,人為地使血壓降低──升高──再降低──再升高,如此對人體的危害較大,不僅會(huì)促使病情惡化,而且可使機(jī)體產(chǎn)生耐藥性,不利于進(jìn)一步治療。第三十五頁，共四十一頁，編輯于2023年，星期三治療誤區(qū)誤區(qū)之三:無高血壓癥狀不服藥一些老年性高血壓患者血壓雖然很高,平時(shí)卻無任何自覺癥狀,由于身體沒有其它不適,這些人很少服藥或根本不服藥。從病理學(xué)方面講,無癥狀高血壓長期不服藥,可使病情加重,又可誘發(fā)心腦血管疾患。第三十六頁，共四十一頁，編輯于2023年，星期三治療誤區(qū)誤區(qū)之四: