置換的風(fēng)險評估與防治措施

關(guān)于置換的風(fēng)險評估與防治措施第一頁，共五十四頁，編輯于2023年，星期三人工膝關(guān)節(jié)置換面對問題病人年齡大能否耐受麻醉、圍手術(shù)期出血量？能否防止術(shù)中、術(shù)后危及生命或肢體潛在并發(fā)癥的發(fā)生?

系統(tǒng)的評估潛在風(fēng)險有著重要參考意義

第二頁，共五十四頁，編輯于2023年，星期三血壓與血糖

高血壓患者，血壓控制在150/100mmHg以下。糖尿病患者，血糖控制在9mmol/l.第三頁，共五十四頁，編輯于2023年，星期三深靜脈血栓深靜脈血栓可繼發(fā)致死性肺血栓栓塞，西方關(guān)節(jié)置換后未行預(yù)防性治療者40-70%發(fā)生深靜脈血栓，致命性肺栓塞發(fā)生率為1-5%。我國學(xué)者報道為0.2%。膝關(guān)節(jié)置換發(fā)生率高于髖關(guān)節(jié)。女性、肥胖、糖尿病為高風(fēng)險。早期活動、彈力襪、低分子肝素。常規(guī)彩色多普勒檢查。第四頁，共五十四頁，編輯于2023年，星期三膝關(guān)節(jié)活動范圍屈曲受限、屈曲攣縮都影響手術(shù)操作。神經(jīng)血管牽拉傷。髕韌帶撕裂、髕骨骨折后方關(guān)節(jié)囊的松解尤其重要。術(shù)后屈膝與術(shù)前呈正相關(guān)。第五頁，共五十四頁，編輯于2023年，星期三假體選擇對下肢力線不正常伴關(guān)節(jié)不穩(wěn)者，TKR旨在恢復(fù)下肢力線，平衡周圍軟組織，重建關(guān)節(jié)穩(wěn)定性。鉸鏈?zhǔn)郊袤w理論上是治療嚴(yán)重內(nèi)外翻畸形的一種合理選擇。第六頁，共五十四頁，編輯于2023年，星期三骨質(zhì)缺損

骨質(zhì)缺損是棘手問題植骨、骨水泥充填、楔形墊、組合式假體或定制假體

第七頁，共五十四頁，編輯于2023年，星期三骨骼質(zhì)量骨質(zhì)硬化骨質(zhì)疏松第八頁，共五十四頁，編輯于2023年，星期三手術(shù)順序選擇對下肢其它關(guān)節(jié)畸形、力線進(jìn)行評估。對下肢力線嚴(yán)重不正常，而又不能在膝關(guān)節(jié)置換同時矯正的畸形部位，應(yīng)先行手術(shù)矯正。對類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎下肢畸形，只要髖關(guān)節(jié)強(qiáng)直不是影響日常生活自理的關(guān)鍵部位，應(yīng)先行膝關(guān)節(jié)置換。第九頁，共五十四頁，編輯于2023年，星期三腰椎病變區(qū)分下肢疼痛是腰椎病或關(guān)節(jié)疾病引起。膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎常合并腰椎病變，約30%有神經(jīng)壓迫癥狀，兩者癥狀易混淆。仔細(xì)體查、腰椎影像、骶管封閉與關(guān)節(jié)腔封閉可鑒別。第十頁，共五十四頁，編輯于2023年，星期三X線評估術(shù)前站立體膝關(guān)節(jié)正側(cè)位片、髕骨軸位片、下肢全長片確定下肢的力線、髕骨軌跡、骨質(zhì)破壞第十一頁，共五十四頁，編輯于2023年，星期三局部軟組織及血循環(huán)膝前附近的瘢痕易引起手術(shù)后皮膚壞死。皮膚血管炎引起的皮膚缺血、貧血、低蛋白血癥造成局部軟組織營養(yǎng)不良。第十二頁，共五十四頁，編輯于2023年，星期三患者心理與系統(tǒng)情況精神心理改變可導(dǎo)致術(shù)后不配合，功能訓(xùn)練不理想?？赡馨l(fā)生術(shù)后一過性精神意識障礙。術(shù)前進(jìn)行必要的醫(yī)患溝通，必要時請心理醫(yī)生協(xié)助。系統(tǒng)情況Mangaleshkar等從29個方面進(jìn)行評估。第十三頁，共五十四頁，編輯于2023年，星期三體重指數(shù)與TKR肥胖圍手術(shù)期并發(fā)癥明顯增高，主要有傷口愈合、感染、內(nèi)側(cè)副韌帶損傷、深靜脈血栓。手術(shù)采用長切口、先切除引起內(nèi)側(cè)副韌帶緊張的骨贅、避免過屈膝關(guān)節(jié)。第十四頁，共五十四頁，編輯于2023年，星期三失血情況雙側(cè)置換失血量大，尤其術(shù)后引流達(dá)600-800ml。術(shù)前自體血預(yù)存，可存400ml，單側(cè)可不用輸血。自體引流血回輸，可減少異體血用量。第十五頁，共五十四頁，編輯于2023年，星期三TKR的術(shù)后感染風(fēng)險TKR術(shù)后感染率一般低于1%，后果嚴(yán)重。接受開放性手術(shù)、免疫抑制、低鉀血癥、營養(yǎng)不良、糖尿病、肥胖、吸煙手術(shù)時間超過2.5小時、骨壞死、類風(fēng)濕防治措施：術(shù)前術(shù)后常規(guī)抗生素、術(shù)前支持療法、術(shù)中空氣清潔、減少人員走動、精細(xì)的手術(shù)技巧、抗生素骨水泥。第十六頁，共五十四頁，編輯于2023年，星期三雙膝同期和分期置換風(fēng)險Mangaleshkar等回顧分析了455例共543個TKR,455例同期雙膝置換,有4例死于術(shù)后圍手術(shù)期,病死率為7.4%,均為75歲以上患者,75歲以下的病死率為0。認(rèn)為手術(shù)對生命危險因素評估中年齡是唯一的危險因子。呂等認(rèn)為75歲以上者進(jìn)行分期雙側(cè)置換是安全的。第十七頁，共五十四頁，編輯于2023年，星期三人工全膝關(guān)節(jié)置換手術(shù)體位和止血帶切口選擇膝關(guān)節(jié)的暴露病變滑膜組織的切除增生骨贅的清理第十八頁，共五十四頁，編輯于2023年，星期三第十九頁，共五十四頁，編輯于2023年，星期三切口選擇第二十頁，共五十四頁，編輯于2023年，星期三膝關(guān)節(jié)的暴露第二十一頁，共五十四頁，編輯于2023年，星期三中心定位孔的位置股骨前端的切割股骨遠(yuǎn)端的切割假體型號的選擇后方及斜面的切割股骨側(cè)的切骨第二十二頁，共五十四頁，編輯于2023年，星期三中心定位孔的位置第二十三頁，共五十四頁，編輯于2023年，星期三股骨前端的切割第二十四頁，共五十四頁，編輯于2023年，星期三第二十五頁，共五十四頁，編輯于2023年，星期三脛骨平臺的暴露半月板及十字韌帶的清理平臺切骨厚度的確定平臺假體型號及平臺墊厚度的選擇脛骨側(cè)的切骨第二十六頁，共五十四頁，編輯于2023年，星期三第二十七頁，共五十四頁，編輯于2023年，星期三第二十八頁，共五十四頁，編輯于2023年，星期三第二十九頁，共五十四頁，編輯于2023年，星期三第三十頁，共五十四頁，編輯于2023年，星期三第三十一頁，共五十四頁，編輯于2023年，星期三后關(guān)節(jié)囊的顯露增生骨贅的清理籽骨的處理關(guān)節(jié)囊及軟組織松解后關(guān)節(jié)囊的處理第三十二頁，共五十四頁，編輯于2023年，星期三第三十三頁，共五十四頁，編輯于2023年，星期三第三十四頁，共五十四頁，編輯于2023年，星期三第三十五頁，共五十四頁，編輯于2023年，星期三第三十六頁，共五十四頁，編輯于2023年，星期三后關(guān)節(jié)囊松解前后情況第三十七頁，共五十四頁，編輯于2023年，星期三軟組織平衡內(nèi)側(cè)副韌帶及軟組織 的松解外側(cè)副韌帶及軟組織 的松解第三十八頁，共五十四頁，編輯于2023年，星期三髕骨置換的問題髕骨置換與否髕骨厚度的測量髕骨面的切骨髕骨假體大小及厚度的選擇第三十九頁，共五十四頁，編輯于2023年，星期三髕骨厚度的測量第四十頁，共五十四頁，編輯于2023年，星期三第四十一頁，共五十四頁，編輯于2023年，星期三第四十二頁，共五十四頁，編輯于2023年，星期三第四十三頁，共五十四頁，編輯于2023年，星期三無大拇指試驗(yàn)第四十四頁，共五十四頁，編輯于2023年，星期三植入假體前的準(zhǔn)備關(guān)節(jié)面及關(guān)節(jié)腔的沖洗殘余病變組織的清除抗生素骨水泥的準(zhǔn)備第四十五頁，共五十四頁，編輯于2023年，星期三第四十六頁，共五十四頁，編輯于2023年，星期三第四十七頁，共五十四頁，編輯于2023年，星期三假體的植入脛骨假體的植入股骨假體的植入髕骨假體的植入骨水泥的清理加壓至骨水泥干固第四十八頁，共五十四頁，編輯于2023年，星期三第四十九頁，共五十四頁，編輯于2023年，星期三第五十頁，共五十四頁，編