小課－痛風的CT診斷

痛風的影像學診斷與進展一、概述

痛風（gout）是遺傳性或獲得性病因?qū)е锣堰蚀x障礙和血清尿酸持續(xù)升高所引起的晶體相關(guān)性疾病。

痛風性關(guān)節(jié)炎是由單鈉尿酸鹽（MSU）沉積在關(guān)節(jié)囊、滑囊、關(guān)節(jié)軟骨、骨質(zhì)、周圍韌帶、腱鞘及皮下組織中而引起的病損及炎性反應。二、病因病理高尿酸血癥痛風5%-18%二、病因病理正常血尿酸濃度男性150-350umol/L女性100-300umol/L高尿酸血癥（Hyperuricimia,HUA）男性>416umol/L（7.0mg/dl）女性>357umol/L（6.0mg/dl）（正常嘌呤飲食狀態(tài)下，非同日兩次空腹血尿酸水平。為尿酸在血液中的飽和濃度，超過此濃度時尿酸即可沉積在組織中。）三、分類

痛風依病因不同可分為原發(fā)性和繼發(fā)性兩大類。原發(fā)性痛風：指在排除其他疾病的基礎上，由于先天性嘌呤代謝紊亂和（或）尿酸排泄障礙所引起。多有遺傳性，但臨床有痛風家族史者僅占10%～20%。繼發(fā)性痛風：指繼發(fā)于腎臟疾病或某些藥物所致尿酸排泄減少、骨髓增生性疾病及腫瘤化療所致尿酸生成增多等。四、臨床

痛風多見于中老年男性，女性僅占5%，主要是絕經(jīng)后女性，痛風發(fā)生有年輕化趨勢。痛風的自然病程可分為四期：1、無癥狀高尿酸血癥期。2、急性痛風性關(guān)節(jié)炎。3、間歇發(fā)作期。4、慢性痛風石病變期。五、實驗室檢查1．血尿酸測定男性血尿酸值超過7mg/dl，女性超過6mg/dl為高尿酸血癥。2．尿尿酸測定低嘌呤飲食5天后，24小時尿尿酸排泄量>600mg為尿酸生成過多型（約占10%）；<300mg提示尿酸排泄減少型（約占90%）。3.尿酸鹽檢查偏振光顯微鏡下表現(xiàn)為負性雙折光的針狀或桿狀的單鈉尿酸鹽晶體。急性發(fā)作期，可見于關(guān)節(jié)滑液中白細胞內(nèi)、外；也可見于在痛風石的抽吸物中；在發(fā)作間歇期，也可見于曾受累關(guān)節(jié)的滑液中。六、影像表現(xiàn)1.軟組織異常2.骨侵蝕3.周邊骨質(zhì)結(jié)構(gòu)4.骨增生性改變5.關(guān)節(jié)間隙異常影像的病理學基礎通過血管的尿酸鹽沉積沉積在滑膜和滑膜旁軟組織滑膜炎癥伴血管翳沉積在軟骨下骨和深層骨脫落入關(guān)節(jié)間隙軟骨吸收軟骨纖維變，侵蝕從軟組織延伸入骨內(nèi)穿透軟骨下骨骨侵蝕囊腫硬化晚期關(guān)節(jié)間隙變窄繼發(fā)性骨退變伴硬化、骨贅病六、影像表現(xiàn)軟組織異常軟組織偏心性結(jié)節(jié)樣突出伴有軟組織的尿酸鹽沉積。病灶在達到5-10mm直徑之后才能在放射學上見到，其常位于足、手、踝、肘和膝關(guān)節(jié)。雙側(cè)鷹嘴區(qū)域腫脹（Wrightl將其稱為“旭日”征）、足背和跟部周圍的軟組織突起最具有特征性。痛風石鈣化并不常見，通常反映了同時合并有鈣的代謝異常。鈣化沉積好發(fā)于軟組織腫塊周圍，表現(xiàn)為不規(guī)則或云霧狀高密度區(qū)。63歲，男性。慢性痛風病史。X線片：遠側(cè)指間關(guān)節(jié)偏心侵蝕與懸垂樣邊緣（箭頭）伴有結(jié)節(jié)狀非鈣化的軟組織腫塊關(guān)節(jié)間隙變寬前掌斜位攝片：第一跖趾關(guān)節(jié)偏心性軟組織影內(nèi)可見大量痛風石第二跖趾關(guān)節(jié)周圍痛風結(jié)節(jié)平掃低信號和增強強化改變。第一跖趾關(guān)節(jié)周圍也出現(xiàn)異常強化的痛風結(jié)節(jié)T1加權(quán)長軸T2加權(quán)短軸增強T1脂肪飽和六、影像表現(xiàn)2.骨侵蝕痛風的骨侵蝕很常見，通常為圓形或卵圓形，其方向與骨的長軸一致。骨侵蝕區(qū)周圍可有硬化帶包繞，形成沖孔樣外觀。痛風的骨侵蝕大小不一，多大于5mm。58歲，男性。1年前無明顯誘因發(fā)現(xiàn)雙足腫物，近年來自感全身關(guān)節(jié)不適。血尿酸：770umol/LT1WI軟組織腫塊呈低信號相關(guān)的骨侵蝕大約40%的骨侵蝕痛風病例可見到隆起的骨性邊緣，或骨唇向外延伸到軟組織，覆蓋于痛風石結(jié)節(jié)上。這種懸垂樣邊緣，所形成的外觀與類風濕性關(guān)節(jié)炎的凹陷性骨侵蝕完全不同。懸垂樣邊緣可能與逐漸增大的痛風石下方骨吸收以及受累皮質(zhì)外側(cè)面的骨膜骨性對合有關(guān)。雖然這種表現(xiàn)并不具有特異性診斷意義，但常提示痛風性關(guān)節(jié)炎。第一趾骨矢狀TIWI圖顯示關(guān)節(jié)圍中等信號強度的痛風石（*）與骨侵蝕的外伸邊緣保留關(guān)節(jié)空間（箭頭）。矢狀STIRT2WI圖顯示痛風石（*）的低信號強度。類風濕性關(guān)節(jié)炎六、影像表現(xiàn)3.病變周邊骨質(zhì)異常軟管下骨的區(qū)域可發(fā)展為囊性變?？杀憩F(xiàn)為與關(guān)節(jié)腔相通，或與關(guān)節(jié)腔無關(guān)的孤立樣囊性透亮區(qū)。骨質(zhì)疏松改變。骨內(nèi)鈣化沉積：出現(xiàn)于痛風石和明顯放射學異常的慢性痛風性關(guān)節(jié)炎患者中，約6%可出現(xiàn)骨內(nèi)鈣化沉積，起自鄰近關(guān)節(jié)，穿透軟骨表面后延伸進入鄰近的松質(zhì)骨，這些尿酸鹽沉積灶中的鈣化可因與慢性腎病相關(guān)的鈣代謝異常而加重。73歲，女。15年痛風史伴慢性腎病。A：近節(jié)趾骨和跖骨以及楔骨上斑點狀和環(huán)形鈣化區(qū)。B：腕骨、第一、四和五掌骨，第三指中節(jié)指骨及拇指近節(jié)指骨的廣泛鈣化。六、影像表現(xiàn)4.骨增生性改變痛風有時可見骨質(zhì)增生。受累骨的骨端和骨干增大。杵狀掌骨、跖骨和指骨頭（稱之為蘑菇樣變），以及尺骨莖突增大，和骨干肥厚。肌肉和肌腱附著點處可見不規(guī)則骨針，如跟骨、鷹嘴和髕骨。也可見肌腱附著點附近的肌腱鈣化。繼發(fā)性骨關(guān)節(jié)炎病變在痛風關(guān)節(jié)中常見，其表現(xiàn)包括軟骨下骨硬化和骨贅病。特別常見于第一跖趾關(guān)節(jié)、跖骨間區(qū)和膝關(guān)節(jié)。指骨端肥大、增生硬化、骨贅形成。六、影像表現(xiàn)5.關(guān)節(jié)間隙異常在病變發(fā)展到晚期前，痛風患者的關(guān)節(jié)間隙可保持正常。這種明顯侵蝕的關(guān)節(jié)病變伴有關(guān)節(jié)間隙相對正常的表現(xiàn)，是痛風性關(guān)節(jié)炎的重要放射學特征。這種獨有的特征與嚴重軟骨性和骨性破壞區(qū)周圍存在相對完整的軟骨結(jié)構(gòu)有關(guān)。病變晚期，關(guān)節(jié)間隙狹窄很常見，且為均勻性狹窄，與類風濕性關(guān)節(jié)炎相似，這種關(guān)節(jié)間隙狹窄可見于手、腕、足和膝關(guān)節(jié)。也可發(fā)生骨性強直伴關(guān)節(jié)間隙消失，但除了趾（指）間關(guān)節(jié)外少見。顯示在軟骨性和骨性破壞區(qū)間存在相對正常的軟骨。關(guān)節(jié)變窄不明顯。七、痛風的影像學檢查進展傳統(tǒng)影像學診斷及鑒別診斷依靠病變的解剖學及病理學改變，但MR、PET-CT、PET-MR等檢查手段已邁向分子學領域。雙能掃描及能譜CT的出現(xiàn)也使CT檢查成為分子影像學檢查的重要組成。1、目前雙能掃描的方式：七、痛風的影像學檢查進展雙容積掃描先高KV，后低KV高、低KV間隔掃描雙球管雙層探測器2、雙能掃描診斷痛風的原理：X線的衰減取決于其能量，不同能量（KeV）的X線對同一組織掃描的衰減不同；不同組織的X線衰減也不同。因此，利用不同能量的X線及組織相對應的CT值變化可以得到體現(xiàn)組織化學成分的各種圖表。七、痛風的影像學檢查進展2、雙能掃描診斷痛風的原理：七、痛風的影像學檢查進展尿酸鹽結(jié)晶（UricAcid）與鈣對不同能量（高、低KV）的X線吸收有差別1243343、能譜CT原理：七、痛風的影像學檢查進展診斷X射線的波長約在0.1-0.01nm之間，對應的能量12.4KeV-125KeV。KeV：一個電子經(jīng)過1V電勢加速后具有的動能135KVp：峰值在135千伏的混合能量。七、痛風的影像學檢查進展3、能譜CT原理：傳統(tǒng)CT成像——KVp（混合能量）能譜CT(HDCT)——KeV（單能量）七、痛風的影像學檢查進展能譜CT成像就是將傳統(tǒng)的X線(KV)分解為純凈的單能量(KeV)X線能量譜，將傳統(tǒng)的一副CT圖片分解成若干個單能量的CT影像。就像生活中的分光鏡將太陽光分解成光譜。七、痛風的影像學檢查進展3、能譜CT原理：糖水和鹽水肉眼是無法區(qū)別的普通CT：糖水和鹽水擁有相同的CT值，也是無法區(qū)別能譜CT：糖水和鹽水有不同的能量曲線西門子雙源CT：藍色：骨皮質(zhì)粉紅色：骨髓質(zhì)、造影劑（含碘）綠色：尿酸鹽彩色標記MPR及VRT圖顯示：關(guān)節(jié)及周圍軟組織中點狀或結(jié)節(jié)狀尿酸鹽結(jié)晶（綠色）體征：軟組織腫脹和食指近端指間關(guān)節(jié)畸形。X線及CT：食指近端指間關(guān)節(jié)痛風石和關(guān)節(jié)周圍“鼠咬”骨侵蝕改變。雙能：尿酸鹽（綠色）X線：髕骨上極溶骨性病變。質(zhì)子密度加權(quán)MR：髕骨上極骨侵蝕伴中等信號軟組織結(jié)節(jié)。雙能彩色編碼：沿股四頭肌腱分布的尿酸鹽沉積（綠色）65歲，男性，血尿酸水平正常X平片：第一跖趾關(guān)節(jié)和第二近節(jié)趾間關(guān)節(jié)周圍模糊。雙能CT彩色編碼圖顯示綠色的尿酸鹽結(jié)晶。食指屈肌腱增厚，內(nèi)含礦化，并由炎性改變包圍，彩色編碼圖顯示綠色的尿酸鹽結(jié)晶沿屈肌腱分布。46歲，男性，正常血清尿酸水平。46歲，男性，正常血清尿酸水平。X平片：跟距關(guān)節(jié)明顯骨侵蝕伴囊性變，以及退行性變。矢狀面CT圖更好的顯示骨侵蝕性改變。雙能彩色編碼圖顯示尿酸鹽結(jié)晶沉積，跟距關(guān)節(jié)（箭頭）內(nèi)只有一個小的沉積。63歲女性，有痛風家族史。雙能CT：尿酸鹽結(jié)晶在右顳頜關(guān)節(jié)（綠色）矢狀面CT圖更好的顯示異常增厚跟腱（箭頭），距舟關(guān)節(jié)背側(cè)骨侵蝕（圈）。矢狀雙能CT顏色編碼圖顯示：遠端跟腱無尿酸鹽結(jié)晶，實際是含鈣跟骨骨刺的一部分。距舟關(guān)節(jié)背側(cè)有