細(xì)菌耐藥及標(biāo)本留取

關(guān)于細(xì)菌耐藥及標(biāo)本留取第一頁，共一百四十一頁，編輯于2023年，星期三

觸目驚心耐藥菌

近年來,由于對(duì)抗生素的過分依賴和濫用,使抗生素在治病的同時(shí),又成為威脅人類健康的"隱形殺手"而引起社會(huì)的嚴(yán)重關(guān)注……

21世紀(jì)人類將面臨三大病原微生物的威脅:耐多藥結(jié)核菌,艾滋病病毒,醫(yī)院感染的耐藥菌株,其中耐藥菌的發(fā)展速度令人觸目驚心第二頁，共一百四十一頁，編輯于2023年，星期三目前值得關(guān)注的細(xì)菌耐藥問題MRSA耐甲氧西林的金黃色葡萄球菌MRCNS耐甲氧西林的凝固酶陰性葡萄球菌VRE耐萬古霉素腸球菌VRSA耐萬古霉素金黃色葡萄球菌MDR-TB耐多種藥物的結(jié)核分枝桿菌PRP耐青霉素肺炎鏈球菌ESBL產(chǎn)超廣譜β-內(nèi)酰胺酶的大腸埃希菌、克雷伯菌和奇異變形桿菌第三頁，共一百四十一頁，編輯于2023年，星期三目前值得關(guān)注的細(xì)菌耐藥問題持續(xù)高產(chǎn)染色體I型β-內(nèi)酰胺酶（AmpC）的陰溝腸桿菌、產(chǎn)氣腸桿菌，弗勞地枸櫞酸桿菌多重耐藥的銅綠假單胞菌，不動(dòng)桿菌和嗜麥芽窄食單胞菌泛耐藥的銅綠假單胞菌，鮑曼不動(dòng)桿菌產(chǎn)碳青霉烯酶的肺炎克雷伯菌第四頁，共一百四十一頁，編輯于2023年，星期三

細(xì)菌耐藥的嚴(yán)重性-國內(nèi)第五頁，共一百四十一頁，編輯于2023年，星期三中國細(xì)菌耐藥性監(jiān)測(cè)-CHINET監(jiān)測(cè)

（2008年）參加單位上海華山醫(yī)院上海瑞金醫(yī)院北京協(xié)和醫(yī)院衛(wèi)生部北京醫(yī)院浙醫(yī)一附院上海兒科醫(yī)院廣州醫(yī)學(xué)院一附院湖北同濟(jì)醫(yī)院上海市兒童醫(yī)院重慶醫(yī)大一附院甘肅省人民醫(yī)院新疆醫(yī)大一附院第六頁，共一百四十一頁，編輯于2023年，星期三2008年CHINET監(jiān)測(cè)網(wǎng)各醫(yī)院的菌株數(shù)門診分離株：12.4％（4378/35215）住院分離株：87.6％（30837/35215）第七頁，共一百四十一頁，編輯于2023年，星期三CHINET耐藥監(jiān)測(cè)網(wǎng)革蘭陰性菌菌種分布第八頁，共一百四十一頁，編輯于2023年，星期三2008年CHINET監(jiān)測(cè)網(wǎng)各醫(yī)院產(chǎn)ESBL菌株檢出率第九頁，共一百四十一頁，編輯于2023年，星期三產(chǎn)ESBL不僅對(duì)二三代頭孢耐藥，對(duì)非頭孢類耐藥也明顯產(chǎn)ESBL者對(duì)碳青霉烯類耐藥率低其次是舒普深再是哌拉西林/他唑巴坦對(duì)β內(nèi)酰胺類、氨基糖苷類、喹諾酮類耐藥率均很高2008年12家醫(yī)院克雷伯菌屬的耐藥率（%）第十頁，共一百四十一頁，編輯于2023年，星期三產(chǎn)ESBL不僅對(duì)二三代頭孢耐藥，對(duì)非頭孢類耐藥也明顯產(chǎn)ESBL者對(duì)碳青霉烯類耐藥率低其次是舒普深再是哌拉西林/他唑巴坦對(duì)β內(nèi)酰胺類、氨基糖苷類、喹諾酮類耐藥率均很高第十一頁，共一百四十一頁，編輯于2023年，星期三2008年12家醫(yī)院大腸埃希菌的耐藥率（%）第十二頁，共一百四十一頁，編輯于2023年，星期三產(chǎn)ESBL不僅對(duì)二三代頭孢耐藥，對(duì)碳青霉烯類耐藥率低其次是舒普深和再是哌拉西林/他唑巴坦慶大和環(huán)丙不論是否ESBL耐藥率均很高第十三頁，共一百四十一頁，編輯于2023年，星期三對(duì)碳青霉烯類耐藥率<2％對(duì)頭孢哌酮/舒巴坦、阿米卡星、頭孢吡肟和哌拉西林/他唑巴坦的耐藥率次之（＜20%）2008年12家醫(yī)院1416株腸桿菌屬細(xì)菌耐藥率（%）第十四頁，共一百四十一頁，編輯于2023年，星期三雖然腸桿菌屬過去認(rèn)為產(chǎn)AmpC酶為主，但現(xiàn)發(fā)現(xiàn)對(duì)四代頭孢耐藥率高于舒普深提示也產(chǎn)ESBL第十五頁，共一百四十一頁，編輯于2023年，星期三對(duì)碳青霉烯類耐藥率＜5%余同腸桿菌屬2008年12家醫(yī)院260株檸檬酸桿菌屬細(xì)菌耐藥率（%）第十六頁，共一百四十一頁，編輯于2023年，星期三2008年12家醫(yī)院13259株腸桿菌科細(xì)菌耐藥率（%）第十七頁，共一百四十一頁，編輯于2023年，星期三對(duì)多數(shù)測(cè)試藥的耐藥率在15％～32％，近年來較穩(wěn)定。碳青霉烯類耐藥率增高顯著，美羅培南、亞胺培南耐藥率分別為25％、30％，較2007年略低。2008年12家醫(yī)院4034株銅綠假單胞菌耐藥率（%）第十八頁，共一百四十一頁，編輯于2023年，星期三碳青霉烯耐藥率高于舒普深但總的耐藥情況優(yōu)于2007年第十九頁，共一百四十一頁，編輯于2023年，星期三2008年12家醫(yī)院3508株不動(dòng)桿菌屬(鮑曼不動(dòng)86.2%)

細(xì)菌的耐藥率（%）第二十頁，共一百四十一頁，編輯于2023年，星期三舒普深耐藥率最低碳青霉烯耐藥率高達(dá)40%，均明顯差于2007年第二十一頁，共一百四十一頁，編輯于2023年，星期三2008年12家醫(yī)院嗜麥芽窄食單胞菌和伯克霍爾德菌屬的耐藥率（%）第二十二頁，共一百四十一頁，編輯于2023年，星期三2008年12家醫(yī)院10017株非發(fā)酵菌耐藥率（%）中國細(xì)菌耐藥性監(jiān)測(cè)-CHINET監(jiān)測(cè)2008第二十三頁，共一百四十一頁，編輯于2023年，星期三G-桿菌藥敏現(xiàn)狀之原因第二十四頁，共一百四十一頁，編輯于2023年，星期三耐藥性的發(fā)生機(jī)制滅活酶或鈍化酶的產(chǎn)生靶位的改變細(xì)菌的泵出機(jī)制抗生素的滲透障礙第二十五頁，共一百四十一頁，編輯于2023年，星期三細(xì)菌耐藥的主要機(jī)制水解酶外膜通透性泵出機(jī)制適者生存靶位改變第二十六頁，共一百四十一頁，編輯于2023年，星期三細(xì)菌對(duì)β-內(nèi)酰胺類

的主要耐藥機(jī)制

第二十七頁，共一百四十一頁，編輯于2023年，星期三

β-內(nèi)酰胺酶的分類

根據(jù)結(jié)構(gòu)金屬β-內(nèi)酰胺酶絲氨酸β-內(nèi)酰胺酶A類β-內(nèi)酰胺酶[ESBLs]

[KPC]B類β-內(nèi)酰胺酶

[IMP][VIM]D類β-內(nèi)酰胺酶[OXA]C類β-內(nèi)酰胺酶[AmpC]（金屬酶）第二十八頁，共一百四十一頁，編輯于2023年，星期三

ESBLs的藥敏特點(diǎn)理論敏感藥物：碳青霉烯類、頭霉素類、β-內(nèi)酰胺酶抑制劑復(fù)合物但產(chǎn)酶菌的數(shù)量、細(xì)菌的累積、高產(chǎn)量的ESBLs、細(xì)菌變異可影響酶抑制劑復(fù)合物的敏感性第二十九頁，共一百四十一頁，編輯于2023年，星期三

ESBLs的藥敏特點(diǎn)耐藥藥物：青霉素、頭孢菌素、單環(huán)β-內(nèi)酰胺類藥物在體外可對(duì)部分三代頭孢菌素和安曲南敏感，但體內(nèi)臨床試驗(yàn)滅活第三十頁，共一百四十一頁，編輯于2023年，星期三產(chǎn)生ESBLs的原因三代頭孢菌素的大量使用預(yù)防性使用的增多國產(chǎn)仿制品大量使用侵入性操作（氣管插管）ESBLs第三十一頁，共一百四十一頁，編輯于2023年，星期三AmpC酶AmpC酶是最重要的β-內(nèi)酰胺酶之一，屬C類酶，耐酶抑制劑克拉維酸，但可被鄰氯西林抑制，對(duì)頭孢菌素的水解率大于青霉素。AmpC酶有染色體介導(dǎo)和質(zhì)粒介導(dǎo)兩種。第三十二頁，共一百四十一頁，編輯于2023年，星期三染色體AmpC酶主要存在于陰溝腸桿菌、銅綠假單胞菌、枸櫞酸桿菌、鮑曼不動(dòng)桿菌、粘質(zhì)沙雷菌等細(xì)菌中染色體AmpC酶的表達(dá)模式：誘導(dǎo)型(可恢復(fù))

結(jié)構(gòu)型(持續(xù)高產(chǎn))：

ampD突變啟動(dòng)子突變第三十三頁，共一百四十一頁，編輯于2023年，星期三質(zhì)粒AmpC酶主要存在于

天然缺乏AmpC結(jié)構(gòu)基因的細(xì)菌，如：克雷伯菌屬、奇異變形桿菌和沙門菌屬

缺乏AmpR、由弱啟動(dòng)子和衰減機(jī)制調(diào)控而低水平表達(dá)的大腸埃希菌。質(zhì)粒AmpC酶的表達(dá)模式：持續(xù)高產(chǎn)第三十四頁，共一百四十一頁，編輯于2023年，星期三指所有能明顯水解亞胺培南或美羅培南等碳青霉烯類抗生素的一類β內(nèi)酰胺酶分別屬于Ambler分子分類中的A類、B類、D類酶。碳青霉烯酶

第三十五頁，共一百四十一頁，編輯于2023年，星期三天然來源碳青霉烯酶嗜麥芽窄食單胞菌的L1酶獲得性碳青霉烯酶A類酶：：①染色體介導(dǎo)--SME,NMC,

IMI；②質(zhì)粒介導(dǎo)--KPC，GES

B類酶（金屬酶）：IMP、VIM類及SPM-1D類酶：OXA-23至OXA-27、40、48、54碳青霉烯酶按其來源可分為第三十六頁，共一百四十一頁，編輯于2023年，星期三外膜通透性下降第三十七頁，共一百四十一頁，編輯于2023年，星期三第三十八頁，共一百四十一頁，編輯于2023年，星期三

先天不足：內(nèi)在性耐藥或固有性耐藥；細(xì)菌本身存在的膜孔蛋白較少或蛋白通道較小，使一些抗菌藥物不能進(jìn)入菌體內(nèi)部后天培養(yǎng)：原有的孔蛋白通道由于細(xì)菌發(fā)生突變而使該孔蛋白通道關(guān)閉或消失第三十九頁，共一百四十一頁，編輯于2023年，星期三靶位改變第四十頁，共一百四十一頁，編輯于2023年，星期三MRSAMethicillin-resistantstaphylococcusaureus

耐甲氧西林的金黃色葡萄球菌MRSCN/MRCoNSMethicillin-resistantcoagulase-negativestaphylococcus

耐甲氧西林的凝固酶陰性葡萄球菌第四十一頁，共一百四十一頁，編輯于2023年，星期三mecA基因編碼的PBP2a發(fā)生結(jié)構(gòu)變異，對(duì)所有的β-內(nèi)酰胺類藥物耐藥常同時(shí)對(duì)紅霉素、克林霉素、四環(huán)素等多重耐藥性，萬古霉素常是MRS的唯一選擇MRS是醫(yī)院獲得性感染的重要來源，易引起爆發(fā)流行MRS特點(diǎn)第四十二頁，共一百四十一頁，編輯于2023年，星期三主動(dòng)外排系統(tǒng)第四十三頁，共一百四十一頁，編輯于2023年，星期三銅綠假單胞菌的主動(dòng)外排系統(tǒng)主要由3部分組成：外膜蛋白，內(nèi)膜蛋白，膜融合蛋白3種蛋白連接在一起可形成連續(xù)的通道，開口于外膜，直接將藥物排到菌體外第四十四頁，共一百四十一頁，編輯于2023年，星期三細(xì)菌耐藥機(jī)制常見細(xì)菌的耐藥特點(diǎn)臨床用藥臨床病例第四十五頁，共一百四十一頁，編輯于2023年，星期三不同G-菌耐藥特征腸桿菌科----產(chǎn)ESBL酶，尤其是大腸桿菌、肺炎克雷白桿菌非發(fā)酵菌----產(chǎn)酶（不僅ESBL，還有碳青霉烯酶）、外排泵出及通透性下降，可導(dǎo)致多藥耐藥銅綠假單孢菌及多重耐藥不動(dòng)桿菌第四十六頁，共一百四十一頁，編輯于2023年，星期三超廣譜β-內(nèi)酰胺酶（ESBL）

分類名稱來源代表酶主要產(chǎn)酶菌BushⅠ頭孢菌素酶染色體AmpC腸桿菌屬拘櫞酸桿菌屬肺克質(zhì)粒大腸銅綠志賀菌沙雷氏菌

BushⅡa青霉素酶質(zhì)粒PC1G+球菌（金葡菌）極少見于大腸

Ⅱb廣譜酶質(zhì)粒TEM-1、2

大腸克雷白嗜血桿菌（ROB-1）

SHV-1奈瑟菌沙門菌志賀菌假單胞菌

Ⅱbe超廣譜酶質(zhì)粒TEM-3~29

大腸桿菌克雷白菌

（ESBLS）SHV-2~6銅綠假單胞菌（PER-1）染色體KI、PER-1產(chǎn)酸克雷白菌銅綠假單胞菌

Ⅱbr耐酶抑制劑染色體TEM-30~41大腸桿菌

TEM-44、45

BushⅢ金屬酶染色體L1嗜麥芽窄食單胞菌銅綠假單胞菌

IMP-1嗜水氣單胞菌芳香黃桿菌

CcrA脆弱擬桿菌

BushⅣ青霉素酶染色體分子分型不明洋蔥假單胞菌

第四十七頁，共一百四十一頁，編輯于2023年，星期三Ⅱbe超廣譜酶質(zhì)粒TEM-3~29

大腸桿菌克雷白菌

（ESBLS）SHV-2~6銅綠假單胞菌（PER-1）第四十八頁，共一百四十一頁，編輯于2023年，星期三2007年CHINET監(jiān)測(cè)網(wǎng)各醫(yī)院產(chǎn)ESBL菌株檢出率第四十九頁，共一百四十一頁，編輯于2023年，星期三2008年CHINET監(jiān)測(cè)網(wǎng)各醫(yī)院產(chǎn)ESBL菌株檢出率第五十頁，共一百四十一頁，編輯于2023年，星期三增加的ESBL有何危害？產(chǎn)ESBL的細(xì)菌如何選擇適當(dāng)藥物？.有關(guān)ESBL現(xiàn)狀與思索第五十一頁，共一百四十一頁，編輯于2023年，星期三碳青霉烯類抗生素優(yōu)勢(shì)：最強(qiáng)的體外抗菌活性最高的敏感率存在的問題：如果患者免疫力尚可，感染控制；如何患者免疫力下降呢？如高齡、器質(zhì)性肺病、糖尿病等，則可能增加多重耐藥的非發(fā)酵菌的感染機(jī)會(huì)或其它二重感染產(chǎn)ESBLs細(xì)菌感染的治療－－第五十二頁，共一百四十一頁，編輯于2023年，星期三β-內(nèi)酰胺抗生素/酶抑制劑復(fù)合物應(yīng)用時(shí)間較短者抗菌活性較好，應(yīng)用較久的藥物則存在著不同程度的耐藥酶抑制劑耐藥的原因可能與ESBLs產(chǎn)量大而酶抑制劑劑量相對(duì)不足有關(guān)產(chǎn)ESBLs細(xì)菌感染的治療－－第五十三頁，共一百四十一頁，編輯于2023年，星期三非β-內(nèi)酰胺類抗生素產(chǎn)ESBLs菌往往對(duì)氨基糖甙類和喹諾酮類呈交叉耐藥（如慶大、環(huán)丙耐藥非常高）選擇此類藥物時(shí)應(yīng)參照體外藥敏試驗(yàn)結(jié)果，敏感者可用于產(chǎn)ESBLs細(xì)菌感染的治療產(chǎn)ESBLs細(xì)菌感染的治療－－第五十四頁，共一百四十一頁，編輯于2023年，星期三銅綠假單胞菌感染的抗生素選擇β-內(nèi)酰胺類抗生素青霉素類哌拉西林及其酶抑制劑復(fù)合物替卡西林及其酶抑制劑復(fù)合物第三代頭孢菌素頭孢哌酮/舒巴坦頭孢他啶第四代頭孢菌素碳青霉烯類第五十五頁，共一百四十一頁，編輯于2023年，星期三非β-內(nèi)酰胺類抗菌藥物喹諾酮類藥物環(huán)丙沙星左旋氧氟沙星新喹諾酮類藥物對(duì)革蘭氏陽性菌、厭氧菌、分枝桿菌及非典型致病原的作用有所增強(qiáng)，對(duì)包括綠膿桿菌在內(nèi)的革蘭氏陰性桿菌的活性并沒有增強(qiáng)氨基苷類抗生素銅綠假單胞菌感染的抗生素選擇第五十六頁，共一百四十一頁，編輯于2023年，星期三常用的藥物沒有一種敏感性特別高，因此治療往往需綜合治療首先判斷定植與感染：部分痰培養(yǎng)銅綠假單孢菌不一定要治療選擇敏感的或未用過的抗生素注意消除誘因：如排痰、機(jī)械通氣早日脫機(jī)增加機(jī)體免疫力：營養(yǎng)支持聯(lián)合用藥：雙藥聯(lián)用；全身與局部聯(lián)用（如局部吸入多粘菌素）盡量避免易誘導(dǎo)銅綠假單孢菌多藥耐藥的抗生素泛耐藥銅綠假單胞菌

抗生素選擇對(duì)策第五十七頁，共一百四十一頁，編輯于2023年，星期三聯(lián)合用藥治療銅綠假單胞菌感染聯(lián)合用藥在理論上的益處延緩繼發(fā)耐藥的出現(xiàn)具有協(xié)同抗菌作用常用的聯(lián)合治療方案β-內(nèi)酰胺類+氨基甙類哌拉西林/他唑巴坦+氨基苷類舒普深+氨基甙類頭孢吡肟+氨基甙類β-內(nèi)酰胺類+喹諾酮類哌拉西林/他唑巴坦+CIP或LVF舒普深+CIP或LVF頭孢吡肟+CIP或LVF第五十八頁，共一百四十一頁，編輯于2023年，星期三不動(dòng)桿菌鮑曼不動(dòng)桿菌純培養(yǎng)的鏡下形態(tài)（革蘭染色）鮑曼不動(dòng)桿菌在麥康凱瓊脂平板上的粉紅色菌落鮑曼不動(dòng)桿菌在血瓊脂平板上的菌落特征第五十九頁，共一百四十一頁，編輯于2023年，星期三抗生素應(yīng)用中的注意事項(xiàng)根據(jù)實(shí)驗(yàn)室或臨床做出的病原推斷選用抗生素最好有藥敏結(jié)果的指導(dǎo)應(yīng)了解所在地區(qū)病原的耐藥情況應(yīng)了解所選藥物的劑量、特點(diǎn)、副作用選用藥物、療程、給藥方式應(yīng)考慮到病情的嚴(yán)重性及PK/PD特點(diǎn)應(yīng)注意患者的年齡特點(diǎn)、基礎(chǔ)病及用藥歷史第六十頁，共一百四十一頁，編輯于2023年，星期三細(xì)菌耐藥的嚴(yán)重性-省內(nèi)第六十一頁，共一百四十一頁，編輯于2023年，星期三2008年河南省部分醫(yī)院耐藥菌株檢出率56.865.54672濮陽某市級(jí)醫(yī)院42.632.43340南陽某市級(jí)醫(yī)院6840.43342鄭州省級(jí)醫(yī)院③62.856.34973鄭州省級(jí)醫(yī)院②88.477.645.967.2鄭州省級(jí)醫(yī)院①凝固酶陰性葡萄球菌MRCNS金黃色葡萄球菌MRSA奇異變形桿菌ESBL(%)克雷伯菌ESBL(%)大腸埃希菌ESBL(%)

菌株醫(yī)院第六十二頁，共一百四十一頁，編輯于2023年，星期三細(xì)菌耐藥的嚴(yán)重性-院內(nèi)第六十三頁，共一百四十一頁，編輯于2023年，星期三

我院四年間多重耐藥菌的檢出率第六十四頁，共一百四十一頁，編輯于2023年，星期三注意萬古霉素等糖肽類抗生素仍為治療葡萄球菌感染的首選

但已出現(xiàn)耐藥菌萬古霉素對(duì)腸球菌的耐藥率在不斷升高第六十五頁，共一百四十一頁，編輯于2023年，星期三注意

碳青霉烯類抗生素仍為治療腸桿菌科細(xì)菌感染的首選，

但已出現(xiàn)耐藥菌碳青霉烯類抗生素對(duì)非發(fā)酵菌的耐藥率在不斷升高第六十六頁，共一百四十一頁，編輯于2023年，星期三治療無效，發(fā)病率和病死率增加。病程延長，住院天數(shù)增加，床位周轉(zhuǎn)率底?；ㄙM(fèi)大量的抗菌藥物，使國家藥政開支增加，嚴(yán)重影響國民經(jīng)濟(jì)發(fā)展。危害人類健康，對(duì)嬰幼兒和老年人、免疫機(jī)制低下者的生命構(gòu)成威脅?！?xì)菌耐藥性的危害性第六十七頁，共一百四十一頁，編輯于2023年，星期三Question（1）

病人發(fā)燒都是感染嗎?第六十八頁，共一百四十一頁，編輯于2023年，星期三Answer（1）

臨床上有許多發(fā)熱并非細(xì)菌感染所致

如藥物熱膠原性疾病腫瘤功能性發(fā)熱等

第六十九頁，共一百四十一頁，編輯于2023年，星期三

Question

（2）臨床癥狀是感染，為何培養(yǎng)陰性?第七十頁，共一百四十一頁，編輯于2023年，星期三Answer（2）

標(biāo)本留取不當(dāng)痰—口水培養(yǎng)前使用大量抗生素實(shí)驗(yàn)室培養(yǎng)條件限制第七十一頁，共一百四十一頁，編輯于2023年，星期三

病毒厭氧菌

G（+）菌細(xì)菌

需氧菌

G（-）菌肺炎球菌草綠色球鏈球菌葡萄球菌腸球菌表皮金黃色溶血性流感嗜血桿菌肺炎克雷伯桿菌大腸桿菌不動(dòng)桿菌硝酸鹽陰性桿菌假單胞菌軍團(tuán)菌卡他布蘭漢菌

肺炎支原體、衣原體真菌：念珠菌、曲菌、隱球菌其他：阿米巴、卡氏肺孢子蟲引起感染的病原體第七十二頁，共一百四十一頁，編輯于2023年，星期三根據(jù)藥敏用藥，為何效果不好?Question（3）第七十三頁，共一百四十一頁，編輯于2023年，星期三Answer（3）致病菌判斷不正確,細(xì)菌室分離的病原菌不一定都是致病菌，有些可能是定植菌或污染菌?？股芈?lián)用不當(dāng)或劑量不足，導(dǎo)致感染不能控制?？股剡x擇不當(dāng)尿路感染-呋喃妥因抗生素給藥途徑不當(dāng)，不能到達(dá)感染部位，或藥物到達(dá)病灶部位的濃度太低，如包裹性膿胸、深部膿腫等。檢測(cè)出耐藥菌時(shí)，報(bào)告藥敏結(jié)果沒有進(jìn)行修正和說明。第七十四頁，共一百四十一頁，編輯于2023年，星期三Question（4）報(bào)告耐藥，為何臨床使用有效?第七十五頁，共一百四十一頁，編輯于2023年，星期三Answer（4）體外藥敏試驗(yàn)和體內(nèi)藥物療效確實(shí)有差異，主要是因?yàn)轶w外和體內(nèi)的環(huán)境不同。致病菌判斷錯(cuò)誤,造成藥敏與藥效不符。污染菌?定植菌?......藥敏試驗(yàn)方法選擇錯(cuò)誤導(dǎo)致藥敏結(jié)果不準(zhǔn)確。藥敏紙片的藥物濃度變化或失效,造成假耐藥情況。第七十六頁，共一百四十一頁，編輯于2023年，星期三Question（5）為什么膿性標(biāo)本（分泌物或穿刺液）常常培養(yǎng)不出細(xì)菌？第七十七頁，共一百四十一頁，編輯于2023年，星期三Answer（5）標(biāo)本中的膿細(xì)胞可能是白細(xì)胞吞噬掉細(xì)菌后中毒而死亡的尸體深部膿液多是厭氧菌生長，用常規(guī)有氧條件培養(yǎng)，細(xì)菌不會(huì)生長標(biāo)本中可能為苛養(yǎng)菌或慢生長菌，但受接種的培養(yǎng)基、培養(yǎng)環(huán)境等因素的影響，可能導(dǎo)致膿標(biāo)本培養(yǎng)不出細(xì)菌?；颊唧w內(nèi)殘余抗生素抑制了細(xì)菌的生長。

第七十八頁，共一百四十一頁，編輯于2023年，星期三第七十九頁，共一百四十一頁，編輯于2023年，星期三微生物學(xué)檢驗(yàn)標(biāo)本的采集第八十頁，共一百四十一頁，編輯于2023年，星期三微生物學(xué)檢驗(yàn)標(biāo)本的采集可直接影響到病原體的檢出率和實(shí)驗(yàn)結(jié)果的準(zhǔn)確性，必須嚴(yán)格按照操作規(guī)范采集、送檢和保存，避免標(biāo)本污染。微生物學(xué)檢驗(yàn)申請(qǐng)單必須按要求逐項(xiàng)填寫，包括患者姓名、性別、年齡、病歷號(hào)、臨床診斷、當(dāng)前使用的抗菌藥物與標(biāo)本采集時(shí)間等。這些都是微生物實(shí)驗(yàn)室和臨床分析結(jié)果與編制信息索引時(shí)所需的必要資料。第八十一頁，共一百四十一頁，編輯于2023年，星期三1.血液及骨髓標(biāo)本的微生物檢驗(yàn)

血液培養(yǎng)是檢驗(yàn)血液中是否存在細(xì)菌、真菌或其它病原微生物的最好方法。但培養(yǎng)結(jié)果易受多種因素影響，如采血時(shí)間、部位、采血量和采血的次數(shù)等，因此嚴(yán)格掌握每個(gè)環(huán)節(jié)是提高血培養(yǎng)陽性率的關(guān)鍵。第八十二頁，共一百四十一頁，編輯于2023年，星期三標(biāo)本采集：血液培養(yǎng)存在不同的系統(tǒng)和方法，每一種系統(tǒng)都有各自的特點(diǎn)，但有些條件是共同的，其中包括采血時(shí)間、采血量、培養(yǎng)基的成分等。第八十三頁，共一百四十一頁，編輯于2023年，星期三采集血培養(yǎng)的指征：發(fā)熱（＞38℃）或低溫（≤36℃）。寒顫。白細(xì)胞數(shù)增多（＞10×109/L，特別是核左移未成熟的或帶狀的白細(xì)胞增多）。粒細(xì)胞減少（成熟的多形核白細(xì)胞＜2.5×109/L）。血小板減少。皮膚黏膜出血。昏迷。多器官衰竭。血壓降低。呼吸加快。第八十四頁，共一百四十一頁，編輯于2023年，星期三標(biāo)本采集時(shí)間：一般原則：一般情況下應(yīng)在患者發(fā)熱初期或發(fā)熱高峰時(shí)采集。原則上應(yīng)在抗菌藥物應(yīng)用之前，對(duì)已用藥而病情不允許停藥的患者，也應(yīng)在下次用藥前采集。布魯桿菌感染：最易獲得陽性培養(yǎng)結(jié)果的是采集患者發(fā)熱期的血液或骨髓。除在發(fā)熱期采血外，還可多次采血，一般為24小時(shí)采3～4次。沙門菌感染：根據(jù)病程和病情可在不同的時(shí)間采集標(biāo)本。腸熱癥患者在病程第1～2周內(nèi)采取靜脈血液，或在第1～3周內(nèi)采集骨髓是最佳時(shí)間。第八十五頁，共一百四十一頁，編輯于2023年，星期三亞急性心內(nèi)膜炎：除在發(fā)熱期采血外，應(yīng)多次采血。第一天作3次培養(yǎng)，如果24小時(shí)培養(yǎng)陰性，應(yīng)繼續(xù)采血3次或更多次進(jìn)行培養(yǎng)。急性心內(nèi)膜炎：治療前1～2小時(shí)內(nèi)分別在3個(gè)不同部位采集血樣，分別進(jìn)行培養(yǎng)。急性敗血癥：腦膜炎、骨髓炎、關(guān)節(jié)炎、急性未處理的細(xì)菌性肺炎和腎盂腎炎除在發(fā)熱期采血外，應(yīng)在治療前短時(shí)間內(nèi)于身體不同部位采血，分別作需氧和厭氧血液培養(yǎng)。第八十六頁，共一百四十一頁，編輯于2023年，星期三不明原因發(fā)熱：可于發(fā)熱周期內(nèi)多次采血作培養(yǎng)。如果24小時(shí)培養(yǎng)結(jié)果為陰性，應(yīng)繼續(xù)采血2～3份或更多次血樣本作培養(yǎng)。肺炎鏈球菌感染：最佳時(shí)機(jī)是在寒戰(zhàn)、高熱或休克時(shí)采血，此時(shí)采集的樣本陽性率較高。分枝桿菌感染：當(dāng)機(jī)體抵抗力下降時(shí)，分枝桿菌感染初期，容易發(fā)生淋巴-血流播散。把握早期采集血樣，陽性率較高。第八十七頁，共一百四十一頁，編輯于2023年，星期三螺旋體感染：應(yīng)采集早期（一周內(nèi)）未用藥物治療前的血液。當(dāng)回歸熱螺旋體感染時(shí)，螺旋體侵入人體內(nèi)，約經(jīng)一周潛伏期，可大量出現(xiàn)于血液內(nèi)。病人在持續(xù)發(fā)熱一周后可退熱，血中螺旋體也可消失。間歇1～2周內(nèi)，病人會(huì)再次發(fā)熱，血中還可以出現(xiàn)螺旋體。間歇性的采集血液樣本可獲得較高的陽性率。第八十八頁，共一百四十一頁，編輯于2023年，星期三標(biāo)本采集量：血液培養(yǎng)的陽性率直接與血樣本量有關(guān)。血液標(biāo)本與培養(yǎng)基比例以1:10為宜。成人采集以每瓶10ml為宜。嬰幼兒采血1～2ml，兒童采血3～5ml(可使用相應(yīng)的兒童培養(yǎng)瓶)。當(dāng)懷疑真菌感染時(shí)，應(yīng)采集雙份標(biāo)本，分別作雙相培養(yǎng)。骨髓采集量一般為1～2ml。在無法確定患者所感染何種微生物時(shí)，應(yīng)同時(shí)作多種微生物的培養(yǎng)，如需氧菌培養(yǎng)、厭氧菌培養(yǎng)、真菌培養(yǎng)等。當(dāng)使用抗菌藥物超過10天，患者應(yīng)同時(shí)用含去抑制劑培養(yǎng)基，如含活性炭或樹脂的血培養(yǎng)瓶。第八十九頁，共一百四十一頁，編輯于2023年，星期三標(biāo)本接種：選擇合適的培養(yǎng)基：根據(jù)臨床需要，醫(yī)生在書寫血培養(yǎng)申請(qǐng)單時(shí)應(yīng)注明使用何種培養(yǎng)基，以便護(hù)士準(zhǔn)確領(lǐng)取所需培養(yǎng)基。推薦每份標(biāo)本同時(shí)接種二種培養(yǎng)基，一瓶需氧菌培養(yǎng)，一瓶厭氧菌培養(yǎng)，因?yàn)樽C明菌血癥和真菌血癥存在的病原微生物多種多樣，也因?yàn)檠褐锌赡芡瑫r(shí)存在需氧菌和厭氧菌。將化驗(yàn)單邊條撕下貼在所需的血培養(yǎng)瓶上，如用自動(dòng)血液培養(yǎng)系統(tǒng)，瓶上都帶有可撕條型碼，將其撕下貼在相應(yīng)的化驗(yàn)申請(qǐng)單上。培養(yǎng)瓶如從冰箱取出，必須使溫度平衡至室溫。用70%酒精消毒培養(yǎng)瓶橡膠瓶蓋部分。第九十頁，共一百四十一頁，編輯于2023年，星期三標(biāo)本保存與送檢：接種血液后的培養(yǎng)瓶應(yīng)立即送至細(xì)菌室，如因某種原因不能立即送檢時(shí)，應(yīng)將已接種的培養(yǎng)瓶放在室溫，切勿放冰箱存放,因?yàn)槟承┛裂蹙稍诒渲兴劳?，而使陽性率下降。第九十一頁，共一百四十一頁，編輯?023年，星期三注意事項(xiàng)：樣本采集必須在使用抗生素治療之前，并選擇最佳的采集時(shí)間、部位、采集次數(shù)和采血量。所用培養(yǎng)瓶必須仔細(xì)檢查有無變色或混濁，變色和混濁表示有污染可能，如有污染應(yīng)立即與細(xì)菌室聯(lián)系，改換后再進(jìn)行接種。嚴(yán)格防止標(biāo)本次序混亂，按一人一瓶一單原則，采樣后立即將化驗(yàn)單邊條貼在培養(yǎng)瓶上或?qū)⒖伤簵l碼貼在相應(yīng)化驗(yàn)單上。對(duì)于疑為細(xì)菌性骨髓炎病人，應(yīng)在嚴(yán)格消毒后抽取骨髓1ml，作增菌培養(yǎng)1.6.5對(duì)于HIV病人作為鳥分枝桿菌分離時(shí)，骨髓培養(yǎng)比血培養(yǎng)有更高的敏感性。第九十二頁，共一百四十一頁，編輯于2023年，星期三對(duì)于HIV病人作為鳥分枝桿菌分離時(shí)，骨髓培養(yǎng)比血培養(yǎng)有更高的敏感性。如用BatT/Alert血液分析系統(tǒng)時(shí)，不能用碘酒消毒瓶蓋只需75%酒精消毒瓶蓋。嚴(yán)格做好患者采血部位的無菌操作。同時(shí)作厭氧和需氧培養(yǎng)時(shí)，應(yīng)先將標(biāo)本接種到厭氧瓶中，然后在注入需氧瓶，嚴(yán)格防止將空氣注入?yún)捬跗恐?。第九十三頁，共一百四十一頁，編輯?023年，星期三采集標(biāo)本用的針頭、注射器及廢棄培養(yǎng)瓶必須經(jīng)高壓滅菌后才能丟棄，因?yàn)榫Y患者標(biāo)本中的微生物可成為傳染源。采樣后的血培養(yǎng)瓶在送往細(xì)菌室的過程中，如天氣寒冷應(yīng)采取一定的保暖措施。應(yīng)在化驗(yàn)單上表明準(zhǔn)確采樣時(shí)間。如在送檢途中培養(yǎng)瓶不慎打破，應(yīng)封鎖現(xiàn)場(chǎng)，妥善消毒處理后再離開。第九十四頁，共一百四十一頁，編輯于2023年，星期三2.尿液標(biāo)本的微生物檢驗(yàn)正常人的尿液通常是無菌的。但有一些病原菌和條件致病菌可以通過多種途徑引起輕重不同的尿路感染，從尿液中培養(yǎng)并分離出病原菌是診斷泌尿系統(tǒng)感染的重要依據(jù)。正確留取尿標(biāo)本是尿培養(yǎng)的關(guān)鍵，往往由于忽視這一環(huán)節(jié)而導(dǎo)致培養(yǎng)的失敗。因此嚴(yán)格掌握操作規(guī)程，才能獲得可靠的結(jié)果。第九十五頁，共一百四十一頁，編輯于2023年，星期三標(biāo)本采集：標(biāo)本采集時(shí)間：一般原則：應(yīng)采集晨起第一次尿液送檢。應(yīng)在抗菌藥物應(yīng)用之前采集尿液。沙門菌感染：一般在病后2周左右采集尿液培養(yǎng)。鉤端螺旋菌感染：一般在感染后2周左右采集尿液培養(yǎng)。結(jié)核分枝桿菌感染：留取晨尿或24小時(shí)尿的沉渣部分10～15ml送檢。第九十六頁，共一百四十一頁，編輯于2023年，星期三采集方法：中段尿采集方法：女性：導(dǎo)尿雖然可以減少污染，但多次重復(fù)導(dǎo)尿可以造成上行感染，因此近年來大多采取中段尿。該方法簡(jiǎn)單易行，又無感染危險(xiǎn)。成年女性外陰部先以肥皂水清洗，再以滅菌水或1：1000高錳酸鉀水溶液沖洗尿道口，然后排尿棄去前段尿，留取中段尿10ml左右于無菌容器內(nèi)立即加蓋送檢。第九十七頁，共一百四十一頁，編輯于2023年，星期三男性：先用肥皂水清洗尿道口，后用清水沖洗。包皮過長者，為防止包皮內(nèi)細(xì)菌的污染，可將包皮翻開沖洗，再取中段尿。疑為尿道炎時(shí)，可將最初3～4ml尿收集在滅菌容器中。該尿即使細(xì)菌數(shù)量較少，如反復(fù)檢查為同一細(xì)菌，也應(yīng)考慮為病原菌。兒童：在多數(shù)情況下僅沖洗外陰是不夠的，故采集標(biāo)本較為困難。如尿內(nèi)細(xì)菌明顯增多，可高度懷疑為尿路感染，無菌則可否定。菌數(shù)居中時(shí)，有必要導(dǎo)尿或膀胱穿刺取尿。第九十八頁，共一百四十一頁，編輯于2023年，星期三腎盂尿采集法：為確定菌尿是否來自腎臟，可用導(dǎo)尿管采集腎盂尿，充分沖洗膀胱，以最后一次沖洗尿做為對(duì)照，然后用導(dǎo)尿管插入輸尿管，分別標(biāo)記左右兩側(cè)收集3次尿；如輸尿管菌數(shù)比對(duì)照尿菌數(shù)多或第三次比第一次多，該菌尿可能來自腎臟。反之，第一次尿菌數(shù)多于第三次尿菌數(shù)，則可能來自膀胱。此方法一般請(qǐng)泌尿科醫(yī)師協(xié)助進(jìn)行。第九十九頁，共一百四十一頁，編輯于2023年，星期三膀胱穿刺采集法：有時(shí)采集中段尿完全避免污染較為困難，如遇培養(yǎng)結(jié)果與病情矛盾時(shí)，可采用恥骨上膀胱穿刺取尿。集尿法：結(jié)核分枝桿菌集菌檢查時(shí)，可用一清潔容器，留24小時(shí)尿取其沉渣10～15ml送檢。導(dǎo)尿法：采取導(dǎo)尿管留尿是一種較好的無菌采集法，取10～15ml于滅菌容器內(nèi)送檢。長期留置尿管患者，應(yīng)在更換新尿管時(shí)留取尿標(biāo)本。標(biāo)本保存與送檢：尿液標(biāo)本采集后應(yīng)盡快送檢，否則會(huì)影響細(xì)菌檢查的正確性。第一百頁，共一百四十一頁，編輯于2023年，星期三注意事項(xiàng)：尿液標(biāo)本的采集和培養(yǎng)中最大的問題是污染雜菌，故應(yīng)嚴(yán)格進(jìn)行無菌操作。通常應(yīng)取晨起第一次尿液送檢。多數(shù)藥物均通過尿液排泄，因此，無論用何種方法采集尿液均宜在用藥之前進(jìn)行。尿液中不得加防腐劑或消毒劑。第一百零一頁，共一百四十一頁，編輯于2023年，星期三3.糞便標(biāo)本的微生物檢驗(yàn)人類腸道中的細(xì)菌種類繁多，健康人腸道內(nèi)經(jīng)常寄居著大量的厭氧菌和少量的兼性厭氧菌。這些細(xì)菌一般不引起疾病，一旦腸道發(fā)生病理變化，就可能入侵病變部位引起疾病。第一百零二頁，共一百四十一頁，編輯于2023年，星期三標(biāo)本采集：標(biāo)本采集時(shí)間：采樣原則：腹瀉病人應(yīng)在急性期采集，以提高檢出率，應(yīng)在用藥之前采集標(biāo)本。沙門菌感染腸熱癥在2周以后；胃腸炎病人在急性期，早期采集新鮮糞便。第一百零三頁，共一百四十一頁，編輯于2023年，星期三采集方法：自然排便采集法：自然排便后，挑取有膿血，粘液部分的糞便2～3g，液狀糞便取絮狀物盛于無菌的容器內(nèi)或置于保存液中送檢。直腸拭子方法：如不易獲得糞便時(shí)或排便困難的患者及幼兒，可采取直腸拭子方法采集，取出后插入滅菌試管內(nèi)送檢。第一百零四頁，共一百四十一頁，編輯于2023年，星期三標(biāo)本保存與送檢：標(biāo)本采集后應(yīng)立即送檢，如不能立即送檢應(yīng)放入Cary-Blair運(yùn)送培養(yǎng)基或pH7.0的磷酸鹽甘油（0.33mol/LPBS與等體積的甘油混合）中運(yùn)送和保存。第一百零五頁，共一百四十一頁，編輯于2023年，星期三注意事項(xiàng)：糞便雖含有多種雜菌，但應(yīng)盡量采用無菌容器。為提高檢出率，要采集新鮮糞便作培養(yǎng)。腹瀉病人應(yīng)盡量在急性期采集標(biāo)本（3天以內(nèi)），以提高陽性率。標(biāo)本最好在用藥前采集。用于厭氧培養(yǎng)基的標(biāo)本應(yīng)盡量避免與空氣接觸，最好在床邊接種。第一百零六頁，共一百四十一頁，編輯于2023年，星期三4.痰液及上呼吸道標(biāo)本的微生物檢驗(yàn)

痰液及上呼吸道標(biāo)本的細(xì)菌檢驗(yàn)，對(duì)于呼吸系統(tǒng)（上呼吸道、支氣管、肺、胸膜）感染性疾病的診斷、治療具有重要意義。第一百零七頁，共一百四十一頁，編輯于2023年，星期三標(biāo)本采集：痰液標(biāo)本采集方法：自然咳痰法：患者清晨起床后，用清水反復(fù)漱口后用力自氣管咳出第一口痰于滅菌容器內(nèi)，立即送檢驗(yàn)。對(duì)于痰量少或無痰的患者可采用霧化吸入加溫至45°C的10%NaCL水溶液，使痰液易于排出。對(duì)咳痰量少的幼兒，可輕輕壓迫胸骨上部的氣管，使其咳嗽，將痰收集于滅菌容器中送檢。第一百零八頁，共一百四十一頁，編輯于2023年，星期三支氣管鏡采集法：用支氣管鏡在肺內(nèi)病灶附近用導(dǎo)管吸引或用支氣管直接取得標(biāo)本，該方法對(duì)患者有一定痛苦，不易接受。胃內(nèi)采痰法：無自覺癥狀的結(jié)核病人尤其嬰幼兒不會(huì)咳嗽，且有時(shí)將痰誤咽入胃內(nèi)，可采集胃內(nèi)容物做結(jié)核分枝桿菌培養(yǎng)，其陽性率比咳痰高10%左右。該方法于清晨空腹時(shí)，將胃管插入胃內(nèi)，用注射器抽取胃液。第一百零九頁，共一百四十一頁，編輯于2023年，星期三氣管穿刺法：通過氣管取得痰液主要用于厭氧菌培養(yǎng)。小兒取痰法：用彎壓舌板向后壓舌，用棉拭子伸入咽部，小兒輕壓舌刺激咳嗽時(shí)，可噴出肺部或氣管分泌物粘在拭子上，送檢。上呼吸道標(biāo)本：采集上呼吸道標(biāo)本通常采用無菌棉拭子。采集前患者應(yīng)用清水反復(fù)漱口，由檢查者將舌向外拉，使腭垂盡可能向外牽引，將棉拭子通過舌根到咽后壁或腭垂的后側(cè)，涂抹數(shù)次，但拭子要避免接觸口腔和舌粘膜。第一百一十頁，共一百四十一頁，編輯于2023年，星期三標(biāo)本保存與送檢：標(biāo)本采集后應(yīng)立即送檢，以防某些細(xì)菌在外環(huán)境中死亡。做結(jié)核分枝桿菌和真菌培養(yǎng)的標(biāo)本不能及時(shí)送檢，放4°C保存，以免雜菌生長。第一百一十一頁，共一百四十一頁，編輯于2023年，星期三注意事項(xiàng)：在應(yīng)用抗菌藥物之前采集標(biāo)本。采集標(biāo)本以清晨為佳，為減少口腔正常菌數(shù)群污染標(biāo)本，采集前應(yīng)先用漱口液充分漱口。作結(jié)核分枝桿菌檢查，痰量要多或留取24小時(shí)痰液，嬰兒肺結(jié)核要用胃管取痰。有1/4～1/2肺部感染患者可能發(fā)生菌血癥，應(yīng)同時(shí)作血培養(yǎng)。第一百一十二頁，共一百四十一頁，編輯于2023年，星期三5.膿液和創(chuàng)傷標(biāo)本的微生物檢驗(yàn)

標(biāo)本采集：開放性感染和已潰破的化膿灶：外傷性感染、癌腫潰破感染、臍帶殘端、外耳道分泌物等感染部位，標(biāo)本采集前先用滅菌生理鹽水沖洗表面污染菌，用滅菌拭子采取膿液及病灶深部的分泌物；如為慢性感染，污染嚴(yán)重，很難分離到致病菌，可取感染部位下的組織，置于無菌容器內(nèi)送檢。第一百一十三頁，共一百四十一頁，編輯于2023年，星期三結(jié)膜膿性分泌物：膿性分泌物較多時(shí)，用滅菌棉球擦拭，再用滅菌拭子取結(jié)膜囊分泌物培養(yǎng)或涂片檢查；分泌物少時(shí)，可作結(jié)膜刮片檢查。扁桃體膿性分泌物：患者先用清水漱口，由檢查者將舌向外牽拉，將咽拭子越過舌根涂抹扁桃體上的膿性分泌物，置滅菌管內(nèi)送檢。外耳道分泌物：膿性分泌物較多時(shí)，先用滅菌拭子或棉球擦拭，再取流出分泌物置滅菌管內(nèi)送檢。第一百一十四頁，共一百四十一頁，編輯于2023年，星期三術(shù)后切口感染：疑有切口感染時(shí)可取分泌物，也可取沾有膿性分泌物的敷料置滅菌管內(nèi)送檢。導(dǎo)管治療感染：應(yīng)做導(dǎo)管尖端培養(yǎng)再加血培養(yǎng)，因?yàn)楫?dāng)接受導(dǎo)管治療的患者有不明原因的發(fā)冷、發(fā)熱時(shí)，首先考慮導(dǎo)管感染或敗血癥，及時(shí)采血培養(yǎng)及導(dǎo)管尖端培養(yǎng)，有助于明確病灶。瘺管內(nèi)膿液：用滅菌棉拭子擠壓瘺管，選取膿液中“硫磺樣顆?！笔⒂跍缇嚬軆?nèi)送檢；也可用滅菌紗布條塞人瘺管內(nèi)，次日取出送檢。本法有利于檢出放線菌。第一百一十五頁，共一百四十一頁，編輯于2023年，星期三閉鎖性膿腫：皮膚化膿（毛囊炎、癤、癰）和皮下軟組織化膿感染：用2.5%～3%碘酊和75%酒精消毒周圍皮膚，穿刺抽取膿汁及分泌物送檢，也可在切開排膿時(shí)，以滅菌注射器或棉拭子采取。淋巴結(jié)膿腫：經(jīng)淋巴結(jié)穿刺術(shù)取膿液，盛于滅菌容器內(nèi)送檢。乳腺膿腫：在手術(shù)引流時(shí)采集膿液，盛于滅菌容器內(nèi)送檢。也可做膿腫穿刺，采集膿液標(biāo)本檢查。第一百一十六頁，共一百四十一頁，編輯于2023年，星期三肺膿腫：體位引流使病肺處于高處，引流的支氣管開口向下，痰液順體位引流至氣管咳出；也可在纖維支氣管鏡檢查或手術(shù)時(shí)采集。肝膿腫：在手術(shù)引流時(shí)采集膿液，盛于滅菌容器內(nèi)送檢。也可做膿腫穿刺，采集膿液標(biāo)本檢查。膽囊炎：十二指腸引流術(shù)采集膽汁：標(biāo)本分三部分，即來自膽總管、膽囊和肝膽管,在行膽囊及膽管手術(shù)時(shí)，可從膽總管、膽囊直接采取；或膽囊穿刺及膽道造影時(shí)采集膽汁。第一百一十七頁，共一百四十一頁，編輯于2023年，星期三腦膿腫：在手術(shù)引流時(shí)采集膿液，盛于滅菌容器內(nèi)送檢。也可做腦膿腫穿刺采集膿液標(biāo)本檢查。腎周膿腫：在手術(shù)引流時(shí)采集膿液，盛于滅菌容器內(nèi)送檢。也可做腎周穿刺采集膿液標(biāo)本檢查。闌尾膿腫：在手術(shù)引流時(shí)采集膿液，盛于滅菌容器內(nèi)送檢。胸腔膿腫（膿胸）：經(jīng)胸膜腔穿刺術(shù)抽取膿液，盛于滅菌容器內(nèi)送檢。第一百一十八頁，共一百四十一頁，編輯于2023年，星期三腹腔積液：經(jīng)腹腔穿刺術(shù)抽取膿液，盛于滅菌容器內(nèi)送檢。心包積液：在手術(shù)引流時(shí)采集膿液，盛于滅菌容器內(nèi)送檢。也可做心包穿刺術(shù)采集膿液標(biāo)本檢查。盆腔膿腫：已婚婦女可經(jīng)陰道后穹窿切開引流或穿刺采集膿液檢查；也可在肛鏡暴露下經(jīng)直腸穿刺或切開引流采集膿液標(biāo)本采集。關(guān)節(jié)腔積液：采用膝關(guān)節(jié)穿刺術(shù)取關(guān)節(jié)液，留于滅菌容器內(nèi)送檢。第一百一十九頁，共一百四十一頁，編輯于2023年，星期三肛周膿腫：在患者的皮膚和粘膜表面，先用碘酊消毒，然后用75%酒精脫碘，再用滅菌干燥注射器穿刺抽取，將采集的標(biāo)本置滅菌容器。疑為厭氧菌感染時(shí)，應(yīng)作厭氧菌培養(yǎng)，取出標(biāo)本后應(yīng)將注射器內(nèi)空氣排空，同時(shí)將針頭插入滅菌膠塞內(nèi)，以防空氣進(jìn)入。需厭氧菌培養(yǎng)最好通知臨床細(xì)菌室作床邊接種。第一百二十頁，共一百四十一頁，編輯于2023年，星期三注意事項(xiàng)：在使用抗生素前采集標(biāo)本，如患者在采集標(biāo)本前已用藥，請(qǐng)?jiān)跈z驗(yàn)申請(qǐng)單上注明，檢驗(yàn)人員可在培養(yǎng)基內(nèi)加入相應(yīng)拮抗物，以利于提高陽性檢出率。采集標(biāo)本時(shí)應(yīng)注意膿汁及分泌物的性狀、色澤及氣味，為分離鑒定致病菌提供依據(jù)。疑有某種細(xì)菌感染，若該細(xì)菌對(duì)干燥敏感，用棉拭子采集標(biāo)本后，應(yīng)立即放入液體培養(yǎng)基內(nèi)，或采標(biāo)本前先將棉拭子沾少許肉湯以保持標(biāo)本濕度。第一百二十一頁，共一百四十一頁，編輯于2023年，星期三不能立即送檢的標(biāo)本，應(yīng)放4°C保存；培養(yǎng)淋病奈瑟菌和腦膜炎奈瑟菌的標(biāo)本除外。深部膿腫常由包括厭氧菌在內(nèi)的混合細(xì)菌感染所致，若有條件應(yīng)作厭氧菌培養(yǎng)，采集標(biāo)本應(yīng)遵守厭氧菌感染標(biāo)本的采集原則。第一百二十二頁，共一百四十一頁，編輯于2023年，星期三6.穿刺液標(biāo)本的微生物檢驗(yàn)：

懷疑感染性心包炎、胸膜炎、腹膜炎、關(guān)節(jié)炎或滑膜炎，應(yīng)作穿刺液進(jìn)行細(xì)菌學(xué)檢驗(yàn)。

腦脊液采集時(shí)間：懷疑為腦膜炎的病人，應(yīng)立即采集腦脊液，應(yīng)在使用抗菌藥物以前采集標(biāo)本。第一百二十三頁，共一百四十一頁，編輯于2023年，星期三采集方法：用腰穿方法采集腦脊液3～5ml，一般放入3個(gè)無菌試管，每個(gè)試管內(nèi)1～2ml。如果用于檢測(cè)細(xì)菌或病毒，腦脊液量應(yīng)大于或等于1ml；如果用于檢測(cè)真菌或抗酸桿菌，腦脊液量應(yīng)大于或等于2ml。標(biāo)本保存與送檢：如果用于檢測(cè)細(xì)菌，收集腦脊液后，在常溫下15分鐘內(nèi)送到實(shí)驗(yàn)室。腦脊液標(biāo)本不可置冰箱保存，否則會(huì)使病原菌死亡，尤其是腦膜炎奈瑟菌、肺炎鏈球菌和嗜血桿菌。第一百二十四頁，共一百四十一頁，編輯于2023年，星期三如果用于檢測(cè)病毒，腦脊液標(biāo)本應(yīng)放置冰塊，在4°C15分鐘內(nèi)送到實(shí)驗(yàn)室。用于檢測(cè)病毒的腦脊液，在4℃可保存72小時(shí)。注意事項(xiàng)：如果只采集了1管腦脊液，應(yīng)首先送到微生物室。作腦脊液培養(yǎng)時(shí)，建議同時(shí)作血培養(yǎng)。采集腦脊液的試管不需要加入防腐劑。進(jìn)行腰穿過程中，嚴(yán)格無菌操作，避免污染。第一百二十五頁，共一百四十一頁，編輯于2023年，星期三穿刺液

采集時(shí)間：如有感染存在，應(yīng)盡早采集標(biāo)本，應(yīng)在使用抗菌藥物之前或停止用藥后1～2日采集。采集方法：首先用2%碘酊消毒穿刺要通過的皮膚。用針穿刺法抽取標(biāo)本或外科手術(shù)方法采集標(biāo)本，然后放入無菌試管或小瓶內(nèi)。立即送到實(shí)驗(yàn)室。第一百二十六頁，共一百四十一頁，編輯于2023年，星期三標(biāo)本要在1ml以上。標(biāo)本保存與送檢：由于厭氧菌在這些感染中占有較大比例，故除了做一般細(xì)菌的培養(yǎng)外，還應(yīng)做厭氧菌培養(yǎng)。標(biāo)本在常溫下15分鐘應(yīng)送到實(shí)驗(yàn)室。如果做真菌培養(yǎng)，在4°C條件下保存。第一百二十七頁，共一百四十一頁，編輯于2023年，星期三對(duì)疑有淋病性關(guān)節(jié)炎患者關(guān)節(jié)液，采集后應(yīng)立即送檢。注意事項(xiàng)：應(yīng)嚴(yán)格無菌穿刺。為了防止穿刺液的凝固，最好在無菌試管中預(yù)先加入滅菌肝素，再注入穿刺液。第一百二十八頁，共一百四十一頁，編輯于2023年，星期三7.燒傷標(biāo)本的微生物檢驗(yàn)

標(biāo)本采集：采集時(shí)間：燒傷創(chuàng)面愈合前，都可能發(fā)生侵襲性感染。但侵襲性感染發(fā)生有一定規(guī)律性，常見于以下3個(gè)時(shí)期：早期：侵襲性感染常見于燒傷后10天內(nèi)，其中大多數(shù)發(fā)生在燒傷4～7天，于燒傷后有長途轉(zhuǎn)運(yùn)、休克期病情不穩(wěn)定、組織灌注不良，降低了全身和局部的抗感染能力，即人體抵抗力下降，此時(shí)細(xì)菌易侵襲到深層組織，此期間，最容易發(fā)生侵襲性感染，以革蘭陰性桿菌為主。第一百二十九頁，共一百四十一頁，編輯于2023年，星期三深Ⅱ度燒傷溶痂和Ⅲ焦痂分離期：燒傷后3～4周左右，在這期間由于壞死組織自溶，感染加重，大片焦痂分離未及時(shí)引流易發(fā)生感染，同時(shí)在焦痂分離時(shí)，肉芽生長暴露過多，無法或未能及時(shí)覆蓋，發(fā)生感染的可能性較大。后期：在燒傷后一個(gè)月左右，由于創(chuàng)面長時(shí)間不愈合，熱量-蛋白營養(yǎng)不良，免疫功能