Brugada綜合征藥物激發(fā)試驗

Brugada綜合征藥物激發(fā)試驗

----安全性、推薦方案及判定標準曹程浩●1986年，第一例BrS患者Lech,時年3歲?！?991年在NASPE會議上報告了4例,至1992年類似病例積累到8例，以“右束支阻滯V1-3導聯(lián)ST段抬高是無器質(zhì)性心臟病患者猝死的標志”為題發(fā)表在JACC,1992,20:1931●1996年被命名為Brugada綜合征。

JACC，1992，20：1931－36Circulation，1996，93：372－791999年，Lech16歲。左起:Andrea,PedroBrugada,Lech.定義目前認為，Brugada綜合征（Brugadasyndrome，BrS）是由于編碼心肌離子通道的基因突變引起通道功能異常而導致的一組臨床綜合征。

BrugadaP,etal.JACC,1992,20,1931-36BrS的臨床特征：●心電圖V1～3導聯(lián)ST段抬高、多變，多形性室性心動過速和／或心室顫動；●暈厥反復發(fā)作及心臟猝死；●心臟無明顯器質(zhì)性異常。BrugadaP,etal.JACC,1992,20,1931-36

BrS的另一臨床特征:●臨床譜很寬?！裥碾妶D呈動態(tài)變化?！駸o癥狀者占絕大多數(shù)，約為59％－72％。

Circulation2002,105:1342-47JCardiovascElectrophysiol,2003,14:455-57●I型:J波振幅≥2mm，T波倒置，ST段呈穹隆形逐漸下降的抬高;●II型:J波振幅≥2mm，T波正立或雙向，ST段呈馬鞍形抬高≥1mm;●III型：J波振幅≥2mm，T波正立，ST段呈馬鞍形抬高＜1mm。Circulation，2002，106：2514－96對BrS的認識已顯著提高：至2004年2月，國外文獻643篇；國內(nèi)文獻180篇，報告約128例患者。

流行病學調(diào)查資料●在某些地方(如泰國北部),BrS的發(fā)生率為5／10000，成為40歲以下男性死亡的首要原因?！駬?jù)估計，4％－12％的心臟猝死與BrS有關(guān)?！駸o器質(zhì)性心臟病證據(jù)的心臟猝死者中20％是由BrS造成的。JACC，2003，41：1665－71流行病學調(diào)查資料●Brugada綜合征SCD幸存者再發(fā)率為69％;●暈厥史＋自發(fā)性BrS心電圖，SCD發(fā)生率為19％;●BrS導致的心臟事件有8％發(fā)生在無癥狀者中。

JACC,2003,41:1665-71BrS的預后危險分層預后危險分層,以便進行針對性治療(ICD)非常必須!非常困難!BrS的預后危險分層●程序刺激(PES):PES誘發(fā)室顫的假陽性率高于9％?！瘳F(xiàn)有的研究相結(jié)果矛盾，爭議很大。

JCardiovascElectrophysiol,2003,14:458-60

藥物激發(fā)試驗：適應證？禁忌證？試驗的可靠方案？判定標準？有效性？安全性？適應證：●不明原因的心跳驟停復蘇成功者；●不明原因的暈厥者；●有Brugada綜合征家族史者；●有不明原因的心臟猝死家族史者；●心臟無器質(zhì)性異常而發(fā)生多形性室速者；●無癥狀但心電圖呈BrugadaII型或III型者。目前認為，BrugadaI型心電圖不必行此試驗。Circulation,2002,106:2514-196EuropeanHeartJ,2003,24:1104-12

禁忌證：

●心功能不全

●竇房結(jié)功能低下

●II度以上房室傳導阻滯

●妊娠試驗方法：藥物:●Ajmaline（阿義嗎林）●Flecainide(氟卡尼)●Procainamide(普魯卡因胺)不主張使用Propafenone（普羅帕酮）藥物:使用劑量：●阿義嗎林1mg.kg-1，每分鐘10mg，靜脈推注；●氟卡尼2mg.kg-1，最大劑量不超過150mg，10min內(nèi)靜脈注射完畢；●普魯卡因胺10mg.kg-1，每分鐘100mg靜脈注射。Circulation,2002,106:2514-196藥物●阿義嗎林半衰期只有幾分鐘，普魯卡因胺為3－4h，氟卡尼為20h，故應首選阿義嗎林。●因氟卡尼效果優(yōu)于普魯卡因胺，故次選氟卡尼。

Circulation,2002,106:2514-196注意事項:●試驗前須向患者及其親屬說明本試驗的意義及可能出現(xiàn)的危險，并簽字同意；●患者禁食并保持安靜,停用抗心律失常藥物5個半衰期以上；●持續(xù)12導聯(lián)心電監(jiān)護及血壓監(jiān)護，電極的放置要正確；●建立靜脈通道，備齊各種搶救藥品；●搶救設(shè)備如除顫儀、臨時起搏器、氣管插管、呼吸機等處于待用狀態(tài)。

Circulation,2002,106:2514-196EuropeanHeartJ,2003,24:1104-12停止用藥的標準:●藥物達靶劑量；●試驗呈陽性；●出現(xiàn)室性心律失常（如頻發(fā)室性早搏、室性心動過速、竇性停搏、II度II型以上房室傳導阻滯等）；●心電圖QRS增寬≥30％；●出現(xiàn)顯著低血壓。Circulation,2002,106:2514-196EuropeanHeartJ,2003,24:1104-12陽性判定標準：●心電圖由II或III型轉(zhuǎn)變?yōu)镮型；●基礎(chǔ)心電圖陰性，試驗中心電圖V1－3任一導聯(lián)J波振幅增高≥2mm；●由III型轉(zhuǎn)變?yōu)镮I型心電圖，是否判為陽性，尚需進一步研究。

Circulation,2002,106:2514-196并發(fā)癥及處理：●主要并發(fā)癥為室性心律失常，包括室性心動過速及心室顫動?！褚坏┏霈F(xiàn)，應立即停藥，必要時行直流電擊除顫和／或以異丙基腎上腺素1－3μg.min-1靜脈注射（BrugadaP本人的經(jīng)驗）；●出現(xiàn)嚴重低血壓者作相應處理。

Circulation,2002,106:2514-196Basal：室顫發(fā)作后，心電圖呈I型改變；PRE：試驗前，心電圖大致正常；POST：用藥后，心電圖呈I型改變。BrSST段抬高的機制BrS患者由于心肌鈉通道加速失活，鈉內(nèi)流減弱，使Ito1離子流的強度遠大于參與復極1期末離子流平衡的其他電流，導致心外膜心肌動作電位平臺期喪失，在心內(nèi)膜與心外膜心肌之間形成電位差，造成2相折返。

JACC,2003,41:1665-71BrSST段抬高的機制●右心室心外膜下細胞的電生理特征：復極1期末以外向離子流為主（主要為瞬時外向鉀電流），動作電位圖形“尖峰－穹隆”狀，而心內(nèi)膜下心肌則否。心電圖相應的出現(xiàn)J波和ST段抬高。

JACC，2003，42:401-9RAO30o,LAO60o,顯示電極位置。氟卡尼靜脈注射后，只有心外膜單相動作電位時間延長。BrS藥物激發(fā)試驗的機制●阿義嗎林、氟卡尼及普魯卡因胺作為強鈉通道阻斷劑對發(fā)生突變鈉通道的阻斷作用更加顯著,使鈉內(nèi)流減少,加劇了復極1期末離子流的失衡；●心電圖表現(xiàn)為J波振幅增高及ST段抬高更加明顯,或者使隱匿的BrS心電圖顯現(xiàn)出來。

JACC,2003,41:1665-71BrS藥物激發(fā)試驗的機制鈉通道對藥物的反應不同,呈突變特異性?！袢绱嬖谟贚QT3的Y1795C突變的鈉通道對氟卡尼的反應與野生型鈉通道的反應相似；●Y1795H（存在于BrS）或D1790G（存在于LQT3）突變的鈉通道對氟卡尼更加敏感（為野生型的4倍）。

JGenPhysiol,2002,120:39-51

BrS藥物激發(fā)試驗現(xiàn)狀1996年，Miyazaki等最早對Brugada綜合征進行藥物激發(fā)試驗，4例中3陽性。

JACC，1996，27：1061BrS藥物激發(fā)試驗現(xiàn)狀●A組SCD幸存者＋BrS心電圖（n=58）：A1組24例，ECG持續(xù)異常；A2組34例，ECG一過性正常化?！馚組由3個BrS家族構(gòu)成（n=19）,均測定其基因型。●C組為對照組（n=53）,包括8例ARVD患者。應用藥物：Ajmaline、Flecainide及Procainamide。隨訪43±32個月。

BrugadaP，etal.Circulation，2000，101:510BrS藥物激發(fā)試驗現(xiàn)狀●A2組患者激發(fā)試驗均陽性，隨訪中12（35%）例再發(fā)VF/SCD。A1組5例（21％)再發(fā)VF/SCD，（P＞0.05）●B組11例陽性，以所測定的基因型為標準，試驗的敏感性、特異性為100％?！馛組全部陰性，包括8例ARVD者。本實驗可用于兩者的鑒別。

BrugadaP，etal.Circulation，2000，101:510BrS藥物激發(fā)試驗現(xiàn)狀●最近，Priori等對21例臨床診斷的BrS患者行激發(fā)試驗，均陽性；●2個月內(nèi)又對其中的20例再次行本實驗，可重復性為100％；PACE,2003,26(1p2):338-41BrS藥物激發(fā)試驗現(xiàn)狀Rolf等以Ajmaline行激發(fā)試驗（n=165），●其中2％出現(xiàn)室性心動過速（試驗結(jié)果亦陽性）；●其中1例停止注藥后，室速立即停止；1例試驗前心電圖呈BrSI型，注藥后出現(xiàn)持續(xù)性室性心動過速，行電擊復律成功。因此認為本試驗相對安全。

EuropeanHeartJ,2002,23(Suppl):165

當前BrS研究存在的問題●SCN5A致病基因只在20％的BrS患者中被發(fā)現(xiàn)，因此BrS肯定不是單基因疾病?！馚rugada綜合征2型（BrS2）的致病基因定位在3p22-25,此基因與已知的BrS致病基因無關(guān)，其表達產(chǎn)物可能是對鈉通道起調(diào)制作用的蛋白質(zhì)。

WeissR,etal.Circulation,2002,105:707-13

當前BrS研究存在的問題●2002年ESC出臺的診斷標準只是暫時性的、妥協(xié)性的，有待于進一步總結(jié)完善。●積極尋求可靠的預后危險分層的方法，應開展多中心協(xié)作研究，包括藥物激發(fā)試驗?！穹e極開展分子生物學研究，尋找其他致病基因。謝謝！謝謝觀看/歡迎下載BYFAITHIMEANAVISIONOFGOODONECHERISHESANDTHEENTHUSIASMTHATPUSHESONETOSEEKITSFULFILLMENTREGARDLESSOFOBSTACLES.BYFAITHIBYFAITH內(nèi)容總結(jié)Brugada綜合征藥物激發(fā)試驗

----安全性、推薦方案及判定標準?！駸o癥狀者占絕大多數(shù)，約為59％－72％?！裨谀承┑胤?如泰國北部),BrS的發(fā)生率為5／10000，成為40歲以下男性死亡的首要原因。●據(jù)估計，4％－12％的心臟猝