l9護理查房膽囊結(jié)石

主要內(nèi)容1病史簡介2膽囊結(jié)石相關(guān)知識3護理第一頁，共30頁。

病史簡介【主訴】

反復右上腹痛20余年【現(xiàn)病史】

患者自20年前無明顯誘因下出現(xiàn)右上腹部疼痛，持續(xù)性脹痛，陣發(fā)性加劇，疼痛放射至肩胛區(qū)，可忍受，無畏寒、發(fā)熱、黃疸等不適，在當?shù)蒯t(yī)院擬“膽囊結(jié)石伴膽囊炎”輸液治療后癥狀改善。20年來病情反復發(fā)作，經(jīng)輸液抗感染后癥狀亦得到控制。2014.6.4入我科，MRCP提示膽總管下段小結(jié)石，遂于2014.6.9行EST+取石術(shù)+ERBD術(shù)。術(shù)后至今無腹痛、發(fā)熱、黃疸等不適?，F(xiàn)為進一步手術(shù)治療，門診擬“慢性膽囊炎伴膽囊結(jié)石”收治入院?！炯韧贰?/p>

疾病史：既往有“慢性胃炎”病史多年，間斷服用抑酸護胃藥物。有血壓偏高史，未服用降壓藥。第二頁，共30頁。查體:皮膚鞏膜無黃染，腹部無壓痛，不伴肌衛(wèi)。未捫及膽囊，無肝區(qū)叩痛，Murphy陰性

體格檢查第三頁，共30頁。影像學檢查【輔助檢查】

1.上腹部平掃+DWI+MRCPMRI【2014-06-06】：膽囊多發(fā)結(jié)石、膽囊炎；膽總管下端小結(jié)石；雙腎囊腫。

2.肝脾及門脈超聲【2014-06-05】：肝脂肪浸潤；膽囊多發(fā)結(jié)石伴膽囊萎縮可能

3.膽（含膽總管）；脾；胰超聲【2014-06-05】：肝脂肪浸潤；膽囊多發(fā)結(jié)石伴膽囊萎縮可能第四頁，共30頁。

患者2014-10-22全麻下行腹腔鏡膽囊切除，今術(shù)后二天。腹部傷口負壓球昨日引流出10ml淡血性液體。飲食：低脂流質(zhì)

情態(tài)：可配合各項治療和護理護理級別：Ⅱ級排氣情況：已排便第五頁，共30頁。術(shù)后實驗室檢查血常規(guī)【2014-10-22】：白細胞計數(shù)14.93X10^9/L；中性粒細胞百分比86.2%第六頁，共30頁。解剖生理膽囊位于腹部的右側(cè)，肝臟的下面膽囊儲存和濃縮肝臟產(chǎn)生的膽汁，膽汁經(jīng)膽囊管及膽總管排入十二指腸內(nèi)

第七頁，共30頁。解剖生理第八頁，共30頁。病因膽道感染:膽汁瘀滯、細菌或寄生蟲入侵膽道梗阻：結(jié)石、腫瘤代謝因素:主要與脂代謝有關(guān)膽囊功能異常：膽囊收縮功能減退，膽囊內(nèi)膽汁瘀滯利于結(jié)石形成致石基因第九頁，共30頁。膽石類型膽固醇結(jié)石:80%位于膽囊內(nèi)，外觀灰黃色，橢圓形，質(zhì)硬，剖面呈放射狀。X線不顯影。膽色素結(jié)石:75%位于膽管，以膽紅素為主。外觀棕黑或棕紅色，多為泥沙樣，質(zhì)軟而脆，剖面呈層狀。X線不顯影。混合性結(jié)石:60%膽囊、40%膽管，由膽固醇、膽色素和鈣鹽等混合而成。因含鈣鹽較多，X線顯影(陽性結(jié)石)。第十頁，共30頁。臨床表現(xiàn)癥狀膽絞痛:

高脂餐誘發(fā)、睡眠時、陣發(fā)性、向肩背放射胃腸道癥狀:

腹脹、惡心、嘔吐、噯氣感染中毒癥狀:T↑、P↑、WBC↑寒戰(zhàn)高熱、中毒性休克

繼發(fā)性病變:Mirizzi綜合征:膽囊炎、膽管炎、梗阻性黃疸第十一頁，共30頁。臨床表現(xiàn)體征Murphy征陽性腹膜刺激征可捫及腫大膽囊黃疸第十二頁，共30頁。輔助檢查實驗室檢查：血常規(guī)示W(wǎng)BC、NEU%B超：首選CTMRI第十三頁，共30頁。治療非手術(shù)治療禁食*

,胃腸減壓輸液，糾正水，電解質(zhì)及酸堿代謝失衡使用維生素K,解痙、止痛；應用抗菌素溶石或排石療法第十四頁，共30頁。治療手術(shù)治療：膽囊切除術(shù)（最佳選擇）

1.適應證：膽囊結(jié)石反復發(fā)作，有臨床癥狀嵌頓在膽囊頸部或膽囊管處，可致急性發(fā)作膽囊炎或膽囊壞疽穿孔慢性膽囊炎可使膽囊萎縮，膽囊無功能，長期炎癥刺激還可導致膽囊癌結(jié)石充滿膽囊，膽囊已無功能第十五頁，共30頁。治療2.手術(shù)方式開腹膽囊切除術(shù)OC腹腔鏡膽囊切除術(shù)LC小切口膽囊切除術(shù)第十六頁，共30頁。腹腔鏡膽囊切除術(shù)（LC）的適應證有癥狀的膽囊結(jié)石有癥狀的非結(jié)石性慢性膽囊炎有癥狀和有手術(shù)指征的膽囊隆起性病變急性膽囊炎部分無癥狀膽囊結(jié)石第十七頁，共30頁。腹腔鏡膽囊切除術(shù)（LC）的禁忌證1.疑有膽囊癌；2.合并原發(fā)性膽管結(jié)石及膽道狹窄；3.肝硬化并門脈高壓；4.有凝血機制障礙及出血傾向；5.腹腔內(nèi)嚴重感染及腹膜炎；6.妊娠合并膽石癥；第十八頁，共30頁。腹腔鏡膽囊切除術(shù)（LC）的禁忌證7。Mirizzi綜合癥；8.合并膽腸瘺；9.嚴重心肺功能障礙及不能耐受氣管插管全身麻醉；10.腹腔內(nèi)廣泛而嚴重粘連；11.不易建立人工氣腹。第十九頁，共30頁。腹腔鏡膽囊切除的優(yōu)點患者手術(shù)后恢復快患者住院日數(shù)減少腹壁美容效果和腹腔粘連少腹腔鏡膽囊切除術(shù)采用綜合措施明顯減輕患者痛苦。第二十頁，共30頁。術(shù)前護理護理診斷焦慮與環(huán)境陌生及擔心疾病預后有關(guān)知識缺乏與手術(shù)相關(guān)知識缺乏有關(guān)第二十一頁，共30頁。焦慮1）熱情接待病人，安置床位，介紹醫(yī)院環(huán)境和制度，介紹主管醫(yī)生、護士及同室病友。2）提供安靜、舒適的病區(qū)環(huán)境，減少不良刺激，注意休息，保證睡眠。3）向患者做好術(shù)前宣教，說明術(shù)前準備的重要性和目的，使其能積極配合。4）經(jīng)常巡視病房，關(guān)心安慰病人，耐心講解病人提出的問題。5）適當?shù)叵蚧颊呒凹覍俳榻B相關(guān)疾病知識。讓病人盡快適應環(huán)境。第二十二頁，共30頁。知識缺乏1）講解手術(shù)的必要性，取得病人理解。2）做好術(shù)前準備：介紹麻醉方式、手術(shù)的大致過程及手術(shù)后可能出現(xiàn)的不適和并發(fā)癥3）教會病人有效咳嗽、咳痰方法，注意口腔衛(wèi)生和早期下床活動等。第二十三頁，共30頁。術(shù)后護理

護理診斷知識缺乏缺乏疾病防治及康復相關(guān)知識舒適的改變與切口疼痛以及各種引流管的放置有關(guān)自理能力下降與術(shù)后臥床、切口疼痛、放置引流管等有關(guān)潛在并發(fā)癥出血、膽瘺、胰瘺、多器官功能障礙或衰竭焦慮與罹患疾病、擔心預后有關(guān)第二十四頁，共30頁。知識缺乏缺乏疾病防治及康復相關(guān)知識

目標：患者掌握與疾病及康復有關(guān)的知識措施：經(jīng)常與病人交流，了解病人的真實感受，滿足病人的需求根據(jù)病人掌握知識的程度，有針對性的介紹和手術(shù)相關(guān)的知識講解各引流管引流的目的，及簡單的護理注意事項講解疾病的相關(guān)知識，消除因知識缺乏而導致的焦慮。評價：患者了解術(shù)后注意事項，能主動配合治療護理第二十五頁，共30頁。舒適的改變

與切口疼痛以及各種引流管的放置有關(guān)目標：病人術(shù)后不適程度減輕，得到較好休息措施：提供適宜的環(huán)境禁食，胃腸減壓及指導病人深呼吸放松遵醫(yī)囑給予消炎利膽、解痙止痛的治療做好切口及引流管的護理鼓勵患者表達自己的想法，盡可能的滿足患者合理需求評價：患者的舒適需求基本得到滿足第二十六頁，共30頁。自理能力下降

與術(shù)后臥床、切口疼痛、放置引流管等有關(guān)目標：病人的需求得到滿足措施：滿足病人日常生活需要

向患者講解床頭鈴的使用方法，以便需求能及時得到滿足按時巡視病房，及時發(fā)現(xiàn)患者的需求同時鼓勵病人在力所能及的情況下自我護理，充分發(fā)揮病人的主觀能動性評價：病人住院期間的需求基本得到滿足。

第二十七頁，共30頁。潛在并發(fā)癥：出血、膽瘺、胰瘺、多器官功能障礙或衰竭目標：能及時發(fā)現(xiàn)患者出現(xiàn)的并發(fā)癥措施：加強病情觀察:包括神志、生命體征、尿量、腹部體征及引流液的量、顏色和性質(zhì)加強腹部切口及各種引流管的護理及時查看各輔助檢查：血常規(guī)、生化值、淀粉酶等加強營養(yǎng)支持及時傾聽患者主訴評價：患者暫未出現(xiàn)并發(fā)癥第二十八頁，共30頁。焦慮

與所患疾病、擔心預后及住院費用高有關(guān)

目標：病人焦慮情緒得以改善措施：積極主動關(guān)心病人，鼓勵病人表達內(nèi)心感受為病人提供有利于治療及康復的信息，增強戰(zhàn)勝疾病的信心盡量滿足病人各種需要利用家屬及社會各支持系統(tǒng)的力量評價：病人焦