《中西醫(yī)結合婦產(chǎn)科學》配套課件-盆腔炎性疾病

山東中醫(yī)藥大學劉瑞芬第十二章第四節(jié)盆腔炎性疾病

第一頁，共67頁。盆腔炎性疾?。≒ID）:是女性上生殖道及其周圍組織的一組感染性疾病。主要包括

-子宮內(nèi)膜炎

-輸卵管炎

-輸卵管卵巢膿腫

-盆腔腹膜炎盆腔炎性疾病——概述第十二章第四節(jié)第二頁，共67頁。炎癥可局限于一個部位，也可同時累及幾個部位，最常見的是輸卵管炎和輸卵管卵巢炎；PID多發(fā)生在性活躍期、有月經(jīng)的婦女；初潮前、絕經(jīng)后或未婚者很少發(fā)生PID，若發(fā)生PID,也往往是鄰近器官炎癥的擴散。第十二章第四節(jié)第三頁，共67頁。中醫(yī)古籍無盆腔炎性疾病之名，根據(jù)其臨床表現(xiàn)可參照中醫(yī)學的“熱入血室”、“產(chǎn)后發(fā)熱”、“婦人腹痛”、“癥瘕”等辨證論治第十二章第四節(jié)第四頁，共67頁。產(chǎn)后、流產(chǎn)后感染

宮腔內(nèi)手術操作后感染

下生殖道感染

鄰近器官炎癥直接蔓延

PID再次急性發(fā)作

第十二章第四節(jié)經(jīng)期及產(chǎn)褥期衛(wèi)生不良

PID的西醫(yī)病因第五頁，共67頁。內(nèi)源性病原體外源性病原體第十二章第四節(jié)PID的病原體往往是兩者同時合并存在第六頁，共67頁。第十二章第四節(jié)內(nèi)源性病原體來自原寄居于陰道內(nèi)的菌群

-包括需氧菌及厭氧菌

-可以僅為需氧菌感染

-也可以僅為厭氧菌感染但以需氧菌及厭氧菌混合感染多見第七頁，共67頁。外源性病原體主要為性傳播疾病的病原體-淋病奈瑟菌

-沙眼衣原體

-支原體第十二章第四節(jié)第八頁，共67頁。PID的感染途徑圖1圖2圖3沿生殖道黏膜上行蔓延（圖1）經(jīng)淋巴系統(tǒng)蔓延（圖2）經(jīng)血循環(huán)傳播（圖3）直接蔓延第十二章第四節(jié)第九頁，共67頁。PID的病理急性子宮內(nèi)膜炎及子宮肌炎急性輸卵管炎、輸卵管積膿、輸卵管卵巢膿腫

-病原體經(jīng)子宮內(nèi)膜向上蔓延

-病原菌通過宮頸的淋巴管播散到宮旁結締組織急性盆腔結締組織炎及盆腔腹膜炎第十二章第四節(jié)第十頁，共67頁。PID的病理敗血癥及膿毒血癥肝周圍炎（Fitz-Hugh-Curtis綜合征）

-肝包膜炎癥而無肝實質(zhì)損害的肝周圍炎。

-淋病奈瑟菌及衣原體感染均可引起。

-晚期形成琴弦樣粘連。

-表現(xiàn)為繼下腹痛后出現(xiàn)右上腹痛，或下腹疼痛與右上腹疼痛同時出現(xiàn)。第十二章第四節(jié)第十一頁，共67頁。本病多為產(chǎn)后、流產(chǎn)后、宮腔內(nèi)手術后，或經(jīng)期衛(wèi)生保健不當，邪毒乘虛侵襲，稽留于沖任及胞宮脈絡，與氣血相搏結，邪正交爭，而發(fā)熱疼痛。邪毒熾盛則腐肉釀膿，甚至泛發(fā)為急性腹膜炎、感染性休克。PID的中醫(yī)病因病機第十二章第四節(jié)第十二頁，共67頁。熱毒熾盛

濕熱瘀結

經(jīng)期、產(chǎn)后、流產(chǎn)后，手術損傷，體弱胞虛，氣血不足，房室不節(jié)，邪毒內(nèi)侵，客于胞宮，滯于沖任，化熱釀毒，致高熱腹痛不寧。

經(jīng)行產(chǎn)后，余血未凈，濕熱內(nèi)侵，與余血相搏，阻滯沖任，瘀結不暢，瘀熱互結，滯于少腹，傷及任帶，則腹痛帶下日久，纏綿難愈。

第十二章第四節(jié)第十三頁，共67頁。PID的臨床表現(xiàn)第十二章第四節(jié)癥狀由于炎癥累及的范圍及程度不同，臨床表現(xiàn)亦不同。起病時下腹疼痛，伴發(fā)熱，病情嚴重者可有高熱，寒戰(zhàn)，頭痛，食欲不振，陰道分泌物增多，常呈膿性，穢臭；有腹膜炎時，可見惡心嘔吐，腹脹腹瀉；如有膿腫形成，下腹可有包塊或局部刺激癥狀（膀胱、直腸）。第十四頁，共67頁。體征患者體征差異較大輕者無明顯異常發(fā)現(xiàn)或婦科檢查僅發(fā)現(xiàn)宮頸舉痛或?qū)m體壓痛或附件區(qū)壓痛。重者體格檢查：

-呈急性病容，體溫升高，心率增快。-下腹部有肌緊張、壓痛及反跳痛，腸鳴音減弱或消失。第十二章第四節(jié)第十五頁，共67頁。第十二章第四節(jié)婦科檢查：

-陰道：充血，有大量膿性分泌物，穹隆明顯觸痛。

-宮頸：充血、水腫，舉痛明顯。

-宮體：稍大，較軟，壓痛，活動受限。

-輸卵管：壓痛明顯，有時捫及包塊。

-有宮旁結締組織炎時，下腹一側或兩側可觸及片狀增厚、壓痛，或兩側宮骶韌帶高度水腫、增粗。

-有膿腫形成且位置較低時，穹隆或側穹窿可捫及腫塊且具波動感。第十六頁，共67頁。診斷要點辨證要點鑒別診斷第十二章第四節(jié)PID的診斷與鑒別診斷第十七頁，共67頁。病史多有近期婦產(chǎn)科手術史、盆腔炎病史；或經(jīng)期產(chǎn)后不注意衛(wèi)生、房事不潔等。

臨床表現(xiàn)

高熱、下腹痛、陰道分泌物增多，下腹部肌緊張、壓痛、反跳痛。婦科檢查有盆腔炎性疾病體征。診斷要點第十二章第四節(jié)第十八頁，共67頁。第十二章第四節(jié)實驗室檢查

-白細胞升高，以粒細胞為著。

-紅細胞沉降率升高。

-血C-反應蛋白升高。

-陰道分泌物涂片見大量白細胞，后穹隆穿刺可吸出膿液。

-陰道和宮頸管分泌物、后穹隆穿刺液以及血液和盆腔感染部位分泌物培養(yǎng)可檢測病原體。輔助檢查-B型超聲檢查提示盆腔內(nèi)有炎性滲出液或腫塊。

第十九頁，共67頁。辨證要點第十二章第四節(jié)應根據(jù)發(fā)熱特點、下腹疼痛、帶下等情況以及全身癥狀、舌脈綜合分析。辨證多以熱毒為主，兼有濕、瘀。

第二十頁，共67頁。第十二章第四節(jié)鑒別診斷異位妊娠

相同點輸卵管妊娠流產(chǎn)、破裂者，腹腔內(nèi)出血，臨床表現(xiàn)為腹痛、陰道流血，甚至暈厥，與盆腔炎性疾病相似。不同點盆腔炎者高熱，白細胞明顯升高。異位妊娠者β-hCG(+)。后穹隆穿刺，異位妊娠者可吸出不凝固的積血，盆腔炎者則為膿液，可資鑒別。第二十一頁，共67頁。第十二章第四節(jié)急性闌尾炎相同點均有身熱、腹痛、白細胞升高。不同點盆腔炎性疾病痛在下腹部，病位較低，常伴有月經(jīng)異常；急性闌尾炎多局限于右下腹部，有麥氏點壓痛、反跳痛。第二十二頁，共67頁。卵巢囊腫蒂扭轉(zhuǎn)或破裂常有突然腹痛，逐漸加重，甚至伴有惡心嘔吐，一般體溫不甚高。B型超聲檢查或婦科盆腔檢查可作鑒別。第十二章第四節(jié)第二十三頁，共67頁。治療思路

一般治療中醫(yī)治療第十二章第四節(jié)

西醫(yī)治療PID的治療第二十四頁，共67頁。主要為抗生素藥物治療，必要時行手術治療；可配合中藥辨證論治。PID的治療思路第十二章第四節(jié)第二十五頁，共67頁。經(jīng)驗性廣譜及時個體化第十二章第四節(jié)抗生素的治療原則避免轉(zhuǎn)為盆腔炎性疾病后遺癥第二十六頁，共67頁。一般治療避免不必要的婦科檢查以免炎癥擴散。臥床休息，并取半臥位以利炎癥及膿液局限于盆腔低位。

第十二章第四節(jié)PID的一般治療給予充分營養(yǎng)，糾正水及電解質(zhì)紊亂。

體質(zhì)虛弱者可多次少量輸血，高熱時采用物理降溫。

第二十七頁，共67頁。根據(jù)藥敏試驗選用抗生素較為合理。在細菌培養(yǎng)結果不明或無培養(yǎng)條件時，則根據(jù)臨床表現(xiàn)及經(jīng)驗加以選用。由于PID的病原體多為需氧菌、厭氧菌及衣原體混合感染，故抗生素多采用廣譜抗生素及聯(lián)合用藥。

PID的西醫(yī)治療第十二章第四節(jié)第二十八頁，共67頁。常用藥常用藥有青霉素類、頭孢菌素類、氨基糖苷類、大環(huán)內(nèi)酯類、四環(huán)素類、喹諾酮類、硝咪唑類、克林霉素及林可霉素等。第十二章第四節(jié)第二十九頁，共67頁。及時用藥在PID診斷48小時內(nèi)及時用藥將明顯降低后遺癥的發(fā)生。第十二章第四節(jié)第三十頁，共67頁。個體化具體選用的方案根據(jù)醫(yī)院的條件、病人的接受程度、藥物價格以及藥物有效性等綜合考慮，達到個體化；在抗生素治療前，了解患者的抗生素用藥史、藥物過敏史以及常用抗生素的抗菌譜及其副作用。第十二章第四節(jié)第三十一頁，共67頁。手術治療以下情況可考慮手術治療：經(jīng)藥物治療無效輸卵管積膿或輸卵管卵巢膿腫持續(xù)存在膿腫破裂手術可根據(jù)情況選擇經(jīng)腹手術或腹腔鏡手術。手術范圍應根據(jù)病變范圍、患者年齡、一般狀態(tài)等全面考慮。原則以切除病灶為主。第十二章第四節(jié)第三十二頁，共67頁。本病治療以清熱解毒為主，祛濕化瘀為輔。遵循“急則治其標，緩則治其本”的原則。高熱階段屬實屬熱，以清熱解毒為主；熱減或熱退，則以祛濕化瘀、消癥散結為法；若邪盛正衰，正不勝邪，出現(xiàn)陽衰陰竭之證，則以急救為先，宜中西醫(yī)結合治療。

第十二章第四節(jié)PID的中醫(yī)治療第三十三頁，共67頁。辨證論治--熱毒熾盛證證候：高熱惡寒，甚或寒戰(zhàn)，頭痛，下腹疼痛拒按，口干口苦，精神不振，惡心納少，大便秘結，小便黃赤，帶下量多，色黃如膿，穢臭；舌質(zhì)紅，苔黃糙或黃膩，脈洪數(shù)或滑數(shù)。治法：清熱解毒，化瘀止痛。方藥：五味消毒飲（《醫(yī)宗金鑒》）合大黃牡丹皮湯（《金匱要略》）。第十二章第四節(jié)第三十四頁，共67頁。辨證論治--濕熱瘀結證證候：下腹部疼痛拒按或脹滿，熱勢起伏，寒熱往來，帶下量多、色黃、質(zhì)稠、味臭穢，或經(jīng)量增多、淋瀝不止，大便溏或燥結，小便短赤；舌紅有瘀點，苔黃厚，脈滑數(shù)。治法：清熱利濕，化瘀止痛。方藥：仙方活命飲（《校注婦人良方》）加薏苡仁、冬瓜仁。

第十二章第四節(jié)第三十五頁，共67頁?？祴D消炎栓每次1粒，每日1~2枚，直腸給藥，7日為l療程。用于濕熱瘀結證。中藥保留灌腸金銀花、連翹、地丁、紅藤、敗醬草、乳香、沒藥、大黃、延胡索、丹皮、透骨草、皂刺等。以上藥物酌情選用，濃煎100~150ml，保留灌腸，1次/日。經(jīng)期停用。

第十二章第四節(jié)外治法第三十六頁，共67頁。婦樂顆?；t片

婦科千金片

口服，用于濕毒蘊結證?？诜?，用于濕熱瘀結證。

第十二章第四節(jié)口服，用于熱毒熾盛證。金剛藤膠囊

口服，用于濕熱瘀結證。中成藥第三十七頁，共67頁。

盆腔炎性疾病后遺癥（SequelaeofPID）是盆腔炎性疾病的遺留病變。曾被稱為“慢性盆腔炎”。是臨床常見病癥。盆腔炎性疾病后遺癥——概述第十二章第四節(jié)第三十八頁，共67頁。

中醫(yī)學無盆腔炎性疾病后遺癥之病名，根據(jù)其臨床特點可歸屬“婦人腹痛”、“月經(jīng)失調(diào)”、“帶下病”、“癥瘕”、“不孕”等病證。第十二章第四節(jié)第三十九頁，共67頁。

盆腔炎性疾病后遺癥——西醫(yī)病因第十二章第四節(jié)

本病常為盆腔炎性疾病未得到及時正確的徹底治療，或患者體質(zhì)較差病程遷延所致，但亦可無盆腔炎性疾病病史，如沙眼衣原體、解脲支原體感染所致輸卵管炎。本病病情較頑固，當機體抵抗力較差時，可有急性發(fā)作。

第四十頁，共67頁。

盆腔炎性疾病后遺癥——病理第十二章第四節(jié)子宮內(nèi)膜炎輸卵管炎與輸卵管積水輸卵管卵巢炎與輸卵管囊腫盆腔結締組織炎第四十一頁，共67頁。

盆腔炎性疾病后遺癥--中醫(yī)病因病機第十二章第四節(jié)

經(jīng)行產(chǎn)后，胞門未閉，風寒濕熱之邪或蟲毒乘虛內(nèi)侵，與沖任氣血相搏結，蘊結于胞宮，反復進退，耗傷氣血，虛實錯雜，纏綿難愈。第四十二頁，共67頁。濕熱瘀結氣滯血瘀

寒濕瘀阻

經(jīng)行、產(chǎn)后，血室正開，余邪未盡，正氣未復，氣血阻滯，濕熱瘀血藉留于沖任胞宮，纏綿日久不愈。

七情內(nèi)傷，臟氣不宣，肝氣郁結，或外感濕熱之邪，余毒未清，滯留于沖任胞宮，氣機不暢，瘀血內(nèi)停，脈絡不通。素體陽虛，下焦失于溫煦，水濕不化，寒濕內(nèi)結，或寒濕之邪乘虛侵襲，與胞宮內(nèi)余血濁液相結，凝結瘀滯。第十二章第四節(jié)第四十三頁，共67頁。氣虛血瘀血瘀腎虛素體虛弱，或正氣內(nèi)傷，外邪侵襲，留著于沖任胞宮，血行不暢，瘀血停聚；或久病不愈，瘀血內(nèi)結，正氣虧乏。七情所傷，血行失暢，或外邪內(nèi)侵，留著于沖任胞宮，氣血阻滯，瘀血內(nèi)停，日久則腎中陰陽耗損，精血不足，腎氣虧虛無力推動血行，從而加重沖任瘀阻。第十二章第四節(jié)第四十四頁，共67頁。

盆腔炎性疾病后遺癥——臨床表現(xiàn)

第十二章第四節(jié)

癥狀

全身癥狀多不明顯，可有低熱、疲乏、神經(jīng)衰弱等癥狀。當?shù)挚沽Σ顣r，易有急性或亞急性發(fā)作。

慢性盆腔痛下腹部墜脹、疼痛及腰骶部酸痛，常在勞累、性交后，排便時及月經(jīng)前后加劇。

其他

-盆腔淤血：月經(jīng)過多或紊亂，痛經(jīng)，帶下增多。

-輸卵管粘連或阻塞：可致異位妊娠或不孕。

-局部防御功能減退：可造成盆腔炎反復發(fā)作。

第四十五頁，共67頁。

第十二章第四節(jié)

體征若為子宮內(nèi)膜炎，子宮增大、有壓痛；如為輸卵管炎，則在子宮一側或雙側觸及增粗的輸卵管，呈條索狀，有輕壓痛；如有輸卵管積水或輸卵管卵巢囊腫，則可在盆腔的一側或雙側捫及囊性腫塊；盆腔有結締組織炎時，子宮常呈后位，活動受限或粘連固定，子宮一側或雙側有片狀增厚，壓痛，子宮骶骨韌帶增粗，變硬，有壓痛。

第四十六頁，共67頁。診斷要點辨證要點鑒別診斷第十二章第四節(jié)盆腔炎性疾病后遺癥--診斷與鑒別診斷第四十七頁，共67頁。診斷要點結合既往病史、PID臨床表現(xiàn)、實驗室檢查及其他檢查進行診斷。其中實驗室檢查及其他檢查包括：實驗室檢查宮頸分泌物培養(yǎng)可找到致病的病原體。輔助檢查

B型超聲檢查提示盆腔內(nèi)可有炎性滲出液，或有炎性包塊?；蜃訉m輸卵管碘油造影提示輸卵管部分或完全堵塞，或呈油滴狀集聚。或腹腔鏡檢查見有明顯炎癥粘連。

第十二章第四節(jié)第四十八頁，共67頁。辨證要點本病辨證應著重了解腰腹疼痛的性質(zhì)、程度，結合帶下特點及全身癥狀、舌脈進行綜合分析，辨別虛實寒熱。本病以實證或虛實夾雜證為多見。

下腹及腰骶疼痛伴帶下量多色黃，多屬濕熱瘀阻；少腹脹痛刺痛伴乳房脹痛及經(jīng)血有塊，多為氣滯血瘀；下腹冷痛，得熱痛緩，多為寒濕瘀阻；下腹疼痛伴神疲乏力、經(jīng)血量多有塊，則為氣虛血瘀；下腹刺痛或墜痛，腰骶酸痛，經(jīng)血色黯有塊，脈沉澀，多為血瘀腎虛。第十二章第四節(jié)第四十九頁，共67頁。第十二章第四節(jié)鑒別診斷子宮內(nèi)膜異位癥生育期婦女痛經(jīng)、月經(jīng)失調(diào)及不孕，宮骶韌帶和直腸陷凹處可觸及痛性結節(jié)，腹腔鏡檢查、B型超聲、CA125等檢查有助于診斷。

第五十頁，共67頁。第十二章第四節(jié)卵巢囊腫腹脹或查及囊性包塊。輸卵管積水或輸卵管卵巢囊腫腫塊呈臘腸形，囊壁較薄，周圍多有粘連；卵巢囊腫一般以圓形或橢圓形較多，周圍無粘連，活動自如。B型超聲檢查、組織病理學檢查有助于診斷。

第五十一頁，共67頁。第十二章第四節(jié)盆腔淤血綜合征長期下腹痛、腰骶痛，但婦科檢查可無異常體征，盆腔造影術、腹腔鏡檢查有助于診斷。

第五十二頁，共67頁。第十二章第四節(jié)卵巢癌盆腔炎性疾病后遺癥的包塊一般與周圍有粘連，不活動，多為囊性；卵巢癌為實性，多生長迅速，可伴或不伴腹水，多無明顯臨床癥狀。B型超聲檢查、腫瘤標記物檢測、CT掃描、組織病理學檢查有助于診斷。第五十三頁，共67頁。治療思路中醫(yī)治療第十二章第四節(jié)

西醫(yī)治療PID后遺癥的治療第五十四頁，共67頁。治療思路

本病主要運用中醫(yī)治療，可給予口服中藥，配合中藥保留灌腸、外敷、理療等外治法以提高療效。反復發(fā)作者，在抗生素藥物治療的基礎上可根據(jù)具體情況，選擇手術治療。平時注意提高機體免疫力，增強體質(zhì)。

第十二章第四節(jié)第五十五頁，共67頁。西醫(yī)治療藥物治療物理治療

-溫熱的良性刺激可促進盆腔局部血液循環(huán)，改善組織的營養(yǎng)狀態(tài)，提高新陳代謝，以利炎癥的吸收和消退。

-常用的有短波、超短波、離子透入(可加入各種藥物如中藥及青霉素、鏈霉素等)、蠟療等。手術治療

-經(jīng)長期非手術治療無效而癥狀明顯或反復急性發(fā)作者，或已形成較大積水、炎性包塊者，可采用手術治療。第十二章第四節(jié)第五十六頁，共67頁。中醫(yī)治療辨證論治--濕熱瘀阻證證候

下腹隱痛或疼痛拒按，痛連腰骶，低熱起伏，經(jīng)行或勞累時加重，帶下量多，色黃，質(zhì)黏稠，胸悶納呆，口干不欲飲，大便溏或秘結，小便黃赤；舌紅，苔黃膩，脈滑數(shù)。治法

清熱除濕，化瘀止痛。方藥

銀甲丸（《王渭川婦科經(jīng)驗選》）第十二章第四節(jié)第五十七頁，共67頁。證候少腹脹痛或刺痛，經(jīng)期或勞累后加重，經(jīng)血量多有塊，瘀塊排出則痛減，帶下量多，婚久不孕，經(jīng)前情志抑郁，乳房脹痛；舌紫黯，有瘀斑、瘀點，苔薄，脈弦澀。治法疏肝解郁，化瘀止痛。方藥膈下逐瘀湯（《醫(yī)林改錯》）若有積塊者，加皂角刺、三棱、莪術活血化瘀消癥；乳房脹痛甚者，加青皮、郁金、川楝子、香附以疏肝理氣。第十二章第四節(jié)辨證論治--氣滯血瘀證第五十八頁，共67頁。證候

下腹冷痛或墜脹疼痛，經(jīng)行腹痛加重，喜熱惡寒，得溫痛緩，經(jīng)行延后，量少色黯，帶下淋瀝，婚久不孕；舌黯紅，苔白膩，脈沉遲。治法

溫經(jīng)散寒，活血化瘀。

方藥

少腹逐瘀湯（《醫(yī)林改錯》）若白帶增多者，酌加黨參、白術、薏苡仁、椿根皮以益氣除濕止帶；有炎性包塊者，酌加皂角刺、三棱、莪術以化瘀消癥。

第十二章第四節(jié)辨證論治--寒濕瘀阻證第五十九頁，共67頁。證候

下腹部疼痛或結塊，纏綿日久，痛連腰骶，經(jīng)行加重，經(jīng)血量多有塊，帶下量多，精神不振，疲乏無力，食少納呆；舌淡黯，有瘀點瘀斑，苔白，脈弦澀無力。

治法

益氣健脾，化瘀散結。方藥

理沖湯（《醫(yī)學衷中參西錄》）第十二章第四節(jié)辨證論治--氣虛血瘀證第六十頁，共67頁。辨證論治--血瘀腎虛證