曾躍萍-病歷書寫與質(zhì)量控制

概述病案的醫(yī)學(xué)價值是患者的醫(yī)療檔案是醫(yī)務(wù)人員醫(yī)療行為及過程的客觀記錄與文字見證為醫(yī)療、教學(xué)、科研提供寶貴的臨床資料病案的管理價值集中反映了醫(yī)院的醫(yī)療護(hù)理質(zhì)量、學(xué)術(shù)水平和工作效率已成為醫(yī)院等級評審、績效考核的主要評價依據(jù)為各級行政管理部門制定政策提供了重要的決策依據(jù)醫(yī)療保險付費(fèi)和商業(yè)保險理賠的憑據(jù)病案的法律價值病案具有客觀性、真實性、完整性和不可更改性刑事或民事傷害案件中的重要證據(jù)醫(yī)療糾紛鑒定的重要依據(jù)醫(yī)療損害賠償訴訟醫(yī)方舉證的重要證據(jù)第一頁，共37頁。概述病歷書寫及病案管理工作的依據(jù)《中華人民共和國執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》（）《中華人民共和國侵權(quán)責(zé)任法》（）《醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理條例》（）《醫(yī)療事故處理條例》（）《醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷管理規(guī)定》（）《病歷書寫基本規(guī)范》（）《電子病歷基本規(guī)范》（）第二頁，共37頁。概述病歷書寫要符合法律法規(guī)的要求：合法行醫(yī)各級醫(yī)師職責(zé)診治時間點病歷的格式、內(nèi)容符合規(guī)范醫(yī)療告知

第三頁，共37頁。概述病歷為誰寫？？？病歷質(zhì)量問題依舊病歷內(nèi)涵存在諸多缺陷責(zé)任意識淡薄崗前培訓(xùn)形同虛設(shè)質(zhì)量監(jiān)管流于形式“打分評級”、“甲級率”名存實亡第四頁，共37頁。5病歷書寫中存在的問題病歷記錄不準(zhǔn)確信息填寫混亂隨意書寫病歷描述不準(zhǔn)確病歷修改方式不當(dāng)修改時間、數(shù)字修改后未寫日期、未簽名第五頁，共37頁。6病歷書寫中存在的問題

病歷記錄的時效性規(guī)定未執(zhí)行首次病程未在8小時內(nèi)完成記錄時間在入院時間之前死亡記錄無死亡時間

知情同意書告知內(nèi)容不全面添加內(nèi)容未讓家長簽字簽字內(nèi)容不準(zhǔn)確第六頁，共37頁。7病歷書寫中存在的問題

沒有書寫病歷無法證明醫(yī)療服務(wù)過程及醫(yī)療行為無過錯熟人看病醫(yī)療行為不規(guī)范，引發(fā)糾紛舉證

不能

病歷資料不完整輔助檢查報告未及時歸檔缺頁：出院記錄、知情同意書、死亡討論

記錄......第七頁，共37頁。病歷質(zhì)量控制的目標(biāo)病歷書寫的合法性病歷書寫的及時性病歷書寫的完整性病歷書寫的規(guī)范性第八頁，共37頁。病歷書寫的合法性合法的修改書寫過程中出現(xiàn)錯字時，應(yīng)當(dāng)在錯字上用雙線標(biāo)注，保留原記錄清楚、可辨，并注明修改時間，修改人簽名。不得采用刮、粘、涂等方法掩蓋或去除原來的字跡。正確修改：......注意有無潰瘍出血...…錯誤修改：......注意有無■■出血...…第九頁，共37頁。病歷書寫的合法性合法的簽名所有簽名必須手寫，不得打印絕不允許代簽名簽名者必須有執(zhí)業(yè)資質(zhì)（實習(xí)醫(yī)務(wù)人員、試用期醫(yī)務(wù)人員書寫的病歷，應(yīng)當(dāng)經(jīng)過在本醫(yī)療機(jī)構(gòu)合法執(zhí)業(yè)的醫(yī)務(wù)人員審閱、修改并簽名。進(jìn)修醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)由接收進(jìn)修的醫(yī)療機(jī)構(gòu)根據(jù)其勝任本專業(yè)工作的實際情況認(rèn)定后書寫病歷。）第十頁，共37頁。病歷書寫的及時性如何理解及時性無法用一個具體的時間來要求，依據(jù)規(guī)范中對具體文書書寫的時間要求來完成相應(yīng)的文書即可及時：正趕上時候，適合需要；不拖延，馬上，立刻即時：立即即刻：立刻第十一頁，共37頁。病歷必須在規(guī)定的時間內(nèi)完成：首次病程：8小時內(nèi)入院記錄：24小時內(nèi)首次查房：主治48小時內(nèi)主任72小時內(nèi)階段小結(jié)：每滿30天當(dāng)日出院記錄：出院24小時內(nèi)手術(shù)記錄：術(shù)后24小時內(nèi)術(shù)后首次病程：術(shù)后即刻搶救記錄：搶救后6小時內(nèi)有創(chuàng)操作記錄：操作后即刻死亡記錄：死亡后24小時內(nèi)死亡討論：死亡后1周內(nèi)會診記錄：常規(guī)會診48小時內(nèi)完成急會診10分鐘到場并在會診結(jié)束后即刻完成

注意病歷完成的時限第十二頁，共37頁。病歷必須在規(guī)定的時間內(nèi)完成：入院后或手術(shù)后：須連續(xù)3天記錄病程。病?；颊撸簯?yīng)根據(jù)病情變化隨時書寫病程記錄，每天至少1次，記錄時間應(yīng)當(dāng)具體到分鐘。病重患者：至少2天記錄一次病程記錄。病情穩(wěn)定的患者：至少3天記錄一次病程記錄。

上級日常查房：主治醫(yī)每周2次，副主任/主任每周1次

術(shù)后3天內(nèi)要有術(shù)者或上級醫(yī)師查房記錄出院當(dāng)天或前1天應(yīng)有上級醫(yī)師同意出院的病程記錄注意病歷完成的時限第十三頁，共37頁。病歷必須在規(guī)定的時間內(nèi)完成：階段小結(jié)：每滿30天應(yīng)寫一次階段小結(jié)。交(接)班記錄：更換經(jīng)治醫(yī)師書寫，交班記錄應(yīng)當(dāng)在交班前由交班醫(yī)師書寫完成；接班記錄應(yīng)當(dāng)由接班醫(yī)師于接班后24小時內(nèi)完成。轉(zhuǎn)科記錄：包括轉(zhuǎn)出記錄和轉(zhuǎn)入記錄。轉(zhuǎn)出記錄由轉(zhuǎn)出科室醫(yī)師在患者轉(zhuǎn)出科室前書寫完成（緊急情況除外）；轉(zhuǎn)入記錄由轉(zhuǎn)入科室醫(yī)師于患者轉(zhuǎn)入后24小時內(nèi)完成。*交(接)班記錄、轉(zhuǎn)科記錄可否代替階段小結(jié)?注意病歷完成的時限第十四頁，共37頁。病歷書寫的完整性基本信息準(zhǔn)確完整：包含姓名、年齡、病案號等能確定病人身份的資料。各個組成部分完整：規(guī)定應(yīng)有的記錄不能缺少，如：手術(shù)記錄、麻醉記錄、出院記錄、死亡記錄、死亡討論記錄等等。各類記錄的簽名要齊全：如病程記錄的醫(yī)師簽名，對病人進(jìn)行有創(chuàng)檢查或治療時，病人享有知情權(quán)并有相應(yīng)的簽名。第十五頁，共37頁。如何理解“完整”病歷文件種類齊全疾病過程、醫(yī)療行為過程的各環(huán)節(jié)及相關(guān)內(nèi)容記錄要齊備病史：時間順序、病情發(fā)展變化、就診經(jīng)過患者病情變化的時間、處置及效果注意醫(yī)療行為的“印證”如病程中提到某具體輔助檢查，有相應(yīng)醫(yī)囑，有相應(yīng)檢查報告單第十六頁，共37頁。病歷書寫的規(guī)范性文書格式規(guī)范表格式病歷文件格式統(tǒng)一實踐中具體情況實施措施統(tǒng)一計算機(jī)打印病歷格式、字體、字號統(tǒng)一第十七頁，共37頁。最基本的書寫要求病歷書寫應(yīng)當(dāng)使用正確的墨水原則上用中文，外文縮寫要規(guī)范使用標(biāo)準(zhǔn)規(guī)范的醫(yī)學(xué)術(shù)語，杜絕自創(chuàng)術(shù)語第十八頁，共37頁。病歷書寫術(shù)語及文字要求病歷書寫應(yīng)規(guī)范使用醫(yī)學(xué)術(shù)語，文字工整，字跡清晰，表述準(zhǔn)確，語句通順，標(biāo)點正確。應(yīng)當(dāng)注意：不能太潦草錯字、別字、漏字標(biāo)點一“.”到底字跡潦草、簽名不清楚，無法辨認(rèn)不規(guī)范診斷:慢扁、化扁、腺扁肥大雙老白、風(fēng)心二狹“乳肝”、前肥右斜疝、心彈HIE、COPD、TIA

毛細(xì)、兩肺紋理、肺含鐵鼾癥術(shù)后、VSD術(shù)后右側(cè)？第十九頁，共37頁。病歷書寫文字要求病歷書寫應(yīng)當(dāng)規(guī)范使用漢字，簡化字、異體字按《新華字典》為準(zhǔn)，不得自行杜撰。杜絕錯別字淤血→“瘀血”其他→“其它”縱隔→“縱膈”蛋白→“旦白”膽囊→“膽”機(jī)打病歷中的同音錯字

右斜疝→又斜疝動脈導(dǎo)管未閉→未必腸→場鞘膜→鞘模生后→聲后睡眠監(jiān)測你？第二十頁，共37頁。影響病歷質(zhì)量的因素基礎(chǔ)理論不牢固思想重視不夠檢查標(biāo)準(zhǔn)不統(tǒng)一檢查重點不突出流于形式經(jīng)驗豐富的臨床醫(yī)師（質(zhì)檢醫(yī)師）第二十一頁，共37頁。醫(yī)療安全病歷質(zhì)量醫(yī)療質(zhì)量書寫質(zhì)量保管質(zhì)量醫(yī)師、護(hù)士醫(yī)技、院感一般記錄特殊記錄?？朴涗浺?guī)范的醫(yī)療操作行為合理檢查合理治療合理用藥真實、及時完整、規(guī)范保管條件人員職責(zé)病歷整潔保存完好醫(yī)患溝通知情同意書委托書簽字認(rèn)可消除隱患第二十二頁，共37頁。加強(qiáng)培訓(xùn)與管理提高法律意識，依法管理病案醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)高度重視，監(jiān)督落實到位加強(qiáng)培訓(xùn)，全員知曉，正確理解并熟悉基本要求三級質(zhì)量控制，注重流程管理第二十三頁，共37頁。三級質(zhì)控網(wǎng)絡(luò)院級科級個人質(zhì)量管理委員會醫(yī)院抽查終末病歷、運(yùn)行病歷、首頁質(zhì)控質(zhì)控部門（人機(jī)聯(lián)合）科室質(zhì)控小組：科室主任、質(zhì)控員、護(hù)士長等組成科主任/帶組教授抽查病歷科室質(zhì)量小組病歷質(zhì)量自查每一位醫(yī)師、護(hù)士、醫(yī)技人員三基三嚴(yán)培訓(xùn)，掌握書寫技能各級人員職責(zé)上級帶教低年資醫(yī)務(wù)人員構(gòu)建以病歷內(nèi)涵質(zhì)控為核心、三級質(zhì)控為架構(gòu)的全程病歷質(zhì)量管理體系，工作落實到位，做到有人管、有目標(biāo)、有檢查、有結(jié)果、有獎懲第二十四頁，共37頁。病歷質(zhì)控的依據(jù)及要求《病歷書寫基本規(guī)范》衛(wèi)生部2010版《住院病歷書寫質(zhì)量評估標(biāo)準(zhǔn)》中國醫(yī)院協(xié)會病案專業(yè)委員會

各省市及醫(yī)院規(guī)定的質(zhì)控標(biāo)準(zhǔn)作為補(bǔ)充第二十五頁，共37頁。病歷質(zhì)控的方法環(huán)節(jié)質(zhì)控：質(zhì)控重點及主體內(nèi)涵質(zhì)量的控制流程控制終末質(zhì)控：形式質(zhì)量的控制查漏補(bǔ)缺亡羊補(bǔ)牢病歷質(zhì)量的關(guān)鍵：基礎(chǔ)質(zhì)量第二十六頁，共37頁。持續(xù)改進(jìn)為目標(biāo)復(fù)雜問題簡單化，簡單問題具體化管實、管細(xì)、管到位管控演繹成服務(wù)加強(qiáng)溝通和培訓(xùn)病歷質(zhì)量監(jiān)控的策略第二十七頁，共37頁。病歷質(zhì)量監(jiān)控的策略醫(yī)療核心制度落實情況首診醫(yī)師負(fù)責(zé)制三級醫(yī)師查房制度分級護(hù)理制度疑難病例討論制度會診制度危重患者搶救制度術(shù)前討論制度死亡病例討論制度查對制度病案書寫基本規(guī)范與管理制度交接班制度新技術(shù)準(zhǔn)入制度等是當(dāng)前醫(yī)院醫(yī)療管理的基本措施，也是醫(yī)療質(zhì)量控制的關(guān)鍵環(huán)節(jié)。第二十八頁，共37頁。法律法規(guī)的執(zhí)行情況患者權(quán)力與知情同意：各種特殊檢查、治療、手術(shù)知情同意書簽署情況及其它需與患者或家屬溝通履行告知義務(wù)的文件輸血及血制品的指征、植入人工器官的管理及醫(yī)師資質(zhì)、新技術(shù)準(zhǔn)入制度；毒、麻、精神等藥物使用及管理制度等行業(yè)管理標(biāo)準(zhǔn)：診斷標(biāo)準(zhǔn)、鑒別依據(jù)病歷質(zhì)量監(jiān)控的策略第二十九頁，共37頁。診療過程中醫(yī)療行為規(guī)范的實施情況診療（手術(shù)）方案的確定與實施過程疑難危急重癥病例診治、搶救過程，檢查及轉(zhuǎn)診過程中的醫(yī)療安全圍手術(shù)期管理程序臨床路徑及單病種管理住院醫(yī)師、進(jìn)修醫(yī)師臨床思維的培養(yǎng)情況疾病的診斷分析，診療方案的確定疑難重癥的鑒別與診治病歷質(zhì)量監(jiān)控的策略第三十頁，共37頁。專項病歷質(zhì)量控制：感染管理科：合理應(yīng)用抗生素、院感發(fā)生情況及院感報告制度的執(zhí)行情況。教育處：教學(xué)病歷的檢查。醫(yī)保辦：醫(yī)保制度的落實，醫(yī)保用藥指征、大型儀器使用指征等。輸血科：輸血制品的指征、輸血前檢查。藥劑科：抗生素應(yīng)用的管理規(guī)定。病案科：首頁績效指標(biāo)及病案管理規(guī)定的檢查。病歷質(zhì)量監(jiān)控的策略第三十一頁，共37頁。出院病案的歸檔管理歸檔時限？如何管理？出院病案的借閱管理借閱時限？如何管理？遲歸檔病案資料的管理遲歸時限？如何管理？病案管理科的質(zhì)量控制第三十二頁，共37頁。出院病案的終末質(zhì)量檢查單項否決項目首頁重點項目不定期抽查教學(xué)病歷檢查病案首頁填報質(zhì)量的管理首頁重點項目指標(biāo)編碼質(zhì)量審核病案管理科的質(zhì)量控制第三十三頁，共37頁。一、終末病案評分為乙級的病案，每份扣除科室主任獎金200元；當(dāng)月乙級病案≥10％的病房，另扣除科室主任獎金1000元；年內(nèi)累計3次出現(xiàn)病房當(dāng)月乙級病案≥10％的科室，另扣除科室主任獎金3000元。二、終末病案評分為丙級的病案，每份扣除科室主任獎金2000元；年內(nèi)累計3次出現(xiàn)丙級病歷的科室，每份扣除科室主任獎金5000元。*每月匯總科室病案書寫質(zhì)量問題，通過院交班、科主任例會等形式進(jìn)行全院通報批評，并經(jīng)OA辦公系統(tǒng)公示。病案質(zhì)量管理懲罰規(guī)定第三十四頁，共37頁。三、病歷中出現(xiàn)錯貼、錯夾化驗檢查報告單等，每張扣當(dāng)事人100元；未及時粘貼化驗單每張扣罰50元；其他歸檔病歷資料不完整、存在缺項、缺頁者情況的，按每份扣書寫病歷醫(yī)師100元。四、病歷未按時歸檔者，按每份每天100元扣除當(dāng)月科室獎金，病案遲歸的標(biāo)準(zhǔn)及要求參照《出院病歷遲歸檔管理規(guī)定》。接到病案科修改病歷的通知后，應(yīng)在48小時內(nèi)予以改正，否則按病歷遲歸檔處理。病案