病例對照研究在現(xiàn)場中運用2

掌握流行病學(xué)調(diào)查思路運用病例對照研究驗證病因假設(shè)學(xué)習(xí)目的第一頁，共46頁。岳陽市某縣一起腹瀉暴發(fā)事件的案例討論第二頁，共46頁。分享一段視頻第三頁，共46頁。10月8日以來，木金鄉(xiāng)中心小學(xué)和木瓜村中學(xué)陸續(xù)有學(xué)生來衛(wèi)生院就診癥狀表現(xiàn)為惡心、嘔吐、腹瀉、腹痛、發(fā)熱等截止10月11日，約有40余名學(xué)生就診。2014年10月11日衛(wèi)生院防保專干向縣CDC報告疫情第四頁，共46頁。11日縣CDC派出應(yīng)急機動隊開展現(xiàn)場調(diào)查11日湖南都市頻道記者介入調(diào)查學(xué)生家長懷疑是食物中毒，可能和學(xué)校食堂和學(xué)校小賣部有關(guān)第五頁，共46頁。10月13日縣CDC向市CDC和省CDC尋求技術(shù)支持。10月13日HuNFETP指導(dǎo)老師和學(xué)員來到現(xiàn)場。第六頁，共46頁?？赡懿±?014年10月6日以來，木金鄉(xiāng)中心小學(xué)和木瓜中學(xué)中，以及木金鄉(xiāng)集鎮(zhèn)（木瓜村）居民中，出現(xiàn)嘔吐（1次以上）或腹瀉（≥3次/天，大便性狀改變）者。制定病例定義第七頁，共46頁。查詢木金鄉(xiāng)衛(wèi)生院門診記錄班主任詢問學(xué)生查看學(xué)校缺勤記錄走訪木瓜村居民病例搜索第八頁，共46頁。共搜索到116例病例?？赡懿±?06例，確診病例10例學(xué)生病例105例，居民11例14份學(xué)生病例肛拭子樣本檢測出10份諾如病毒核酸陽性第九頁，共46頁。木瓜村中學(xué)中心小學(xué)

流行曲線提示為持續(xù)同源暴露模式第十頁，共46頁。兩所學(xué)校寄宿生與走讀生發(fā)病情況發(fā)病數(shù)未發(fā)病數(shù)2P中心小學(xué)寄宿生21878.460.004走讀生51475木瓜中學(xué)寄宿生171721.510.220走讀生16252第十一頁，共46頁。兩所學(xué)校學(xué)生分性別發(fā)病情況學(xué)校性別人數(shù)病例數(shù)罹患率2P中心小學(xué)男3204213.132.010.16女314309.55木瓜中學(xué)男229219.171.510.22女228125.26第十二頁，共46頁。年級班級人數(shù)發(fā)病數(shù)罹患率（%）男女合計男女合計學(xué)前班1年級--------2420263150510101020.003.922年級----2322452136.673年級----2430543259.264年級----261945731022.225年級1班25244932510.202班2623493148.163班23264954918.374班27224942612.246年級12727204725714.8912823254845918.7512927235042612．0013025234833612.50總計

32031463441317211.36小學(xué)病例的班級分布第十三頁，共46頁。年級班級人數(shù)發(fā)病數(shù)罹患率（%）男女合計男女合計7年級128班2728551123.64129班32235542610.91130班2427511347.848年級124班3227592135.08125班2632582135.17126班2630563258.939年級121班23204341511.63122班1821391237.69123班2120410224.88總計

2292284571815337.22中學(xué)病例的班級分布第十四頁，共46頁。兩所學(xué)校均僅一個食堂，有衛(wèi)生許可證，食品采購登記清楚，每餐留樣備查。食堂提供的食物包括魚、豬肉、鴨肉、雞肉、雞蛋、豆腐、時令蔬菜等；早餐以包子、米粉、粥、豆?jié){為主，均外面采購。衛(wèi)生學(xué)調(diào)查第十五頁，共46頁。兩所學(xué)校均有宿舍樓小學(xué)僅1棟宿舍樓，教師住1樓，學(xué)生住2-3樓，學(xué)生8-14人/間，每個宿舍有6個開水壺；中學(xué)有學(xué)生宿舍樓1棟，教師樓1棟，學(xué)生8-14人/間，有衛(wèi)生間、洗漱間，通風(fēng)差，采光、環(huán)境一般。學(xué)校廁所均為沖洗式水廁，糞便未進行無害化處理直接對外排放。校內(nèi)環(huán)境衛(wèi)生尚可，小學(xué)校內(nèi)廁所邊有1養(yǎng)豬場外。第十六頁，共46頁。２所學(xué)校生活用水和飲水均為鄉(xiāng)自來水廠水，學(xué)校內(nèi)供水管網(wǎng)與生活污水管網(wǎng)無相交，校內(nèi)無二次供水2所學(xué)校食堂和宿舍設(shè)置自來水龍頭，學(xué)生洗碗和生活用水均為自來水第十七頁，共46頁。學(xué)校飲用水供應(yīng)情況兩所學(xué)校均有一小容量開水桶供師生飲用，小學(xué)供應(yīng)時間是早餐后至9點,中餐和晚餐后1小時，中學(xué)是6點～21點，供應(yīng)量嚴(yán)重不足。在教室和寢室中均無開水供應(yīng)，使用不方便，大部分學(xué)生直接飲用自來水，小部分自帶家中飲用水或自購瓶裝水。校內(nèi)各有一個小賣部，為學(xué)生供應(yīng)冷飲、瓶裝水等。第十八頁，共46頁。木瓜村居民調(diào)查11例居民發(fā)病，調(diào)查了解發(fā)病前3天內(nèi)無外出史，飲食飲水情況和既往無差別，發(fā)病居民居住分散，無共同就餐史。第十九頁，共46頁。根據(jù)諾如病毒的傳播途徑，你現(xiàn)在能形成什么假設(shè)？問題1第二十頁，共46頁。經(jīng)學(xué)校食堂就餐傳播的可能性小，兩所學(xué)校食堂是分開的，菜譜不同，教職工和食堂工作人員不發(fā)病人傳人的可能性小，流行曲線不支持經(jīng)水傳播的可能性大，學(xué)生有飲生水的習(xí)慣，有數(shù)名居民也發(fā)病

假設(shè)形成

第二十一頁，共46頁。

為進一步驗證假設(shè)，你會選擇分析性研究中的病例對照研究還是隊列研究，選擇的原則是什么？問題2第二十二頁，共46頁。選擇哪一種方法需要依據(jù)暴露因素和暴露人群是否容易被確定，以及暴露人群是否容易全部或絕大部分被調(diào)查到。若以上目標(biāo)較易實現(xiàn)應(yīng)首選回顧性隊列研究，否則推薦選擇病例對照研究。參考答案第二十三頁，共46頁。病例對照研究中病例和對照的選擇原則是什么？問題3第二十四頁，共46頁。病例的選擇原則有代表性，能代表該病的病人全體選擇特異性強的病例（確診病例或可能病例）

-減少錯誤分類

參考答案第二十五頁，共46頁。選擇對照的目的是用來估計源人群對研究因素的暴露情況對照來自并代表病例所在的源人群有暴露的可能性，而且暴露機會與病例均等除暴露因素外，其他方面與病例盡量相似有發(fā)病的可能：比如未患過所研究的疾病對照的選擇第二十六頁，共46頁。樣本含量過大會影響調(diào)查的質(zhì)量調(diào)查的方法和要求難以統(tǒng)一調(diào)查者的負(fù)擔(dān)也重，耗時長樣本量不是越大越好第二十七頁，共46頁。在此次暴發(fā)疫情中，你會怎樣選擇病例與對照？問題4第二十八頁，共46頁。病例的選擇：10例確診病例＋兩所學(xué)校46例可能病例，共56例對照的選擇：與病例同性別、同班級，按1:2個體匹配，共112例答案第二十九頁，共46頁。病例對照個案調(diào)查表包括哪些主要內(nèi)容？問題5第三十頁，共46頁。調(diào)查表的名稱、個案編號、病例與對照分組標(biāo)記一般項目：如姓名、性別、年齡、家庭住址等暴露因素調(diào)查：個人衛(wèi)生狀況、飲食飲水衛(wèi)生狀況、有害因素暴露史等調(diào)查日期、調(diào)查人答案第三十一頁，共46頁。針對此次疫情，設(shè)計病例對照個案調(diào)查表第三十二頁，共46頁。暴露因素病例數(shù)比例(%)對照數(shù)比例(%)OR95%CI飲生自來水4478.63531.315.291.94-120.61喝家中井水2544.65347.31.000.27-3.72吃學(xué)校小賣部零食3155.44842.91.340.37-4.83病例對照研究結(jié)果第三十三頁，共46頁。

進一步驗證關(guān)聯(lián)的強度，你下一步會做什么分析？問題6第三十四頁，共46頁。對于暴露變量是等級資料的情況，可以尋求它們之間的劑量反應(yīng)關(guān)系，會增加病因推斷的論證強度。答案第三十五頁，共46頁。每日飲生水頻次發(fā)病數(shù)未發(fā)病數(shù)OR95%CI≥4次725.250.98—28.202-3次1964.751.59—14.191次1827Ref

飲用生自來水劑量反應(yīng)關(guān)系比較趨勢2=7.78，P＜0.01第三十六頁，共46頁。樣品名稱細菌總數(shù)（cfu/ml）總大腸菌群耐熱大腸菌群諾如病毒(MPN/100ml)(MPN/100ml)中心小學(xué)管網(wǎng)末梢水14099未檢測木瓜中學(xué)管網(wǎng)末梢水1201111未檢測木金鄉(xiāng)自來水出廠水6699未檢測木瓜中學(xué)管網(wǎng)末梢水_________弱陽性水源水_________弱陽性實驗室檢測結(jié)果第三十七頁，共46頁。

案例二第三十八頁，共46頁。背景

2015年4月30日，某某縣CDC接到某鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院電話報告，有20多人參加4月30日早上喪宴后出現(xiàn)嘔吐、腹瀉癥狀，疑似發(fā)生食物中毒。

根據(jù)病例定義，共搜索到44例病例。第三十九頁，共46頁。水源引起的可能性較小，喪宴舉辦者平時生活飲用水與喪宴期間一致，無改變。所有病例均食用了4月30日喪宴早餐食物癥狀以嘔吐、腹瀉為主不同年齡、性別間罹患率的差異無統(tǒng)計學(xué)意義形成假設(shè)：聚餐引起的食源性疾病可能性大第四十頁，共46頁。

進一步分析早餐中哪種食物引起，開展病例對照研究，病例與對照怎樣選擇？第四十一頁，共46頁。

病例與對照的選取搜索到全部44例病例作為病例組對照選擇進食4月30日喪宴早上食物無任何癥狀的村民

成組匹配第四十二頁，共46頁。

病例對照研究單因素分析進食食物暴露人群

暴露比例（%）OR(95%CI)病例（n=44）對照（n=42）病例對照油炸香芋地瓜丸4129

93.170.76.83（1.80-26.0）木耳炒肉3729

84.170.72.40（0.84-6.70）粉絲牛肉湯3024

68.258.51.61（0.67-3.88）蒸盆（蛋卷、玉米等）2927

65.965.81.07（0.44-2.61）油炸花生米2228

50.068.30.50（0.21-1.20）炒白菜1719

38.646.30.76（0.32-1.80）酸菜炒豬肚2222

50.053.70.91（0.39-2.12）芹菜炒鴨掌2727

61.465.80.88(0.37-2.12)老干媽炒豆腐2632

59.178.00.45(0.18-1.14)水煮魚1511

34.126.81.46(0.53-3.69)炒中雞翅2118

47.743.91.22(0.52-2.85)蒸扣肉1816

40.939.01.13（0.47-2.67磨芋炒鴨肉2625

59.161.00.98（0.42-2.32）米飯2633

59.180.50.39（0.15-1.02）可樂1716

38.639.01.02（0.43-2.44）啤酒612

13.629.30.39（0.13-1.17）橙汁2123

47.756.10.75（0.32-1.76）第四十三頁，共46頁。第四十四頁，共46頁。

實驗室檢測結(jié)果樣品名稱檢測份數(shù)采樣時間結(jié)果志賀氏菌沙門氏菌霍亂弧菌金黃色葡萄球菌蠟樣芽孢桿菌病例糞便14.30未檢出未檢出未檢出----病例肛拭子84.30未檢出未檢出未檢出----井水14.30未檢出未檢出--未檢出＜10cfu/g香芋地瓜丸(半成品)14.30--------2.8×102cfu/g香芋地瓜丸（成品）14.30未檢出