CT導(dǎo)向下介入操作基本技巧

一、定位是手術(shù)成功的先決條件，合理的定位，可以有效提高手術(shù)效率，減少并發(fā)癥。包括體位選擇、定位器使用、定位掃描、穿刺路徑設(shè)計(jì)當(dāng)前1頁，總共51頁。體位選擇原則利于穿刺病人舒適可避開重要器官要考慮到體位變動對穿刺目標(biāo)的影響（如腹腔神經(jīng)叢阻滯俯臥位膈肌下降會使氣胸風(fēng)險(xiǎn)增加）特殊體位當(dāng)前2頁，總共51頁。目的不同，體位也不同舒適的體位可以使病人長時間保持配合，利于定位及手術(shù)當(dāng)前3頁，總共51頁。病人移動造成穿刺點(diǎn)發(fā)生變化當(dāng)前4頁，總共51頁。特殊體位頸椎過伸位側(cè)臥抱膝位當(dāng)前5頁，總共51頁。使用輔助物品頭墊、頸托、背墊等當(dāng)前6頁，總共51頁。定位器的使用多使用自制柵格我院使用一次性口罩上沿的鐵絲，縱向排列于膠布上固定，間隔1CM，長20CM，位于正中間位置使用雙根鐵絲，方便計(jì)數(shù)。當(dāng)前7頁，總共51頁。定位柵格當(dāng)前8頁，總共51頁。定位掃描掃描范圍：包括病變區(qū)或目標(biāo)區(qū)層厚：一般為5mm，椎間盤手術(shù)可選擇3mm，特殊部位如胸段背根節(jié)或舌咽神經(jīng)使用1mm重建：可協(xié)助定位，如準(zhǔn)確定位某個胸椎椎間孔，可行全胸部CT掃描并做三維重建當(dāng)前9頁，總共51頁。定位柵格放置于相應(yīng)部位當(dāng)前10頁，總共51頁。掃描范圍當(dāng)前11頁，總共51頁。定位測量定點(diǎn)選擇最適層面，避開重要結(jié)構(gòu)，角度優(yōu)先，兼顧最短距離。移動掃描床至選定床位，打開定位燈，劃線做為橫徑，柵格的相應(yīng)位置為縱徑，可劃出穿刺點(diǎn)。測量進(jìn)針深度、角度，必要時測量皮下至穿刺路徑附近重要結(jié)構(gòu)的深度。當(dāng)前12頁，總共51頁。測量、穿刺當(dāng)前13頁，總共51頁。二、穿刺穿刺針選擇，類型，粗細(xì)，長短穿刺角度調(diào)整進(jìn)針較深調(diào)整方法分步進(jìn)針，傾斜穿刺技術(shù)當(dāng)前14頁，總共51頁。穿刺針選擇用途不同，針的選擇也不同鈍性針尖或圓形針尖可減少神經(jīng)血管損傷，并可用來分離粘連針前端有多個小孔適用于治療，藥液分布范圍更廣弧形針，穿奇神經(jīng)節(jié)或L5/S1椎間盤當(dāng)前15頁，總共51頁。各種穿刺針當(dāng)前16頁，總共51頁。進(jìn)針角度多依賴操作者的熟練程度初學(xué)者可利用橡皮泥、量角器反復(fù)訓(xùn)練穿刺導(dǎo)向器的使用CT透視技術(shù)當(dāng)前17頁，總共51頁。數(shù)控激光定位儀、SEESTAR定位器當(dāng)前18頁，總共51頁。角度調(diào)整偏差較大，可多退針，重新調(diào)整方向偏差較小，針尾適當(dāng)朝相反方向調(diào)整針尖為斜面形可利用“斜面效應(yīng)”來調(diào)整進(jìn)針較深改變方向較困難，可利用杠桿原理調(diào)整當(dāng)前19頁，總共51頁。調(diào)針當(dāng)前20頁，總共51頁。針尖為斜面形的穿刺針，其進(jìn)入組織后的方向有向斜面背側(cè)偏移的傾向當(dāng)前21頁，總共51頁。L5/S1小關(guān)節(jié)突內(nèi)側(cè)緣入路雙旋轉(zhuǎn)技術(shù)當(dāng)前22頁，總共51頁。A圖進(jìn)針較淺方向易改變，B圖進(jìn)針較深時，可通過一只手握住皮膚處針桿，另一只手握住針尾，利用杠桿原理將針尾朝反方向移動，使針出現(xiàn)弧度向靶點(diǎn)移動。（X為靶點(diǎn)）當(dāng)前23頁，總共51頁。分步進(jìn)針目標(biāo)小、穿刺路徑旁有大血管、重要臟器等需分步進(jìn)針先進(jìn)針至危險(xiǎn)部位旁，掃描確認(rèn)無誤后再進(jìn)針，有偏差再調(diào)整，優(yōu)點(diǎn)：準(zhǔn)確、安全缺點(diǎn)：耗時、患者接受射線量較多當(dāng)前24頁，總共51頁。病灶緊鄰大血管、支氣管，針從皮下、肺內(nèi)分步安全通過血管分支穿刺至病灶內(nèi)。當(dāng)前25頁，總共51頁。針尖沿椎體與腎臟間隙分步穿刺至病灶當(dāng)前26頁，總共51頁。拓寬穿刺路徑可注入生理鹽水或氣體，推開路徑中重要臟器如后入路穿刺椎間盤后緣突出物腹腔神經(jīng)叢阻滯，注射生理鹽水封閉肋膈竇、推開腎臟當(dāng)前27頁，總共51頁。示意圖當(dāng)前28頁，總共51頁。胸部交感神經(jīng)阻滯，直接穿刺易損傷胸膜致氣胸，注入生理鹽水推開胸膜，安全穿刺至目標(biāo)。當(dāng)前29頁，總共51頁。內(nèi)臟及腹腔神經(jīng)叢阻滯，注射生理鹽水封閉肋膈竇，順利穿刺至目標(biāo)當(dāng)前30頁，總共51頁。傾斜穿刺技術(shù)穿刺針向頭側(cè)或足側(cè)傾斜，針尖與穿刺點(diǎn)不在同一平面用于穿刺通道上有骨質(zhì)結(jié)構(gòu)或重要臟器無法直接進(jìn)針的病灶利用三角函數(shù)原理不熟練者可傾斜CT機(jī)架當(dāng)前31頁，總共51頁。示意圖當(dāng)前32頁，總共51頁。L5/S1椎間盤穿刺，顯示針從上至下斜行穿刺至椎間盤內(nèi)當(dāng)前33頁，總共51頁。腹腔神經(jīng)叢阻滯，常規(guī)掃描此路徑易損傷肋膈竇，傾斜機(jī)架，即可顯示出穿刺路徑當(dāng)前34頁，總共51頁。術(shù)中觀察窗技術(shù)，針尖位置的確定造影劑的使用必要時三維重建當(dāng)前35頁，總共51頁。窗技術(shù)術(shù)中觀察，要采用合適的窗寬、窗位觀察穿刺目標(biāo)肺穿刺要使用中間窗觀察氣體分布觀察陽性造影劑或骨質(zhì)結(jié)構(gòu)當(dāng)前36頁，總共51頁。肺部穿刺要使用中間窗，既可以觀察到病灶，也可以觀察肺內(nèi)血管，防止大出血的發(fā)生。當(dāng)前37頁，總共51頁。不同窗寬對觀察目標(biāo)的影響當(dāng)前38頁，總共51頁。確定針尖位置多用于傾斜穿刺時自穿刺點(diǎn)向針尖方向?qū)ふ?，針尖一般顯示銳利，遠(yuǎn)端可有偽影掃描時一定要把針尖掃完，以判斷針尖方向使用薄層掃描、掃描時屏氣有助于針尖確定當(dāng)前39頁，總共51頁。針尖一般顯示銳利，遠(yuǎn)端可有偽影當(dāng)前40頁，總共51頁。針一定要掃完，否則很危險(xiǎn)當(dāng)前41頁，總共51頁。造影劑使用可有助于顯示病灶預(yù)測藥液分布情況分陰性及陽性造影劑陰性：氣體、酒精陽性：含碘造影劑、鋇劑當(dāng)前42頁，總共51頁。氣體造影當(dāng)前43頁，總共51頁。椎間盤造影當(dāng)前44頁，總共51頁。椎管內(nèi)造影當(dāng)前45頁，總共51頁。奇神經(jīng)節(jié)阻滯當(dāng)前46頁，總共51頁。星狀神經(jīng)節(jié)阻滯術(shù)，平掃時針尖前方軟組織影，行CT增強(qiáng)掃描顯示該軟組織影為椎動脈當(dāng)前47頁，總共51頁。術(shù)中三維重建當(dāng)前48頁，總共51頁。術(shù)后即刻復(fù)查了解治療情