解讀中國甲狀腺疾病診治指南

關(guān)于解讀中國甲狀腺疾病診治指南第一頁，共一百二十九頁，編輯于2023年，星期三甲狀腺疾病實驗室及輔助檢查共11項內(nèi)容一、血清甲狀腺激素測定（TT4TT3FT3FT4)二、血清促甲狀腺激素（TSH）測定三、甲狀腺自身抗體測定（TPOAbTgAbTRAb）四、甲狀腺球蛋白測定五、降鈣素（calcitonin,CT）測定第二頁，共一百二十九頁，編輯于2023年，星期三甲狀腺疾病實驗室及輔助檢查六、尿碘測定七、TRH刺激試驗八、甲狀腺細(xì)針穿刺和細(xì)胞學(xué)檢查（FNAC)九、甲狀腺超聲十、甲狀腺核素檢查甲狀腺攝131I功能檢查甲狀腺核素靜態(tài)顯像甲狀腺腫瘤核素顯像甲狀腺正電子發(fā)射斷層顯像（PET）十一、CT和MRI第三頁，共一百二十九頁，編輯于2023年，星期三血清甲狀腺激素測定（TT4TT3FT3FT4)甲狀腺素（T4）全部由甲狀腺合成三碘甲狀腺原氨酸(T3)20%直接來自甲狀腺，80%在外周組織中由T4而來。T3是甲狀腺激素在組織實現(xiàn)生物作用的活性形式。循環(huán)中的T4僅有0.02%為游離狀態(tài)（FT4)循環(huán)中的T3約0.3%為游離狀態(tài)（FT3)結(jié)合型甲狀腺激素是激素的儲存和運(yùn)輸形式，游離型甲狀腺激素是甲狀腺激素的活性部分，直接反應(yīng)甲狀腺的功能狀態(tài)。第四頁，共一百二十九頁，編輯于2023年，星期三血清甲狀腺激素測定（TT4TT3FT3FT4)正常成人血清TT464-154nmol/L正常成人血清TT31.2-2.9nmol/L正常成人血清FT49-25pmol/L正常成人血清FT32.1-5.4pmol/L

不同方法及實驗室測定結(jié)果差異較大，各地、各實驗室應(yīng)建立自己的參考值范圍。目前大多數(shù)臨床實驗室測定的FT4和FT3所采用的方法并非直接測定游離激素，測定結(jié)果在某種程度上仍受甲狀腺激素結(jié)合蛋白濃度的影響，稱為“游離激素估計值”。第五頁，共一百二十九頁，編輯于2023年，星期三血清甲狀腺激素測定（TT4TT3FT3FT4)血清TT4、TT3測定是反映甲狀腺功能狀態(tài)的最佳指標(biāo)。一般情況下，甲亢、甲減時兩者呈平行變化。輕型甲亢、早期甲亢、甲亢治療后復(fù)發(fā)TT3敏感。甲減時TT4敏感凡能影響TBG水平變化的因素均可影響TT4和TT3的測定結(jié)果。第六頁，共一百二十九頁，編輯于2023年，星期三血清甲狀腺激素測定（TT4TT3FT3FT4)TT4和TT3的測定仍然是判斷甲狀腺功能的主要指標(biāo)。第七頁，共一百二十九頁，編輯于2023年，星期三血清促甲狀腺激素（TSH）測定

靈敏度特點(diǎn)第一代RIA1-2mU/L可診斷甲減，不能診斷甲亢第二代IRMA0.1-0.2mU/L能診斷甲亢第三代ICMA0.01-0.02mU/L建議選擇第四代TRIFA0.001mU/L建議選擇第八頁，共一百二十九頁，編輯于2023年，星期三血清促甲狀腺激素（TSH）測定TSH的正常參考值范圍

0.3-5.0mU/L轉(zhuǎn)換為對數(shù)后呈正態(tài)分布經(jīng)嚴(yán)格篩選的甲狀腺功能正常志愿者

0.4-2.5mU/L我國大樣本、前瞻性研究

1.0-1.9mU/L是TSH的最安全范圍第九頁，共一百二十九頁，編輯于2023年，星期三血清促甲狀腺激素（TSH）測定各實驗室如何確定TSH的正常值范圍？美國臨床生化學(xué)會(NACB)120名經(jīng)嚴(yán)格篩選的正常人（1）甲狀腺自身抗體陰性（2）無甲狀腺疾病的個人史和家族史（3）未觸及甲狀腺腫（4）未服用除雌激素外的藥物當(dāng)?shù)氐鉅I養(yǎng)狀態(tài)第十頁，共一百二十九頁，編輯于2023年，星期三血清促甲狀腺激素（TSH）測定TSH測定的臨床應(yīng)用①診斷甲亢和甲減：sTSH是首選指標(biāo)②診斷亞臨床甲狀腺功能異常

(亞臨床甲亢、亞臨床甲減）③監(jiān)測原發(fā)性甲減L-T4替代治療

TSH目標(biāo)值0.2-2.0mU/L

老年人TSH目標(biāo)值0.5-3.0mU/L第十一頁，共一百二十九頁，編輯于2023年，星期三血清促甲狀腺激素（TSH）測定

④監(jiān)測分化型甲狀腺癌L-T4抑制治療抑制腫瘤復(fù)發(fā)的TSH目標(biāo)值低?；颊?.1-0.5mU/L

高?；颊?lt;0.1mU/L⑤對甲狀腺功能正常的病態(tài)綜合征(ESS)0.02-10mU/L第十二頁，共一百二十九頁，編輯于2023年，星期三血清促甲狀腺激素（TSH）測定⑥中樞性甲減（垂體性和下丘腦性）

FT4低TSH正常或輕度增高，應(yīng)懷疑中樞性甲減⑦不適當(dāng)TSH分泌綜合征（垂體TSH瘤和甲狀腺激素抵抗綜合征）的診斷甲狀腺激素水平升高，TSH正?；蛟龈叩谑摚惨话俣彭?，編輯于2023年，星期三甲狀腺自身抗體測定TPOAbTgAbTRAb第十四頁，共一百二十九頁，編輯于2023年，星期三甲狀腺自身抗體測定甲狀腺過氧化物酶抗體（TPOAb）TPOAb是以前的甲狀腺微粒體抗體（TMAb）的主要成分，是一組針對不同抗原決定簇的多克隆抗體，以IgG為主。主要用于診斷自身免疫性甲狀腺疾病。TPOAb對于甲狀腺細(xì)胞具有細(xì)胞毒性作用，引起甲狀腺功能低下。傳統(tǒng)的不敏感的、半定量的TMAb測定已被淘汰。第十五頁，共一百二十九頁，編輯于2023年，星期三甲狀腺自身抗體測定甲狀腺過氧化物酶抗體（TPOAb）TPOAb的臨床應(yīng)用①診斷自身免疫性甲狀腺疾?。ㄗ陨砻庖咝约谞钕傺?、Graves?。赥POAb陽性是干擾素α、IL-2或鋰治療期間出現(xiàn)甲減的危險因素③TPOAb陽性是胺碘酮治療期間出現(xiàn)甲功異常的危險因素④TPOAb陽性是Down綜合征患者出現(xiàn)甲減的危險因素⑤TPOAb陽性是妊娠期間出現(xiàn)甲功異?；虍a(chǎn)后甲狀腺炎的危險因素⑥TPOAb陽性是流產(chǎn)和體外受精失敗的危險因素第十六頁，共一百二十九頁，編輯于2023年，星期三甲狀腺自身抗體測定甲狀腺球蛋白抗體（TgAb）

TgAb是一組針對甲狀腺球蛋白（Tg）不同抗原決定簇的多克隆抗體，以IgG為主，也有IgA和IgM抗體。一般認(rèn)為TgAb對甲狀腺無損傷作用。第十七頁，共一百二十九頁，編輯于2023年，星期三甲狀腺自身抗體測定甲狀腺球蛋白抗體（TgAb）TgAb測定的臨床作用：①自身免疫性甲狀腺疾病的診斷②分化型甲狀腺癌：血清TgAb測定主要作用為血清Tg測定的輔助檢查。血清中存在低水平的TgAb可干擾Tg的測定。

Tg測定要同時測定TgAb第十八頁，共一百二十九頁，編輯于2023年，星期三甲狀腺自身抗體測定TSH受體抗體（TRAb）

TRAb陽性提示存在針對TSH受體的自身抗體，但是不能說明該抗體具有什么功能。Graves病患者存在TRAb一般視為TSAb。甲狀腺刺激抗體（TSAb）甲亢甲狀腺刺激阻斷抗體(TSBAb)甲減個別自身免疫性甲狀腺疾病患者可以出現(xiàn)TSAb和TSBAb交替出現(xiàn)的現(xiàn)象，臨床表現(xiàn)甲亢和甲減的交替變化。第十九頁，共一百二十九頁，編輯于2023年，星期三甲狀腺自身抗體測定TSH受體抗體（TRAb）測定TRAb采用放射受體分析法

TSAb和TSBAb測定采用生物分析法，通常僅用于科研。目前TRAb檢測方法的敏感性、特異性均不夠理想，對預(yù)測Graves病緩解的敏感性和特異性均不高。第二十頁，共一百二十九頁，編輯于2023年，星期三甲狀腺自身抗體測定TSH受體抗體（TRAb）TRAb測定的臨床應(yīng)用：①初發(fā)Graves病60-90%陽性，甲功正常的Graves眼病可以陽性②預(yù)測抗甲狀腺藥物治療后復(fù)發(fā)

TRAb陽性預(yù)測復(fù)發(fā)的特異性和敏感性約為50%③對于有Graves病或病史的妊娠婦女，有助于預(yù)測胎兒或新生兒甲亢發(fā)生的可能性第二十一頁，共一百二十九頁，編輯于2023年，星期三甲狀腺球蛋白測定甲狀腺球蛋白（Tg）由甲狀腺濾泡上皮細(xì)胞分泌，是甲狀腺激素合成和儲存的載體。Tg水平升高與以下三個因素有關(guān)：①甲狀腺腫②甲狀腺組織炎癥和損傷③TSH、HCG、TRAb對甲狀腺刺激第二十二頁，共一百二十九頁，編輯于2023年，星期三甲狀腺球蛋白測定甲狀腺狀況TSH（mU/L)Tg(ug/L)正常甲狀腺正常甲狀腺甲狀腺單葉切除術(shù)后甲狀腺近全切除術(shù)后0.4-4.0<0.1<0.1<0.13-401.5-20<10<2甲狀腺組織體積、TSH水平與血清Tg濃度的關(guān)系第二十三頁，共一百二十九頁，編輯于2023年，星期三甲狀腺球蛋白測定血清Tg測定的臨床應(yīng)用：（1）非腫瘤性疾?、僭u估甲狀腺炎的活動性，炎癥活動期血清Tg增高②診斷口服外源甲狀腺激素所致的甲狀腺毒癥，血清Tg不增高（2）分化型甲狀腺癌作為DTC的腫瘤標(biāo)志物，監(jiān)測其復(fù)發(fā)，具有很高的敏感性和特異性，前提是TgAb陰性。第二十四頁，共一百二十九頁，編輯于2023年，星期三甲狀腺球蛋白測定Tg不能作為DTC的診斷指標(biāo)DTC患者接受甲狀腺近全切和131I治療后，血清Tg應(yīng)當(dāng)不能測到。如果在隨訪中Tg增高，說明原腫瘤治療不徹底或者復(fù)發(fā)。手術(shù)后有三種情況說明腫瘤切除不徹底或腫瘤復(fù)發(fā)：①在基礎(chǔ)狀態(tài)下可測到Tg，或原為陰性變成陽性②停用甲狀腺激素替代后Tg增高③外源性TSH刺激后Tg升高達(dá)到2ug/L以上第二十五頁，共一百二十九頁，編輯于2023年，星期三降鈣素（calcitonin,CT）測定CT是甲狀腺髓樣癌（MTC）最重要的腫瘤標(biāo)志物，與腫瘤大小呈陽性相關(guān)。RET原癌基因突變與本病有關(guān)，也是MTC的標(biāo)志物正?；A(chǔ)血清CT值<10ng/L激發(fā)試驗（五肽胃泌素激發(fā)試驗或鈣激發(fā)試驗）第二十六頁，共一百二十九頁，編輯于2023年，星期三降鈣素（calcitonin,CT）測定激發(fā)試驗的意義：①當(dāng)基礎(chǔ)CT僅輕度增高（<100ng/L)時，術(shù)前證實MTC診斷②在RET重排突變體陽性攜帶者發(fā)現(xiàn)C細(xì)胞?、坌g(shù)前監(jiān)測RET陽性兒童④術(shù)后監(jiān)測腫瘤復(fù)發(fā)⑤無法進(jìn)行遺傳學(xué)檢查時第二十七頁，共一百二十九頁，編輯于2023年，星期三降鈣素（calcitonin,CT）測定血清CT測定的臨床應(yīng)用：①主要作為MTC的腫瘤標(biāo)志物，診斷MTC及進(jìn)行MTC術(shù)后隨訪監(jiān)測。如果基礎(chǔ)和激發(fā)后CT水平均測不出，才能排除存在殘留腫瘤組織或復(fù)發(fā)的可能性。②鑒于多發(fā)性內(nèi)分泌腺瘤?。∕EN）II型90%以上合并MTC,且為主要死亡原因，主張對所有嗜鉻細(xì)胞瘤患者常規(guī)監(jiān)測血清CT,以排除MTC和MENII型的可能性。第二十八頁，共一百二十九頁，編輯于2023年，星期三降鈣素（calcitonin,CT）測定MTC以外疾病也可以引起CT增高，包括：①小細(xì)胞肺癌、支氣管和腸道類癌和所有神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤②良性C細(xì)胞增生，見于自身免疫性甲狀腺疾病，分化型甲狀腺癌③其它疾?。耗I?。▏?yán)重腎功能不全）、高胃酸血癥、高鈣血癥、急性肺炎、局部或全身性膿毒血癥第二十九頁，共一百二十九頁，編輯于2023年，星期三尿碘（UI）測定碘是甲狀腺合成甲狀腺激素的主要原料之一。甲狀腺池8-10mg細(xì)胞外液池150ug動態(tài)平衡過量的碘經(jīng)腎臟排出，測定UI水平可評估機(jī)體碘的攝入量。國際上規(guī)定采用學(xué)齡兒童的尿碘反映地區(qū)的碘營養(yǎng)狀態(tài)。第三十頁，共一百二十九頁，編輯于2023年，星期三TRH刺激試驗原理：基于下丘腦-垂體-甲狀腺軸的負(fù)反饋調(diào)節(jié)機(jī)制。主要用于中樞性甲減病變位置（下丘腦或垂體）的確定。試驗方法：

TRH200-400ug5分鐘內(nèi)靜脈注射。分別于注射前和注射后15min、30、60、120min采血進(jìn)行TSH測定。正常情況：TSH在注射后20-30ｍin達(dá)到高峰，達(dá)到10-30mU/L，平均增加12mU/L，2-3小時返回基線水平。第三十一頁，共一百二十九頁，編輯于2023年，星期三TRH刺激試驗結(jié)果：①甲亢時，TSH無分泌，呈現(xiàn)一條低平曲線②原發(fā)性甲減，呈現(xiàn)高平曲線③中樞性甲減：下丘腦性甲減TSH分泌曲線呈現(xiàn)高峰延緩出現(xiàn)（出現(xiàn)在注射后的60-90min)，并持續(xù)高分泌狀態(tài)至120min。垂體性甲減TSH反應(yīng)遲鈍，呈現(xiàn)一條低平曲線（增高小于2倍或者增加<=4.0mU/L）④垂體TSH腫瘤，TSH分泌不增加第三十二頁，共一百二十九頁，編輯于2023年，星期三甲狀腺細(xì)針穿刺和細(xì)胞學(xué)檢查（FNAC）FNAC檢查是一種簡單、易行、準(zhǔn)確性高的檢查方法。主要用于甲狀腺結(jié)節(jié)的鑒別診斷，分辨良惡性。另外，對診斷慢性淋巴細(xì)胞性甲狀腺炎和亞急性甲狀腺炎也有很高的特異性。FNAC細(xì)胞學(xué)檢查的關(guān)鍵在于穿刺取材和閱片。22-25#針頭10-20ml注射器FNAC涂片的質(zhì)量要求：在2個不同的涂片上，至少含6組以上質(zhì)量好的濾泡細(xì)胞群，每群至少有10-20個細(xì)胞。第三十三頁，共一百二十九頁，編輯于2023年，星期三甲狀腺細(xì)針穿刺和細(xì)胞學(xué)檢查（FNAC）FNAC的檢查結(jié)果：①良性病變70%②惡性病變5-10%③疑似惡性病變④因為標(biāo)本取材不滿意而不能診斷5-15%

操作者經(jīng)驗不足、抽吸物太少、腫物太小、存在囊變重復(fù)操作，超聲引導(dǎo)第三十四頁，共一百二十九頁，編輯于2023年，星期三甲狀腺細(xì)針穿刺和細(xì)胞學(xué)檢查（FNAC）超聲檢查指導(dǎo)下FNAC的指征：①觸診不滿意的小結(jié)節(jié)②對囊性和實體性的混合性結(jié)節(jié)，為確保在實質(zhì)性部分取樣FNAC的并發(fā)癥：①局部疼痛、出血、感染②誤入氣管或血管③暫時性喉返神經(jīng)麻痹和暈厥第三十五頁，共一百二十九頁，編輯于2023年，星期三甲狀腺超聲檢查臨床應(yīng)用：①測量甲狀腺的體積②結(jié)節(jié)的數(shù)量、大小和分布，甲狀腺結(jié)節(jié)的物理性狀（囊、實性？包膜）；發(fā)現(xiàn)一些臨床不易觸摸到的小結(jié)節(jié)實體性結(jié)節(jié)有微小鈣化、低回聲和豐富血管，則可能為惡性結(jié)節(jié)③甲狀腺癌患者術(shù)前、術(shù)后復(fù)查，頸淋巴結(jié)有無腫大④眼球后超聲檢查早期發(fā)現(xiàn)眼外肌肥大，協(xié)助診斷Graves眼病和觀察其病程進(jìn)展第三十六頁，共一百二十九頁，編輯于2023年，星期三甲狀腺核素檢查

甲狀腺吸131碘試驗原理和方法：碘是甲狀腺合成甲狀腺激素的主要原料之一，碘能被甲狀腺攝取和濃聚，被攝取的量和攝取速度直接與甲狀腺功能狀態(tài)有關(guān)。受檢者空腹口服131I-碘化鈉2-5μCi，利用131I能發(fā)射γ光子的特點(diǎn)，用甲功儀測量服用131I后3、6、24h時的甲狀腺部位的計數(shù)率，并按公式計算不同時間點(diǎn)的甲狀腺攝131I率，將結(jié)果與參考值比較，即可得知甲狀腺的功能狀態(tài)。第三十七頁，共一百二十九頁，編輯于2023年，星期三甲狀腺核素檢查

甲狀腺吸131碘試驗影響甲狀腺攝131I的因素：甲狀腺功能狀態(tài)抑制攝131I的因素：含碘的藥物和食物、含溴的藥物、甲狀腺激素、抗甲狀腺藥物、過氯酸鹽、腎上腺皮質(zhì)激素、避孕藥等。增加攝131I的因素：機(jī)體缺碘狀態(tài)、抗甲狀腺藥物停藥后反跳、甲狀腺激素停藥后甲狀腺功能反跳。試驗前停服上述食物和藥物1-6周。第三十八頁，共一百二十九頁，編輯于2023年，星期三甲狀腺核素檢查

甲狀腺吸131碘試驗參考值：各地區(qū)攝131I率的參考值差異較大，主要是水、土壤、空氣中的含碘量以及測量儀器和具體測量方法不同直接影響測量結(jié)果。我們的參考值：

3h6h24h5%-20%10%-30%15%-40%第三十九頁，共一百二十九頁，編輯于2023年，星期三甲狀腺核素檢查

甲狀腺吸131碘試驗臨床應(yīng)用價值：1、甲亢131I治療前，測定最高攝131I率和有效半減期，估算131I治療劑量。2、鑒別甲狀腺功能亢進(jìn)和破壞性甲狀腺毒癥（如亞急性甲狀腺炎、產(chǎn)后甲狀腺炎等）所致的高甲狀腺激素血癥。分離現(xiàn)象3、非毒性甲狀腺腫與Graves病鑒別第四十頁，共一百二十九頁，編輯于2023年，星期三甲狀腺核素檢查

甲狀腺核素靜態(tài)顯像原理：

131I（131碘）

123I（123碘）

99mTc（99m锝）方法：第四十一頁，共一百二十九頁，編輯于2023年，星期三甲狀腺核素檢查

甲狀腺核素靜態(tài)顯像臨床應(yīng)用：1、診斷異位甲狀腺及確定頸部結(jié)節(jié)與甲狀腺的關(guān)系2、甲狀腺結(jié)節(jié)功能的判斷和良、惡性鑒別熱結(jié)節(jié)溫結(jié)節(jié)涼冷結(jié)節(jié)3、功能性甲狀腺癌轉(zhuǎn)移灶的診斷和定位4、亞急性甲狀腺炎的輔助診斷5、甲狀腺估重6、甲狀腺缺如或發(fā)育不良的診斷第四十二頁，共一百二十九頁，編輯于2023年，星期三甲狀腺核素檢查

甲狀腺親腫瘤核素顯像在甲狀腺靜態(tài)顯像顯示腫瘤部位為核素分布稀疏區(qū)或缺損區(qū)，可再注射親腫瘤顯像劑，如上述區(qū)域出現(xiàn)核素填充現(xiàn)象，視為親腫瘤顯像陽性，提示該腫瘤惡性病變的可能性大。201Tl、99mTc-MIBI陽性提示分化型甲狀腺癌，特異性80-90%99mTc(V)-DMSA陽性提示甲狀腺髓樣癌靈敏度>80%特異性100%99mTc-奧曲肽和131I-MIBG可用于甲狀腺髓樣癌診斷第四十三頁，共一百二十九頁，編輯于2023年，星期三甲狀腺核素檢查

甲狀腺正電子發(fā)射斷層顯像（PET)原理：不主張常規(guī)使用PET檢查診斷原發(fā)甲狀腺癌，尤其是分化好的甲狀腺濾泡癌和甲狀腺乳頭狀癌，但對未分化癌、髓樣癌，PET檢查有意義。PET在甲狀腺癌術(shù)后復(fù)發(fā)和轉(zhuǎn)移灶的檢測可作為131I全身顯像的補(bǔ)充，適用于：①Tg升高131I全身顯像陰性②甲狀腺髓樣癌CT升高轉(zhuǎn)移灶探測③131I全身顯像已發(fā)現(xiàn)腫瘤復(fù)發(fā)或轉(zhuǎn)移，PET有可能發(fā)現(xiàn)更多的轉(zhuǎn)移灶第四十四頁，共一百二十九頁，編輯于2023年，星期三CT和MRI甲狀腺及其與周圍組織器官的關(guān)系甲狀腺結(jié)節(jié)的鑒別診斷甲狀腺癌時，了解病變的范圍、侵犯、淋巴轉(zhuǎn)移等胸腔內(nèi)甲狀腺甲狀腺和非甲狀腺源性縱隔腫瘤眼眶CT、MRI：眼外肌腫大情況排除球后腫瘤第四十五頁，共一百二十九頁，編輯于2023年，星期三甲狀腺功能亢進(jìn)癥第四十六頁，共一百二十九頁，編輯于2023年，星期三甲狀腺功能亢進(jìn)癥一、概念二、病因三、臨床表現(xiàn)四、實驗室檢查五、診斷和鑒別診斷六、治療七、甲狀腺危象八、浸潤性突眼第四十七頁，共一百二十九頁，編輯于2023年，星期三甲狀腺功能亢進(jìn)癥九、碘甲亢十、T3型甲亢T4型甲亢十一、亞臨床甲亢十二、甲狀腺毒癥性心臟病十三、妊娠與甲亢十四、新生兒甲亢第四十八頁，共一百二十九頁，編輯于2023年，星期三甲狀腺功能亢進(jìn)癥概念甲狀腺毒癥（thyrotoxicosis）是指血循環(huán)中甲狀腺激素過多，引起以神經(jīng)、循環(huán)、消化等系統(tǒng)興奮性增高和代謝亢進(jìn)為主要表現(xiàn)的一組臨床綜合征。由于甲狀腺腺體本身功能亢進(jìn)，合成和分泌甲狀腺激素增加所致的甲狀腺毒癥稱為甲狀腺功能亢進(jìn)癥（hyperthyroidism,甲亢）。第四十九頁，共一百二十九頁，編輯于2023年，星期三甲狀腺功能亢進(jìn)癥概念由于甲狀腺濾泡被炎癥（例如亞急性甲狀腺炎、安靜型甲狀腺炎、產(chǎn)后甲狀腺炎等）破壞，濾泡內(nèi)儲存的甲狀腺激素過量進(jìn)入循環(huán)引起的甲狀腺毒癥稱為破壞性甲狀腺毒癥（destructivethyrotoxicosis)。該癥的甲狀腺本身功能并不亢進(jìn)。第五十頁，共一百二十九頁，編輯于2023年，星期三甲狀腺功能亢進(jìn)癥病因Graves病、結(jié)節(jié)性甲狀腺腫伴甲亢（毒性多結(jié)節(jié)性甲狀腺腫）、甲狀腺自主性高功能腺瘤、碘甲亢、垂體性甲亢、HCG相關(guān)性甲亢。其中以Graves病最為常見，占所有甲亢的85%左右。第五十一頁，共一百二十九頁，編輯于2023年，星期三甲狀腺功能亢進(jìn)癥臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)主要由循環(huán)中甲狀腺激素過多引起，其癥狀和體征的嚴(yán)重程度與病史長短、激素升高的程度和年齡等因素相關(guān)。癥狀：易激動、煩躁失眠、心悸、乏力、怕熱、多汗、消瘦、食欲亢進(jìn)、大便次數(shù)增多、腹瀉、月經(jīng)少。周期性麻痹、甲狀腺肌病、重癥肌無力。淡漠型甲亢。第五十二頁，共一百二十九頁，編輯于2023年，星期三甲狀腺功能亢進(jìn)癥臨床表現(xiàn)體征：甲狀腺腫大心血管系統(tǒng)表現(xiàn)脛前粘液性水腫眼征單純性突眼浸潤性突眼第五十三頁，共一百二十九頁，編輯于2023年，星期三甲狀腺功能亢進(jìn)癥實驗室檢查血清TSH和甲狀腺激素甲狀腺自身抗體甲狀腺攝131I試驗甲狀腺核素靜態(tài)顯像第五十四頁，共一百二十九頁，編輯于2023年，星期三甲狀腺功能亢進(jìn)癥診斷和鑒別診斷Graves病的診斷標(biāo)準(zhǔn)：①臨床甲亢癥狀和體征②甲狀腺彌漫性腫大（觸診和B超證實），少數(shù)病例可無甲狀腺腫大③血清TSH濃度降低，甲狀腺激素濃度升高④眼球突出和其它浸潤性眼征⑤脛前粘液性水腫⑥甲狀腺受體抗體（TRAb或TSAb）陽性以上標(biāo)準(zhǔn)，①②③為診斷必備條件，④⑤⑥為診斷輔助條件。第五十五頁，共一百二十九頁，編輯于2023年，星期三甲狀腺功能亢進(jìn)癥診斷和鑒別診斷高功能腺瘤或多結(jié)節(jié)性甲狀腺腫伴甲亢除有甲亢臨床表現(xiàn)外，觸診甲狀腺有單結(jié)節(jié)或多結(jié)節(jié)。甲狀腺靜態(tài)顯像：有功能的結(jié)節(jié)為“熱”結(jié)節(jié)，周圍和對側(cè)甲狀腺組織受抑制或者不顯像。鑒別診斷：破壞性甲狀腺毒癥(亞急性甲狀腺炎、安靜型甲狀腺炎）碘甲亢、外源性激素性甲亢使用雌激素或妊娠導(dǎo)致的TT3、TT4升高甲狀腺激素抵抗綜合征使用糖皮質(zhì)激素、嚴(yán)重全身性疾病和垂體病變均可引起TSH降低

Graves病合并橋本甲狀腺炎橋本甲狀腺炎甲亢期第五十六頁，共一百二十九頁，編輯于2023年，星期三甲狀腺功能亢進(jìn)癥治療一般性治療：休息、營養(yǎng)、鎮(zhèn)靜、β受體阻滯劑抗甲狀腺藥物治療131碘治療甲狀腺次全切除手術(shù)第五十七頁，共一百二十九頁，編輯于2023年，星期三甲狀腺功能亢進(jìn)癥治療ATD、131I、手術(shù)三種甲亢治療方法各有利弊ATD治療可以保留甲狀腺功能，但療程長、治愈率低，復(fù)發(fā)率高；131I、甲狀腺次全切除通過破壞甲狀腺組織來減少甲狀腺激素的合成和分泌，療程短，治愈率高，復(fù)發(fā)率低，但甲減的發(fā)生率高。第五十八頁，共一百二十九頁，編輯于2023年，星期三甲狀腺功能亢進(jìn)癥治療抗甲狀腺藥物（antithyroiddrugs,ATD）甲巰咪唑（MMI）丙基硫氧嘧啶（PTU）ATD治療Graves病的緩解率30-70%（平均50%）ATD適應(yīng)證：①病情輕，甲狀腺輕、中度腫大的甲亢病人②年齡在20歲以下、妊娠甲亢、年老體弱或合并嚴(yán)重心、肝、腎疾病不能耐受手術(shù)者③131I、手術(shù)前準(zhǔn)備第五十九頁，共一百二十九頁，編輯于2023年，星期三甲狀腺功能亢進(jìn)癥治療治療方法MMI30-45mg/d日三、一次

PTU300-450mg/d日三次控制、減量、維持三階段總療程1-1.5年減量速度、維持劑量和總療程有個體差異，根據(jù)臨床實際掌握。近年來提倡MMI小量法，即MMI15-30mg/d，效果同40mg/d。第六十頁，共一百二十九頁，編輯于2023年，星期三甲狀腺功能亢進(jìn)癥治療治療中監(jiān)測甲狀腺激素水平，但不能以TSH作為治療目標(biāo)(TSH變化滯后于甲狀腺激素水平4-6周）阻斷-替代治療法（block-replaceregimens)在提高緩解率方面尚未得到循證醫(yī)學(xué)證實停藥時甲狀腺縮小及TSAb陰性者，緩解率高；相反緩解率低。復(fù)發(fā)多發(fā)生在停藥3-6個月內(nèi)。治療中有甲減或甲狀腺增大，可加用甲狀腺素第六十一頁，共一百二十九頁，編輯于2023年，星期三甲狀腺功能亢進(jìn)癥治療ATD的副作用：皮疹、白細(xì)胞減少、粒細(xì)胞缺乏、中毒性肝病和血管炎。

MMI的副作用是劑量依賴性的

PTU的副作用是非劑量依賴性的皮疹和瘙癢的發(fā)生率10%，抗組胺藥糾正。嚴(yán)重時停藥，防止發(fā)生剝脫性皮炎。白細(xì)胞減少，一般不停藥，減少ATD劑量，加用升白藥。第六十二頁，共一百二十九頁，編輯于2023年，星期三甲狀腺功能亢進(jìn)癥治療粒細(xì)胞缺乏癥（外周血中性粒細(xì)胞絕對計數(shù)<0.5×109/L)是ATD的嚴(yán)重并發(fā)癥。

MMI和PTU發(fā)生幾率相同，0.3%左右。多數(shù)發(fā)生在ATD最初治療的90天內(nèi)或再次用藥的1-2個月內(nèi)，也可發(fā)生在服藥的任何時間。臨床表現(xiàn)：發(fā)熱、咽痛、全身不適等，嚴(yán)重者出現(xiàn)敗血癥，死亡率高。定期檢查白細(xì)胞第六十三頁，共一百二十九頁，編輯于2023年，星期三甲狀腺功能亢進(jìn)癥治療

出現(xiàn)發(fā)熱、咽痛要立即檢查白細(xì)胞。中性粒細(xì)胞計數(shù)小于1.5×109/L，應(yīng)立即停藥。

G-CSFPTU和MMI都可以引起本癥，兩者有交叉反應(yīng)。一種藥物引起本癥，不能換另一藥物繼續(xù)治療。第六十四頁，共一百二十九頁，編輯于2023年，星期三甲狀腺功能亢進(jìn)癥治療中毒性肝病的發(fā)生率0.1%-0.2%

多發(fā)生在用藥后3周內(nèi)，表現(xiàn)為變態(tài)反應(yīng)性肝炎，轉(zhuǎn)氨酶顯著上升，肝穿可見片狀肝細(xì)胞壞死，死亡率高達(dá)25-30%。

PTU引起的中毒性肝病與PTU引起的轉(zhuǎn)氨酶升高的鑒別。甲亢本身也有轉(zhuǎn)氨酶增高，基礎(chǔ)肝功能

MMI導(dǎo)致的膽汁淤積性肝病，停藥后可完全恢復(fù)。第六十五頁，共一百二十九頁，編輯于2023年，星期三甲狀腺功能亢進(jìn)癥治療血管炎罕見PTU多于MMI抗中性粒細(xì)胞胞漿抗體（ANCA）血管炎主要發(fā)生在亞洲人，與PTU有關(guān)。ANCA血管炎：中年女性多見急性腎功能異常、關(guān)節(jié)炎、皮膚潰瘍、血管炎性皮疹、鼻炎、咯血停藥多數(shù)可以恢復(fù)，少數(shù)激素、環(huán)磷酰胺、血透治療第六十六頁，共一百二十九頁，編輯于2023年，星期三甲狀腺功能亢進(jìn)癥治療131碘治療60多年歷史，現(xiàn)已成為美國治療成人甲亢的首選治療方法。①安全簡便、費(fèi)用低廉、有效率95%，臨床治愈率85%以上，復(fù)發(fā)率小于1%②不增加甲狀腺癌、白血病機(jī)率③不影響生育、遺傳④可以比較安全地用于治療合并心、肝、血液疾病的重癥患者⑤我國專家對年齡的適應(yīng)癥比較慎重第六十七頁，共一百二十九頁，編輯于2023年，星期三甲狀腺功能亢進(jìn)癥治療在美國等北美國家對20歲以下的甲亢患者用131I治療已經(jīng)屢有報道英國對10歲以上的甲亢兒童，特別是具有甲狀腺腫大和（或）對ATD治療依從性差者，也用131I治療。第六十八頁，共一百二十九頁，編輯于2023年，星期三甲狀腺功能亢進(jìn)癥治療131I治療適應(yīng)證：①25歲以上，Graves甲亢伴甲狀腺II度腫大以上②ATD治療失敗或過敏③甲亢術(shù)后復(fù)發(fā)④甲亢性心臟病或甲亢伴有其他病因的心臟?、菁卓汉喜准?xì)胞和（或）血小板減少或全血細(xì)胞減少⑥老年甲亢⑦甲亢合并糖尿?、喽拘远嘟Y(jié)節(jié)性甲狀腺腫⑨自主功能性甲狀腺結(jié)節(jié)合并甲亢第六十九頁，共一百二十九頁，編輯于2023年，星期三甲狀腺功能亢進(jìn)癥治療131I治療相對適應(yīng)證：①青少年和兒童甲亢，用ATD治療失敗、拒絕手術(shù)或有手術(shù)禁忌癥②甲亢合并肝、腎等臟器功能損害③浸潤性突眼。對輕度和穩(wěn)定期的中、重度浸潤性突眼可單用131I治療甲亢，對進(jìn)展期患者，可在131I治療前后加用強(qiáng)的松。131I治療禁忌證妊娠和哺乳期婦女第七十頁，共一百二十九頁，編輯于2023年，星期三甲狀腺功能亢進(jìn)癥治療131I治療甲亢的主要并發(fā)癥是甲減。甲減是131I治療甲亢難以避免的結(jié)果，選擇131I治療甲亢主要是權(quán)衡甲亢與甲減的利弊關(guān)系。發(fā)生甲減后，可用L-T4替代治療，使甲功恢復(fù)正常，病人可正常生活、工作和學(xué)習(xí)，育齡婦女可以妊娠和分娩。知情同意問題第七十一頁，共一百二十九頁，編輯于2023年，星期三甲狀腺功能亢進(jìn)癥治療手術(shù)治愈率95%復(fù)發(fā)率0.6-9.8%適應(yīng)證：①中、重度甲亢長期藥物治療無效或不佳②停藥后復(fù)發(fā)，甲狀腺較大③結(jié)節(jié)性甲狀腺腫伴甲亢④對周圍臟器有壓迫或胸骨后甲狀腺腫⑤疑似與甲狀腺癌并存⑥兒童甲亢ATD效果差⑦妊娠ATD不佳，中期可考慮手術(shù)第七十二頁，共一百二十九頁，編輯于2023年，星期三甲狀腺功能亢進(jìn)癥治療術(shù)式：一側(cè)全切+另側(cè)次全切兩側(cè)次全切手術(shù)并發(fā)癥：①甲減②甲狀旁腺功能減退③喉返神經(jīng)損傷隨著131I應(yīng)用的增多，手術(shù)治療的在減少。第七十三頁，共一百二十九頁，編輯于2023年，星期三甲狀腺功能亢進(jìn)癥治療碘劑碘劑的主要作用是抑制甲狀腺激素從甲狀腺釋放適應(yīng)證：①甲狀腺次全切除前的準(zhǔn)備②甲狀腺危象③嚴(yán)重的甲狀腺毒癥心臟?、芗卓夯颊呓邮芗痹\外科手術(shù)第七十四頁，共一百二十九頁，編輯于2023年，星期三甲狀腺功能亢進(jìn)癥治療鋰制劑碳酸鋰可抑制甲狀腺激素分泌主要用于對ATD和碘劑都過敏者，臨時控制甲狀腺毒癥。抑制作用隨時間延長而逐漸消失。

300-500mg每8小時1次第七十五頁，共一百二十九頁，編輯于2023年，星期三甲狀腺功能亢進(jìn)癥治療地塞米松

2mg每6小時1次抑制甲狀腺激素分泌和外周T4轉(zhuǎn)變?yōu)門3PTU、碘劑、地塞米松三者同時給與嚴(yán)重的甲狀腺毒癥患者，可使血清T4在24-48小時內(nèi)恢復(fù)正常。第七十六頁，共一百二十九頁，編輯于2023年，星期三甲狀腺功能亢進(jìn)癥治療β受體阻斷劑從受體部位阻斷兒茶酚胺的作用，減輕甲狀腺毒癥的癥狀抑制外周T4向T3轉(zhuǎn)換獨(dú)立機(jī)制阻斷甲狀腺激素對心肌的直接作用對嚴(yán)重心動過速導(dǎo)致的心功能不全有效第七十七頁，共一百二十九頁，編輯于2023年，星期三甲狀腺功能亢進(jìn)癥治療哮喘和COPD禁用甲亢妊娠禁用傳導(dǎo)阻滯和充血性心衰禁用有β受體阻斷劑禁忌癥的患者可以使用鈣通道阻斷劑第七十八頁，共一百二十九頁，編輯于2023年，星期三甲狀腺功能亢進(jìn)癥甲狀腺危象甲亢危象誘因：感染、手術(shù)、創(chuàng)傷、精神刺激等臨床表現(xiàn)：高熱、過高熱、大汗、心動過速（140次/分以上）、煩躁、焦慮不安、譫妄、惡心、嘔吐、腹瀉，心衰、休克、昏迷。死亡率20%以上第七十九頁，共一百二十九頁，編輯于2023年，星期三甲狀腺功能亢進(jìn)癥甲狀腺危象治療：

PTU

碘劑激素第八十頁，共一百二十九頁，編輯于2023年，星期三甲狀腺功能亢進(jìn)癥浸潤性突眼突眼度超過18mm，眼外肌受累癥狀：眼內(nèi)異物感、脹痛、畏光、流淚、斜視、視力下降體征：眼瞼腫脹、結(jié)膜充血水腫、眼球活動受限、眼球固定，眼瞼閉合不全、角膜外露、角膜潰瘍，全眼炎，失明。甲亢與GO發(fā)生的順序關(guān)系：

43%同時，44%甲亢先于GO,5%僅有突眼而無甲亢癥狀。第八十一頁，共一百二十九頁，編輯于2023年，星期三甲狀腺功能亢進(jìn)癥浸潤性突眼甲功正常的GO單眼受累的占GO的10%-20%少數(shù)見于橋本甲狀腺炎第八十二頁，共一百二十九頁，編輯于2023年，星期三甲狀腺功能亢進(jìn)癥浸潤性突眼治療：一般治療激素治療球后外放射

ATD+L-T4

眼眶減壓術(shù)戒煙第八十三頁，共一百二十九頁，編輯于2023年，星期三甲狀腺功能亢進(jìn)癥浸潤性突眼Graves甲亢合并浸潤性突眼在選擇甲亢治療方法時應(yīng)注意對突眼的影響臨床流行病學(xué)證據(jù)沒有發(fā)現(xiàn)甲狀腺次全切除和131I破壞甲狀腺對浸潤性突眼的正面和負(fù)面影響。131I治療不會誘發(fā)新的眼病，對穩(wěn)定的浸潤性突眼也無不良影響，活動性突眼有可能加重（可用激素保護(hù)）。第八十四頁，共一百二十九頁，編輯于2023年，星期三甲狀腺功能亢進(jìn)癥碘甲亢Connolly在澳大利亞首次報告碘甲亢。食鹽加碘后甲亢發(fā)病率從50/10萬上升到130/10萬。碘甲亢發(fā)生于碘缺乏地區(qū)補(bǔ)碘后，或服用含碘藥物，使用碘造影劑、碘消毒劑后。補(bǔ)碘后甲亢發(fā)病率增加，3-5年后發(fā)病率下降到基線水平。第八十五頁，共一百二十九頁，編輯于2023年，星期三甲狀腺功能亢進(jìn)癥碘甲亢我國學(xué)者認(rèn)為在輕度碘缺乏地區(qū)（尿碘中位數(shù)50-100ug/L）補(bǔ)碘不會引起甲亢發(fā)病率增加。適量補(bǔ)碘不能增加普通人群的Graves的發(fā)病率。碘甲亢呈自限性，臨床癥狀較輕，老年人多見。碘甲亢的發(fā)生與補(bǔ)碘前該地區(qū)碘缺乏的程度有關(guān)，其發(fā)病機(jī)制可能是由于碘缺乏導(dǎo)致的甲狀腺自主功能結(jié)節(jié)在接受增加的碘原料后合成甲狀腺激素的功能增強(qiáng)。第八十六頁，共一百二十九頁，編輯于2023年，星期三甲狀腺功能亢進(jìn)癥碘甲亢胺碘酮含碘37.2%。它引起的甲狀腺毒癥分為兩個類型：

I型碘甲亢，甲狀腺合成甲狀腺激素增加

II型碘導(dǎo)致的甲狀腺細(xì)胞的損傷，甲狀腺濾泡破壞，甲狀腺漏出。兩型均存在高甲狀腺激素血癥區(qū)別在于：①131I攝取率：I型正常，II型低下或被抑制②血清IL-6:I型正?；蛘咻p度增加，II型明顯增加③彩超：

I型：甲狀腺血流正?；蛟黾?/p>

II型：無血流顯示第八十七頁，共一百二十九頁，編輯于2023年，星期三甲狀腺功能亢進(jìn)癥碘甲亢治療：

MMI與過氯酸鉀合并治療效果好。

II型給與強(qiáng)的松40mg/d第八十八頁，共一百二十九頁，編輯于2023年，星期三甲狀腺功能亢進(jìn)癥T3、T4甲亢T3型甲亢。Graves病、毒性結(jié)節(jié)性甲狀腺腫和自主高功能性腺瘤都可發(fā)生T3型甲亢。老年人多見T3型甲亢停用ATD后緩解率高于典型甲亢患者。第八十九頁，共一百二十九頁，編輯于2023年，星期三甲狀腺功能亢進(jìn)癥T3、T4甲亢T4型甲亢。一種情況是發(fā)生在碘甲亢，大約1/3碘甲亢的T3正常。另一種情況發(fā)生在甲亢伴其它嚴(yán)重性疾病。第九十頁，共一百二十九頁，編輯于2023年，星期三甲狀腺功能亢進(jìn)癥亞臨床甲亢亞臨床甲亢，TSH水平低于正常值下限，而TT3、TT4在正常范圍，不伴或伴有輕微的甲亢癥狀。持續(xù)性亞臨床甲亢的原因包括外源性甲狀腺激素替代、甲狀腺自主功能腺瘤、結(jié)節(jié)性甲狀腺腫、Graves病等。TSH部分抑制0.1-0.4mIU/LTSH完全抑制<0.1mIU/L第九十一頁，共一百二十九頁，編輯于2023年，星期三甲狀腺功能亢進(jìn)癥亞臨床甲亢亞臨床甲亢的不良結(jié)果：

(1)發(fā)展為臨床甲亢

(2)對心血管的影響

(3)骨質(zhì)疏松

(4)老年性癡呆第九十二頁，共一百二十九頁，編輯于2023年，星期三甲狀腺功能亢進(jìn)癥亞臨床甲亢治療：原則上是對完全TSH抑制者給予ATD或病因治療，部分TSH抑制者不予處理，觀察TSH變化。第九十三頁，共一百二十九頁，編輯于2023年，星期三甲狀腺功能亢進(jìn)癥甲狀腺毒癥性心臟病甲狀腺毒癥對心臟的3個作用：（1）增強(qiáng)心臟β受體對兒茶酚胺的敏感性（2)直接作用于心肌收縮蛋白，增強(qiáng)心肌的正性肌力作用（3）繼發(fā)于甲狀腺激素的外周血管擴(kuò)張，阻力下降，心臟輸出量代償性增加。第九十四頁，共一百二十九頁，編輯于2023年，星期三甲狀腺功能亢進(jìn)癥甲狀腺毒癥性心臟病上述作用導(dǎo)致心動過速、心臟排出量增加、心房纖顫和心力衰竭。高心臟排出量型心力衰竭心臟泵衰竭甲亢患者10-15%有心房纖顫；心衰時，30-50%與心房纖顫并存。第九十五頁，共一百二十九頁，編輯于2023年，星期三甲狀腺功能亢進(jìn)癥甲狀腺毒癥性心臟病治療：①立即給予足量ATD，控制甲狀腺功能正常②給予β受體阻滯劑③經(jīng)上述措施控制甲狀腺毒癥后，盡早給予大劑量的131I破壞甲狀腺組織。④131I治療后兩周恢復(fù)ATD治療⑤131I治療后12個月內(nèi)，調(diào)整ATD劑量，甲功正常⑥出現(xiàn)131I后甲減，盡量小劑量L-T4控制TSH正常第九十六頁，共一百二十九頁，編輯于2023年，星期三甲狀腺功能亢進(jìn)癥妊娠與甲亢妊娠一過性甲狀腺毒癥妊娠Graves病甲亢與懷孕甲亢未控制，建議不要懷孕正接受ATD治療，TT3TT4正常，停ATD或小劑量ATD，可以懷孕如果為妊娠期間發(fā)現(xiàn)甲亢，選擇繼續(xù)妊娠，則首選ATD治療，或在妊娠4-6個月期間手術(shù)治療。第九十七頁，共一百二十九頁，編輯于2023年，星期三甲狀腺功能亢進(jìn)癥妊娠與甲亢妊娠期的ATD治療

PTU首選妊娠期間禁止合并使用L-T4

β受體阻滯劑慎用哺乳期的ATD治療哺乳期ATD的應(yīng)用對后代安全母親應(yīng)在哺乳完畢后，服用ATD，之后間隔3-4小時再進(jìn)行下一次哺乳。PTU首選。第九十八頁，共一百二十九頁，編輯于2023年，星期三甲狀腺功能亢進(jìn)癥妊娠與甲亢妊娠與131I治療妊娠和哺乳期婦女禁用131I治療甲亢。育齡婦女行131I治療前一定確定未孕。治療后6個月內(nèi)避孕。第九十九頁，共一百二十九頁，編輯于2023年，星期三甲狀腺功能亢進(jìn)癥新生兒甲亢本病的患病率為1/1000-2/1000Graves病妊娠，新生兒甲亢的發(fā)生率5.6%新生兒甲亢呈一過性，隨著抗體消失，疾病自發(fā)性緩解，臨床病程一般在3-12周。胎兒甲亢治療：孕婦ATD治療可以控制胎兒甲亢。開始劑量PTU150-300mg/d1-2周減量，控制胎音<140次/分分娩前PTU減至75-100mg/d第一百頁，共一百二十九頁，編輯于2023年，星期三甲狀腺功能亢進(jìn)癥新生兒甲亢新生兒甲亢一般在出生后數(shù)天發(fā)作。表現(xiàn)：易激惹、皮膚潮紅、高血壓、體重增加緩慢、甲狀腺腫大、突眼、心動過速、黃疸、心衰。治療：盡快降低新生兒體內(nèi)甲狀腺激素濃度①M(fèi)MI0.5-1.0mg/Kg/dPTU5-10mg/Kg/d

每8小時1次②心得安1-2mg/d,減慢心率和緩解癥狀③Lugol碘溶液：每8小時1滴（相當(dāng)于8mg碘）如果上述治療在24-36小時效果不顯著，可增加50%劑量，并給予激素。第一百零一頁，共一百二十九頁，編輯于2023年，星期三甲狀腺功能減退癥第一百零二頁，共一百二十九頁，編輯于2023年，星期三甲狀腺功能減退癥概述甲狀腺功能減退癥（hypothyroidism,甲減）是由于甲狀腺激素合成和分泌減少或組織利用不足導(dǎo)致的全身代謝減低綜合征?；疾÷?%女性多于男性隨年齡增加患病率上升第一百零三頁，共一百二十九頁，編輯于2023年，星期三甲狀腺功能減退癥分類根據(jù)病變發(fā)生的部位分類（1）原發(fā)性甲減95%

原因：自身免疫、手術(shù)、131I占90%

（2）中樞性甲減：下丘腦、垂體病變

TRH↓TSH↓

原因：垂體照射、垂體大腺瘤、顱咽管瘤、產(chǎn)后大出血（3）甲狀腺激素抵抗綜合征原因：由于甲狀腺激素在外周組織實現(xiàn)生物效應(yīng)障礙引起的綜合征。第一百零四頁，共一百二十九頁，編輯于2023年，星期三甲狀腺功能減退癥分類根據(jù)病變的原因分類：藥物性甲減、手術(shù)后甲減、131I治療后甲減、特發(fā)性甲減，垂體或下丘腦腫瘤術(shù)后甲減根據(jù)甲減的程度分類：臨床甲減亞臨床甲減第一百零五頁，共一百二十九頁，編輯于2023年，星期三甲狀腺功能減退癥診斷病史甲狀腺手術(shù)、甲亢131I治療、Graves病、橋本甲狀腺炎臨床表現(xiàn)發(fā)病隱匿、病程長，不少患者缺乏特異癥狀和體征。代謝降低、交感神經(jīng)興奮性下降畏寒、乏力、手足腫脹感、嗜睡、記憶力減退、少汗、關(guān)節(jié)疼痛、體重增加、便秘、月經(jīng)紊亂、月經(jīng)過多、不孕等。第一百零六頁，共一百二十九頁，編輯于2023年，星期三甲狀腺功能減退癥診斷體格檢查：表情呆滯、反應(yīng)遲鈍、聲音嘶啞、聽力下降、面色蒼白、顏面和/或眼瞼浮腫、唇厚舌大；皮膚干燥、粗糙、脫皮屑、浮腫毛發(fā)稀疏干燥跟腱反射時間延長、脈率緩慢脛前粘液性水腫心包積液、心衰粘液性水腫昏迷第一百零七頁，共一百二十九頁，編輯于2023年，星期三甲狀腺功能減退癥診斷實驗室診斷：

TSH、TT4、FT4是診斷甲減的第一線指標(biāo)（TSH↑TT4、FT4↓）

TSH↑TT4、FT4↓程度與病情程度相關(guān)

TT3、FT3早期正常，晚期下降

TPO-AbTgAb

第一百零八頁，共一百二十九頁，編輯于2023年，星期三甲狀腺功能減退癥診斷其它檢查：輕中度貧血、血清膽固醇、心肌酶譜可升高，部分病人PRL升高，碟鞍擴(kuò)大甲減的診斷思路第一百零九頁，共一百二十九頁，編輯于2023年，星期三第一百一十頁，共一百二十九頁，編輯于2023年，星期三甲狀腺功能減退癥治療治療目標(biāo)：臨床甲減癥狀和體征消失，TSH、TT4、FT4維持在正常范圍內(nèi)。

TSH<3.0mU/L

中樞性甲減治療目標(biāo)：TT4、FT4維持在正常范圍內(nèi)。劑量：依病情、年齡、體重、個體差異而不同。每天1次。方法：小量起步、逐漸加量。飯前服用。第一百一十一頁，共一百二十九頁，編輯于2023年，星期三甲狀腺功能減退癥治療監(jiān)測指標(biāo)：重建下丘腦-垂體-甲狀腺軸需4-6周每隔4-6周測定甲功，并調(diào)整用藥至目標(biāo)治療達(dá)標(biāo)后，需要6-12個月復(fù)查甲功1次預(yù)防：碘超足量、碘過量

201-300ug/L>300ug/L

導(dǎo)致自身免疫性甲狀腺炎、亞臨床甲減發(fā)病增加。維持碘攝入量在尿碘100-200ug/L安全范圍是防治甲減的基礎(chǔ)措施。特別是具有遺傳背景、甲狀腺自身抗體陽性和亞臨床甲減等易感人群尤其重要。第一百一十二頁，共一百二十九頁，編輯于2023年，星期三甲狀腺功能減退癥亞臨床甲減患病率4-10%美國4-8.5%中國0.91-6.05%隨年齡增長，女性多見>60歲的婦女中患病率可達(dá)20%一般不具有特異癥狀和體征第一百一十三頁，共一百二十九頁，編輯于2023年，星期三甲狀腺功能減退癥亞臨床甲減亞臨床甲減診斷主要依賴實驗室，首先要排除其它原因?qū)е碌腡SH升高的情況：（1）TSH測定干擾，抗TSH抗體存在時的假TSH測定值升高（2）低T3綜合征恢復(fù)期（3）中樞性甲減（4）腎功能不全（5）糖皮質(zhì)激素缺乏（6）生理適應(yīng)第一百一十四頁，共一百二十九頁，編輯于2023年，星期三甲狀腺功能減退癥亞臨床甲減亞臨床甲減的危害：（1）血脂異常及其導(dǎo)致的動脈粥樣硬化（2）發(fā)展為臨床甲減（3）妊娠亞臨床甲減對后代智力的影響治療問題

ATAAACETESTSH>10mU/LL-T4治療

TSH4-10mU/L不進(jìn)行L-T4治療，定期監(jiān)測TSH變化第一百一十五頁，共一百二十九頁，編輯于2023年，星期三甲狀腺功能減退癥妊娠與甲減臨床甲減患者生育能力減低，妊娠期母體甲減與妊娠高血壓、胎盤剝離、自發(fā)性流產(chǎn)、胎兒窘迫、早產(chǎn)以及低出生體重兒有關(guān)。亞臨床甲減的妊娠并發(fā)癥尚無足夠的臨床資料治療：L-T4TSH0.3-2.5mU/L

早達(dá)標(biāo)美國AACE主張對妊娠婦女做TSH常規(guī)篩查，以及時發(fā)現(xiàn)和治療臨床甲減和亞臨床甲減。也有人主張對可能甲減的高危人群做妊娠前的篩查。第一百一十六頁，共一百二十九頁，編輯于2023年，星期三甲狀腺功能減退癥妊娠與甲減可能甲減的高危人群：（1）甲狀腺疾病個人史、家族史（2）甲狀腺腫、手術(shù)、131I治療史（3）TSH升高或者甲狀腺自身抗體陽性（4）有自身免疫性疾病個人史、家族史，如

SLE、RA、1型DM第一百一十七頁，共一百二十九頁，編輯于2023年，星期三甲狀腺功能減退癥粘液性水腫昏迷是一罕見的危及生命的重癥、持續(xù)的甲狀腺功