AMI早期再灌注治療

心肌梗死的定義按全球統(tǒng)一定義，心肌梗死在病理上被定義為由于長(zhǎng)時(shí)間缺血導(dǎo)致的心肌細(xì)胞死亡。以下任何一項(xiàng)標(biāo)準(zhǔn)均可診斷急性、進(jìn)展性心肌梗死:

1.心肌壞死生化標(biāo)志物典型的升高和降低,至少伴有以下證據(jù)之一:

(1)心肌缺血癥狀;

(2)心電圖病理性Q波形成;

(3)心電圖新發(fā)ST-T改變或左束支傳導(dǎo)阻滯(LBBB)提示心肌缺血;

(4)影像學(xué)證據(jù)提示新發(fā)局部室壁運(yùn)動(dòng)異常或存活心肌丟失.2.突發(fā)心源性死亡,伴心肌缺血癥狀或心電圖新發(fā)ST-T改變或LBBB3.病理發(fā)現(xiàn)急性心肌梗死急性ST段抬高型心肌梗死診斷和治療指南.中華心血管病雜志,2010.38(8).當(dāng)前1頁，總共41頁。急性ST段抬高性心肌梗死（STEMI）冠脈血管完全被血栓阻塞ST段抬高Davies,M.J.,Heart,2000.83(3):p.361-6.當(dāng)前2頁，總共41頁。Hayat,S.A.andR.Senior,EurHeartJ,2008.29(3):p.299-314STEMI的流行病學(xué)——美國(guó)冠狀動(dòng)脈疾病是美國(guó)的首位死亡原因每年有將近800，000患者出現(xiàn)新發(fā)或復(fù)發(fā)的心肌梗死在美國(guó)，每年STEMI的發(fā)病人數(shù)為670，000例，占所有AMI患者的40%Yeter,E.andA.E.Denktas,FutureCardiol,2009.5(4):p.403-11.當(dāng)前3頁，總共41頁。STEMI的流行病學(xué)—中國(guó)每年新發(fā)心肌梗死至少50萬人現(xiàn)患心肌梗死至少200萬人2007年我國(guó)急性心肌梗死的住院總費(fèi)用為19.46億元，次均住院費(fèi)用為11601.7元，造成可觀的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)中國(guó)心血管病報(bào)告2008～2009當(dāng)前4頁，總共41頁。時(shí)間就是心肌，就是生命Cannon,C.P.,C.M.Gibson,C.T.Lambrew,etal.,JAMA,2000.283(22):p.2941-7.Newby,L.K.,W.R.Rutsch,R.M.Califf,etal.,JAmCollCardiol,1996.27(7):p.1646-55.宋莉,顏紅兵,楊進(jìn)剛等中華心血管病雜志,2010.38(4):p.301-5.當(dāng)前5頁，總共41頁。時(shí)間就是心肌

動(dòng)物實(shí)驗(yàn)表明，隨著冠脈缺血時(shí)間的延長(zhǎng)，可以存活的心肌面積越來越小

Reimer,K.A.,etal.,Circulation,1977.56(5):p.786-94.當(dāng)前6頁，總共41頁。盡早開通冠脈，挽救更多心肌Reimer,K.A.,R.S.VanderHeide,andV.J.Richard,AmJCardiol,1993.72(19):p.13G-21G.冠脈閉塞后15分鐘內(nèi)開通血管，可以完全不發(fā)生心肌壞死當(dāng)前7頁，總共41頁。隨著治療時(shí)間的延遲，死亡率增加發(fā)病至接受治療的時(shí)間溶栓更好對(duì)照/安慰劑更好治療時(shí)間延遲對(duì)35天死亡率的影響B(tài)oersma,E.,etal.,Lancet,1996.348(9030):p.771-5.當(dāng)前8頁，總共41頁?！包S金時(shí)間”再灌注，挽救更多患者生命

Boersma,E.,etal.,Lancet,1996.348(9030):p.771-5.“黃金時(shí)間”當(dāng)前9頁，總共41頁。什么是理想的再灌注？當(dāng)前10頁，總共41頁。ST段抬高心肌梗死溶栓直接PCI溶栓后PCICABGSTEMI的血運(yùn)重建方式當(dāng)前11頁，總共41頁。GibsonCM,BraunwaldHeartDiseases,2001.TIMI0:閉塞TIMI1:通過TIMI2:慢血流TIMI3:正常血流STEMI:TIMI血流與死亡率當(dāng)前12頁，總共41頁。ACC/AHAGuidelines,2000&ClinCardiol,2001,24:577-84.溶栓治療的TIMI3級(jí)血流率最多可達(dá)到63%STEMI:溶栓的TIMI3級(jí)血流率當(dāng)前13頁，總共41頁。AmJCardiol,1996,78(6):623-6.直接PCI的TIMI3級(jí)血流率達(dá)到90%以上!STEMI:PCI的TIMI3級(jí)血流率當(dāng)前14頁，總共41頁。Topol,VandeWerf.TextbookCardiovascMed1998;p416薈萃分析結(jié)果STEMI:直接PCI與溶栓治療當(dāng)前15頁，總共41頁。ESC,2002轉(zhuǎn)院PCI的30日死亡率低于就地溶栓，發(fā)病3～12小時(shí)開始治療的患者轉(zhuǎn)院PCI能明顯降低30日死亡率PRAGUE-2研究:開始治療時(shí)間與30d死亡率STEMI:直接PCI與溶栓治療當(dāng)前16頁，總共41頁。STEMI處理流程2010年歐洲血運(yùn)重建指南當(dāng)前17頁，總共41頁。

溶栓立即PCI

延遲PCI血管開通血管未開通挽救性PCI

輔助性PCI易化PCI溶栓后PCI的類型當(dāng)前18頁，總共41頁。溶栓成功患者血運(yùn)重建時(shí)機(jī)

——早期PCI？指證初次醫(yī)學(xué)接觸FMC后的時(shí)間classlevel直接PCI胸痛/不適＜12h+持續(xù)ST段抬高或新出現(xiàn)的LBBB盡快，＜FMC后2hIA進(jìn)行性胸痛/不適＞12h+持續(xù)ST段抬高或新出現(xiàn)的LBBB應(yīng)考慮盡快IIaC有胸痛/不適病史＞12h并且＜24h+持續(xù)ST段抬高或新出現(xiàn)的LBBB可能要考慮盡快IIbB溶栓后PCI成功溶栓后（胸痛/不適和ST段抬高緩解）常規(guī)緊急PCI有指證24h內(nèi)IA失敗的溶栓后補(bǔ)救PCI應(yīng)考慮盡快IIaA擇期PCI/CABG對(duì)于心絞痛/陽性激發(fā)試驗(yàn)有指證出院前評(píng)價(jià)IB對(duì)于充分發(fā)展的Q波MI并且沒有進(jìn)一步的缺血癥狀/體征或梗死相關(guān)區(qū)域存活心肌的證據(jù)，不推薦＞24hIIIB當(dāng)前19頁，總共41頁。以往研究認(rèn)為：溶栓+早期PCI不可行ASSENT-4PCI:randomisedtrial.Lancet,2006.367(9510):p.569-78.——ASSENT-4研究結(jié)果關(guān)于易化PCI——以往指南不常規(guī)推薦當(dāng)前20頁，總共41頁。有研究表明，有37%的STEMI患者行PCI術(shù)后，心肌聲學(xué)造影提示出現(xiàn)無復(fù)流現(xiàn)象無復(fù)流現(xiàn)象嚴(yán)重影響患者的預(yù)后Ito,H.,A.Maruyama,K.Iwakura,etal.,Circulation,1996.93(2):p.223-8.關(guān)于易化PCI——以往指南不常規(guī)推薦但是有證據(jù)表明：可能能改善早期TIMI血流當(dāng)前21頁，總共41頁。P=0.001P=0.001P=0.005發(fā)生率(%)無復(fù)流現(xiàn)象導(dǎo)致并發(fā)癥顯著增加Ito,H.,A.Maruyama,K.Iwakura,etal.,Circulation,1996.93(2):p.223-8.01020304050心包積液早期CHF再灌注心律失常無復(fù)流組復(fù)流組01020304050心包積液早期CHF再灌注心律失常無復(fù)流組復(fù)流組關(guān)于易化PCI——以往指南不常規(guī)推薦但是有證據(jù)表明：可能能改善早期TIMI血流當(dāng)前22頁，總共41頁。Ito,H.,A.Maruyama,K.Iwakura,etal.,Circulation,1996.93(2):p.223-8.無復(fù)流現(xiàn)象顯著影響LVEF改善，增加LVEDV早期晚期早期晚期關(guān)于易化PCI——以往指南不常規(guī)推薦但是有證據(jù)表明：可能能改善早期TIMI血流當(dāng)前23頁，總共41頁。PCI術(shù)前冠脈血流分級(jí)影響術(shù)后冠脈血流Stone,G.W.,D.Cox,E.Garcia,etal.,Circulation,2001.104(6):p.636-41.P<0.0001關(guān)于易化PCI——以往指南不常規(guī)推薦但是有證據(jù)表明：可能能改善早期TIMI血流當(dāng)前24頁，總共41頁。PCI術(shù)前冠脈血流達(dá)到TIMI3級(jí)是影響STEMI患者生存的獨(dú)立因素Stone,G.W.,D.Cox,E.Garcia,etal.,Circulation,2001.104(6):p.636-41.隨訪時(shí)間生存率關(guān)于易化PCI——以往指南不常規(guī)推薦但是有證據(jù)表明：可能能改善早期TIMI血流當(dāng)前25頁，總共41頁。溶栓成功患者血運(yùn)重建時(shí)機(jī)

——早期PCI？指證初次醫(yī)學(xué)接觸FMC后的時(shí)間classlevel直接PCI胸痛/不適＜12h+持續(xù)ST段抬高或新出現(xiàn)的LBBB盡快，＜FMC后2hIA進(jìn)行性胸痛/不適＞12h+持續(xù)ST段抬高或新出現(xiàn)的LBBB應(yīng)考慮盡快IIaC有胸痛/不適病史＞12h并且＜24h+持續(xù)ST段抬高或新出現(xiàn)的LBBB可能要考慮盡快IIbB溶栓后PCI成功溶栓后（胸痛/不適和ST段抬高緩解）常規(guī)緊急PCI有指證24h內(nèi)IA失敗的溶栓后補(bǔ)救PCI應(yīng)考慮盡快IIaA擇期PCI/CABG對(duì)于心絞痛/陽性激發(fā)試驗(yàn)有指證出院前評(píng)價(jià)IB對(duì)于充分發(fā)展的Q波MI并且沒有進(jìn)一步的缺血癥狀/體征或梗死相關(guān)區(qū)域存活心肌的證據(jù)，不推薦＞24hIIIB當(dāng)前26頁，總共41頁。2009STEMI溶栓治療中國(guó)專家共識(shí)溶栓成功患者血運(yùn)重建時(shí)機(jī)

——早期PCI？當(dāng)前27頁，總共41頁。Kaplan–MeierCurvesforthePrimaryEndPointat30Days

溶栓成功患者血運(yùn)重建時(shí)機(jī)

——早期PCI？當(dāng)前28頁，總共41頁。30天轉(zhuǎn)運(yùn)PCI組和保守治療組復(fù)合終點(diǎn)比較溶栓成功患者血運(yùn)重建時(shí)機(jī)

——早期PCI？當(dāng)前29頁，總共41頁。Lancet.2008;371(9612):559-68.30d轉(zhuǎn)運(yùn)PCI組和保守治療組復(fù)合終點(diǎn)比較當(dāng)前30頁，總共41頁?，F(xiàn)有研究及臨床證據(jù)顯示：盡早開通血管對(duì)AMI預(yù)后改善起至關(guān)重要的作用如何優(yōu)化臨床流程，縮短首次醫(yī)學(xué)接觸至血管開通是AMI救治中最為突出的問題雖然已經(jīng)有較大的改觀，但理想與現(xiàn)實(shí)的差距當(dāng)前31頁，總共41頁。癥狀出入院首份心電圖溶栓球囊擴(kuò)張各指南對(duì)再灌注開始時(shí)間的推薦ACC／AHA指南2009ESC指南2010中國(guó)指南201090分鐘2小時(shí)90分鐘10分鐘30分鐘當(dāng)前32頁，總共41頁。令人擔(dān)憂的現(xiàn)狀美國(guó)僅有35％的急性ST段抬高心肌梗死（STEMI）患者入院-球囊擴(kuò)張時(shí)間能夠達(dá)到指南要求患者百分比（%）年份McNamara,R.L.,J.Herrin,E.H.Bradley,etal.,JAmCollCardiol,2006.47(1):p.45-51.<90min90-120min>120min當(dāng)前33頁，總共41頁。我國(guó)北京市的一項(xiàng)調(diào)查研究顯示：入院-球囊擴(kuò)張時(shí)間達(dá)標(biāo)比例僅19%令人擔(dān)憂的現(xiàn)狀宋莉,顏紅兵,楊進(jìn)剛等.

中華心血管病雜志,2010.38(4):p.301-5.STEMI再灌注時(shí)間82135當(dāng)前34頁，總共41頁。Pinto,D.S.,etal.,AmHeartJ,2006.151(6Suppl):p.S24-9Peters,S.,M.Truemmel,andB.Koehler,IntJCardiol,2008.130(2):p.235-40.優(yōu)化早期再灌注——溶栓+早期PCI

再灌注的獲益程度取決于時(shí)間，無論采取的方式是PCI或者溶栓快速、持續(xù)、盡早地恢復(fù)梗死區(qū)域的動(dòng)脈血供對(duì)于減少心肌損傷、改善臨床預(yù)后是非常必要的溶栓本身即可以提高再灌注率，同時(shí)又可以補(bǔ)償PCI相關(guān)的時(shí)間延誤，為患者贏得持續(xù)再灌注的時(shí)間當(dāng)前35頁，總共41頁。優(yōu)化早期再灌注——溶栓+早期PCI優(yōu)于單純?nèi)芩˙orgia,F.,S.G.Goodman,S.Halvorsen,etal.,EuropeanHeartJ,2010.31(17):p.2156-69

一項(xiàng)綜合了7項(xiàng)隨機(jī)對(duì)照研究，納入2961例STEMI患者的meta分析比較溶栓+早期PCIvs.溶栓后常規(guī)處理當(dāng)前36頁，總共41頁。Borgia,F.,S.G.Goodman,S.Halvorsen,etal.,EuropeanHeartJ,2010.31(17):p.2156-6930天死亡率30天死亡-再梗死復(fù)合終點(diǎn)30天再梗死率30天復(fù)發(fā)缺血發(fā)生率支持早期PCI

支持常規(guī)治療支持早期PCI

支持常規(guī)治療支持早期PCI

支持常規(guī)治療支持早期PCI

支持常規(guī)治療優(yōu)化早期再灌注——溶栓+早期PCI優(yōu)于單純?nèi)芩ó?dāng)前37頁，總共41頁。CAPTIM研究

研究方法：Bonnefoy,E.,F.Lapostolle,A.Leizorovicz,etal.,Lancet,2002.360(9336):p.825-9.Bonnefoy,E.,etal.,(CAPTIM)trial:a5-yearfollow-up.EurHeartJ,2009.30(13):p.1598-606.STEMI患者(N=840)阿替普酶院前溶栓后早期PCI(n=419)直接PCI(n=421)30天死亡-再梗死-休克復(fù)合終點(diǎn)5年死亡率提早再灌注時(shí)間改善遠(yuǎn)期預(yù)后優(yōu)化早期再灌注——院前溶栓+早期PCI優(yōu)于直接PCI當(dāng)前38頁，總共41頁。

溶栓+早期PCI，顯著提早再灌注時(shí)間Bonnefoy,E.,etal.,(CAPTIM)trial:a5-yearfollow-up.E