透析失衡綜合征

關(guān)于透析失衡綜合征第一頁，共二十三頁，編輯于2023年，星期三透析失衡綜合征的定義透析失衡綜合征（dialysisdiseqilibriumsyn-drome，DDS）是由于快速血液透析誘導的血腦屏障兩側(cè)滲透壓的改變,以腦水腫為特征,臨床表現(xiàn)為神經(jīng)系統(tǒng)功能障礙的一種臨床綜合征。第二頁，共二十三頁，編輯于2023年，星期三由KENNEDY等于1962年首先描述。是指由于透析原因引起的腦水腫導致的一系列神經(jīng)癥狀。第三頁，共二十三頁，編輯于2023年，星期三易發(fā)人群易發(fā)生于首次透析、誘導透析以及慢性腎功能衰竭，透析間隔太長及透析不充分、使用高效透析器患者，常出現(xiàn)在每次透析結(jié)束前或之后不久，發(fā)生率3.4％～20.0％。第四頁，共二十三頁，編輯于2023年，星期三病發(fā)時間是在透析開始后1h至透析后半期或結(jié)束后數(shù)小時內(nèi)出現(xiàn)的一過性的，以神經(jīng)系統(tǒng)癥狀為主的綜合征,持續(xù)數(shù)小時至24h后消失。第五頁，共二十三頁，編輯于2023年，星期三護理問題臨床上患者大多數(shù)表現(xiàn)為頭痛、惡心、嘔吐、肌肉痙攣、嗜睡或煩躁不安、血壓輕度升高等;癥狀嚴重者則抽搐、精神異常、昏睡、甚至昏迷和死亡。第六頁，共二十三頁，編輯于2023年，星期三護理診斷輕度為出現(xiàn)頭痛、乏力、倦怠、煩躁、惡心、嘔吐、血壓升高、視力模糊和睡眠障礙；中度為肌肉間歇性痙攣、定向障礙、撲翼樣震顫、嗜睡、心律失常、精神異常和驚厥；重度失衡表現(xiàn)為癲癇樣發(fā)作、木僵、昏迷甚至死亡。第七頁，共二十三頁，編輯于2023年，星期三護理診斷腦電圖所見為一過性的腦電波強度異常增加。第八頁，共二十三頁，編輯于2023年，星期三區(qū)別診斷其區(qū)別診斷于排除其他可能原因?qū)е碌闹袠猩窠?jīng)系統(tǒng)功能障礙。第九頁，共二十三頁，編輯于2023年，星期三失衡綜合征的發(fā)生原因和機制一、PAPPIUS等提出的“尿素反向效應(yīng)”

尿毒癥患者,體內(nèi)毒素和體液潴留過多,在首次透析或透析誘導期,血漿中的毒素(尿素、肌酐等)水平下降過快,由于血腦屏障作用,腦脊液的尿素濃度下降緩慢,血腦之間產(chǎn)生尿素濃度梯度,從而產(chǎn)生滲透壓梯度,使水進入腦脊液中,即尿素的反向滲透效應(yīng),引起腦水腫和顱內(nèi)壓升高。第十頁，共二十三頁，編輯于2023年，星期三失衡綜合征的發(fā)生原因和機制二、血液與腦脊液之間的pH失衡尿毒癥患者有不同程度的酸中毒,透析后血液中pH、HCO3、PaO2均升高,說明血透能很快糾正酸中毒，由于CO2通過血腦屏障彌散較快,而HCO3通過較遲緩,造成腦脊液中pH的改善較遲,使腦細胞酸中毒持續(xù)存在,引起神經(jīng)系統(tǒng)癥狀。另外,尿毒癥時血pH值下降,血紅蛋白與氧的親和力低,容易解離，經(jīng)過透析,血液中的酸中毒得到糾正,血紅蛋白對氧的親和力增加,更容易引起腦缺氧。第十一頁，共二十三頁，編輯于2023年，星期三最新進展最近研究表明，透析失衡的分子基礎(chǔ)可能與腦組織中水通道和尿素載體改變有關(guān)第十二頁，共二十三頁，編輯于2023年，星期三護理措施

調(diào)整干體重，對有些經(jīng)濟困難病人強烈要求多超濾的病人，我們應(yīng)當說服病人，聽從醫(yī)生的醫(yī)囑，將干體重調(diào)整在適當范圍。兩次透析期體重增加在（１～２）ｋｇ以內(nèi)，能有效防止透析中液體急劇變動而發(fā)生失衡綜合征。限制鈉鹽和水的攝入，合理控制蛋白質(zhì)的攝入，以免血中毒素增長過多、過快。首次透析者，血液速度避免過快，時間不宜過長，一般不超過３小時，對于血中肌酐和尿素氮水平較高者，增加透析頻率。對于高度浮腫的患者，也可采用增加透析頻率。第十三頁，共二十三頁，編輯于2023年，星期三護理措施對首次透析或透析早期以及不能按時透析的患者,在透析的同時,采用緩慢靜脈推注5%葡萄糖10ml加地塞米松5mg,可提高血漿滲透壓,防止腦水腫,減少失衡綜合征發(fā)生,必要時肌注或靜注安定5~10mg。為了防止體液和溶質(zhì)快速清除造成失衡,首次透析尿素氮下降水平應(yīng)限制在30%左右為宜;透析時間不應(yīng)超過3h,透析頻度可增加。第十四頁，共二十三頁，編輯于2023年，星期三護理措施透析30~60min時適當降低血流量,血流量最高不超過200ml/min。對急性透析患者,不宜選用大面積高效能透析器。一般透析器在血流量200ml/min時,體外尿素氮清除率為140~175ml/min,透析膜面積為0.09~0.1m2。第十五頁，共二十三頁，編輯于2023年，星期三護理措施正確超濾對防止失衡有著密切關(guān)系。要求每次透析超濾時,應(yīng)精確、平穩(wěn),不可過多過快,首次透析超濾不得大于4kg,如患者急需清除過多水分以改善心、肺功能時,可采用單純超濾1~2h,然后再透析2~3h或根據(jù)病情采用序貫超濾的透析方法。第十六頁，共二十三頁，編輯于2023年，星期三護理措施要嚴格執(zhí)行透析誘導原則為防止血漿中溶質(zhì)濃度下降過快,首次透析時應(yīng)使用低效率透析器,血流量宜小。透析誘導期每2d一次,每次2h,逐漸增加血流量,緩慢增加超濾量,連續(xù)透析3次后方可進入規(guī)律維持性透析。要加強對透析患者的宣教及管理由于經(jīng)濟方面的原因,許多尿毒癥患者難以堅持規(guī)律、充分透析,以至體內(nèi)毒素在下一次透析前處于較高水平,增加了發(fā)生DDS的風險,因此要對患者強調(diào)規(guī)律、充分透析的重要性。第十七頁，共二十三頁，編輯于2023年，星期三護理措施在透析間隔期,要囑患者限制鈉鹽和水的攝入,使患者兩次透析期間體重增加控制在1kg~2kg以內(nèi)，要合理控制蛋白質(zhì)的攝入,以免血中毒素增長過多、過快。要嚴密觀察病情血液透析治療中的絕大部分工作是由護士完成的,護士與患者接觸最多,為此護士加強巡視與監(jiān)測,及早發(fā)現(xiàn)異常征象并及時處理,對減輕患者癥狀十分重要。第十八頁，共二十三頁，編輯于2023年，星期三護理措施可調(diào)鈉透析可調(diào)鈉透析(PHD)可保持病人血容量的相對穩(wěn)定,減少透析中失衡綜合征及低血壓的發(fā)生。PHD是指透析液鈉濃度從透析開始到結(jié)束呈由高到低,或由低到高或高低反復(fù)變化,而透析結(jié)束后鈉濃度恢復(fù)到正常的透析方法。第十九頁，共二十三頁，編輯于2023年，星期三心理護理血透病人的心理障礙發(fā)生率較高，其中抑郁和焦慮為最普遍的心理并發(fā)癥。多數(shù)誘導期透析病人，對血液透析治療缺乏認識和了解，思想負擔較重。對此，我們在行透析前耐心細致地做好衛(wèi)生宣教工作，詳細講解透析治療的方法、過程、目的及注意事項，使病人對DDS有較全面的認識，緩解緊張情緒，積極配合治療。第二十頁，共二十三頁，編輯于2023年，星期三防止體液和溶質(zhì)清除過快，減輕腦水腫的護理措施①上機前明確了解病人在血透間期體重增長情況，兩次透析間體重增加過多或有中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病的病人，則縮短每次透析時間，增加透析次數(shù)以及在透析時減慢血流速度，避免體液水平和血漿滲透壓變化過快。第二十一頁，共二十三頁，編輯于2023年，星期三防止體液和溶質(zhì)清除過快，減