高危藥品等管理制度

關(guān)于修訂“高危藥品治理”等制度的通知各臨床科室:依據(jù)醫(yī)院“二甲”復(fù)評的要求，醫(yī)院藥事治理與藥物治療學(xué)委員會對我院“高危藥品治理”等制度進展了修訂，現(xiàn)公布如下：高危藥品治理制度高危急藥品是指藥理作用顯著且快速、易危害人體的藥品。其特點是消滅的過失可能不常見，而一旦發(fā)生則后果格外嚴(yán)峻。包括高濃度電解質(zhì)制劑、肌肉松弛劑及細(xì)胞品分級治理推舉名目〔202331〕，結(jié)合我院用藥實際狀況，經(jīng)醫(yī)院藥事治理與藥物治療學(xué)委員會爭論通過制定高危藥品治理制度和名目。一、高危急藥品包括高濃度電解質(zhì)制劑、肌肉松弛劑及細(xì)胞毒化藥品等，具體品種見附錄。二、高危急藥品應(yīng)設(shè)置特地的存放藥架，不得與其他藥品混合存放。三、高危急藥品存放藥架應(yīng)標(biāo)識醒目，設(shè)置白底黑字警示牌提示藥學(xué)人員和臨床醫(yī)護人員留意。四、高危急藥品使用前要進展充分安全性論證，有精準(zhǔn)適應(yīng)癥時才能使用。五、高危急藥品調(diào)配發(fā)放要實行雙人復(fù)核，確保發(fā)放準(zhǔn)確無誤。六、加強高危急藥品的效期治理，保持先進先出，保持安全有效，指導(dǎo)臨床醫(yī)務(wù)人員合理使用高危藥物。七、定期和臨床醫(yī)護人員溝通，加強高危急藥品的不良反響監(jiān)測，并定期總結(jié)匯總，準(zhǔn)時反響給臨床醫(yī)護人員。八引進的高危藥品要經(jīng)過藥事治理 員會的充分論證，引進后準(zhǔn)時將藥品的信息告知臨床，指導(dǎo)臨床合理用藥和確保用藥安全。高危藥品臨床使用治理方法及流程〔一〕高危藥品定義美國藥品安全使用協(xié)會(ISMP)對高危藥品(high-alertmedications損害的藥品，雖然錯誤使用這些藥品不會比其他藥品常見，但其后果卻嚴(yán)峻得多。臨床上一般指藥理作用顯著且快速、易危害人體的藥品，包括高濃度電解質(zhì)、肌松藥及細(xì)胞毒藥品等?！捕掣呶Ｋ幤返馁A存與保管1、藥品調(diào)劑室高危急藥品需設(shè)置特地的存放藥架，不得與其他藥品混合存放。護理單元需設(shè)高危藥品專柜放置，且遠離其他一般藥品存放藥柜。2、高危急藥品存放藥架〔藥柜〕應(yīng)標(biāo)識醒目，設(shè)置全院統(tǒng)一的警示標(biāo)志。3、高危藥品實行專人治理。調(diào)劑室負(fù)責(zé)人負(fù)責(zé)本部門高危藥品的治理，指定專人負(fù)責(zé)上架高危藥品的養(yǎng)護、清點等工作。護理單元護士長負(fù)責(zé)本單元高危藥品的治理，保證用藥安全；護理單元高危藥品實行定量治理，每日核對，嚴(yán)格交接，由治療護士負(fù)責(zé)。4、各調(diào)劑室、護理單元需加強高危急藥品的效期治理，嚴(yán)格依據(jù)藥品說明書進展貯存、保養(yǎng)，做到“先進先出”、“近效期先用”，確保藥品質(zhì)量?！踩掣呶Ｋ幤返恼{(diào)劑與使用1、高危急藥品使用前要進展充分安全性論證，有精準(zhǔn)適應(yīng)證時才能使用。2、高危藥品的調(diào)劑實行雙人復(fù)核制度，并做到“四查十對”，確保調(diào)劑準(zhǔn)確無誤。3、護理單元需嚴(yán)格限定使用人員資格，實習(xí)護士、進修護士、試用期護士、助理護士、有執(zhí)業(yè)資格的入院三個月以內(nèi)的護士、有執(zhí)業(yè)資格的入院三個月以上但不具備獨立值班力量的護士不得獨立進展該類藥品的配制與使用。4、護理人員進展該類藥品的配制與使用時，須嚴(yán)格執(zhí)行查對制度，并且行雙人復(fù)核，確保配制與使用準(zhǔn)確無誤?！菜摹掣呶Ｋ幤返谋O(jiān)管11A序號藥品類別藥品名稱如確有需要，可提出申請，報藥劑科備案，定量存放，嚴(yán)格治理。2、調(diào)劑室、護理單元需定期排查與高危藥品外觀相像、發(fā)音相像的藥品，并實行相應(yīng)的防范措施。3、臨床藥師定期與臨床醫(yī)護人員溝通，重點加強高危藥品的不良反響監(jiān)測，并定期匯總，準(zhǔn)時反響給臨床醫(yī)護人員。4、藥劑科定期對高危藥品名目進展更，并將引進高危藥品信息準(zhǔn)時告知相關(guān)科室和護理單元。5、護理部、藥劑科定期對各護理單元的高危藥品治理及使用狀況進展督導(dǎo)檢查，檢查結(jié)果與護理質(zhì)量分?jǐn)?shù)掛鉤。各護理單元對檢查中覺察的問題準(zhǔn)時分析、反響、整改。為了切實加強高危藥品治理，參照國家高危藥品分級管理推舉名目〔202331〕，結(jié)合我院用藥實際狀況，制定了醫(yī)院A級高危藥品名目，具體包含藥品如下：1 腎上腺素受體激鹽酸腎上腺素注射液；1ml:1mg動藥重酒石酸去甲腎上腺素注射液；1ml:2mg鹽酸多巴酚丁胺注射液；2ml:20mg重酒石酸間羥胺注射液；1ml:10mg鹽酸多巴胺注射液；2ml:20mg異丙腎上腺素注射液；2ml:1mg地高辛(針)片地高辛(針)片2ml:0.5mg/支,25mg/片9抗心率失常藥鹽酸胺碘酮注射液利多卡因注射液3ml:150mg5ml:0.12高滲糖50%葡萄糖注射液 20ML右旋糖酐—40 500ML3胰島素制劑胰島素注射液 10ml:400U30/70混合重組人胰島素(甘舒霖) 3ml:300U30/70混合重組人胰島素注射液(甘舒霖) 10ml:400U精蛋白鋅胰島素〔萬蘇林〕 10ml:400U精蛋白鋅重組人胰島素注射液(優(yōu)泌林中效〕3ml:300U精蛋白鋅重組人胰島素混合注射液(優(yōu)泌林)3ml:300U精蛋白鋅重組人胰島素混合注射液(優(yōu)泌林)10ml:400U精蛋白生物合成人胰島素注射液-諾和靈 3ml30R,50R重組人胰島素注射液(優(yōu)泌林常規(guī)筆心〕 3ml:300U精蛋白鋅重組賴脯胰島素(優(yōu)泌樂25) 3ml:300U甘精胰島素注射液 3ml:300U門冬胰島素30注射液〔諾和銳30〕 3ml:100U4高濃度電解質(zhì)10%氯化鉀注射液 10ml10%氯化鈉注射液 10ml25%硫酸鎂注射液 10ml10%葡萄糖酸鈣注射液 10ml5100ml以上的滅菌注射用水滅菌注射用水 500ml6擴張血管藥硝普鈉注射液 50mg7麻醉劑、吸入劑氯胺酮2ml:100mg丙泊酚20ml:0.2七氟烷120ml8抗心衰藥枸掾酸芬太尼去乙酰毛花苷注射液0.1mg:2ml2ml:0.4備注：本科室可依據(jù)自己科室狀況，可在此根底上增減品種，制定本病區(qū)名目。病區(qū)留一份,同時報醫(yī)務(wù)科,藥劑科,護理部備案.附：醫(yī)院高危藥品治理流程專用藥架專用藥架警示標(biāo)識專用藥柜警示標(biāo)識藥庫調(diào)劑室雙人復(fù)核護理單元患雙人復(fù)核者藥劑科護理部醫(yī)務(wù)科藥事治理與藥物治療學(xué)委員會藥事治理與藥物治療學(xué)委員會病區(qū)備用藥品治理制度〔一〕病區(qū)備用藥品品種范圍搶救藥品及局部臨床常用藥品，貴重藥品一般不作為備用藥品?！捕硞溆盟幤返闹卫?數(shù)〔含急救藥品、麻醉及一類精神藥品、高危藥品和專科藥品等，經(jīng)科主任、護士長審核，報醫(yī)務(wù)科、護理部和主管院長審批交藥劑科備案，病區(qū)藥品的配備，以常用和搶救藥為主，其品種數(shù)量，不宜過多。保持肯定基數(shù)，便于臨床應(yīng)急使用，工作人員不得擅自取用。2、藥劑科會同醫(yī)務(wù)科、護理部每月對各病區(qū)備用藥品的治理與使用進展一次檢查，以保證患者用藥安全。3、護理部將檢查結(jié)果準(zhǔn)時反響各病區(qū)護士長，實行有效措施，準(zhǔn)時整改。病區(qū)藥品治理納入護理質(zhì)量考核內(nèi)容，4、各病區(qū)備用藥品治理由護士長總負(fù)責(zé)，建立備用藥品登記本，包括品名、規(guī)格、數(shù)量、效期等，并指定專人治理，“先進先出”的原則擺放使用藥品，以免造成鋪張或過期。過期藥品不得使用和擅自處理，必需填寫《病區(qū)過期藥品處置記錄表》后將過期藥品交回藥庫按規(guī)定程序處置。治療護5、病區(qū)備用藥品實行動態(tài)治理，病區(qū)備用藥品的名目、基數(shù)、交接班、檢查、使用、補充、退回及銷毀各環(huán)節(jié)均應(yīng)記錄，相關(guān)人員簽全名。6、病區(qū)備用搶救藥品依據(jù)不同護理單元的使用頻次的不同，基數(shù)和品種可有不同。7、各相關(guān)病區(qū)有急救等備用藥品名目及數(shù)量清單，有專人負(fù)責(zé)治理急救藥品，并在使用后準(zhǔn)時補充，損壞或近效期藥品準(zhǔn)時報損或更換。8、各病區(qū)搶救車內(nèi)備用急救藥品應(yīng)按醫(yī)院統(tǒng)一規(guī)定的基數(shù)與排列挨次固定存放于搶救車內(nèi)統(tǒng)一儲存位置、統(tǒng)一規(guī)范治理、統(tǒng)一清單格式，標(biāo)簽清楚，每日檢查，并嚴(yán)格交接班，保障搶救時準(zhǔn)時獵取。9、特別及貴重藥品應(yīng)注明床號、住院號、姓名，單獨存放并加鎖。如病人要求自己保管，應(yīng)注明床號、住院號、姓名、藥名、批號等，雙方簽字認(rèn)可并由專人交待保管條件和留意事項。10、需要冷藏的藥品〔如：冰干血漿、白蛋白等〕按要求存放在冰箱內(nèi)，并每天標(biāo)準(zhǔn)地記錄冰箱內(nèi)溫度，確保貯藏環(huán)境符合藥品的貯存要求。已啟用的藥品，應(yīng)注明啟用日期，以免影響藥效。11、患者的藥物專藥專用，停藥后準(zhǔn)時退藥。12、護士在擺藥、發(fā)藥過程中，應(yīng)集中精力，制止與他人談天等與發(fā)藥無關(guān)的事情。13、10%氯化鉀、高濃度氯化鈉、肌肉松弛劑等高危藥品應(yīng)單獨存放，有白底黑字醒目的統(tǒng)一標(biāo)識，并有使用劑量限制。14、麻醉藥品、第一類精神藥品儲存使用各環(huán)節(jié)嚴(yán)格依據(jù)配備必要的防盜設(shè)施。做到專人、專柜、專鎖、專處方，明確責(zé)任，交接班有記錄，做到帳實相符?！踩乘幤坊鶖?shù)1、各病區(qū)應(yīng)依據(jù)自身特點，以滿足搶救和一般應(yīng)急治療為目的，制定藥品名目及基數(shù)。2護理部及相關(guān)病區(qū)備案。3、備用藥品的品種及基數(shù)不宜過多，且一經(jīng)確定，將相對固定；假設(shè)需修改，按規(guī)定程序?qū)徟?、各病區(qū)備用藥品的調(diào)整，經(jīng)病區(qū)護士長簽字，護理部主任簽字后，送藥劑科備案?！菜摹乘幤奉I(lǐng)取流程1、各病區(qū)憑填寫的診療區(qū)搶救車〔箱〕藥品備用名目到相應(yīng)的藥房領(lǐng)取藥品,填寫病區(qū)搶救車〔箱〕藥品備用名目時，藥品的名稱應(yīng)使用通用名稱。2、擺放藥品各病區(qū)領(lǐng)藥后，將藥品放入搶救車〔箱〕，留意要將藥品依據(jù)效期擺放，保證在取用時先進先出、近期先用。3、藥品補充藥品使用后，各病區(qū)依據(jù)使用的數(shù)量，憑記賬后的處方單到相應(yīng)的藥房領(lǐng)取藥品后補充進搶救車〔箱〕，使搶救車〔箱〕中的藥品數(shù)量保持基數(shù)。〔五〕藥品儲存1、依據(jù)藥品種類、性質(zhì)分別放置，定數(shù)量、定位置，標(biāo)簽清楚。注射藥、內(nèi)服藥與外用藥應(yīng)嚴(yán)格分開放置。2、高危藥品實行專柜儲存，全院設(shè)置統(tǒng)一警示標(biāo)志。3、藥品名稱、外觀或外包裝相像的藥品分開放置，全院設(shè)置統(tǒng)一警示標(biāo)志。4、依據(jù)藥品說明書上的儲存條件進展存儲。5〔〔箱〕備用藥品名目附后〕，便于取放與應(yīng)急使用。〔六)效期治理1、藥品有效期標(biāo)記明顯，如有沉淀、變色、過期、藥品標(biāo)簽與瓶內(nèi)藥品不符、標(biāo)簽?zāi)：蛲扛牡葼顩r不得使用。2、對于開啟包裝屢次使用的藥品〔如胰島素、消毒藥品〕，應(yīng)在容器外部注明開啟日期，對于開啟時間不詳或超過保存期限的藥品不得使用。3、藥品使用遵循“先進先出、近期先用”的原則；近效期藥品準(zhǔn)時退還藥劑科并準(zhǔn)時補充；藥品使用、借用后及時登記并準(zhǔn)時補充?！财摺惩嘶丶颁N毀1、各病區(qū)從藥劑科借取藥品后應(yīng)加強治理，避開喪失及過期失效。搶救用藥距失效期6個月以上可到藥房調(diào)換，62、各病區(qū)過期及其它需要銷毀的藥品不得自行銷毀，過期藥品應(yīng)經(jīng)過護理部主任簽字后，統(tǒng)一退回藥劑科進展報損處理，集中銷毀。病房藥房、門診藥房分別負(fù)責(zé)對病區(qū)及診療區(qū)過期藥品的回收。3、針對病區(qū)治理不善造成的藥品喪失及藥品過期，損失由相關(guān)病區(qū)自行擔(dān)當(dāng)?！舶恕巢^(qū)備用麻醉藥品及一類精神藥品的治理1、麻醉藥品原則上由藥劑科統(tǒng)一存放治理，科室不得存放。2、依據(jù)患者需求需留備用的科室，應(yīng)提出書面申請臨床科室主任簽字，經(jīng)分管院長審查簽字同意前方可保存。并交藥劑科、醫(yī)務(wù)科、護理部備案，3、備用特別藥品的科室藥品治理要求麻醉藥品、第一類精神藥品設(shè)專用保險柜儲存，專人保管，專冊登記，并有防盜設(shè)施。藥品使用后保存空安瓿或廢貼；每班嚴(yán)格交接，交接班時核對藥品、安瓿、處方、醫(yī)囑，并簽全名；建立藥品使用專冊登記表，包括：日期、患者姓名、床號、住院號、臨床診斷、品名、規(guī)格、數(shù)量、批號、處方醫(yī)師、執(zhí)行護士等，專冊登記表至少保存三年；每月登記備用毒性藥品、麻醉藥品及一類精神藥品治理表。序號123序號123藥品名稱注射液