妊娠期哮喘學習

妊娠期哮喘學習第1頁/共50頁妊娠期哮喘的流行病學英國：9.3%（2010）澳大利亞：12.7%（2012）美國：5.5%上升到7.8%（2001-2005）HansenC,etal..MaternChildHealthJ2013;17:1611–1621.

ClearyBJ,etal.PharmacoepidemiolDrugSaf2010;19:408–417.

SawickiE,S,etall.AustNZJObstetGynaecol2012;52:183–188.第2頁/共50頁主要內容妊娠期呼吸生理改變哮喘與妊娠的相互影響妊娠合并哮喘的管理妊娠合并哮喘急性發(fā)作時治療

第3頁/共50頁主要內容妊娠期呼吸生理改變哮喘與妊娠的相互影響妊娠合并哮喘的管理妊娠合并哮喘急性發(fā)作時治療

第4頁/共50頁胸廓形態(tài)學改變胸廓前后徑、橫徑增大(2cm)周徑增大（5~7cm）肋下角增大(68.5°→103.5°)橫膈上移(4cm)ClinChestMed32(2011)1–13

第5頁/共50頁妊娠期肺容量改變FRC下降20~30%or400~700mLERV下降15~20%or200~300mL,RV下降20~25%or200~400mL

VT:增加30~50%（450650ml）IC增加5~to10%or200~350mLTLC：不變或下降5%.

ClinChestMed32(2011)1–13第6頁/共50頁妊娠期血氣改變非妊娠狀態(tài)孕早期孕晚期PH7.407.42~7.467.43PaO2(mmHg)93105~106101~106PaCO2(mmHg)3728~2926~30HCO3(mEq/L)231817Respiration1984;46(2):145–50BrJAnaesth1976;48(10):1001–4第7頁/共50頁妊娠期血流動力學改變ClinChestMed32(2011)1–13

第8頁/共50頁主要內容妊娠期呼吸生理改變哮喘與妊娠的相互影響妊娠合并哮喘的管理妊娠合并哮喘急性發(fā)作時治療

第9頁/共50頁妊娠對哮喘控制的影響研究者總例數(shù)改善（N,%）無變化（N,%）惡化（N,%）不能確認（N,%）Tumeretal(1980)1054306,29%516,49%232,22%--Stenius-Aarnialaetal(1988)19836,18%79,40%83,42%--Schatzetal(1988)366102,28%121,33%128,35%15,4%Kircher(2002)568193,34%148,26%36,23%23,4%合計2186637,29%864,39%647,30%38,2%DJMaselliSGAdamsetal:TherAdvRespirDis2013,7(2):87-1001/3better，1/3nochange，1/3worse第10頁/共50頁孕期哮喘控制狀態(tài)189例哮喘孕婦前瞻性研究50%哮喘孕婦控制不良22%哮喘孕婦中-重度急性發(fā)作(需住院、急診、非計劃就診)LukeE.Grzeskowiak，etal.ERJOpenResearch20162:00054-2015;第11頁/共50頁哮喘對妊娠的影響無哮喘（257628例）例次，%哮喘（26586例）例次，%ORP值產科合并癥子癇或先兆子癇7797

(2.7)915(3.4)1.15(1.06~1.22)<0.001妊娠期糖尿病4804(1.7)534,2.01.09(0.99~1.20)0.066妊娠期出血1341(0.5)151(0.6)1.34(1.12~1.60)0.001早產1497(0.5)211(0.8)1.52(1.29~1.80)<0.001胎膜早破4630(1.6)544(2.0)1.30(1.18~1.43)<0.001胎盤早剝1053(0.4)136(0.5)41.44(1.18~1.75)<0.001分娩方式經陰道助產21792(7.7%)2105(7.9)1.11(1.02~1.17)<0.001急診剖腹產27682(9.7)3177(11.9)1.29(1.23~1.34)<0.001擇期剖腹產19396(6.8)2191(8.2)1.29(1.22~1.36)<0.001結論:產婦哮喘增加妊娠并發(fā)癥RejnoG,LundholmC,GongT,PLOSONE,2014,9(8):e104755第12頁/共50頁哮喘對出生體重影響無哮喘（257628例）例次，%哮喘（26586例）例次，%ORP值小樣兒(SGA)6722(2.4)714(2.7)1.23(1.131.33)<0.001出生體重≤19993809(1.3)370(1.4)1.15(1.02~1.29)0.0342000~24995811(2.0)637(2.4)1.32(1.20~1.45)<0.0012500~299930118(10.6)3109(11.7)1.29(1.23~1.34)<0.0013000~349992210(32.4)8615(32.4)1.12(1.49~1.16)<0.001結論:產婦哮喘增加低出生體重及小樣兒的風險RejnoG,LundholmC,GongT,PLOSONE,2014,9(8):e104755第13頁/共50頁妊娠哮喘增加胎兒致畸風險致畸：未積極治療的哮喘較非哮喘孕婦增加12%唇腭裂的風險增加30%，大多與孕早期口服皮質激素有關VEMurphyetal.BJOG2013,120:812第14頁/共50頁妊娠哮喘對圍產期死亡率的影響死胎：哮喘和非哮喘孕婦無差別新生兒死亡：哮喘孕婦高于非哮喘50%圍產期死亡：哮喘孕婦高于非哮喘孕婦25%A：死胎B：新生兒死亡C：圍產期死亡VEMurphyetal.BJOG2013,120:812第15頁/共50頁妊娠哮喘增加新生兒住院風險VEMurphyetal.BJOG2013,120:812第16頁/共50頁哮喘控制不良對胎兒影響更明顯低出生體重早產VEMurphy,VLClifton,PGGibsonThorax2006;61:169–176

孕期急性加重孕期急性加重孕期無急性加重孕期無急性加重第17頁/共50頁孕早期的重度哮喘發(fā)作增加胎兒畸形BlaisL,etal.Thorax2015;70:647–652

結論：孕早期發(fā)生嚴重的需要住院的哮喘發(fā)作將顯著

增加胎兒畸形的風險.OR=1.64(1.02to2.64)第18頁/共50頁主要內容妊娠期呼吸生理改變哮喘與妊娠的相互影響妊娠合并哮喘的管理妊娠合并哮喘急性發(fā)作時治療

第19頁/共50頁妊娠哮喘診治指南1993年，美國國家哮喘教育和預防項目（NAEPP）首次制定“妊娠哮喘的治療指南”，2007年最新更新2008年，美國婦產科醫(yī)師協(xié)會（ACOG）發(fā)表“妊娠期哮喘管理指南”2016GINA，update:特殊人群哮喘管理：妊娠期第20頁/共50頁

GlobalStrategyforAsthmaManagementandPrevention

(2016update)

急性發(fā)作或癥狀控制不良與母嬰的不良后果相關，如果整個妊娠過程哮喘控制很好，就幾乎沒有不利的孕婦及胎兒并發(fā)癥發(fā)生的風險MurphyVE,GibsonPG.Asthmainpregnancy.ClinChestMed2011;32:93-110,妊娠哮喘的管理第21頁/共50頁妊娠哮喘的管理盡管妊娠期應用藥物有普遍的擔憂，但積極治療患有哮喘的孕婦比任何治療和緩解藥物潛在的副作用都重要

（A級證據(jù)）GINA2016update

GlobalStrategyforAsthmaManagementandPrevention

(2016update)

第22頁/共50頁妊娠哮喘的管理目標癥狀控制無日間癥狀無夜間癥狀無活動受限極少使用急救藥物肺功能正常無急性發(fā)作最少或無藥物付作用終極目標是防止母體哮喘急性發(fā)作引起低氧，維持胎兒有足夠的氧供NAEPP.Managingasthmaduringpregnancy:recommendationsforpharmacologictreatment-2004update.

JAllergyClinImmunol2005;115:34–46.第23頁/共50頁NAEPP:妊娠期哮喘患者的嚴重程度和控制的分級哮喘嚴重程度（控制分級）癥狀的頻率夜間憋醒次數(shù)對正?；顒拥挠绊慒EV1/PEF（預計值或個人最佳值）間歇發(fā)作（控制良好）≤2天/周≤2次/月無影響＞80%輕度持續(xù)型（控制欠佳）每周發(fā)作大于2天，但不會每天發(fā)作＞2次/月輕微受限＞80%中度持續(xù)型（控制欠佳）每天都會發(fā)作＞1次/周部分受限60-80%重度持續(xù)性（控制差）經常持續(xù)發(fā)作≥4次/周嚴重受限＜60%NAEPP,JAllergyClinImmunol,2005,115(1):34-46ACOGPracticeBulletinNo.90.AmericanCollegeofObstetriciansandGynecologists.ObstetGynecol2008；111：457-64.第24頁/共50頁

妊娠期哮喘控制不良或急性加重的原因吸煙

肥胖

呼吸道病毒感染治療不足（藥物的減量或停止）產前保健不完善妊娠期激素或免疫的變化

VE.Murphy,PG.GibsonClinChestMed32(2011)93–110

第25頁/共50頁孕期吸煙是哮喘急性發(fā)作的危險因素MurphyVE,etal.Thorax010;65:739~744第26頁/共50頁治療不足（ICS）是孕期急性發(fā)作的主要原因1/3急性發(fā)作孕婦未能按醫(yī)囑使用ICS（1）孕期規(guī)范使用ICS，急性發(fā)作風險降低75%（2）孕前停用ICS有更多的非計劃就診及急診（3）1，MurphyVE,etal..ObstetGynecol2005;106:10462，Stenius-AarnialaBS,etal.Thorax1996;51:411.3，SchatzM,LeibmanC.AnnAllergyAsthmaImmunol2005;95:234第27頁/共50頁病毒感染妊娠期對病毒更易感，病情更危重⑴

2009年，美國，H1NI：7%住院患者為孕婦，其中22%為哮喘，9%入住ICU死亡病例中16%為孕婦合并哮喘孕婦更易感染（35%Vs5%）⑶34%哮喘孕婦急性發(fā)作前有上呼吸道病毒感染⑵孕期流感疫苗接種改善50%哮喘癥狀（對照組為15%）⑷

1，JainS,KaminotoL,BramleyAM,etal.NEnglJMed2009;361:19352，MurphyVE,etal..ObstetGynecol2005;106:10463，Minerbi-CodishI,etal.Respiration1998;65:130–5

4，RastogiD,etal.ClinExpAllergy2006;36:892第28頁/共50頁妊娠哮喘達到良好控制的措施監(jiān)測：癥狀、肺功能、FENO、胎兒患者教育控制誘發(fā)因素藥物治療，包括伴隨病：鼻炎、胃食道反流2004NAEPP,update2016GINA,update第29頁/共50頁監(jiān)測孕婦：癥狀、肺功能

管理教育更應保證：臨床醫(yī)師和藥師，每月一次電話隨訪

峰流速

肺功能FENO：

指導妊娠哮喘治療比ACQ問卷有少的急性加重和好的

結果胎兒

胎心儀

超聲NAEPP,JAllergyClinImmunol,2005,115(1):34-46.GINA,2016updatePowellHetal.Lancet,2011,9785(378):983LiuAH,etal.JAllergyClinImmunol

2010;126:798-806

第30頁/共50頁避免過敏原和刺激物戒煙，避免二手煙遠離萌寵，減少接觸過敏源：霉菌和塵螨、動物皮屑、蟑螂等伴隨病治療：胃食道反流、過敏性鼻炎NAEPP,JAllergyClinImmunol,2005,115(1):34-46.第31頁/共50頁妊娠哮喘的藥物治療致畸妊娠是否改變藥物的代謝或生物學活性第32頁/共50頁妊娠期哮喘藥物使用的安全性ExpertOpin.Pharmacother.(2015)16(12):1783-1791

第33頁/共50頁

FDA妊娠期藥物分類

控制藥物FDA分類緩解用藥FDA分類ICS除布地奈德外CSABA沙丁胺醇C

布地奈德B特布他林CLABA福莫特羅CSAMA異丙托溴銨B沙美特羅CLTRA孟魯司特B伴隨病治療用藥扎魯司特BGERDH2Blockers法莫替丁B齊留通C雷尼替丁B肥大細胞穩(wěn)定劑奈多羅米BPPIs奧美拉唑C色甘酸鈉B埃索美拉唑B其他奧馬珠單抗B蘭索美拉唑B全身應用激素C泮托拉唑B茶堿C過敏性鼻炎西替利嗪B氯雷他定B第34頁/共50頁妊娠哮喘管理階梯方案STEP6STEP5高劑量ICS+LABA+口服潑尼松STEP4高劑量ICS+LABASTEP3中劑量ICS+LABASTEP2中劑量ICSSTEP1低劑量ICS首選藥物不需要備選藥物—LTRA,茶堿或色甘酸鈉低劑量ICS+LTRA,茶堿或色甘酸鈉中劑量ICS+LTRA或茶堿——按需使用SABA患者教育與環(huán)境控制NAEPP,JAllergyClinImmunol,2005,115(1):34-46第35頁/共50頁妊娠期哮喘遵循基于控制的哮喘管理模式：

評估—調整治療—監(jiān)測哮喘控制管理模式評估監(jiān)測治療反應調整治療方案癥狀急性發(fā)作副作用患者滿意度肺功能診斷癥狀控制和風險因素（包括肺功能）吸入技術和依從性患者喜好哮喘治療藥物非藥物管理策略治療可變風險因素GINAupdated2015.第36頁/共50頁關于升級治療：未達到良好控制，在原有基礎上升1級

環(huán)境控制、吸入技術、依順性哮喘控制極差：一次升2級或（和）口服一療程激素，待病情良好控制后酌情降級第37頁/共50頁關于降級治療NAEPP妊娠期哮喘達到良好控制后，謹慎的做法是在妊娠期間維持當前治療方案（不降級），以降低哮喘失控的危險對于接受5或6級治療的患者，如果既往病情顯示降級治療可能不會造成哮喘失控，可謹慎降級2015GINA孕期不優(yōu)先考慮降級治療2008ACOG對一些患者來說，減量要謹慎，甚至推遲至分娩后減量以有效的控制患者的哮喘癥狀第38頁/共50頁變敏原免疫治療（AIT）沒有妊娠期免疫治療的致畸報道基于風險-獲益的考慮，通常不支持在妊娠期開始過敏原免疫治療對已經達到維持劑量或者接近維持劑量、有明顯臨床改善而沒有出現(xiàn)過敏反應的患者，推薦繼續(xù)進行免疫治療

ShaikhWA.etal.Allergy2012Jun;67(6):741-3第39頁/共50頁主要內容妊娠期呼吸生理改變哮喘與妊娠的相互影響妊娠合并哮喘的管理妊娠合并哮喘急性發(fā)作時治療

第40頁/共50頁妊娠期喘息的鑒別診斷妊娠期呼吸困難過敏性鼻炎支氣管哮喘結核肺炎流感貧血間質性肺病

胸膜疾病肺血栓栓塞癥羊水栓塞氣胸

妊娠滋養(yǎng)細胞疾病圍產期心肌病藥物誘導的肺水腫Raghuetal.JClinSciRes2015;4:149-58

第41頁/共50頁妊娠期哮喘急性發(fā)作

Exacerbationsofasthmaduringpregnancy

Vanders1RL&MurphyVE。

WomensHealth(2015)11(2),183–191

PowellHetal.Lancet,2011,9785(378):983MurphyVE,etal.ObstetGynecol2005;106:1046.哮喘急性發(fā)作可發(fā)生孕期的任何時候，常見17~34W(平均25W)妊娠對哮喘的影響在連續(xù)懷孕常是相似的重度哮喘者孕期急性加重的可能性更大基于FENO的炎癥監(jiān)測可減少妊娠哮喘的急性發(fā)作第42頁