問診病史書寫診斷思維

關(guān)于問診病史書寫診斷思維第一頁，共五十二頁，編輯于2023年，星期四問診（inguiry）一、定義向患者及相關(guān)人員獲取病史資料。病史采集（Historytaking）第二頁，共五十二頁，編輯于2023年，星期四二、重要性1、診斷疾病的第1步（無名氏昏迷無陪人病人就診難度）2、資料齊全：正確診斷，否則誤診（急腹癥、宮外孕月經(jīng)史）3、“五指”理論：美國學(xué)者Harey

提出診斷疾病5過程第三頁，共五十二頁，編輯于2023年，星期四二、重要性拇指代表：問診

食指代表：體查

中指代表：與就診疾病密切相關(guān)的輔助檢查

無名指代表：排除就診疾病的輔助檢查

小指代表：常規(guī)實驗檢查第四頁，共五十二頁，編輯于2023年，星期四三、問診的內(nèi)容及方法：1、一般項目：姓名職業(yè)性別工作單位年齡現(xiàn)在住址籍貫入院日期民族記錄日期婚姻病史陳述者及可靠程度第五頁，共五十二頁，編輯于2023年，星期四三、問診的內(nèi)容及方法：提醒：

（1）婚否：根據(jù)不同年齡采用不同問法

青年人：結(jié)婚沒有？

中年人：什么時候結(jié)婚的？

（2）職業(yè)：應(yīng)問具體職業(yè)，排除職業(yè)病第六頁，共五十二頁，編輯于2023年，星期四2、主訴（Chiefcomplaint）：

本次就診最主要的原因

（1）最主要的癥狀：發(fā)熱、咳嗽、腹痛腹瀉

（2）出現(xiàn)到就診時間最明顯的體征：

淋巴結(jié)腫大、心臟雜音、高血壓、

三、問診的內(nèi)容及方法：第七頁，共五十二頁，編輯于2023年，星期四注意：

（1）1-2句話扼要概括：

活動后氣促X年，加劇X月。

（2）病人敘說醫(yī)師歸納（復(fù)雜的病史）

（3）時間應(yīng)與現(xiàn)病史一致三、問診的內(nèi)容及方法：第八頁，共五十二頁，編輯于2023年，星期四體現(xiàn)簡明反復(fù)間歇性進(jìn)行性發(fā)作性陣發(fā)性體現(xiàn)輕重高熱低熱寒顫畏寒體現(xiàn)性質(zhì)盜汗眩暈悶痛絞痛體現(xiàn)部位心前區(qū)上腹部雙下肢右側(cè)肢體

第九頁，共五十二頁，編輯于2023年，星期四

主訴舉例咽痛、發(fā)熱2天；畏寒、發(fā)熱、咳嗽3天，伴右胸痛1天；反復(fù)咳嗽、咳痰10余年，再發(fā)7天；活動后心慌氣短2年，加重伴雙下肢水腫1周；尿頻、尿急3天，發(fā)熱、右側(cè)腰痛1天；7天前B超檢查發(fā)現(xiàn)膽囊結(jié)石；患白血病3年，經(jīng)檢驗復(fù)發(fā)10天。第十頁，共五十二頁，編輯于2023年，星期四

3、現(xiàn)病史：Historyofpresentillness

病史中最主要的部分，起病后的全過程。

即發(fā)生、發(fā)展及演變和診治經(jīng)過。三、問診的內(nèi)容及方法：第十一頁，共五十二頁，編輯于2023年，星期四

（1）起病情況：環(huán)境、具體時間、發(fā)病急緩及誘因或原因。

急起：腦溢血，心絞痛，心梗，胃穿孔

緩起：肺結(jié)核，腎炎，腫瘤

急癥、危癥：精確到小時、分

慢性病以年月，越具體越好三、問診的內(nèi)容及方法：第十二頁，共五十二頁，編輯于2023年，星期四（2）病因與誘因：

①發(fā)病的明顯原因：外傷，中毒,感染

②誘因：氣候，環(huán)境，情緒

③根據(jù)不同疾病判斷：

上感——肺炎屬病因；

——心衰、慢性腎炎加重屬誘因。

大量飲酒、刺激食物——胃出血穿孔。三、問診的內(nèi)容及方法：第十三頁，共五十二頁，編輯于2023年，星期四（3）主要癥狀的特點---以腹痛為例

①主要癥狀出現(xiàn)的部位：

心前區(qū)痛——心絞痛

右上腹痛——肝臟疾患

②性質(zhì)：灼痛（胃炎）；脹痛（肝）；隱痛（胃潰瘍）；絞痛（心、腎結(jié)石）

③持續(xù)時間：心絞痛（陣發(fā)）持續(xù)（肝炎，膿腫）三、問診的內(nèi)容及方法：第十四頁，共五十二頁，編輯于2023年，星期四

④

程度：輕（胃炎），劇痛（腸穿孔、膽結(jié)石）

⑤有無放射：膽囊炎（右肩部），心（左肩、上肢）

⑥加重與緩解的因素：胃潰瘍病，寒冷，刺激食物加重，進(jìn)食緩解。三、問診的內(nèi)容及方法：第十五頁，共五十二頁，編輯于2023年，星期四（4）病情發(fā)展與演變：

①主要癥狀的變化：

心前區(qū)疼痛減輕或加重，頻率增加，時間延長

水腫下肢，全身水腫，腹水

②是否有新癥狀的出現(xiàn)：

慢性咳嗽---胸痛、呼吸困難：氣胸

水腫---少尿、無尿：腎衰三、問診的內(nèi)容及方法：第十六頁，共五十二頁，編輯于2023年，星期四（5）伴隨癥狀：主要癥狀以外癥狀

①用以鑒別診斷：

腰痛：

伴尿頻、尿急（尿路感染）

伴下腹部放射痛，惡心、嘔吐（尿路結(jié)石）三、問診的內(nèi)容及方法：第十七頁，共五十二頁，編輯于2023年，星期四②判斷有無并發(fā)癥：

節(jié)律性上腹痛---黑便：潰瘍出血

發(fā)熱、咳嗽---胸痛：肺炎累及胸膜

嘔血---頭暈、心悸：循環(huán)衰竭

咯血---呼吸困難：窒息三、問診的內(nèi)容及方法：第十八頁，共五十二頁，編輯于2023年，星期四（6）診治經(jīng)過：發(fā)病到就診時接受的診治

①做何檢查，結(jié)果如何。

②用何藥物，劑量，療程，效果。

③僅供參考，不可照搬原診斷。三、問診的內(nèi)容及方法：第十九頁，共五十二頁，編輯于2023年，星期四

（7）起病來的精神體力，飲食睡眠,大小便情況

①估計病情輕重：

尿毒癥---納差，體力下降，睡眠倒置。

②輔助治療的參考：

重癥陪護(hù)，采取何種飲食。三、問診的內(nèi)容及方法：第二十頁，共五十二頁，編輯于2023年，星期四

主訴：腹痛、腹瀉7小時?，F(xiàn)病史：患者因不潔飲食于7小時前突然出現(xiàn)上腹部劇痛，呈陣發(fā)性絞痛。疼痛無向他處放射。伴有惡心、嘔吐、腹瀉。嘔吐為非噴射性，嘔吐物為胃內(nèi)容物，無咖啡樣物。解稀水樣便10次，量中等。無黏液膿血便。便后腹痛減輕。無口渴、尿少、出冷汗。無畏寒、發(fā)熱，無皮疹、紫癜。無咳嗽、胸痛。起病后自服黃連素3片，病情無明顯好轉(zhuǎn)。為進(jìn)一步診治而就診于我院門診，門診擬“急性胃腸炎”收入我科。起病以來，病人精神狀態(tài)差，睡眠差，未進(jìn)食。小便正常。第二十一頁，共五十二頁，編輯于2023年，星期四

4、既往史：

平素健康狀況：良好或患有何種疾病

外傷史手術(shù)史輸血史

傳染病史預(yù)防接種史

過敏史無有

三、問診的內(nèi)容及方法：第二十二頁，共五十二頁，編輯于2023年，星期四注意：

①過去患的疾病為本次相同：歸為現(xiàn)病史，如風(fēng)心病與高血壓、腎炎

②過去患的疾病為本次不同：歸既往史，如肺炎與高血壓

③詢問傳染病史應(yīng)列出具體疾病，病人對某些疾病是否傳染病不清楚。

三、問診的內(nèi)容及方法：第二十三頁，共五十二頁，編輯于2023年，星期四5、系統(tǒng)回顧（Systemsreview）：

①包括：頭顱五官、呼吸、循環(huán)、消化、泌尿、血液、內(nèi)分泌、肌肉骨骼、神經(jīng)系統(tǒng)、精神狀態(tài)等。

②重新搜集可能遺漏的資料。

③現(xiàn)在存在的癥狀，查詢中標(biāo)記，并記入現(xiàn)病史中。

④以往出現(xiàn)的癥狀，記述時間、經(jīng)過。

三、問診的內(nèi)容及方法：第二十四頁，共五十二頁，編輯于2023年，星期四6、個人史（Personalhistory）

①社會經(jīng)歷：出生地、居住與旅居地區(qū)、時間。

②職業(yè)和工作條件：勞動環(huán)境、工種、毒物或放射性物質(zhì)接觸。

③習(xí)慣和嗜好：吸煙約年，平均支/日，戒煙年，嗜酒約年，平均ml/日，。

④冶游史：不潔性交史。婦產(chǎn)科常規(guī)問，其他科視病情。

⑤吸毒史。

三、問診的內(nèi)容及方法：第二十五頁，共五十二頁，編輯于2023年，星期四

7、婚姻史：結(jié)婚年齡，配偶健康狀況

三、問診的內(nèi)容及方法：第二十六頁，共五十二頁，編輯于2023年，星期四8、月經(jīng)及生育史：初潮，每次持續(xù)時間（天），末次月經(jīng)時間（絕經(jīng)年齡），經(jīng)量，痛經(jīng)，經(jīng)期，妊娠次，順產(chǎn)，胎，流產(chǎn)，胎，早產(chǎn)，胎，死產(chǎn)，胎，難產(chǎn)及病情。三、問診的內(nèi)容及方法：第二十七頁，共五十二頁，編輯于2023年，星期四

記錄格式：初潮年齡

行經(jīng)期（天）月經(jīng)周期（天）末次月經(jīng)時間（Lmp）或絕經(jīng)年齡三、問診的內(nèi)容及方法：第二十八頁，共五十二頁，編輯于2023年，星期四

9、家族史（注意與患者現(xiàn)病有關(guān)的遺傳病和傳染性疾病，詢問是否有同種類表現(xiàn)的疾病，忌問：有遺傳病嗎）

父（健在，患病，已故，死因）母（健在，患病，已故，死因）兄弟姐妹，子女及其他。三、問診的內(nèi)容及方法：第二十九頁，共五十二頁，編輯于2023年，星期四

問診的注意事項：

1、態(tài)度和藹，儀表端莊，避免審問式。

2、避免暗示性提問，引導(dǎo)病人進(jìn)入疾病。

3、避免用醫(yī)學(xué)術(shù)語，端坐呼吸，持續(xù)性腹痛（病歷寫作用術(shù)語）。三、問診的內(nèi)容及方法：第三十頁，共五十二頁，編輯于2023年，星期四

4、根據(jù)病人不同文化程度，采用問診語言。

5、讓病人陳述，不隨意打斷，但需引導(dǎo)。

6、危重病人或問診過程中出現(xiàn)危癥，先搶救。

7、保守患者隱私。

三、問診的內(nèi)容及方法：第三十一頁，共五十二頁，編輯于2023年，星期四

診斷疾病的步驟

疾病的診斷步驟------循證

（一）、收集臨床資料（病史、體格檢查、實驗室及其他檢查）（二）、分析、綜合、評價資料（三）、提出初步診斷（四）、確立及修正診斷第三十二頁，共五十二頁，編輯于2023年，星期四1、搜集資料的真實可靠、全面系統(tǒng)。

（１）主訴：為疾病列出了大范圍、系統(tǒng)

（２）現(xiàn)病史：為具體疾病的診斷提供依據(jù)

（３）既往史：

（４）體查：尋找異常體征

（５）實驗資料：證實自己初步判斷

第三十三頁，共五十二頁，編輯于2023年，星期四2、分析、綜合歸納

（1）一般情況

（2）起病方式、病程特點長短

（3）病因誘因

（4）主要癥狀特點伴隨癥狀鑒別癥狀

（5）診治經(jīng)過

（6）既往史

（7）體檢特點

（8）輔助檢查特點

第三十四頁，共五十二頁，編輯于2023年，星期四3、分析資料（1）實是求是，尊重客觀。（2）“一元化”原則，能用一種疾病解釋，不要列入多種疾病。（3）先考慮常見病，后考慮少見病。（4）先考慮器質(zhì)性病，再考慮功能性疾病，以免耽

誤治療。（5）先考慮可治性疾病，后考慮不可逆性疾病。第三十五頁，共五十二頁，編輯于2023年，星期四

臨床診斷思維方法1、推理：前提結(jié)論

⑴演繹推理：一般到個體⑵歸納推理：個別到一般⑶類比推理：兩個或以上疾病的相同點2、求證：根據(jù)所發(fā)現(xiàn)的診斷線索和信息去尋找更多的診斷依據(jù)。3、對照：根據(jù)病人的臨床表現(xiàn)去對照疾病的診斷標(biāo)準(zhǔn)和診斷條件。4、一證定論：特異性診斷信息。5、經(jīng)驗再現(xiàn)第三十六頁，共五十二頁，編輯于2023年，星期四

4、作出初步診斷：

急、門診治療

住院

復(fù)雜病人，觀察，進(jìn)一步檢查，更正診斷，

出院診斷

第三十七頁，共五十二頁，編輯于2023年，星期四

診斷內(nèi)容

病因診斷：如結(jié)核性腦膜炎、細(xì)菌性痢疾病理解剖診斷：如二尖瓣狹窄、肝硬化病理生理診斷：如心功能不全并發(fā)癥診斷：如消化性潰瘍病并發(fā)上消化道出血伴發(fā)疾病診斷：同時存在但與主要疾病不相關(guān)。疾病分型與分期：如2型糖尿病、臨時診斷如發(fā)熱原因待診：1.上呼吸道感染？

2.傷寒？第三十八頁，共五十二頁，編輯于2023年，星期四5、完整的診斷包括：

病因診斷可能的致病原因風(fēng)心病病理診斷有何結(jié)構(gòu)異常二尖瓣狹窄

病生（功能）診斷有何功能改變心力衰竭并發(fā)癥診斷亞急性細(xì)菌性心內(nèi)膜炎合并癥診斷慢性腎衰竭疾病的分型與分期尿毒癥期

第三十九頁，共五十二頁，編輯于2023年，星期四病歷書寫一、病歷的重要性1、病歷是醫(yī)療質(zhì)量和學(xué)術(shù)水平的反映2、病歷是醫(yī)療、教學(xué)、科研極為重要的原始資料3、病歷是健康保健和醫(yī)療保險的依據(jù)。4、病歷也是法律性文件。第四十頁，共五十二頁，編輯于2023年，星期四二、病案書寫的要求和注意事項1、內(nèi)容真實、書寫及時。2、格式規(guī)范、項目完整。3、表達(dá)準(zhǔn)確、用詞恰當(dāng)。4、字跡工整、簽名清晰。5、審閱嚴(yán)格、修改規(guī)范。6、法律意識、尊重權(quán)利。第四十一頁，共五十二頁，編輯于2023年，星期四

病案書寫的內(nèi)容及格式

入院記錄、入院病歷、門診病歷、病程記錄、交接班記錄、會診記錄、各種輔助檢查及治療的記錄（如化驗記錄單、手術(shù)記錄單、治療單等），轉(zhuǎn)出或轉(zhuǎn)入記錄，出院記錄或死亡記錄等。第四十二頁，共五十二頁，編輯于2023年，星期四

入院病歷姓名職業(yè)性別工作單位年齡現(xiàn)在住址籍貫入院日期民族記錄日期婚姻病史陳述者及可靠程度第四十三頁，共五十二頁，編輯于2023年，星期四

主訴:----------------------

現(xiàn)病史:--------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------.

既往史：（系統(tǒng)回顧）----------------------

個人史:------------------------------------------------------

月經(jīng)、婚育史：:------------

家族史:---------------------.第四十四頁，共五十二頁，編輯于2023年，星期四體格檢查體溫脈搏呼吸血壓

一般狀況：皮膚、粘膜：淋巴結(jié)：頭部及其器官：頭顱：眼：耳：第四十五頁，共五十二頁，編輯于2023年，星期四

鼻口

頸部胸部

胸廓肺臟視診觸診叩診聽診第四十六頁，共五十二頁，編輯于2023年，星期四

心臟視診心前區(qū)隆起，心尖搏動（位置范圍、強(qiáng)度），異常的搏動。觸診心尖搏動，心前區(qū)搏動，細(xì)震顫心包磨擦感。叩診濁音界聽診第四十七頁，共五十二頁，編輯于2023年，星期四

右側(cè)(cm)肋間左側(cè)(cm)ⅡⅢⅣⅤ