第八章第三節(jié)核醫(yī)學(xué)臨床應(yīng)用-放射性核素治療2017年

十一、放射性核素治療利用通過(guò)高度選擇性聚集在病變部位的放射性核素或其標(biāo)記化合物在衰變過(guò)程中發(fā)射的核射線(xiàn)-主要為β-射線(xiàn)、俄歇電子（電子俘獲或內(nèi)轉(zhuǎn)換）（也可利用α、γ射線(xiàn)）的輻射生物效應(yīng)來(lái)抑制或破壞病變組織的一種治療方法。

第三節(jié)核醫(yī)學(xué)的臨床應(yīng)用第一頁(yè)，共49頁(yè)。放射性核素治療原理濃聚于病灶：載體導(dǎo)入（如噬菌體）、介入導(dǎo)入、主動(dòng)攝取作用于生物大分子：DNA、水分子電離激發(fā)、神經(jīng)體液失調(diào)、生物膜和血管壁通透性改變、具有毒性的過(guò)氧化物，物理、化學(xué)、生物學(xué)綜合反應(yīng)。2十一、放射性核素治療第二頁(yè)，共49頁(yè)。3放射性核素治療臨床應(yīng)用1．131I（碘）治療甲亢和功能性甲狀腺癌轉(zhuǎn)移灶。2．

89Sr（鍶）和153Sm（釤）治療骨轉(zhuǎn)移性癌等。131I-MIBG治療嗜鉻細(xì)胞瘤。32P治療血液病和腫瘤。3.介入治療：動(dòng)脈、腔內(nèi)、組織間介入治療。4．敷貼治療：皮膚科等（90Sr）。5．導(dǎo)向治療：?jiǎn)慰寺】贵w等。6．類(lèi)風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎及骨關(guān)節(jié)病的治療(云克:99Tc-MDP)。十一、放射性核素治療第三頁(yè)，共49頁(yè)。(一)治療常用的放射性核素第一類(lèi)：發(fā)射β射線(xiàn)，如131I、32P、89Sr、90Y等。射程：mm第二類(lèi)：發(fā)射α射線(xiàn)，如211At、212Bi、223Ra、225Ac等。射程：μm第三類(lèi)：通過(guò)電子俘獲或內(nèi)轉(zhuǎn)換發(fā)射的俄歇電子或內(nèi)轉(zhuǎn)換電子，如123I、125I等。射程：nm4十一、放射性核素治療第四頁(yè)，共49頁(yè)。(二)放射性核素內(nèi)照射治療的特點(diǎn)1.靶向性：病變組織高度特異性濃聚放射性藥物。如131I治療甲亢和功能性甲狀腺癌轉(zhuǎn)移灶，131I-美妥昔單抗治療肝癌。2.持續(xù)性低劑量率照射：病變組織無(wú)時(shí)間進(jìn)行修復(fù)，同時(shí)對(duì)周?chē)＝M織影響較小。3.高吸收劑量：內(nèi)照射治療的吸收劑量決定于病灶攝取放射性核素的多少和放射性藥物在病灶內(nèi)的有效半衰期。5十一、放射性核素治療第五頁(yè)，共49頁(yè)。(三)

131I治療Graves病(毒性彌漫性甲狀腺腫)自1942年開(kāi)始使用131I治療Graves病(Gravesdiseases,GD)以來(lái)，國(guó)內(nèi)外大量的臨床經(jīng)驗(yàn)證實(shí)該方法安全簡(jiǎn)便、療效確切、復(fù)發(fā)率低、并發(fā)癥少、適應(yīng)證廣、治療費(fèi)用低，已成為放射性核素治療學(xué)最成熟和應(yīng)用最廣泛的方法。6十一、放射性核素治療第六頁(yè)，共49頁(yè)。1.治療原理

碘是合成甲狀腺激素的物質(zhì)之一，GD患者甲狀腺濾泡細(xì)胞的鈉/碘共轉(zhuǎn)運(yùn)子NIS過(guò)度表達(dá)，對(duì)131I的攝取明顯高于正常甲狀腺組織，131I在甲狀腺內(nèi)的有效半衰期(Teff)約為3.5～4.5天，衰變時(shí)發(fā)射出β射線(xiàn)，射程短，僅數(shù)毫米(2～4mm)，甲亢組織在131I發(fā)射的占95%的β射線(xiàn)電離輻射生物效應(yīng)的作用下，將遭受部分抑制和破壞，達(dá)到類(lèi)似部分切除甲狀腺、減少甲狀腺激素的形成，緩解或治療甲亢的目的。

7(三)131I治療Graves病第七頁(yè)，共49頁(yè)。1.適應(yīng)癥與禁忌癥(1)適應(yīng)癥1)Graves甲亢患者。2)特別適用于對(duì)抗甲狀腺藥物過(guò)敏，治療效果差或無(wú)效，治療后復(fù)發(fā)者；有手術(shù)禁忌或手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)高者，術(shù)后復(fù)發(fā)或不愿手術(shù)者；有頸部手術(shù)或外照射史者；病程較長(zhǎng)者；老年患者(特別是有心血管疾病高危因素者)；合并肝功能損傷者；合并白細(xì)胞或血小板減少者；合并心臟病患者。

8(三)131I治療Graves病第八頁(yè)，共49頁(yè)。(2)禁忌癥

1）妊娠或哺乳期GD患者禁忌用131I。2）甲亢伴近期心肌梗塞患者。3）甲亢合并嚴(yán)重腎功能不全者。4）甲狀腺極度腫大有明顯壓迫癥狀者（胸骨后）。9(三)131I治療Graves病第九頁(yè)，共49頁(yè)。

治療前準(zhǔn)備禁用影響甲狀腺攝取131I的藥物及食物測(cè)定甲狀腺131I攝取率；測(cè)定甲狀腺激素和TSH水平進(jìn)行甲狀腺顯像并結(jié)合捫診獲得甲狀腺重量病情較重的患者，131I治療前對(duì)癥治療簽署治療知情同意書(shū)治療方法(三)131I治療Graves病第十頁(yè)，共49頁(yè)。

131I治療劑量的確定（1）固定劑量法：簡(jiǎn)單易行、療效高，早發(fā)甲低率高。推薦劑量：

GD:111～370MBq(3～10mCi)

(三)131I治療Graves病第十一頁(yè)，共49頁(yè)。（2）計(jì)算劑量法：

計(jì)劃量（MBq或μCi/g）×甲狀腺重（g）131I治療量=（MBq或μCi）甲狀腺131I最高（或24h)攝取率（%）計(jì)劃每克甲狀腺131I活度根據(jù)甲狀腺大小和病情確定:

2.964.44MBq(80120μCi)之間。(三)131I治療Graves病第十二頁(yè)，共49頁(yè)。

決定劑量時(shí)應(yīng)注意的因素

甲狀腺大小、質(zhì)地131I在甲狀腺內(nèi)的有效半衰期年齡病程是否使用抗甲狀腺藥物治療(三)131I治療Graves病第十三頁(yè)，共49頁(yè)。

碘[131I]化鈉口服溶液(簡(jiǎn)稱(chēng)131I)

應(yīng)空腹口服，服131I后兩小時(shí)方可進(jìn)食，以免影響吸收。給藥方法(三)131I治療Graves病第十四頁(yè)，共49頁(yè)。

131I治療后的注意事項(xiàng)注意休息，避免劇烈活動(dòng)和精神刺，預(yù)防感染。病情嚴(yán)重者，服131I23天后可考慮用抗甲狀腺藥物治療。勿揉壓甲狀腺。1月內(nèi)禁含碘食物和藥物。服治療量131I后，女病人半年內(nèi)避孕。(三)131I治療Graves病第十五頁(yè)，共49頁(yè)。3.臨床療效

16(三)131I治療Graves病

顯效時(shí)間開(kāi)始顯效時(shí)間：23周，癥狀緩解，甲狀腺縮小。明顯顯效時(shí)間：23月，部分病人半年第十六頁(yè)，共49頁(yè)。17(三)131I治療Graves病

131I治療前，甲狀腺呈Ⅳ度腫大，ECT顯像測(cè)重205g。

131I治療后16個(gè)月，甲狀腺不大，ECT顯像測(cè)重36g。

第十七頁(yè)，共49頁(yè)。痊愈：甲亢癥狀體征完全消失，甲狀腺激素水平恢復(fù)正常好轉(zhuǎn)：癥狀輕，體征部分消失甲狀腺激素水平降低但未降至正常無(wú)效：癥狀體征均無(wú)改善或反而加重狀腺激素水平無(wú)明顯降低復(fù)發(fā)：達(dá)痊愈標(biāo)準(zhǔn)后，再次出現(xiàn)甲亢的癥狀和體征，甲狀腺激素水平再次升高甲低：出現(xiàn)甲低的癥狀和體征甲狀腺激素水平降低TSH升高療效評(píng)價(jià)的標(biāo)準(zhǔn)(三)131I治療Graves病第十八頁(yè)，共49頁(yè)。

總體療效評(píng)價(jià)

一次治愈率：52.6%77%

有效率：95%以上

無(wú)效率：2%4%

復(fù)發(fā)率：1%4%(三)131I治療Graves病第十九頁(yè)，共49頁(yè)。

隨訪(fǎng)

時(shí)間：治療后2

3月開(kāi)始隨訪(fǎng)指標(biāo)：癥狀體征改善情況檢測(cè)血清甲狀腺激素水平

TSH水平等(三)131I治療Graves病第二十頁(yè)，共49頁(yè)。(四)

131I治療分化型甲狀腺癌1.治療原理：分化型甲狀腺癌(differentiatedthyroidcarcinoma,DTC)起源于甲狀腺濾泡上皮細(xì)胞，主要包括甲狀腺乳頭狀腺癌和甲狀腺濾泡癌。采用131I治療DTC主要包括去除DTC術(shù)后殘留甲狀腺組織即“清甲”和治療 DTC轉(zhuǎn)移灶即“清灶”治療。

21十一、放射性核素治療第二十一頁(yè)，共49頁(yè)。

DTC最佳治療方案:三步治療方案

1.手術(shù)2.131I去除3.甲狀腺激素替代治療復(fù)發(fā)率最低，死亡率較單一手術(shù)治療降低3.85.2倍。(四)131I治療分化型甲狀腺癌第二十二頁(yè)，共49頁(yè)。手術(shù)切除是治療甲狀腺癌的主要手段。分化型甲癌(DTC)具有多灶性特點(diǎn)，顯微鏡下發(fā)現(xiàn)癌腫對(duì)側(cè)葉有微小的甲癌病灶者多達(dá)38%～87%，僅作包塊局部切除或患側(cè)全葉切除的復(fù)發(fā)率可高達(dá)20%～40%。主張對(duì)DTC病人行甲狀腺全切術(shù)或甲狀腺次全切除術(shù)，必要時(shí)還應(yīng)清掃氣管周?chē)㈩i部和上縱隔淋巴結(jié)。一般DTC對(duì)外放射治療和化療不敏感。外放射治療僅適用于攝碘能力差的局限性轉(zhuǎn)移病灶，化療僅適用于術(shù)后病情發(fā)展迅速、分化程度降低(失分化)的患者。(四)131I治療分化型甲狀腺癌第二十三頁(yè)，共49頁(yè)。術(shù)后殘留甲狀腺組織和分化較好的甲狀腺癌殘留病灶、復(fù)發(fā)和轉(zhuǎn)移灶，具有攝取131I和合成甲狀腺激素的功能，在給予大量131I之后，利用131I發(fā)射出的β射線(xiàn)的電離輻射生物效應(yīng)的作用破壞癌組織，從而達(dá)到治療目的。131碘治療甲狀腺癌病理學(xué)基礎(chǔ)與原理(四)131I治療分化型甲狀腺癌第二十四頁(yè)，共49頁(yè)。①清除手術(shù)殘留或無(wú)法切除的正常甲狀腺組織，有利于對(duì)DTC患者進(jìn)行血清Tg監(jiān)測(cè)，有利于早期發(fā)現(xiàn)復(fù)發(fā)或新轉(zhuǎn)移灶，并提高131I全身掃描(131I-WBS)診斷攝碘性DTC復(fù)發(fā)及轉(zhuǎn)移灶的敏感性。②術(shù)后正常殘余甲狀腺組織對(duì)131I攝取要高于DTC病灶，清甲治療有利于術(shù)后更為有效地實(shí)施“清灶”治療。131I“清甲”治療的意義(四)131I治療分化型甲狀腺癌第二十五頁(yè)，共49頁(yè)。③清甲后的131I全身掃描(131I-WBS)可發(fā)現(xiàn)部分?jǐn)z碘性頸淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移甚至遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移灶，有利于DTC術(shù)后的再分期及復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)分層，且為后續(xù)的131I清灶治療及隨訪(fǎng)計(jì)劃提供依據(jù)。④輔助治療潛在DTC病灶如隱匿在術(shù)后殘留甲狀腺組織中的微小癌病灶、隱匿轉(zhuǎn)移灶或因病情不允許或手術(shù)無(wú)法切除的潛在DTC轉(zhuǎn)移灶。(四)131I治療分化型甲狀腺癌第二十六頁(yè)，共49頁(yè)。2.適應(yīng)癥與禁忌癥(1)適應(yīng)癥1)

清甲治療：

①不能手術(shù)切除或手術(shù)后的殘留病灶、復(fù)發(fā)和轉(zhuǎn)移灶具有攝131I功能的高、中危DTC患者，低危患者可選擇性行清甲治療。②甲狀腺床有甲狀腺組織顯影。

27(四)131I治療分化型甲狀腺癌第二十七頁(yè)，共49頁(yè)。

2)

清灶治療：①適用于DTC患者經(jīng)手術(shù)切除原發(fā)灶，131I去除殘留甲狀腺組織以后，復(fù)發(fā)灶或轉(zhuǎn)移灶不能手術(shù)切除，經(jīng)131I顯像顯示病灶可濃聚131I，一般狀態(tài)良好的患者。②殘留甲狀腺組織已完全去除的DTC患者，隨訪(fǎng)中血清Tg水平持續(xù)升高。

28(四)131I治療分化型甲狀腺癌第二十八頁(yè)，共49頁(yè)。

禁忌證（1）妊娠期和哺乳期婦女（2）甲狀腺手術(shù)后創(chuàng)面未完全愈合者。（3）肝腎功能?chē)?yán)重?fù)p害，WBC<3.0×109/L

(四)131I治療分化型甲狀腺癌第二十九頁(yè)，共49頁(yè)。治療前準(zhǔn)備1．盡量切除原發(fā)灶及正常甲狀腺組織以減少131I的用量2．忌含碘食物及藥物4周。3.停甲狀腺激素4-6周，通過(guò)監(jiān)測(cè)確認(rèn)TSH升高，可行131I去除。4．常規(guī)查血常規(guī)、肝、腎功，X光胸片及ECG。5．測(cè)血清甲狀腺激素、TSH、Tg、TgA及吸131I率，常規(guī)行甲狀腺顯像。(四)131I治療分化型甲狀腺癌第三十頁(yè)，共49頁(yè)?！扒寮住敝委煼椒ǎ?）強(qiáng)的松預(yù)防和緩解治療時(shí)可能出現(xiàn)的局部水腫。（2）給藥：一般給予50～80mCi的131I，殘留過(guò)多超過(guò)一葉，吸131I率>30%時(shí)可酌情減量。（3）如有功能性轉(zhuǎn)移灶存在，可按轉(zhuǎn)移灶治療的原則處理。(四)131I治療分化型甲狀腺癌第三十一頁(yè)，共49頁(yè)。（4）服131I后多飲水，勤排尿，以減少全身及膀胱的輻射劑量。（5）口服維生素C，促使唾液分泌排泄。（6）服用甲狀腺激素替代治療作用糾正甲低；抑制體內(nèi)TSH分泌。（7）治療后3～5天，行131I-WBS，以觀察有無(wú)功能性轉(zhuǎn)移灶。(四)131I治療分化型甲狀腺癌第三十二頁(yè)，共49頁(yè)。3.療效判斷與隨訪(fǎng)(1)“清甲”治療效果評(píng)價(jià)：TSH高于正常水平的情況下，診斷劑量(5mCi)131I甲狀腺顯像無(wú)甲狀腺組織顯影者為完全去除，否則為去除不完全。一般應(yīng)在131I

“清甲”治療后3～6個(gè)月復(fù)查，以評(píng)價(jià)治療效果。甲狀腺去除完全，未發(fā)現(xiàn)另外的功能性轉(zhuǎn)移灶，則一年以后隨訪(fǎng)。如隨訪(fǎng)發(fā)現(xiàn)殘留甲狀腺去除不完全，應(yīng)進(jìn)行第二次“清甲”治療。(四)131I治療分化型甲狀腺癌第三十三頁(yè)，共49頁(yè)。

性別：女性高于男性去除用131I劑量殘留甲狀腺的大小吸碘率高低是否有功能性轉(zhuǎn)移灶影響去除療效的因素(四)131I治療分化型甲狀腺癌第三十四頁(yè)，共49頁(yè)。(2)“清灶”治療效果評(píng)價(jià)：131I治療后3～6個(gè)月復(fù)查，131I-WBS如發(fā)現(xiàn)轉(zhuǎn)移灶攝取131I功能明顯降低或完全消失，或發(fā)現(xiàn)的轉(zhuǎn)移灶數(shù)目比治療前減少，為治療有效。出現(xiàn)新的轉(zhuǎn)移灶，或轉(zhuǎn)移灶數(shù)目增加，或舊的轉(zhuǎn)移灶增大或攝131I功能增強(qiáng)，則為無(wú)效或加重。Tg或TgAb的水平降低或消失，是治療有效的標(biāo)志，反之則是病情惡化的信號(hào)。(四)131I治療分化型甲狀腺癌第三十五頁(yè)，共49頁(yè)。“清灶”治療方法①劑量確定甲狀腺床區(qū)殘留癌及頸淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移者100

150mCi。肺轉(zhuǎn)移：150

200mCi。骨轉(zhuǎn)移：200

250mCi。②服藥后注意事項(xiàng)與131I去除殘留甲狀腺組織方法同(四)131I治療分化型甲狀腺癌第三十六頁(yè)，共49頁(yè)。

③有關(guān)甲狀腺激素替代治療問(wèn)題開(kāi)始時(shí)間：殘留組織多者：131I治療后1周開(kāi)始甲狀腺組織已基本去除：131I治療后24h開(kāi)始替代目的：迅速糾正甲低；抑制TSH分泌，有利于抑制癌腫復(fù)發(fā)和轉(zhuǎn)移的發(fā)生及發(fā)展。(四)131I治療分化型甲狀腺癌第三十七頁(yè)，共49頁(yè)?！笆中g(shù)+131I治療+甲狀腺激素抑制”是目前多數(shù)學(xué)者認(rèn)為最佳DTC綜合治療方案，可降低復(fù)發(fā)和轉(zhuǎn)移的發(fā)生率以及死亡率。長(zhǎng)期隨訪(fǎng)報(bào)告，單純手術(shù)復(fù)發(fā)率為32.0%；手術(shù)+甲狀腺激素抑制復(fù)發(fā)率為11.0%；手術(shù)+131I治療+甲狀腺激素抑制則為2.7%。單純手術(shù)治療的DTC患者死亡率是手術(shù)加131I等治療的3.8～5.2倍。(四)131I治療分化型甲狀腺癌第三十八頁(yè)，共49頁(yè)。(3)臨床治愈的標(biāo)準(zhǔn)：①無(wú)DTC存在的臨床證據(jù)。②無(wú)DTC存在的影像學(xué)證據(jù)。③131I-WBS沒(méi)有發(fā)現(xiàn)甲狀腺床和全身其他部位異常攝取131I。④無(wú)TgAb的影響，TSH抑制或刺激時(shí)均未檢測(cè)到Tg(低于1μg/L).(四)131I治療分化型甲狀腺癌第三十九頁(yè)，共49頁(yè)。(五)轉(zhuǎn)移性骨腫瘤的核素治療

骨骼血供豐富，發(fā)生惡性腫瘤骨轉(zhuǎn)移的概率較高。腫瘤患者尸檢顯示約50%以上存在骨轉(zhuǎn)移。70%以上的骨轉(zhuǎn)移患者有骨痛癥狀。廣泛性的骨轉(zhuǎn)移和頑固性的骨痛是晚期腫瘤病人最常見(jiàn)和最難以解決的問(wèn)題，嚴(yán)重影響病人的生活質(zhì)量和預(yù)后，而且嚴(yán)重影響患者的精神狀態(tài)，常焦慮、抑郁、恐懼甚至絕望。利用放射性藥物治療骨轉(zhuǎn)移癌雖是姑息治療，但有較好的止痛功能，有效率為80%～90%，同時(shí)有縮小和消退病灶的作用，毒副作用小。

40十一、放射性核素治療第四十頁(yè)，共49頁(yè)。1.治療放射性藥品及原理：親骨性放射性治療藥物引人體內(nèi)后迅速被骨組織(包括骨膠原和骨粘蛋白)大量吸附和結(jié)合，骨組織受到腫瘤侵犯的部位，如成骨細(xì)胞的修復(fù)作用極其活躍，能濃聚更多的放射性藥物。常用有89SrCl2在骨轉(zhuǎn)移病灶區(qū)聚集量約是正常骨的2～25倍；153Sm-EDTMP在骨轉(zhuǎn)移灶與正常骨組織攝取比可達(dá)16:1，放射性藥物發(fā)射β射線(xiàn)對(duì)局部病灶進(jìn)行內(nèi)照射而抑制和破壞腫瘤。未攝取的藥物很快經(jīng)腎臟或肝膽排出，其他組織器官的輻射吸收劑量很低。

41(五)轉(zhuǎn)移性骨腫瘤的核素治療第四十一頁(yè)，共49頁(yè)。

放射性藥物緩解骨腫瘤疼痛的機(jī)理還不十分清楚，可能與以下因素有關(guān)：①輻射作用使腫瘤體積縮小，減輕了骨膜張力和骨髓腔壓力，也減輕了對(duì)周?chē)窠?jīng)的機(jī)械性壓迫；②病灶縮小后，受腫瘤侵蝕的骨骼重新鈣化；③電離輻射作用影響神經(jīng)末梢去極化的過(guò)程，干擾疼痛在軸索的傳導(dǎo)；④電離輻射作用抑制緩激肽、前列腺素等疼痛介質(zhì)的分泌。42(五)轉(zhuǎn)移性骨腫瘤的核素治療第四十二頁(yè)，共49頁(yè)。2.適應(yīng)癥與禁忌癥

(1)適應(yīng)癥1)

惡性腫瘤骨轉(zhuǎn)移并伴有骨痛患者。

2)核素骨顯像示骨轉(zhuǎn)移性腫瘤病灶有異常放射性濃聚者。3)惡性骨腫瘤未能手術(shù)切除或手術(shù)后有殘留癌灶，且骨核素顯像證實(shí)有較高放射性濃聚的患者。

4)白細(xì)胞不低于3.0×109/L；血小板不低于10×109/L。

43(五)轉(zhuǎn)移性骨腫瘤的核素治療第四十三頁(yè)，共49頁(yè)。(2)禁忌癥

1)近期6周內(nèi)進(jìn)行過(guò)細(xì)胞毒素治療的患者。

2)化療和放療出現(xiàn)嚴(yán)重骨髓功能障礙者。

3)骨顯像僅見(jiàn)溶骨性冷區(qū)，且呈空泡者。

4)嚴(yán)重肝、腎功能損害者。

5)妊娠及哺乳期婦女。