淺述合理用藥的必要性

淺述合理用藥的必要性摘要隨著我國醫(yī)療事業(yè)的發(fā)展，伴隨而來的不合理用藥現(xiàn)狀越來越多，普遍存在的各種不合理用藥現(xiàn)象直接影響醫(yī)療安全和質(zhì)量，甚至威脅到醫(yī)療行業(yè)的整體形象與可持續(xù)發(fā)展，因此促進合理用藥是醫(yī)療機構(gòu)保證醫(yī)療質(zhì)量，提升臨床藥物治療水平和保障醫(yī)療安全的重要工作，是降低藥品不良反應和藥源性疾病的發(fā)生率，保護公眾身體健康的有力措施，也是防止醫(yī)療費用增長過快，減輕國家和民眾經(jīng)濟負擔的民生之計。關鍵詞：藥品合理用藥TOC\o"1-5"\h\z\o"CurrentDocument"緒論 1\o"CurrentDocument"1、 合理用藥的重要性 2\o"CurrentDocument"2、 我國用藥現(xiàn)狀及存在的問題 32.1處方不合理 3\o"CurrentDocument"2.2盲目使用抗菌藥 3\o"CurrentDocument"2.3不合理聯(lián)合用藥、重復用藥 4\o"CurrentDocument"2.4其他方面不合理用藥 4\o"CurrentDocument"3、 藥物動力學作用 5\o"CurrentDocument"3.1藥物理化性質(zhì)引起的吸收改變 5\o"CurrentDocument"3.2藥物在代謝過程中的相互作用 6\o"CurrentDocument"3.3藥物在排泄過程中的相互作用 6\o"CurrentDocument"4、 不合理用藥的對策 7\o"CurrentDocument"3.1加強教育，提高認識 7\o"CurrentDocument"3.2編寫合理用藥教材或科普資料 7\o"CurrentDocument"3.3建立臨床藥師制，發(fā)揮藥師在促進合理用藥中的作用 7\o"CurrentDocument"3.4制定《處方管理辦法》 8\o"CurrentDocument"3.5借鑒國際經(jīng)驗，制定國家藥物政策 8\o"CurrentDocument"結(jié)論 9\o"CurrentDocument"參考文獻 10緒論近年來，隨著新藥的不斷涌現(xiàn)，臨床用藥品種不斷增多，面對繁多的藥物，臨床醫(yī)生在選擇藥物時，難免會出現(xiàn)一些不合理用藥現(xiàn)象。相關研究報告指出，不合理用藥已成為威脅患者生命健康的主要殺手之一。據(jù)調(diào)查表明：全球每年約有近1/3的患者死于不合理用藥，而非疾病本身。只有通過分析不合理用藥的問題，深入細致地了解發(fā)生不合理用藥問題的原因，探討解決問題的途徑和促進合理用藥的方法，采取切實有效的干預措施，才能提高藥物治療的質(zhì)量和效率，保證人民群眾安全有效、合理地用藥。1、合理用藥的重要性世界衛(wèi)生組織（WHO）1985年在內(nèi)羅畢召開的合理用藥專家會議上，把合理用藥定義為：合理用藥要求患者接受的藥物適合他們的臨床需要、藥物的劑量符合他們個體需要、療程足夠、藥價對患者及其社區(qū)最為低廉。藥物是社會發(fā)展必不可少的寶貴資源，其實際種類數(shù)量十分有限，遠遠不能滿足人類日益增長的衛(wèi)生保健需求，必須提高其使用效率；而不合理處方，尤其是抗菌藥物和注射劑的濫用，以及缺乏治理方法和有效控制的能力，使本來有限的資源使用不合理，造成巨大浪費，不僅加重了疾病的經(jīng)濟負擔，而且由用藥不當引發(fā)的藥源性疾病也日趨嚴重，直接影響到人們的身體健康，關系到衛(wèi)生服務的可及性、公平性。緩解這些問題最主要的措施就是促進藥品的合理使用。2、我國用藥現(xiàn)狀及存在的問題隨著我國醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的發(fā)展和醫(yī)療服務水平的提高，人民群眾的健康水平在不斷改善。但是，伴隨著醫(yī)藥科技的空前繁榮，醫(yī)療行業(yè)市場化的不斷深入，藥品研發(fā)、生產(chǎn)、流通和使用鏈條上的逐利意識被廣泛激發(fā)；同時，相對于醫(yī)療技術的飛速進步與醫(yī)藥知識的爆炸式增加，現(xiàn)代社會里一部分醫(yī)務人員的知識更新意識、精醫(yī)敬業(yè)和責任意識卻顯得薄弱甚至缺失，從而導致醫(yī)療實踐中藥品使用的安全性、有效性、經(jīng)濟性和適當性難以保證。在我國不合理用藥情況相當嚴重，不合理用藥占用藥總數(shù)的12%?32%，每年5000多萬住院病人中至少有250萬人與藥物使用不合理有關，由此引起死亡的每年大約有10多萬人（19.2萬人因藥物不良反應死亡）。2.1處方不合理2001年，國家藥品監(jiān)督管理局藥品評價中心依據(jù)WHO國家藥品狀況監(jiān)測和評估實施方法，采用WHO/INRUD部分調(diào)研指標，對北京、武漢、重慶、廣州四個城市的藥品狀況進行了調(diào)研。調(diào)研涉及基本藥物的可獲得性、質(zhì)量和藥品的使用情況3個方面。在用藥情況方面，調(diào)研發(fā)現(xiàn)26家醫(yī)院平均每張?zhí)幏剿幤窋?shù)為2.74,抗生素的使用百分率為47.82%，針劑的使用百分率為35.13%，基本藥物使用率為82.83%，患者了解用藥的平均百分率為77.78%，藥品標示完整率為96.94%。調(diào)研結(jié)果顯示我國不合理用藥的現(xiàn)象比較普遍，患者對用藥知識的了解也不充分［1］。2.2盲目使用抗菌藥有些醫(yī)生不清楚抗菌藥物的作用機制和不良反應，沒有規(guī)范地使用抗菌藥物。主要表現(xiàn)在：能用殺菌藥卻選用抑菌藥，能用窄譜藥卻選用廣譜藥，能用短效劑卻選用長效劑等，殊不知每種抗菌藥物的抗菌譜不同，用藥不當，輕則達不到理想療效或使藥效降低，重則使藥物毒副作用大增，細菌耐藥增加［2］。2.3不合理聯(lián)合用藥、重復用藥在臨床中，許多不合理聯(lián)合用藥現(xiàn)象時有發(fā)生，如：青霉素與四環(huán)素合用；青霉素與磺胺類聯(lián)用；同類抗菌藥物同時使用，如左氧氟沙星+環(huán)丙沙星、丁胺卡那+慶大霉素；甚至出現(xiàn)抗菌藥物三聯(lián)使用的現(xiàn)象，導致藥物毒副作用增加及菌群失調(diào)，使臨床治療更加困難。在臨床中，許多不合理重復用藥現(xiàn)象也時有發(fā)生，如：牛黃解毒片與黃連上清丸合用，這兩種都屬于清熱瀉火類藥，均含大黃成分，合用后容易造成腹瀉、惡心。強力銀翹片與速效傷風膠囊合用，這兩種藥屬于治療傷風感冒藥，分別含有撲熱息痛成分，合用后劑量加大，容易引起惡心、嘔吐、出汗、腹瀉、肝臟損害。硝苯地平與拜心同合用，拜心同是硝苯地平的控釋劑.但兩藥長期合用劑量過大，可導致血壓明顯下降和出現(xiàn)外周水腫等嚴重不良反應。2.4其他方面不合理用藥在臨床中還有一些不合理用藥現(xiàn)象普遍存在，如：不分時間服藥、聯(lián)合用藥不當、藥物劑型不合理應用等。這些用藥不僅對治療疾病沒用幫助，甚至會影響疾病的治療效果［3］。3、藥物動力學作用3.1藥物理化性質(zhì)引起的吸收改變首先；藥物在吸收等方面的問題是較為復雜的，其中比較重要因素則是機體的生理狀態(tài)，其次是藥物的理化性質(zhì)。而藥物的膜透性影響在其中則比較小。比如；四環(huán)素類抗生素與硫酸亞鐵合并服用后，因其在消化道內(nèi)形成比較難以溶解的絡合物使四環(huán)素、土霉素的血液濃度分別有不同程度的降低。與原藥相比其溶解度、分子半徑、擴散速度以及油水分配系數(shù)、理化性質(zhì)等等均發(fā)生了不同程度的改變影響膜透與吸收速度。其次；作用于菌群。一些藥物能作用于腸道內(nèi)的正常菌群，從而改變藥物的吸收，比如；氨甲蝶吟通常是由腸道內(nèi)的正常菌群的代謝使其減低毒性后才被機體所吸收，進行不同程度的腸肝循環(huán)，當合用使用新霉素以后，菌群則會被殺滅，從而使氨甲蝶吟在腸道內(nèi)無法進行正常的代謝，致使毒性不斷上升，因而不能合并使用［4］。再次；胃腸道的酸堿度也不同程度的影響著藥物的吸收。大多數(shù)藥物為弱有機酸或有機堿，弱有機酸的藥物常見的有；阿司匹林、呋喃類、保泰松等在胃內(nèi)酸性環(huán)境中吸收情況比較好，所以不宜與碳酸氫鈉等堿性藥物同服［5］。此時，同用堿性藥物就可使離子化傾向加大而不利于藥物的吸收。比如；同用酸性藥物就可使其離子化傾向減少更易于藥物的吸收。相反對有機堿，比如；茶堿、奎尼丁等堿性藥物，常用的是它們加酸形成的鹽，此時如再用酸性藥物則可以使離子化傾向加大而不利于吸收，比如，同用堿性藥物則有利于吸收。比如；氨茶堿與維生素C合用，氨茶堿水溶液的pH值為9.33?9.72呈顯堿性，所以維生素C在偏堿性的情況下易氧化后失效。而氨茶堿在維生紊C的偏酸情況下離子性增多使吸收降低。最后；有些藥物合用后會降低藥物療效發(fā)生抵抗作用，比如；胃復安，顛茄片合用，胃復安（滅吐靈）能抑制腦網(wǎng)狀組織嘔吐功能感覺區(qū)域化學受體，有止吐作用，并能促進胃腸道的蠕動，提高胃排空的機率，增進消化功能。顛茄片是莨若堿制劑，有控制膽堿作用，與膽堿競爭受體，表現(xiàn)平滑肌松弛，抑制胃腸道蠕動及分泌等，故兩藥配伍可表現(xiàn)藥理性抵抗作用。3.2藥物在代謝過程中的相互作用在服藥后，要付進入人體后，主要從肝臟中的藥物代謝酶對藥物進行代謝，主要有兩種方式對于藥物代謝酶活性有一定影響；對藥物代謝酶的活性的促進以及對藥物代謝酶的活性抑制。比如；對藥物代謝酶活性的促進其其典型的代表為苯巴比妥。除此之外還包括；水合氯醛、保泰松、安體舒通以及利福平等藥物。但是，如果苯妥英鈉與地塞米松合并使用或者先后進行使用，由于苯妥英鈉可以促進了固醇羥化酶的活性從而在一定程度上促進了地塞米松的代謝速度。有研究發(fā)現(xiàn)；服用潑尼松的哮喘患者在進行合并口服苯巴比妥（每日120mg，分4份）后患者的哮喘發(fā)作逐漸加劇，使其肺功能減退。這是由于苯巴比妥的酶作用使?jié)娔崴纱x加快，血藥濃度下降所致。另外，一些藥物也可以不同程度的抑制藥物有關的轉(zhuǎn)化酶的活性，從而使其它藥物的代謝不同程度的延緩，使其作用加強或是延長。3.3藥物在排泄過程中的相互作用藥物在使用過程中，有些藥物是通過相同的系統(tǒng)從腎小管進行排泄，而藥物合并使用時在一個腎小管的系統(tǒng)中會產(chǎn)生一定的競爭關系，會在一定程度上影響其藥物排泄的順序。比如；阿司匹林與氨甲蝶吟合并使用時，前者會妨礙后者的排泄，會降低后者的腎清除率。而磺胺嘧啶與碳酸氫鈉合用時，應前者及其相應的代謝產(chǎn)物主要都是從其腎臟進行排泄的，而在酸性尿液中，有時因磺胺嘧啶的濃度比較高時很容易出現(xiàn)結(jié)晶體。所以，臨床的藥物使用中，往往會適量的加入碳酸氫鈉使其尿液堿性化，防止結(jié)晶的出現(xiàn)。很多影響腎功能的藥物往往能在不同程度上改變血液濃度，比如；萬古霉紊桿菌肽可以影響腎功能而使四環(huán)素類排泄減少，導致其血濃度升高，使四環(huán)素類肝毒性增強而出現(xiàn)脂肪肝等毒性反應［6］。4、不合理用藥的對策用藥問題由多種因素所致，這些因素的重要性因問題的不同而不同，也因環(huán)境的不同而各異。在糾正藥品使用過程中的問題之前，最好先弄清楚最重要的原因是什么。如果計劃的干預措施沒有針對問題的確切原因，是很難獲得成功的。3.1加強教育，提高認識要提升醫(yī)療機構(gòu)領導層和全體醫(yī)務人員對臨床安全、有效、經(jīng)濟用藥意義的認識，提高藥物治療水平，降低藥品收入的構(gòu)成比例，減輕病人負擔，合理使用衛(wèi)生資源。特別是提高農(nóng)村、鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)療機構(gòu)義務人員的業(yè)務水平。3.2編寫合理用藥教材或科普資料對基層醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)師、青年醫(yī)師、醫(yī)院藥師和零售藥店的藥學人員進行安全、有效、經(jīng)濟用藥知識培訓和技術指導，提升其合理用藥知識與藥物治療水平。對病人進行用藥交待和安全用藥教育，提高患者合理用藥意識［7］。3.3建立臨床藥師制，發(fā)揮藥師在促進合理用藥中的作用2002年1月衛(wèi)生部和國家中醫(yī)藥管理局頒布的《醫(yī)療機構(gòu)藥事管理暫行規(guī)定》中明確規(guī)定醫(yī)療機構(gòu)藥事管理和藥學部門的工作要以服務病人為中心，臨床藥學為基礎，促進臨床科學、合理用藥的藥學技術服務和相關的藥品管理工作；規(guī)范了藥物臨床應用管理，規(guī)定合理用藥是臨床藥學工作的核心，明確了醫(yī)師、藥師在藥物安全、有效、經(jīng)濟用藥（即合理用藥）方面的作用；規(guī)定醫(yī)院要建立臨床藥師制，其核心任務就是研究與實踐合理用藥，參與臨床用藥，協(xié)助醫(yī)師合理選藥與用藥。盡管近幾年我國臨床藥學發(fā)展較快，但由于起步晚，認識還不到位，醫(yī)療機構(gòu)臨床藥師真正走進臨床參與藥物治療、實施藥學監(jiān)護服務的困難和障礙還很多，在患者的藥物治療中，多學科協(xié)作、“治療團隊”的氛圍還沒有真正形成。很多醫(yī)院的臨床藥師只是在進行著簡單的門診用藥咨詢，現(xiàn)實中絕大部分調(diào)劑藥師還只能是傳統(tǒng)地按處方發(fā)藥，難以實踐指導合理使用藥品。由于醫(yī)療機構(gòu)藥師應有的技術價值得不到體現(xiàn)，客觀上造成不合理用藥無法得到有效遏制。因此應建立臨床藥師制并嚴格執(zhí)行。3.4制定《處方管理辦法》這將有利于規(guī)范醫(yī)師處方行為與加強臨床用藥管理，規(guī)范合理用藥、處方書寫和藥師處方用藥合理性審核與藥品的調(diào)劑配發(fā)。明確醫(yī)師開方和藥師審方、配方在合理用藥方面的責任［8］。3.5借鑒國際經(jīng)驗，制定國家藥物政策首先要明確藥品收入在醫(yī)療機構(gòu)經(jīng)濟運行中的地位，現(xiàn)在普遍認為醫(yī)療機構(gòu)經(jīng)濟運行中藥品收入所占的比例太高，但政府相關部門未明確究竟宜控制在多高比例是適宜的，國家至今也未正式明確取消國家在建國初制定的“以藥補醫(yī)”的特殊政策，故我們認為不宜總是籠統(tǒng)地指責醫(yī)療機構(gòu)。對某些醫(yī)療機構(gòu)的不正之風應嚴肅批評制止，對藥物濫用要堅決干預，但我們認為有關部門也應實事求是地探索完善政府舉辦的非營利性醫(yī)療機構(gòu)（公立醫(yī)院）補償機制問題。其次要制定、完善國家藥物政策，新藥開發(fā)研究政策、進口藥品政策、仿制藥品政策、藥品審評批準