冠心病的診斷與治療權(quán)威之作

冠心病的診斷與治療權(quán)威之作第1頁(yè)/共30頁(yè)心臟和冠狀動(dòng)脈第2頁(yè)/共30頁(yè)冠心病的定義粥樣硬化斑塊冠狀動(dòng)脈閉塞的位置第3頁(yè)/共30頁(yè)ACS發(fā)生機(jī)制:斑塊破裂血栓形成

斑塊破裂血栓形成心肌梗死Triggersofplaquerupture第4頁(yè)/共30頁(yè)通過(guò)特制的冠狀動(dòng)脈造影導(dǎo)管注入造影劑，對(duì)冠狀動(dòng)脈的解剖形態(tài)進(jìn)行的放射影像學(xué)檢查。冠脈造影是診斷冠心病的金指標(biāo)第5頁(yè)/共30頁(yè)冠狀動(dòng)脈造影和介入治療第6頁(yè)/共30頁(yè)冠狀動(dòng)脈造影將導(dǎo)管置入左右冠狀動(dòng)脈開(kāi)口，注射造影劑使血管顯影第7頁(yè)/共30頁(yè)冠心病的冠脈造影表現(xiàn)第8頁(yè)/共30頁(yè)冠脈造影適應(yīng)證（一）用于診斷目的1.不典型胸痛，臨床上難以確定診斷。如胸痛綜合征、上腹部癥狀（如胃、食道癥狀），需與心絞痛鑒別者。2.有典型的缺血性心絞痛癥狀，有心肌缺血征象者。3.不明原因的心臟擴(kuò)大、心律失常、心功能不全者。4.原發(fā)性心臟驟停經(jīng)心肺復(fù)蘇者。5.心電圖示左、右束枝傳導(dǎo)阻滯，Ｔ波低平、倒置或高聳，非特異性ST-T改變者。6.支架術(shù)或搭橋術(shù)后反復(fù)發(fā)作的不能控制的心絞痛。7.無(wú)癥狀但懷疑有冠心病，而準(zhǔn)確診斷對(duì)就業(yè)（如飛機(jī)駕駛員、高空作業(yè)）或保險(xiǎn)事業(yè)非常重要者。第9頁(yè)/共30頁(yè)冠脈造影適應(yīng)證（二）用于治療目的臨床上已明確診斷冠心病，欲行PTCA和CABG者。急性心肌梗死出現(xiàn)下列情況時(shí)，應(yīng)考慮急診冠狀動(dòng)脈造影：⑴發(fā)病12小時(shí)以?xún)?nèi)的急性心肌梗死或發(fā)病在12小時(shí)以上仍有持續(xù)性胸痛者，擬行急診PCI術(shù)者。⑵急性心肌梗死并發(fā)室間隔穿孔或乳頭肌斷裂，導(dǎo)致心源性休克或急性泵衰竭，經(jīng)過(guò)積極內(nèi)科治療病情仍無(wú)法控制者，需行急診手術(shù)治療。⑶梗死后心絞痛：經(jīng)過(guò)積極內(nèi)科治療不能控制者，包括經(jīng)藥物靜脈溶栓治療再通或未通而反復(fù)胸痛者。對(duì)急性心肌梗死后無(wú)癥狀者也應(yīng)進(jìn)行冠狀動(dòng)脈造影，明確梗死相關(guān)血管血流情況，如果梗死相關(guān)血管血流為T(mén)IMI血流0～Ⅱ級(jí)，應(yīng)進(jìn)行PCI治療。第10頁(yè)/共30頁(yè)冠脈造影適應(yīng)證陳舊性心肌梗死⑴新近發(fā)生心絞痛經(jīng)內(nèi)科積極藥物治療效果不佳，推測(cè)新的冠狀動(dòng)脈血管發(fā)生狹窄需行PTCA或CABG術(shù)。⑵陳舊性心肌梗死并發(fā)室壁瘤：應(yīng)進(jìn)行冠狀動(dòng)脈及左心室造影，明確瘤體部位大小，以便決定手術(shù)方案。PTCA及CABG后心絞痛復(fù)發(fā)，藥物治療不能控制，需考慮進(jìn)一步血運(yùn)重建治療者。瓣膜病患者欲行換瓣術(shù)前，年齡在45歲以上，在人工瓣膜置換術(shù)前應(yīng)進(jìn)行冠狀動(dòng)脈造影，以除外合并存在的冠狀動(dòng)脈狹窄病變。第11頁(yè)/共30頁(yè)(PercutaneousCoronaryIntervention，PCI)冠心病介入治療PCI第12頁(yè)/共30頁(yè)冠心病介入治療的過(guò)程球囊擴(kuò)張支架置入第13頁(yè)/共30頁(yè)介入手術(shù)所用的支架第14頁(yè)/共30頁(yè)P(yáng)CI術(shù)前與術(shù)后對(duì)比術(shù)前術(shù)后第15頁(yè)/共30頁(yè)Anti-inflammationAnti-proliferation

血管介入治療里程碑-DES

第16頁(yè)/共30頁(yè)藥物洗脫支架CypherTaxusEndeavorXienceVFirebirdExcellPartner銀藝第17頁(yè)/共30頁(yè)那些冠心病病人需要介入治療?一、慢性穩(wěn)定性冠心病：（1）有較大范圍心肌缺血的客觀(guān)證據(jù)；（2）自體冠狀動(dòng)脈的原發(fā)病變常規(guī)置入支架；（3）靜脈旁路血管的原發(fā)病變常規(guī)置入支架；（4）慢性完全閉塞病變；（5）外科手術(shù)高風(fēng)險(xiǎn)患者；（6）多支血管病變，病變適合PCI；（7）多支病變合并糖尿?。唬?）經(jīng)選擇的無(wú)保護(hù)左主干病變。第18頁(yè)/共30頁(yè)急性冠脈綜合征的治療策略第19頁(yè)/共30頁(yè)能使急性閉塞的冠脈再通，恢復(fù)冠脈血流和心肌再灌注；能挽救缺血心肌、縮小梗塞面積、改善血液動(dòng)力學(xué)；能保護(hù)心功能，預(yù)防心室擴(kuò)大和重塑，預(yù)防心衰發(fā)生；降低住院病死率，并改善長(zhǎng)期預(yù)后。ST段抬高M(jìn)I：再灌注治療越早越好,應(yīng)爭(zhēng)分奪秒！使閉塞的IRCA迅速再通第20頁(yè)/共30頁(yè)溶栓治療或急診介入治療＜3小時(shí)兩者療效無(wú)顯著性差異

急診介入治療≥3小時(shí)急診介入優(yōu)于溶栓急診介入治療或轉(zhuǎn)院急診介入治療3~12小時(shí)急性心肌梗死的治療時(shí)間窗ACC/AHA2004年急性心肌梗死治療指南第21頁(yè)/共30頁(yè)ST段抬高M(jìn)I：溶栓就診早（發(fā)病≤3小時(shí)而且不能及時(shí)進(jìn)行導(dǎo)管治療）、不具備及時(shí)進(jìn)行介入治療的條件（就診-球囊開(kāi)通時(shí)間超過(guò)90分鐘）。癥狀發(fā)作超過(guò)3小時(shí)，直接PCI優(yōu)于溶栓治療；如不能在90分鐘內(nèi)進(jìn)行直接PCI，若沒(méi)有禁忌證應(yīng)首先溶栓治療。第22頁(yè)/共30頁(yè)轉(zhuǎn)院直接PCI優(yōu)于就地溶栓研究表明：基層醫(yī)院的AMI患者，轉(zhuǎn)院直接PCI優(yōu)于就地溶栓.轉(zhuǎn)院PCI聯(lián)合終點(diǎn)的RR比就地溶栓顯著降低42％（P<0.001）。直接PCI與就地溶栓單個(gè)的終點(diǎn)事件比較，再梗死顯著降低68％（P<0.001），腦卒中顯著降低56％（P=0.015），各種原因?qū)е碌乃劳鲆灿械南陆第厔?shì)（19％，P=0.08）。聯(lián)合小劑量纖溶劑和/或GPⅡb/Ⅲa拮抗劑，使轉(zhuǎn)院PCI的效果可能更優(yōu)。第23頁(yè)/共30頁(yè)非ST段抬高ACS治療策略第24頁(yè)/共30頁(yè)NSTEMI的危險(xiǎn)分層1.低危險(xiǎn)組：無(wú)合并癥，血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定，不伴有反復(fù)AP發(fā)作2.中危險(xiǎn)組：伴有持續(xù)性胸痛或反復(fù)AP發(fā)作

a,不伴有ECG改變或ST↓≤1mmb,ST↓>1mm3.高危險(xiǎn)組：并發(fā)心源性休克、急性肺水腫或持續(xù)性低血壓第25頁(yè)/共30頁(yè)非ST段抬高ACS治療策略低危、中危患者治療原則為：早期藥物保守治療，減輕心臟負(fù)荷、改善心肌缺血、加強(qiáng)抗血小板治療以及冠心病二級(jí)預(yù)防。PCI用于經(jīng)藥物治療后，仍有心肌缺血發(fā)作、運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)陽(yáng)性以及EF<40者。第26頁(yè)/共30頁(yè)非ST段抬高ACS治療策略高危組患者治療原則：

1．加強(qiáng)抗栓和強(qiáng)化抗血小板治療：應(yīng)用LMWH抗栓，靜脈使用血小板GPIIb/IIIa受體拮抗劑，并在PCI術(shù)后持續(xù)應(yīng)用12小時(shí)或24小時(shí)。

2．盡早進(jìn)行冠脈造影和早期介入治療。