淺談胰島素泵治療

淺談胰島素泵治療第一頁，共四十一頁，2022年，8月28日7698HbA1Ｃ

(%)10單一口服降塘藥*治療飲食和鍛煉口服降糖藥聯(lián)合治療口服降糖藥+

基礎(chǔ)胰島素單一口服降糖藥治療劑量遞增糖尿病病程

口服降糖藥+

每日多次胰島素注射保守的降糖治療：傳統(tǒng)的階梯式治療HbA1Ｃ

=6.5%CampbellIW.BrJCardiol2000;7:625–631.HbA1Ｃ

=7%第二頁，共四十一頁，2022年，8月28日口服降糖藥+

基礎(chǔ)胰島素口服降糖藥+

每日多次胰島素注射飲食和鍛煉單一口服降塘藥*治療單一口服降糖藥治療劑量遞增口服降糖藥聯(lián)合治療糖尿病病程7698HbA1Ｃ

(%)10起效點:HbA1Ｃ=7%HbA1Ｃ

=6.5%積極血糖控制：早期聯(lián)合治療第三頁，共四十一頁，2022年，8月28日2型糖尿病診斷時:50%的患者已經(jīng)有并發(fā)癥1超過50%的細胞失去功能2現(xiàn)今的治療:2/3的患者HbA1C不達標有必要對2型糖尿病進行早期強化治療第四頁，共四十一頁，2022年，8月28日DCCT強化治療的結(jié)果美國DCCT對1441例1型DM6.5年研究,INS強化治療組:視網(wǎng)脈病變危險↓76%,進展↓54%,增殖性視網(wǎng)脈病變等↓47%;尿蛋白≥40mg/24h風(fēng)險↓39%,

尿蛋白≥300mg/24h風(fēng)險↓54%;臨床神經(jīng)病變發(fā)生率↓60%第五頁，共四十一頁，2022年，8月28日2型DMINS強化治療日本Kumamoto110例2型DM6年研究,INS強化治療:

強化組對照組p視網(wǎng)脈病變發(fā)生7.7%32%0.039視網(wǎng)脈病變惡化19.2%44%0.049DM腎病發(fā)生7.7%28%0.03原DM腎病加重11.5%32%0.044第六頁，共四十一頁，2022年，8月28日英國UKPDS結(jié)果5102例DM2治療研究,強化治療可使:DM任何并發(fā)癥發(fā)生↓25%,

微血管病變↓25%,P=0.0099

心肌梗塞↓16%,P=0.052白內(nèi)障摘除↓24%,P=0.046視網(wǎng)膜病變↓21%,P=0.015白蛋白尿↓33%,P=0.0006第七頁，共四十一頁，2022年，8月28日提倡早期應(yīng)用胰島素以往通常把胰島素治療看作是長期口服降糖藥聯(lián)合治療失敗后的最終手段。目前，國內(nèi)外對胰島素的使用日趨積極，更多的把它看作是為了達到血糖控制目標值而宜早期采用的治療方法。新近國內(nèi)外報道：用胰島素泵對新診斷的2型糖尿病人進行短期（兩周左右）強化治療后，部分病人不用任何藥物，僅通過飲食控制便可使血糖維持正常達數(shù)年之久。有些國外學(xué)者甚至提出：新診斷的糖尿病人，經(jīng)過非藥物治療血糖不能控制達標，就應(yīng)馬上使用胰島素?，F(xiàn)已知道：2型糖尿病細胞功能缺陷最初表現(xiàn)為早期相胰島素分泌消失，并由此而導(dǎo)致糖耐量異常及餐后高血糖。而早期應(yīng)用胰島素有助于有利于迅速控制血糖、解除高血糖的毒性作用，更重要的是減輕胰島—細胞的負擔(dān)，恢復(fù)早期相胰島素分泌。第八頁，共四十一頁，2022年，8月28日胰島素強化和常規(guī)治療的區(qū)別

胰島素常規(guī)治療胰島素強化治療────────────────────目標消除三多癥狀,無酮癥,維持正常生長前述目標＋防止慢性并發(fā)癥發(fā)生

血糖達到一般控制即可全天血糖長期控制在正?；蚪咏Ｋ?/p>

治療每天1～2次注射RI＋PZI每天3～4次注射:3次RI,1

或RI＋NPH次NPH或PZI或胰島素泵

監(jiān)測可監(jiān)測尿糖用以調(diào)整監(jiān)測或自我監(jiān)測血糖,

胰島素的用量調(diào)整每次胰島素的用量──────────────────────────第九頁，共四十一頁，2022年，8月28日

胰島素強化治療常見方案────────────────────類型早餐前中餐前晚餐前睡前────────────────────注射胰島素方案1RIRIRINPH方案2RIRIRI＋UL方案3RI＋ULRIRI＋UL方案4RIRIRIUL方案5RI＋NPH＋/－RIRINPHCSIIRIRIRI────────────────────第十頁，共四十一頁，2022年，8月28日胰島素強化治療后可恢復(fù)口服藥物部分2型糖尿病的短期胰島素強化治療可消除高血糖的毒性、明顯改善胰島β細胞功能和恢復(fù)對口服藥物的反應(yīng)，有下列情況，可重新口服藥物治療：感染、手術(shù)、妊娠、外傷、心理創(chuàng)傷已消除一日胰島素用量減到30單位以下肥胖病人體重有明顯下降空腹C肽>0.4nmol/L.,餐后>0.8nmol/L第十一頁，共四十一頁，2022年，8月28日胰島素泵是一種可以進行持續(xù)皮下注射、模擬生理性胰島素分泌的胰島素注射裝置，是迄今為止最理想、最科學(xué)的皮下給藥方式。與傳統(tǒng)的皮下注射方式相比，降糖效果好并且低血糖風(fēng)險小。近年來，采用胰島素泵治療的糖尿病患者越來越多，說明胰島素泵治療的好處正逐漸得到廣大糖尿病病友的認可。胰島素泵----最理想、最科學(xué)的糖尿病治療方法第十二頁，共四十一頁，2022年，8月28日胰島素泵的工作原理人體胰島素分泌的生理模式包括兩個方面：一是基礎(chǔ)胰島素分泌，二是餐時胰島素分泌。基礎(chǔ)胰島素分泌是在基礎(chǔ)狀態(tài)（空腹的狀態(tài)）下胰島素的分泌狀況，其特點是持續(xù)少量分泌胰島素，使得血中胰島素水平在基礎(chǔ)狀態(tài)下保持一個相對穩(wěn)定的濃度，從而使血糖維持在穩(wěn)定的正常水平；餐時胰島素分泌是由血糖增高（進餐后）的刺激引起的胰島素分泌，其特點是快速、大量，迅速分泌的大量胰島素可使升高的血糖很快地降到正常水平。第十三頁，共四十一頁，2022年，8月28日胰島素泵的工作原理胰島素泵通過持續(xù)及追加注射胰島素，來模擬胰島素的生理分泌模式。具體地說，一是設(shè)定基礎(chǔ)胰島素用量，來模擬基礎(chǔ)性胰島素分泌；二是設(shè)定追加用量，來模擬餐時胰島素分泌?；A(chǔ)用量是根據(jù)患者基礎(chǔ)狀態(tài)血糖水平設(shè)定的，按不同時段每3分鐘自動泵入一次微小劑量的胰島素。胰島素泵通過持續(xù)泵入基礎(chǔ)胰島素用量，可以將患者基礎(chǔ)狀態(tài)的血糖控制在一個較好的水平。第十四頁，共四十一頁，2022年，8月28日胰島素泵的工作原理追加用量一般是根據(jù)病人每次進餐血糖升高所需的胰島素用量，在每次餐前泵入，通過每餐前泵入胰島素，可將糖尿病患者餐后高血糖降至理想水平。因此，胰島素泵通過模擬胰島生理性基礎(chǔ)分泌及餐時分泌兩種模式泵人胰島素控制血糖，從而使糖尿病患者的基礎(chǔ)血糖和餐后血糖都能夠得到良好控制。常用的傳統(tǒng)注射方式是多次皮下注射胰島素，這種方式受胰島素劑型和注射次數(shù)的限制，不能有效地模擬人體胰島素分泌的生理模式，故常常導(dǎo)致血糖波動，注射胰島素劑量小了不能控制高血糖，而劑量較大則會致低血糖。第十五頁，共四十一頁，2022年，8月28日胰島素初始劑量的確定及調(diào)整①一日量＝(FBS克數(shù)－0.1)×2～3×體重Kg數(shù)例1FBS300mg/dl(0.3克),體重50Kg,計算結(jié)果為每日量20～30單位。

③按病情輕重估計:

全胰切除病人一日需要40～50單位；多數(shù)病人可從每日18～24單位用起。②按24小時尿糖定量計算一日胰島素用量＝24小時尿糖克數(shù)÷2～3④國外主張

1型病人按0.5～0.8u/Kg體重,不超過1.0；

2型初始劑量按0.3～0.8u/Kg體重第十六頁，共四十一頁，2022年，8月28日胰島素的基礎(chǔ)量和餐前量設(shè)定

1、基礎(chǔ)量50%2、餐前量50%

早餐前20%,

中餐前15%

晚餐前15%

第十七頁，共四十一頁，2022年，8月28日胰島素的基礎(chǔ)量和餐前量的調(diào)整1500法則：外源胰島素對個體降糖作用的估計

X（mol/1u）=1500÷Y÷18Y為血糖達標后的胰島素一日總量

x為每單位胰島素可降血糖mol數(shù)即矯正因子第十八頁，共四十一頁，2022年，8月28日胰島素的餐前量的調(diào)整-------矯正大劑量與示例：當(dāng)前血糖值=16.6mol/l目標血糖值=5.5mol/l矯正因子=2.78mol/l矯正量=4餐前大劑量=6u10u輸注量=餐前大劑量+矯正量=第十九頁，共四十一頁，2022年，8月28日胰島素餐前量的個性化調(diào)整根據(jù)食物（碳水化合物）的總量計算需要的胰島素1u=15g碳水化合物如1瓶橙汁300ml含33g糖=2.2u100g饅頭含75g糖=5u第二十頁，共四十一頁，2022年，8月28日胰島素基礎(chǔ)量的調(diào)整根據(jù)三餐前總量的增加逐漸增加基礎(chǔ)量，每次加2—4u使其接近1：1第二十一頁，共四十一頁，2022年，8月28日胰島素泵治療的優(yōu)點1、能有效控制基礎(chǔ)高血糖（空腹高血糖）及餐后血糖，使血糖迅速控制達標；2、避免血糖波動，安全平穩(wěn)降糖；3、每天所需的胰島素用量較少；4、避免每天多次注射帶來的不便；5、低血糖的發(fā)生率較低；6、增加病人生活自由度，生活質(zhì)量顯著提高；第二十二頁，共四十一頁，2022年，8月28日胰島素泵治療的不足

1、泵價格昂貴，必須使用且不斷更換一次性耗材，使治療費用增加。2、胰島素泵必須24小時佩戴，有時感到不便。3、在個人衛(wèi)生條件較差，皮膚清潔不良的部位，針頭埋置時間過長、導(dǎo)管使用超過所推薦使用的時間，該部位皮膚可能瘙癢、紅腫、過敏、感染或?qū)Ч茏枞?。第二十三頁，共四十一頁?022年，8月28日胰島素泵治療的不足4、有可能發(fā)生機械故障、導(dǎo)管阻塞等停止向體內(nèi)輸入胰島素的情況，如使用泵治療患者不監(jiān)測血糖，將不能及時發(fā)現(xiàn)高血糖并及時糾正，有的患者可能導(dǎo)致酮癥酸中毒。5、對使用者要求較高，在沒有經(jīng)過良好的培訓(xùn)與教育，不能堅持自己監(jiān)測血糖的糖尿病患者將不會獲得胰島素泵治療的優(yōu)良效果。第二十四頁，共四十一頁，2022年，8月28日胰島素泵治療適用于哪些患者？

1、采用普通胰島素多次注射血糖控制不好者。2、血糖波動大，每日或每隔幾日便有高血糖或低血糖發(fā)生，難以用胰島素多次皮下注射方法使血糖平衡的脆性1型糖尿病患者。3、頻繁發(fā)生低血糖但又無感知者，或經(jīng)常在半夜發(fā)生低血糖的患者。4、睡前僅需要很少量長效胰島素，但凌晨又高血糖者。5、餐前高血糖（＞7.8mol/l）的患者。第二十五頁，共四十一頁，2022年，8月28日胰島素泵治療適用于哪些患者？6、生活極不規(guī)律，經(jīng)常上夜班，不能按時就餐的特殊職業(yè)者（如警察等），經(jīng)常出國公務(wù)飛行的糖尿病患者。7、.追求高質(zhì)量生活，想要糖尿病得到很好控制從而不發(fā)生并發(fā)癥，但又不愿意過于嚴格控制飲食者。8、妊娠期的糖尿病患者與欲懷孕的患糖尿病的婦女。9、器官移植后持續(xù)高血糖的患者，嚴重創(chuàng)傷持續(xù)高血糖者可短期內(nèi)使用。10、使用胰島素泵對初發(fā)的1型、2型糖尿病患者進行短期胰島素強化治療，有利于胰島的自身修復(fù)與再生。11、已發(fā)生糖尿病并發(fā)癥者，特別是痛性神經(jīng)病變者。第二十六頁，共四十一頁，2022年，8月28日哪些患者不適用胰島素泵？

以下患者不適于胰島素泵治療，勉強使用不但不會獲得最佳的療效，有時還會引起更多麻煩（如血糖波動）甚至危險。而不需要胰島素治療的2型糖尿病患者也不能用胰島素泵治療。第二十七頁，共四十一頁，2022年，8月28日哪些患者不適用胰島素泵？1、不愿意他人知道自己有糖尿病，不愿意監(jiān)測血糖，不愿意與醫(yī)師交流者。2、沒有接受過糖尿病教育，對胰島素治療完全不懂，嫌麻煩，不愿意計算進餐前胰島素劑量，不愿意觀察病情變化，希望胰島素泵完全自動代替胰腺工作的患者。3、不能按醫(yī)師制定好的治療方案進行治療的患者。4、不愿意和不能堅持血糖自我監(jiān)測者。5、害怕針頭、不愿意皮下長期埋置針頭或不愿意長期佩戴胰島素泵的患者。第二十八頁，共四十一頁，2022年，8月28日哪些患者不適用胰島素泵？6、有嚴重的抑郁癥、心理障礙的患者，胰島素泵治療常不能獲得良好療效。7、有智力障礙，不能理解或掌握胰島素泵有關(guān)知識者。8、有嚴重殘疾如失明、偏癱的患者，自己又不能操作泵者。9、年齡太小的兒童，無自理能力，必須靠家長的幫助，如果家長沒有經(jīng)過培訓(xùn)與教育，沒有足夠的思想準備與耐力，不適合胰島素泵治療。第二十九頁，共四十一頁，2022年，8月28日使用胰島素泵需注意的問題

1、胰島素基礎(chǔ)用量的設(shè)定：患者購置的胰島素泵都附有一張胰島素基礎(chǔ)用量表。由于每位糖尿病患者存在個體差異，故患者在使用該表過程中，還要根據(jù)自身血糖情況，對不同時段做相應(yīng)的增減，以設(shè)定適合自己的胰島素基礎(chǔ)用量。掌握基礎(chǔ)量的設(shè)定，會使患者血糖控制得更快更好。2、追加用量的設(shè)定：需注意患者的飲食情況，如果飲食數(shù)量有變化，追加胰島素用量應(yīng)做相應(yīng)的增減。第三十頁，共四十一頁，2022年，8月28日使用胰島素泵需注意的問題3、胰島素種類的選擇：以往選用的一般是短效胰島素，目前則主張胰島素泵治療選用超短效胰島素類似物。短效胰島素吸收入血較慢，發(fā)揮高效作用的時間相對