淺談胰島素泵治療

淺談胰島素泵治療第一頁，共四十一頁，2022年，8月28日7698HbA1Ｃ

(%)10單一口服降塘藥*治療飲食和鍛煉口服降糖藥聯(lián)合治療口服降糖藥+

基礎(chǔ)胰島素單一口服降糖藥治療劑量遞增糖尿病病程

口服降糖藥+

每日多次胰島素注射保守的降糖治療：傳統(tǒng)的階梯式治療HbA1Ｃ

=6.5%CampbellIW.BrJCardiol2000;7:625–631.HbA1Ｃ

=7%第二頁，共四十一頁，2022年，8月28日口服降糖藥+

基礎(chǔ)胰島素口服降糖藥+

每日多次胰島素注射飲食和鍛煉單一口服降塘藥*治療單一口服降糖藥治療劑量遞增口服降糖藥聯(lián)合治療糖尿病病程7698HbA1Ｃ

(%)10起效點(diǎn):HbA1Ｃ=7%HbA1Ｃ

=6.5%積極血糖控制：早期聯(lián)合治療第三頁，共四十一頁，2022年，8月28日2型糖尿病診斷時(shí):50%的患者已經(jīng)有并發(fā)癥1超過50%的細(xì)胞失去功能2現(xiàn)今的治療:2/3的患者HbA1C不達(dá)標(biāo)有必要對(duì)2型糖尿病進(jìn)行早期強(qiáng)化治療第四頁，共四十一頁，2022年，8月28日DCCT強(qiáng)化治療的結(jié)果美國(guó)DCCT對(duì)1441例1型DM6.5年研究,INS強(qiáng)化治療組:視網(wǎng)脈病變危險(xiǎn)↓76%,進(jìn)展↓54%,增殖性視網(wǎng)脈病變等↓47%;尿蛋白≥40mg/24h風(fēng)險(xiǎn)↓39%,

尿蛋白≥300mg/24h風(fēng)險(xiǎn)↓54%;臨床神經(jīng)病變發(fā)生率↓60%第五頁，共四十一頁，2022年，8月28日2型DMINS強(qiáng)化治療日本Kumamoto110例2型DM6年研究,INS強(qiáng)化治療:

強(qiáng)化組對(duì)照組p視網(wǎng)脈病變發(fā)生7.7%32%0.039視網(wǎng)脈病變惡化19.2%44%0.049DM腎病發(fā)生7.7%28%0.03原DM腎病加重11.5%32%0.044第六頁，共四十一頁，2022年，8月28日英國(guó)UKPDS結(jié)果5102例DM2治療研究,強(qiáng)化治療可使:DM任何并發(fā)癥發(fā)生↓25%,

微血管病變↓25%,P=0.0099

心肌梗塞↓16%,P=0.052白內(nèi)障摘除↓24%,P=0.046視網(wǎng)膜病變↓21%,P=0.015白蛋白尿↓33%,P=0.0006第七頁，共四十一頁，2022年，8月28日提倡早期應(yīng)用胰島素以往通常把胰島素治療看作是長(zhǎng)期口服降糖藥聯(lián)合治療失敗后的最終手段。目前，國(guó)內(nèi)外對(duì)胰島素的使用日趨積極，更多的把它看作是為了達(dá)到血糖控制目標(biāo)值而宜早期采用的治療方法。新近國(guó)內(nèi)外報(bào)道：用胰島素泵對(duì)新診斷的2型糖尿病人進(jìn)行短期（兩周左右）強(qiáng)化治療后，部分病人不用任何藥物，僅通過飲食控制便可使血糖維持正常達(dá)數(shù)年之久。有些國(guó)外學(xué)者甚至提出：新診斷的糖尿病人，經(jīng)過非藥物治療血糖不能控制達(dá)標(biāo)，就應(yīng)馬上使用胰島素?，F(xiàn)已知道：2型糖尿病細(xì)胞功能缺陷最初表現(xiàn)為早期相胰島素分泌消失，并由此而導(dǎo)致糖耐量異常及餐后高血糖。而早期應(yīng)用胰島素有助于有利于迅速控制血糖、解除高血糖的毒性作用，更重要的是減輕胰島—細(xì)胞的負(fù)擔(dān)，恢復(fù)早期相胰島素分泌。第八頁，共四十一頁，2022年，8月28日胰島素強(qiáng)化和常規(guī)治療的區(qū)別

胰島素常規(guī)治療胰島素強(qiáng)化治療────────────────────目標(biāo)消除三多癥狀,無酮癥,維持正常生長(zhǎng)前述目標(biāo)＋防止慢性并發(fā)癥發(fā)生

血糖達(dá)到一般控制即可全天血糖長(zhǎng)期控制在正常或接近正常水平

治療每天1～2次注射RI＋PZI每天3～4次注射:3次RI,1

或RI＋NPH次NPH或PZI或胰島素泵

監(jiān)測(cè)可監(jiān)測(cè)尿糖用以調(diào)整監(jiān)測(cè)或自我監(jiān)測(cè)血糖,

胰島素的用量調(diào)整每次胰島素的用量──────────────────────────第九頁，共四十一頁，2022年，8月28日

胰島素強(qiáng)化治療常見方案────────────────────類型早餐前中餐前晚餐前睡前────────────────────注射胰島素方案1RIRIRINPH方案2RIRIRI＋UL方案3RI＋ULRIRI＋UL方案4RIRIRIUL方案5RI＋NPH＋/－RIRINPHCSIIRIRIRI────────────────────第十頁，共四十一頁，2022年，8月28日胰島素強(qiáng)化治療后可恢復(fù)口服藥物部分2型糖尿病的短期胰島素強(qiáng)化治療可消除高血糖的毒性、明顯改善胰島β細(xì)胞功能和恢復(fù)對(duì)口服藥物的反應(yīng)，有下列情況，可重新口服藥物治療：感染、手術(shù)、妊娠、外傷、心理創(chuàng)傷已消除一日胰島素用量減到30單位以下肥胖病人體重有明顯下降空腹C肽>0.4nmol/L.,餐后>0.8nmol/L第十一頁，共四十一頁，2022年，8月28日胰島素泵是一種可以進(jìn)行持續(xù)皮下注射、模擬生理性胰島素分泌的胰島素注射裝置，是迄今為止最理想、最科學(xué)的皮下給藥方式。與傳統(tǒng)的皮下注射方式相比，降糖效果好并且低血糖風(fēng)險(xiǎn)小。近年來，采用胰島素泵治療的糖尿病患者越來越多，說明胰島素泵治療的好處正逐漸得到廣大糖尿病病友的認(rèn)可。胰島素泵----最理想、最科學(xué)的糖尿病治療方法第十二頁，共四十一頁，2022年，8月28日胰島素泵的工作原理人體胰島素分泌的生理模式包括兩個(gè)方面：一是基礎(chǔ)胰島素分泌，二是餐時(shí)胰島素分泌?；A(chǔ)胰島素分泌是在基礎(chǔ)狀態(tài)（空腹的狀態(tài)）下胰島素的分泌狀況，其特點(diǎn)是持續(xù)少量分泌胰島素，使得血中胰島素水平在基礎(chǔ)狀態(tài)下保持一個(gè)相對(duì)穩(wěn)定的濃度，從而使血糖維持在穩(wěn)定的正常水平；餐時(shí)胰島素分泌是由血糖增高（進(jìn)餐后）的刺激引起的胰島素分泌，其特點(diǎn)是快速、大量，迅速分泌的大量胰島素可使升高的血糖很快地降到正常水平。第十三頁，共四十一頁，2022年，8月28日胰島素泵的工作原理胰島素泵通過持續(xù)及追加注射胰島素，來模擬胰島素的生理分泌模式。具體地說，一是設(shè)定基礎(chǔ)胰島素用量，來模擬基礎(chǔ)性胰島素分泌；二是設(shè)定追加用量，來模擬餐時(shí)胰島素分泌?；A(chǔ)用量是根據(jù)患者基礎(chǔ)狀態(tài)血糖水平設(shè)定的，按不同時(shí)段每3分鐘自動(dòng)泵入一次微小劑量的胰島素。胰島素泵通過持續(xù)泵入基礎(chǔ)胰島素用量，可以將患者基礎(chǔ)狀態(tài)的血糖控制在一個(gè)較好的水平。第十四頁，共四十一頁，2022年，8月28日胰島素泵的工作原理追加用量一般是根據(jù)病人每次進(jìn)餐血糖升高所需的胰島素用量，在每次餐前泵入，通過每餐前泵入胰島素，可將糖尿病患者餐后高血糖降至理想水平。因此，胰島素泵通過模擬胰島生理性基礎(chǔ)分泌及餐時(shí)分泌兩種模式泵人胰島素控制血糖，從而使糖尿病患者的基礎(chǔ)血糖和餐后血糖都能夠得到良好控制。常用的傳統(tǒng)注射方式是多次皮下注射胰島素，這種方式受胰島素劑型和注射次數(shù)的限制，不能有效地模擬人體胰島素分泌的生理模式，故常常導(dǎo)致血糖波動(dòng)，注射胰島素劑量小了不能控制高血糖，而劑量較大則會(huì)致低血糖。第十五頁，共四十一頁，2022年，8月28日胰島素初始劑量的確定及調(diào)整①一日量＝(FBS克數(shù)－0.1)×2～3×體重Kg數(shù)例1FBS300mg/dl(0.3克),體重50Kg,計(jì)算結(jié)果為每日量20～30單位。

③按病情輕重估計(jì):

全胰切除病人一日需要40～50單位；多數(shù)病人可從每日18～24單位用起。②按24小時(shí)尿糖定量計(jì)算一日胰島素用量＝24小時(shí)尿糖克數(shù)÷2～3④國(guó)外主張

1型病人按0.5～0.8u/Kg體重,不超過1.0；

2型初始劑量按0.3～0.8u/Kg體重第十六頁，共四十一頁，2022年，8月28日胰島素的基礎(chǔ)量和餐前量設(shè)定

1、基礎(chǔ)量50%2、餐前量50%

早餐前20%,

中餐前15%

晚餐前15%

第十七頁，共四十一頁，2022年，8月28日胰島素的基礎(chǔ)量和餐前量的調(diào)整1500法則：外源胰島素對(duì)個(gè)體降糖作用的估計(jì)

X（mol/1u）=1500÷Y÷18Y為血糖達(dá)標(biāo)后的胰島素一日總量

x為每單位胰島素可降血糖mol數(shù)即矯正因子第十八頁，共四十一頁，2022年，8月28日胰島素的餐前量的調(diào)整-------矯正大劑量與示例：當(dāng)前血糖值=16.6mol/l目標(biāo)血糖值=5.5mol/l矯正因子=2.78mol/l矯正量=4餐前大劑量=6u10u輸注量=餐前大劑量+矯正量=第十九頁，共四十一頁，2022年，8月28日胰島素餐前量的個(gè)性化調(diào)整根據(jù)食物（碳水化合物）的總量計(jì)算需要的胰島素1u=15g碳水化合物如1瓶橙汁300ml含33g糖=2.2u100g饅頭含75g糖=5u第二十頁，共四十一頁，2022年，8月28日胰島素基礎(chǔ)量的調(diào)整根據(jù)三餐前總量的增加逐漸增加基礎(chǔ)量，每次加2—4u使其接近1：1第二十一頁，共四十一頁，2022年，8月28日胰島素泵治療的優(yōu)點(diǎn)1、能有效控制基礎(chǔ)高血糖（空腹高血糖）及餐后血糖，使血糖迅速控制達(dá)標(biāo)；2、避免血糖波動(dòng)，安全平穩(wěn)降糖；3、每天所需的胰島素用量較少；4、避免每天多次注射帶來的不便；5、低血糖的發(fā)生率較低；6、增加病人生活自由度，生活質(zhì)量顯著提高；第二十二頁，共四十一頁，2022年，8月28日胰島素泵治療的不足

1、泵價(jià)格昂貴，必須使用且不斷更換一次性耗材，使治療費(fèi)用增加。2、胰島素泵必須24小時(shí)佩戴，有時(shí)感到不便。3、在個(gè)人衛(wèi)生條件較差，皮膚清潔不良的部位，針頭埋置時(shí)間過長(zhǎng)、導(dǎo)管使用超過所推薦使用的時(shí)間，該部位皮膚可能瘙癢、紅腫、過敏、感染或?qū)Ч茏枞?。第二十三頁，共四十一頁?022年，8月28日胰島素泵治療的不足4、有可能發(fā)生機(jī)械故障、導(dǎo)管阻塞等停止向體內(nèi)輸入胰島素的情況，如使用泵治療患者不監(jiān)測(cè)血糖，將不能及時(shí)發(fā)現(xiàn)高血糖并及時(shí)糾正，有的患者可能導(dǎo)致酮癥酸中毒。5、對(duì)使用者要求較高，在沒有經(jīng)過良好的培訓(xùn)與教育，不能堅(jiān)持自己監(jiān)測(cè)血糖的糖尿病患者將不會(huì)獲得胰島素泵治療的優(yōu)良效果。第二十四頁，共四十一頁，2022年，8月28日胰島素泵治療適用于哪些患者？

1、采用普通胰島素多次注射血糖控制不好者。2、血糖波動(dòng)大，每日或每隔幾日便有高血糖或低血糖發(fā)生，難以用胰島素多次皮下注射方法使血糖平衡的脆性1型糖尿病患者。3、頻繁發(fā)生低血糖但又無感知者，或經(jīng)常在半夜發(fā)生低血糖的患者。4、睡前僅需要很少量長(zhǎng)效胰島素，但凌晨又高血糖者。5、餐前高血糖（＞7.8mol/l）的患者。第二十五頁，共四十一頁，2022年，8月28日胰島素泵治療適用于哪些患者？6、生活極不規(guī)律，經(jīng)常上夜班，不能按時(shí)就餐的特殊職業(yè)者（如警察等），經(jīng)常出國(guó)公務(wù)飛行的糖尿病患者。7、.追求高質(zhì)量生活，想要糖尿病得到很好控制從而不發(fā)生并發(fā)癥，但又不愿意過于嚴(yán)格控制飲食者。8、妊娠期的糖尿病患者與欲懷孕的患糖尿病的婦女。9、器官移植后持續(xù)高血糖的患者，嚴(yán)重創(chuàng)傷持續(xù)高血糖者可短期內(nèi)使用。10、使用胰島素泵對(duì)初發(fā)的1型、2型糖尿病患者進(jìn)行短期胰島素強(qiáng)化治療，有利于胰島的自身修復(fù)與再生。11、已發(fā)生糖尿病并發(fā)癥者，特別是痛性神經(jīng)病變者。第二十六頁，共四十一頁，2022年，8月28日哪些患者不適用胰島素泵？

以下患者不適于胰島素泵治療，勉強(qiáng)使用不但不會(huì)獲得最佳的療效，有時(shí)還會(huì)引起更多麻煩（如血糖波動(dòng)）甚至危險(xiǎn)。而不需要胰島素治療的2型糖尿病患者也不能用胰島素泵治療。第二十七頁，共四十一頁，2022年，8月28日哪些患者不適用胰島素泵？1、不愿意他人知道自己有糖尿病，不愿意監(jiān)測(cè)血糖，不愿意與醫(yī)師交流者。2、沒有接受過糖尿病教育，對(duì)胰島素治療完全不懂，嫌麻煩，不愿意計(jì)算進(jìn)餐前胰島素劑量，不愿意觀察病情變化，希望胰島素泵完全自動(dòng)代替胰腺工作的患者。3、不能按醫(yī)師制定好的治療方案進(jìn)行治療的患者。4、不愿意和不能堅(jiān)持血糖自我監(jiān)測(cè)者。5、害怕針頭、不愿意皮下長(zhǎng)期埋置針頭或不愿意長(zhǎng)期佩戴胰島素泵的患者。第二十八頁，共四十一頁，2022年，8月28日哪些患者不適用胰島素泵？6、有嚴(yán)重的抑郁癥、心理障礙的患者，胰島素泵治療常不能獲得良好療效。7、有智力障礙，不能理解或掌握胰島素泵有關(guān)知識(shí)者。8、有嚴(yán)重殘疾如失明、偏癱的患者，自己又不能操作泵者。9、年齡太小的兒童，無自理能力，必須靠家長(zhǎng)的幫助，如果家長(zhǎng)沒有經(jīng)過培訓(xùn)與教育，沒有足夠的思想準(zhǔn)備與耐力，不適合胰島素泵治療。第二十九頁，共四十一頁，2022年，8月28日使用胰島素泵需注意的問題

1、胰島素基礎(chǔ)用量的設(shè)定：患者購(gòu)置的胰島素泵都附有一張胰島素基礎(chǔ)用量表。由于每位糖尿病患者存在個(gè)體差異，故患者在使用該表過程中，還要根據(jù)自身血糖情況，對(duì)不同時(shí)段做相應(yīng)的增減，以設(shè)定適合自己的胰島素基礎(chǔ)用量。掌握基礎(chǔ)量的設(shè)定，會(huì)使患者血糖控制得更快更好。2、追加用量的設(shè)定：需注意患者的飲食情況，如果飲食數(shù)量有變化，追加胰島素用量應(yīng)做相應(yīng)的增減。第三十頁，共四十一頁，2022年，8月28日使用胰島素泵需注意的問題3、胰島素種類的選擇：以往選用的一般是短效胰島素，目前則主張胰島素泵治療選用超短效胰島素類似物。短效胰島素吸收入血較慢，發(fā)揮高效作用的時(shí)間相對(duì)