常用各種評分表的正確評估修訂

（優(yōu)選）常用各種評分表的正確評估修訂版當前1頁，總共46頁。主要內容一、常用評分表評估中的問題和困惑二、常用評分標準解讀和答疑1、Braden評分2、Barthel指數評分3、MORSE跌倒評分4、靜脈血栓風險評估5、導管滑脫評分當前2頁，總共46頁。一、常用評分表評估中的問題和困惑當前3頁，總共46頁。（一）Braden評分中的問題和困惑1、感知能力（1）腰麻術后回室，感知能力是輕度受限還是非常受限？2、潮濕程度（1）產科棉墊4-6h更換一次，屬于常常潮濕還是偶爾潮濕？（產科）（2）胎膜早破是常常潮濕還是偶爾潮濕？（產科）（3）造口皮膚臨床評分是罕見還是偶爾潮濕。（9區(qū)）

3、營養(yǎng)攝?。?）什么是重度攝入不足？（2）壓瘡評分標準中：3人份或4人份的蛋白質是什么概念？（3）普通科室TPN中營養(yǎng)物質并不像ICU那樣全面，算可能攝入不足還是攝入適當？（4）壓瘡評分“營養(yǎng)攝入”只有量和蛋白質的規(guī)定，是否需考慮吸收的因素？一、常用評分表評估中的問題和困惑當前4頁，總共46頁。（一）Braden評分中的問題和困惑4、移動能力（1）壓瘡評分14分，借助床欄能翻身，移動能力是輕微受限還是嚴重受限？5、對摩擦力、剪切力的理解有偏差。6、其它：壓瘡評分規(guī)定，評分≤12分必需上報，極度消瘦者是否也需壓瘡高危上報。一、常用評分表評估中的問題和困惑當前5頁，總共46頁。（二）自理能力評分中的問題和困惑1、昏迷患者的大、小便控制如何界定。2、大小便偶爾失禁如何界定。3、自理能力評分：某些患者如心梗，有活動能力、醫(yī)囑絕對臥床休息，上下樓梯、床椅轉移、平地行走需要評嗎？如需要評估，到底是根據患者實際能力還是病情？（20區(qū)、29區(qū)、5區(qū)）4、對如廁這一項評分是否臥床患者都評0分？（7區(qū)）5、獨立進食，是自己吃還是自己準備好后自己吃？（5區(qū)）

一、常用評分表評估中的問題和困惑當前6頁，總共46頁。（三）MORSE跌倒評分中的問題和困惑1、診斷（1）兩個或兩個以上疾病診斷如何界定？（20區(qū)、產科）（2）患者有手外傷、膽囊結石手術史，現已愈合，與跌倒無關，再加上現有診斷，算兩個以上診斷嗎？（20區(qū)）（3）正常待產和疤痕子宮是否是診斷。（產科）（4）兩個診斷是依據醫(yī)生的診斷還是依據既往史？（南院）2、步態(tài)/移動（1）患者臥床休息，步態(tài)是正常還是虛弱？（20區(qū)）？（2）患者有活動能力，醫(yī)囑不能下床，步態(tài)/移動如何評估？（7區(qū)）（3）“步態(tài)/移動”中的虛弱和嚴重虛弱，如何界定。（20區(qū)、南院）3、精神狀態(tài)（1）神經內外科的病人，神志一會兒清醒一會兒又模糊，不知道怎么評。（南院）（2）腦梗塞后遺癥患者反應遲鈍，“精神狀態(tài)”如何評估？（27區(qū)）4、其它：患者伴頭暈有跌倒風險，評分表中無體現。（20區(qū)）一、常用評分表評估中的問題和困惑當前7頁，總共46頁。（四）靜脈血栓評分中的問題和困惑1、介入手術，術中用抗凝劑，手術因素需要評嗎？（20區(qū)）2、機體活動能力：輪椅推入算幾度？（27區(qū)）3、機體活動能力：如果病人本身活動自如，但因疾病原因要絕對臥床休息，是0度還是4度？（29區(qū)）4、原有心肌梗死病史，后行PCI，高危疾病到底是“慢性心臟疾病”還是“心肌梗死”？（20區(qū)）5、DVT已治愈，還應評分嗎？（29區(qū)）6、CVA病史算入院之前，還是這次入院的？或者只要有就都算？（5區(qū)）7、CVA病種有哪些？（5區(qū)、29區(qū)）8、高危疾病中的CVA病史，如果病人來的時候就是腦外傷如何評估？（南院）9、手術因素：有的屬于小手術（如乳房腫塊，皮脂腺囊腫等）但是手術時間大于30分鐘。（南院）一、常用評分表評估中的問題和困惑當前8頁，總共46頁。（五）導管滑脫評分中的問題和困惑1、意識異常者，意識和合作性，是否需要同時評估。（27區(qū)）2、意識和精神狀態(tài)是否只需要評一項？（27區(qū)）3、術后第2天使用鎮(zhèn)痛泵或單純使用鎮(zhèn)痛藥物，“意識”如何評估？（9區(qū)）4、全麻、局麻手術后患者，意識一欄如何評估？昏迷患者合作性如何評估？（9區(qū)）5、疼痛一項是評導管引起的疼痛還是疾病原因的疼痛？（5區(qū)）6、神經內外科病人的意識（譫妄和意識模糊）和精神狀態(tài)（精神行為異常、認知障礙）很難區(qū)分（南院）一、常用評分表評估中的問題和困惑當前9頁，總共46頁。二、常用評分標準解讀和答疑當前10頁，總共46頁。當前11頁，總共46頁。（一）Braden評分標準解讀

感知能力1分完全受限由于意識水平下降或用鎮(zhèn)靜藥后或體表大部分痛覺能力受限所致對疼痛刺激無反應（沒有呻吟、退縮或緊握）2分非常受限對疼痛有反應，但只能用呻吟、煩躁不安表示，不能用語言表達疼痛或不舒適；或者是身體的1/2部位對疼痛或不適感覺障礙。3分輕度受限對指令性語言有反應，但不能總是用語言表達不舒適；或有1-2個肢體感受疼痛或不舒適的能力受損。4分無損害對指令性語言有反應，無感覺障礙，表達疼痛或不適的能力不受限。當前12頁，總共46頁。（一）Braden評分標準解讀

潮濕程度1分持續(xù)潮濕每次移動或翻動病人時幾乎總是看到皮膚被分泌物、尿液等浸濕。2分常常潮濕皮膚經常但不是始終潮濕，床單至少每班更換一次。3分偶爾潮濕皮膚偶爾潮濕，每天需額外更換床單一次。4分罕見潮濕皮膚通常是干的，只需常規(guī)更換床單。當前13頁，總共46頁。（一）Braden評分標準解讀

活動能力1分臥床被限制在床上。2分坐輪椅行走能力嚴重受限或不存在，不能負荷自身重量和/或必須依賴椅子或輪椅。3分偶爾步行白天偶爾步行但距離非常短，需借助輔助設施或獨立行走。大部分時間在床上或椅子上。4經常步行白天清醒時室外步行至少2次/日，室內步行至少每2小時一次。當前14頁，總共46頁。（一）Braden評分標準解讀

移動能力1分完全受限在沒有人幫助的情況下，病人完全不能改變身體或四肢的位置。2分嚴重受限偶爾能輕微改變身體或四肢的位置，但不能獨立、經?；蛎黠@改變。3分輕微受限盡管只是輕微改變身體或四肢位置，但可經常移動且獨立進行。4分不受限可獨立進行大幅度的體位改變，且經常隨意改變。當前15頁，總共46頁。（一）Braden評分標準解讀

營養(yǎng)攝取能力根據病人日常飲食量來評估1分重度攝入不足從未吃過完整的一頓正餐，每餐很少能攝入所供食物量的1/3；每天吃兩餐或以下的含肉、蛋或奶制品的蛋白質食物；并且攝取液體量少或未將湯類列入食譜作為日常補充。無論個案是否接受靜脈營養(yǎng)補充，持續(xù)以下任意情況5天以上：禁食或一直喝清流質。2分可能攝入不足很少吃完一頓正餐，通常只能攝入所供食物量的1/2，蛋白質攝入僅僅是每日三餐中的肉、蛋或奶制品，偶爾吃加餐或接受較少量的流質飲食或鼻飼飲食，所攝入的液態(tài)食物未達到理想的需要量（少于1500kcal/日）。3分攝入適當大多數時間能攝入每頓正餐所供食物量的1/2以上，每日吃四餐含肉、蛋或奶制品的食物，偶爾會拒吃一餐，但通常會接受補充食物；或者在鼻飼或TPN期間能滿足大部分營養(yǎng)所需。4分攝入良好每頓正餐均能吃完或基本吃完，從不拒吃任一餐，通常每日吃四餐或更多次含肉、蛋或奶制品的食物，偶爾在兩餐之間吃點食物，不需要額外補充營養(yǎng)。當前16頁，總共46頁。（一）Braden評分標準解讀

摩擦力和剪切力1存在問題移動時需要中到大的幫助，不可能做到完全抬空而不碰到床單；病人坐床上或椅子上經常出現向下滑動，需要大力幫助下才能重新擺好體位；肌肉痙攣，收縮或躁動不安時所產生的持續(xù)存在的摩擦力；2潛在問題軀體移動乏力，需要一些幫助。在移動病人過程中，皮膚可能會碰到床單、椅子、約束帶或其他裝置產生摩擦；在床上或椅子上大部分時間可保持良好的體位，但偶爾會向下滑動。3不存在問題能獨立在床上或椅子里移動，并具有足夠的肌力完全抬舉身體或肢體；在床上和椅子上的總能保持良好的體位。提醒：長期床頭抬高30℃及以上的患者，即使活動自如，應警惕摩擦力和剪切力的潛在問題！當前17頁，總共46頁。1、感知能力：腰麻術后回室，感知能力是輕度受限還是非常受限？

答：根據患者身體或肢體對疼痛或不舒適感覺障礙的面積大小來評估。2、潮濕程度（1）產科棉墊4-6h更換一次，屬于常常潮濕還是偶爾潮濕？答：根據惡露和出血量評估；棉墊更換頻次可參考床單更換頻次。（2）胎膜早破是常常潮濕還是偶爾潮濕？答：根據羊水流出的速度和量來評估。（3）造口皮膚臨床評分是罕見還是偶爾潮濕。答：

造口處皮膚更多的是失禁性皮炎，與壓瘡相關性不大。

（二）Braden評分答疑當前18頁，總共46頁。

3、營養(yǎng)攝取（1）什么是重度攝入不足？答：從未吃過完整的一頓正餐，每餐很少能攝入所供食物量的1/3；每天吃兩餐或以下的含肉、蛋或奶制品的食物；并且攝取液體量少或未將湯類列入食譜作為日常補充。無論個案是否接受靜脈營養(yǎng)補充，持續(xù)以下任意情況5天以上：禁食或一直喝清流質。（2）壓瘡評分標準中：3人份或4人份的蛋白質是什么概念？答：指每日攝入3餐或4餐的含肉、蛋或奶制品的蛋白質食物。（3）普通科室TPN中營養(yǎng)物質并不像ICU那樣全面，算可能攝入不足還是攝入適當？答：根據病種算熱卡決定。

（4）壓瘡評分“營養(yǎng)攝入”只有量和蛋白質的規(guī)定，是否需考慮吸收的因素？答：Braden評分表的缺陷：營養(yǎng)指標只包含攝入部分，對營養(yǎng)代謝障礙和吸收不良等情況未予考慮。（二）Braden評分答疑當前19頁，總共46頁。4、移動能力（1）壓瘡評分14分，借助床欄能翻身，移動能力是輕微受限還是嚴重受限？答：輕微受限。借助床欄能獨立改變體位。5、對摩擦力、剪切力的理解有偏差。6、其它：壓瘡評分規(guī)定，評分≤12分必需上報，極度消瘦者是否也需壓瘡高危上報。答：不需要上報。每個評分表均有它的局限性，不上報≠無風險≠不宣教≠不預防。（二）Braden評分答疑當前20頁，總共46頁。當前21頁，總共46頁。（一）Barthel指數評分標準解讀

1、進食:指用合適的餐具將食物由容器送到口中，包括用筷子、勺子或叉子取食物、對碗/碟的把持、咀嚼、吞咽等過程。

10分：可獨立進食準備好的食物。

5分：需部分幫助（上述某個過程需要一定幫助）。

0分：上述過程需極大幫助或完全依賴他人

2、洗澡：包括清潔、沖洗及擦干由頸至腳的部位。

5分：準備好洗澡水后，可自己獨立完成洗澡過程。

0分：在洗澡過程中需他人幫助。

當前22頁，總共46頁。（一）Barthel指數評分標準解讀

3、修飾：包括洗臉、刷牙、梳頭、剃須等。

5分：在提供器具的情況下，可自己獨立完成上述過程。

0分：需他人幫助。4、穿衣：包括穿/脫衣服、系扣子、拉拉鏈、穿/脫鞋襪、系鞋帶等。

10分：在準備好上述物品的前提下，能獨立完成上述動作。

5分：需部分幫助（能自己穿或脫，但需他人幫助整理，如系扣子、拉拉鏈、系鞋帶等）。

0分：需極大幫助或完全依賴他人。當前23頁，總共46頁。（一）Barthel指數評分標準解讀

5、大便控制：能完全控制肛門或有意識地防止大便失禁。

10分：沒有大便失禁，如有需要，能自行使用灌腸劑或栓劑。

5分：偶爾大便失禁，每月有不多于1次的大便失禁。0分：完全大便失禁；或無大便失禁，但有昏迷

。6、小便控制：能完全控制膀胱或有意識地防止小便失控。

10分：沒有小便失禁，如有需要，能自行使用集尿器或其他用具并清洗。5分：偶爾有小便失禁，每24小時≤1次，每周大于1次。0分：完全小便失禁或留置導尿管

；或無小便失禁，但有昏迷

。當前24頁，總共46頁。（一）Barthel指數評分標準解讀

7、如廁：包括進出廁所、單獨上廁所、擦凈、整理衣褲、沖水等過程；如有需要，能單獨使用便盆尿壺，并將排泄物倒掉并清洗便盆。

10分：可獨立完成。5分：需部分幫助（需他人攙扶、需他人幫忙沖水或整理衣褲等）。

0分：需極大幫助或完全依賴他人。當前25頁，總共46頁。（一）Barthel指數評分標準解讀

8、床椅轉移：病人能將輪椅移至床邊，把煞掣鎖緊及拉起腳踏，然后將身體轉移到床上并躺下。再坐回床邊，并將身體轉移坐回輪椅上（可借助床欄、椅背等輔助器具）

15分：自行轉移來回于床椅之間，無需旁人監(jiān)督、提示或協(xié)助

。10分：需部分幫助（需他人攙扶或使用拐杖）

5分：需極大幫助（較大程度上依賴他人攙扶和幫助）

0分：完全依賴他人

。當前26頁，總共46頁。（一）Barthel指數評分標準解讀

9、平地行走：從病人站立開始，在平地步行50米。病人在有需要時可戴上及除下矯形器或假肢，并能適當地使用助行器。

15分：可獨立在平地上行走50m，無需他人在旁邊監(jiān)督、提示或協(xié)助。

10分：需部分幫助（需他人攙扶、或使用拐杖、助行器等輔助用具）

5分：需極大幫助（行走時較大程度上依賴他人攙扶，或坐在輪椅上自行在平地上移動）

0分：完全不能步行。當前27頁，總共46頁。（一）Barthel指數評分標準解讀

10、上下樓梯：指可安全地在兩段分別有八級的樓梯來回上下行走。

10分：病人在沒有監(jiān)督、提示和協(xié)助下，安全地在兩端樓梯上下。5分：需部分幫助（需扶樓梯、他人攙扶，或使用拐杖）。

0分：需極大幫助或完全依賴他人。

當前28頁，總共46頁。1、昏迷患者的大便控制和小便控制如何界定。答：昏迷患者的大便控制和小便控制能力均為0分。2、大小便偶爾失禁如何界定。答：大便偶爾失禁：是指每月有不多于1次的大便失禁。小便偶爾失禁：是指每24小時≤1次，每周大于1次。3、自理能力評分：某些患者如心梗，有活動能力、醫(yī)囑絕對臥床休息，上下樓梯、床椅轉移、平地行走需要評嗎？如需要評估，到底是根據患者實際能力還是病情？答：自理能力評分中涉及的所有內容都要評估?；颊哂谢顒幽芰Α⑨t(yī)囑絕對臥床休息的患者，按病情評估，即“完全依賴”，評分均為0分。（二）Barthel指數評分答疑當前29頁，總共46頁。4、對如廁這一項評分是否臥床患者都評0分？（7區(qū)）答：如廁包括：進出廁所、上廁所、擦凈、整理衣褲、沖水等過程；或床上單獨使用便盆尿壺，并將排泄物倒掉并清洗便盆。

對于臥床沒有能力下床者，基本沒有這些能力，評分為0分。5、獨立進食，是自己吃還是自己準備好后自己吃？

答：是指獨立進食由他人準備好的食物。包括：用筷子、勺子或叉子取食物、對碗/碟的把持、咀嚼、吞咽等過程。

（二）Barthel指數評分答疑當前30頁，總共46頁。當前31頁，總共46頁。（一）MORSE跌倒評分標準解讀1、最近3個月內有無跌倒25分：是。0分：否。2、兩個或兩個以上疾病診斷【1】：存在兩個及以上不同系統(tǒng)的醫(yī)療診斷。如患者診斷為冠心病和高血壓，同屬心血管系統(tǒng)，不屬于兩個不同系統(tǒng)診斷。

15分：病人有多過一個或以上的不同系統(tǒng)醫(yī)學診斷。

0分：病人無多過一個或以上的不同系統(tǒng)醫(yī)學診斷?！?】劉墩秀，丁福，何錫珍等.漢化版MORSE跌倒評分表臨床應用現狀調查與對策[J].護理學雜志，2014，10，29（19）37-39.當前32頁，總共46頁。3、步行時需要幫助：通過觀察和詢問來判斷患者在行走或轉移時是否需要輔助，來評估患者的活動能力及平衡能力，以此判斷有無跌倒風險。0分：否、輪椅、平車（1）行走時不需要任何物品輔助而步態(tài)自然。（2）患者臥床不能活動、依靠平車或輪椅移動。包括：疾病引起的無法自行活動患者，有活動能力、醫(yī)囑要求絕對臥床休息的患者。15分：拐杖、手杖、助步器行走時需要拐杖、手杖或助步器的幫助。30分：扶住墻或其它物品行走【1】。（1）行走時需扶靠墻面或桌、椅、床、柜子等。（2）需在護理人員或家屬的攙扶下行走?！?】劉墩秀，丁福，何錫珍等.漢化版MORSE跌倒評分表臨床應用現狀調查與對策[J].護理學雜志，2014，10，29（19）37-39.（一）MORSE跌倒評分標準解讀當前33頁，總共46頁。（一）MORSE跌倒評分標準解讀4、接受藥物治療（散瞳劑、鎮(zhèn)靜安眠劑、降壓利尿劑、鎮(zhèn)攣抗癲劑、麻醉止痛劑、輕瀉劑、抗抑郁藥、抗心律失常藥、擴血管藥）20分：是0分：否當前34頁，總共46頁。（一）MORSE跌倒評分標準解讀5、步態(tài)/移動：通過觀察行走步態(tài)來評估患者的平衡功能和活動能力。0分：正常步態(tài)或臥床不能移動的患者。10分：虛弱。指雙下肢虛弱乏力，病人可自行站立，但邁步時感下肢乏力或無力，需要輔助物品支撐。20分：嚴重虛弱（步態(tài)缺失【1】）。病人從椅子上站立困難，需要用力推椅子的把手，甚至要嘗試幾次才能站立，站立后低頭，眼睛看地板，平衡差，需要抓住家具，或扶靠他人或使用助行器行走，行走時小步態(tài)或拖著腳走。

【1】劉墩秀，丁福，何錫珍等.漢化版MORSE跌倒評分表臨床應用現狀調查與對策[J].護理學雜志，2014，10，29（19）37-39.當前35頁，總共46頁。（一）MORSE跌倒評分標準解讀6、

精神狀況：指患者對自主行為能力風險的評估能力【1】。0分：患者對自主行為能力的風險能正確評估。15分：患者對自主行為能力的風險不能正確評估，過分自信、對護士的評估提醒漠視：或者表現為意識障礙、躁動不安、溝通障礙、睡眠障礙等。舉例：詢問患者你能獨立如廁嗎？假如患者的回答與實際活動能力相符，表示患者能正確評估自己的活動能力，跌倒風險小，評分0分。假如患者的回答與實際活動能力不相符，過分高估自己的能力，被認為跌倒風險很大，評分15分。MORSE跌倒評分中的精神狀態(tài)對認知障礙、意識障礙和重癥患者等不適用【1】?！?】劉墩秀，丁福，何錫珍等.漢化版MORSE跌倒評分表臨床應用現狀調查與對策[J].護理學雜志，2014，10，29（19）37-39.當前36頁，總共46頁。1、診斷（1）兩個或兩個以上疾病診斷如何界定？

答：存在兩個及以上不同系統(tǒng)的醫(yī)療診斷。如果患者診斷為冠心病和高血壓，同屬心血管系統(tǒng)疾病不屬于兩個不同系統(tǒng)診斷。（2）患者有手外傷、膽囊結石手術史，現已愈合，與跌倒無關，再加上現有診斷，算兩個以上診斷嗎？（20區(qū)）答：不算。（3）正常待產和疤痕子宮是否是診斷。答：是診斷。不是疾病診斷，屬于同一系統(tǒng)的兩個診斷。（4）兩個診斷是依據醫(yī)生的診斷還是依據既往史？（南院）答：都是依據。通過詢問病人和家屬、或查閱醫(yī)生病歷獲取信息。（二）MORSE跌倒評分答疑當前37頁，總共46頁。2、步態(tài)/移動（1）患者臥床休息，步態(tài)是正常還是虛弱？答：患者臥床休息不下床，不存在步態(tài)，被認為沒有風險，該項評分為0分。等到患者能下床時，再來界定是虛弱還是嚴重虛弱。（2）患者有活動能力，醫(yī)囑不能下床，步態(tài)/移動如何評估？答：患者臥床不能下床活動，不存在步態(tài)，被認為沒有風險，該項評分為0分。（3）“步態(tài)/移動”中的虛弱和嚴重虛弱，如何界定。答：虛弱：指雙下肢虛弱乏力，病人可自行站立，但邁步時感下肢乏力或無力，需要輔助物品支撐。嚴重虛弱（又叫步態(tài)缺失【1】）：病人從椅子上站立困難，需要用力推椅子的把手，甚至要嘗試幾次才能站立，站立后低頭，眼睛看地板，平衡差，需要抓住家具，或扶靠他人或使用助行器行走，行走時小步態(tài)或拖著腳走?！?】劉墩秀，丁福，何錫珍等.漢化版MORSE跌倒評分表臨床應用現狀調查與對策[J].護理學雜志，2014，10，29（19）37-39.（二）MORSE跌倒評分答疑當前38頁，總共46頁。3、精神狀態(tài)（1）神經內外科的病人，神志一會兒清醒一會兒又模糊，不知道怎么評。答：MORSE跌倒評分中的精神狀態(tài)對認知障礙、意識障礙和重癥患者等不適用【1】。對認知障礙、意識障礙患者，靠“無控制能力”，評分15分。（2）腦梗塞后遺癥患者反應遲鈍，“精神狀態(tài)”如何評估？答：同上一條。4、其它：患者伴頭暈有跌倒風險，評分表中無體現。（20區(qū)）答：每個評分表均有它的局限性，不可能窮盡所有的方方面面。評分正?！贌o風險≠不宣教≠不預防。【1】劉墩秀，丁福，何錫珍等.漢化版MORSE跌倒評分表臨床應用現狀調查與對策[J].護理學雜志，2014，10，29（19）37-39.（二）MORSE跌倒評分答疑當前39頁，總共46頁。當前40頁，總共46頁。（一）靜脈血栓評分標準解讀1、年齡2、體重指數（BMI）=體重（Kg）/身高(M)23、機體活動能力評估：0度：完全能獨立，可自由活動；1度：需要使用設備或器械（如拐杖、輪椅）2度：需要他人的幫助、監(jiān)護和教育3度：既需要有人幫助，也需要設備和器械4度：完全不能獨立，不能參加活動4、特殊風險：按表格內容評分。5、創(chuàng)傷風險：用于術前評估。6、手術因素：用于術后評估，且一次只能選擇一個選項，評分取最高分值。7、高危疾?。喊幢砀駜热菰u分。CVA包括：出血性(腦出血、蛛網膜下腔出血、硬腦膜外及硬腦膜下出血)和缺血性(腦梗塞、腦血栓形成)兩大類。當前41