吞咽障礙的評(píng)估

吞咽障礙的評(píng)估宜昌市第一人民醫(yī)院康復(fù)科當(dāng)前1頁(yè)，總共44頁(yè)。內(nèi)容吞咽器官解剖生理吞咽障礙病理吞咽障礙的評(píng)估篩查臨床功能評(píng)估活動(dòng)和參與能力的評(píng)估儀器評(píng)估當(dāng)前2頁(yè)，總共44頁(yè)。

一、吞咽器官解剖與生理當(dāng)前3頁(yè)，總共44頁(yè)。

1.吞咽器官的解剖

吞咽系統(tǒng)解剖結(jié)構(gòu)當(dāng)前4頁(yè)，總共44頁(yè)。肌肉N支配功能肌肉咽肌面部肌肉口輪匝肌、頰肌、笑肌咀嚼肌腭肌提咽肌上、中、下咽縮肌舌內(nèi)肌、舌外肌腭帆肌（2塊）、腭垂肌、腭咽肌、腭舌肌咬肌、顳肌、翼內(nèi)肌、翼外肌腭咽肌、咽鼓管咽肌、莖突咽肌閉唇、裂嘴角下頜運(yùn)動(dòng)提軟腭、擴(kuò)張口峽舌及腭帆運(yùn)動(dòng)依次擠壓食團(tuán)關(guān)閉氣道上提咽喉、會(huì)厭關(guān)閉、開放梨狀竇面N三叉N迷走、舌咽N迷走N舌下、舌咽、三叉、下頜等N2.正常吞咽運(yùn)動(dòng)相關(guān)肌肉與神經(jīng)支配當(dāng)前5頁(yè)，總共44頁(yè)。3.正常的吞咽生理過(guò)程1)正常的吞咽是一個(gè)流暢協(xié)調(diào)的動(dòng)態(tài)連續(xù)過(guò)程，在上述結(jié)構(gòu)的肌肉和關(guān)節(jié)、神經(jīng)協(xié)調(diào)作用下完成的。當(dāng)前6頁(yè)，總共44頁(yè)。4.吞咽過(guò)程分期

吞咽過(guò)程分五個(gè)期咽腔期所需時(shí)間1秒食道期環(huán)咽肌開放0.75秒口腔期所需時(shí)間1秒口腔期準(zhǔn)備所需時(shí)間視食物而定口腔前期所需時(shí)間不定根據(jù)食團(tuán)的位置把吞咽過(guò)程分為五個(gè)期當(dāng)前7頁(yè)，總共44頁(yè)。5.正常的吞咽反射吞咽反射咳嗽反射嘔吐反射咽反射當(dāng)前8頁(yè)，總共44頁(yè)。6.各期的意識(shí)支配情況:隨意階段口腔準(zhǔn)備期口腔期不隨意階段咽腔期食道期

口腔期啟動(dòng)點(diǎn)口腔期口腔期啟動(dòng)點(diǎn)咽部期啟動(dòng)點(diǎn)當(dāng)前9頁(yè)，總共44頁(yè)。

二、吞咽障礙病理當(dāng)前10頁(yè)，總共44頁(yè)。1.吞咽障礙定義吞咽障礙是由于下頜、雙唇、舌、軟腭、咽喉、食道括約肌或食道功能受損，不能安全有效地把食物由口送到胃內(nèi)攝取足夠營(yíng)養(yǎng)和水分的進(jìn)食困難。當(dāng)前11頁(yè)，總共44頁(yè)。2.吞咽障礙的分類與病因吞咽障礙結(jié)構(gòu)性吞咽障礙功能性（神經(jīng)性）吞咽障礙

進(jìn)食通道異常

頭頸部癌癥等手術(shù)切除（口腔癌、喉癌、食道癌）。喉部及氣管切開。化學(xué)物質(zhì)灼傷、燒傷等進(jìn)食通道完整或基本完整參與進(jìn)食活動(dòng)的肌肉暫時(shí)

失去了神經(jīng)的控制（神經(jīng)性疾病）肌肉、骨骼運(yùn)動(dòng)不協(xié)調(diào)（年老體弱、癡呆、重癥肌無(wú)力）當(dāng)前12頁(yè)，總共44頁(yè)。3.吞咽障礙的臨床癥狀飲水常常嗆咳，吞咽時(shí)或吞咽后咳嗽。常有口、鼻返流。感覺(jué)喉嚨中有塊狀物，或食物粘著于食道內(nèi)，異物感。原因不明的發(fā)熱或吸入性肺炎，而且反復(fù)發(fā)生。進(jìn)食后有聲音嘶啞、混濁、發(fā)聲濕潤(rùn)低沉。進(jìn)食后突發(fā)呼吸困難、氣喘，嚴(yán)重時(shí)紫紺等。食物殘留在舌面上或口腔縫隙中。進(jìn)食時(shí)胸口有食物堵塞感。體重下降（6個(gè)月內(nèi)可下跌10%）。抵抗力下降。食欲減退。營(yíng)養(yǎng)不良（廢用性萎縮）。當(dāng)前13頁(yè)，總共44頁(yè)。

三、吞咽障礙的評(píng)估當(dāng)前14頁(yè)，總共44頁(yè)。目的確定吞咽障礙是否存在提供吞咽障礙的解剖和生理學(xué)依據(jù)確定誤吸的相關(guān)因素，防止誤吸明確是否要改變營(yíng)養(yǎng)方式，以改善營(yíng)養(yǎng)為進(jìn)一步檢查和治療提供依據(jù)階段性和治療前后的評(píng)價(jià)研究需要當(dāng)前15頁(yè)，總共44頁(yè)。吞咽障礙的評(píng)價(jià)程序吞咽障礙篩查（CED）有吞咽障礙無(wú)吞咽障礙口顏面功能評(píng)估與吞咽相關(guān)的臨床表現(xiàn)吞咽功能評(píng)估病史服藥史營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)反復(fù)唾液吞咽試驗(yàn)飲水測(cè)試粘膜、唇、頰部、舌軟腭喉等運(yùn)動(dòng)及功能直接攝食評(píng)估進(jìn)食姿勢(shì)食物認(rèn)識(shí)放入口位置每口量進(jìn)食吞咽需時(shí)間呼吸情況是否有吞咽失用其他評(píng)估吞咽障礙分級(jí)纖維電子喉鏡吞咽檢查(FEES)改良吞咽造影檢查（MBSS）臨床評(píng)估儀器評(píng)估臨床篩查間接評(píng)估當(dāng)前16頁(yè)，總共44頁(yè)。當(dāng)前17頁(yè)，總共44頁(yè)。（一）吞咽障礙篩查篩查可以初步了解患者是否存在吞咽障礙以及障礙的程度，如咳嗽、食物是否從氣管套管溢出等。其主要目的是找出吞咽障礙的高危人群，決定是否需作進(jìn)一步檢查。建議在一些常見疾病和特殊人群，如腦卒中、氣管切開患者等人群中，常規(guī)開展吞咽障礙的篩查。當(dāng)前18頁(yè)，總共44頁(yè)。進(jìn)食評(píng)估問(wèn)卷調(diào)查工具一10

(eatingassessmenttool-10，EAT一10)有10項(xiàng)吞咽障礙相關(guān)問(wèn)題，每項(xiàng)評(píng)分分為4個(gè)等級(jí)，0分無(wú)障礙，4分嚴(yán)重障礙一般總分在3分以上視為吞咽功能異常有助于識(shí)別誤吸的征兆和隱性誤吸以及異常吞咽的體征與飲水試驗(yàn)合用，可提高篩查試驗(yàn)的敏感性和特異性。當(dāng)前19頁(yè)，總共44頁(yè)。當(dāng)前20頁(yè)，總共44頁(yè)。飲水試驗(yàn)由日本洼田俊夫在1982年提出先讓患者像平常一樣喝下30ml水，然后觀察和記錄飲水時(shí)間、有無(wú)嗆咳、飲水狀況等，進(jìn)行評(píng)價(jià)。在5秒鐘內(nèi)將水一次喝完，無(wú)嗆咳——正常飲水時(shí)間超過(guò)5秒鐘，或分2次喝完，均無(wú)嗆咳者——可疑分1-2次喝完，或難以全部喝完，均出現(xiàn)嗆咳者——異常飲水試驗(yàn)不但可以觀察到患者飲水的情況，而且可以作為能否進(jìn)行吞咽造影檢查的篩選標(biāo)準(zhǔn)。當(dāng)前21頁(yè)，總共44頁(yè)。反復(fù)唾液吞咽試驗(yàn)

（Repetitivesalivaswallowingtest，RSST）由日本才藤榮一在1996年提出，是一種評(píng)定吞咽反射的引發(fā)功能的方法。患者取坐位，檢查者將手指放在患者的喉結(jié)及舌骨處，觀察在30秒內(nèi)患者吞咽的次數(shù)和動(dòng)度。高齡患者30秒內(nèi)完成3次即可，對(duì)于患者因意識(shí)障礙或認(rèn)知障礙不能聽從指令的，反復(fù)唾液吞咽試驗(yàn)執(zhí)行起來(lái)有一定的困難，這時(shí)可在口腔和咽部做冷按摩，觀察吞咽的情況和吞咽啟動(dòng)所需要的時(shí)間。當(dāng)前22頁(yè)，總共44頁(yè)。吞咽障礙篩查借鑒國(guó)外的經(jīng)驗(yàn)和做法，專家們認(rèn)為，吞咽障礙的篩查可由護(hù)士完成。護(hù)士是最早接觸患者且接觸時(shí)間最多的專業(yè)人員，從護(hù)理工作角度看，也完全勝任。值得注意的是，篩查并非用于量化吞咽障礙的嚴(yán)重程度或指導(dǎo)吞咽障礙的管理，應(yīng)強(qiáng)調(diào)篩查不能代替進(jìn)一步的吞咽功能(臨床)評(píng)估和儀器檢查。當(dāng)前23頁(yè)，總共44頁(yè)。（二）吞咽障礙臨床評(píng)估臨床功能評(píng)估活動(dòng)和參與能力的評(píng)估儀器評(píng)估當(dāng)前24頁(yè)，總共44頁(yè)。1.吞咽障礙臨床功能評(píng)估1）非進(jìn)食狀態(tài)的評(píng)估①與吞咽相關(guān)的臨床情況：主訴、病史、服藥史等一般情況的評(píng)估；②營(yíng)養(yǎng)狀況：患者的體重變化、體重指數(shù)(BMI)、食物的攝入量；營(yíng)養(yǎng)方式（如經(jīng)口、管飼或其它方式）；③口顏面功能評(píng)估：唇、下頜、軟腭、舌等與吞咽有關(guān)的肌肉運(yùn)動(dòng)、力量及感覺(jué)檢查；④吞咽相關(guān)反射功能：吞咽反射、嘔吐反射、咳嗽反射等；當(dāng)前25頁(yè)，總共44頁(yè)。1.吞咽障礙臨床功能評(píng)估1）非進(jìn)食狀態(tài)的評(píng)估⑤喉功能評(píng)估：包括音質(zhì)或音量的變化、發(fā)音控制或范圍、主動(dòng)的咳嗽或喉部的清理、吞唾液時(shí)喉部的處理、喉上抬能力等5大方面；⑥一般運(yùn)動(dòng)功能的評(píng)估：與吞咽相關(guān)的姿勢(shì)保持、與平衡能力、吞咽食物時(shí)相關(guān)的上肢功能、耐力等方面的評(píng)估；⑦氣道狀況：是否有插管、氣管套管、呼吸機(jī)的使用等。

⑧高級(jí)腦功能評(píng)估：重點(diǎn)在于評(píng)估患者有無(wú)吞咽失用、有無(wú)半側(cè)空間忽略癥、能否集中注意進(jìn)食、能否聽懂指令并執(zhí)行指令。當(dāng)前26頁(yè)，總共44頁(yè)。口顏面功能評(píng)估口顏面功能評(píng)估口腔粘膜、頰部，唇、舌、軟腭喉等運(yùn)動(dòng)及其功能當(dāng)前27頁(yè)，總共44頁(yè)。2.進(jìn)食時(shí)的吞咽功能評(píng)估①進(jìn)食姿勢(shì)：正常的姿勢(shì)是進(jìn)食的前提條件，應(yīng)觀察患者采取何種姿勢(shì)，是否能保持坐位，進(jìn)食時(shí)軀干是否能保持平衡，姿勢(shì)的調(diào)整是否對(duì)進(jìn)食會(huì)產(chǎn)生影響；②對(duì)食物的認(rèn)知：也稱先行期的評(píng)估，主要觀察患者對(duì)食物的認(rèn)知情況，是否有意識(shí)地進(jìn)食；③放入口的位置：患者是否能將食物正常的送入1：3中，張口是否正常，食物入口的順暢性，是否有食物漏出等；④一口量：評(píng)估患者一次安全進(jìn)食和吞咽的食物量，建議從2～4m1開始；⑤進(jìn)食吞咽時(shí)間：包括一次吞咽的時(shí)間和一餐的進(jìn)食時(shí)問(wèn)；⑥呼吸情況：正常吞咽需要瞬問(wèn)暫停呼吸(喉人口關(guān)閉0．3～0．5S)，讓食物通過(guò)咽腔，咀嚼時(shí)，用鼻呼吸；如果患者在進(jìn)食過(guò)程中呼吸急促，咀嚼時(shí)用口呼吸或吞咽時(shí)瞬問(wèn)呼吸，容易引起誤吸，應(yīng)避免此類情況發(fā)生；當(dāng)前28頁(yè)，總共44頁(yè)。2.進(jìn)食時(shí)的吞咽功能評(píng)估⑦適合患者安全吞咽的食物性狀：食物的黏稠度、松散性等，對(duì)于吞咽困難患者應(yīng)評(píng)估其適合什么樣的食物，或者在何種食物時(shí)出現(xiàn)嗆咳等問(wèn)題；⑧分泌物的情況：主要是唾液和痰液，觀察唾液分泌量是否正常、可否與食物充分?jǐn)噭蛐纬墒硤F(tuán)；進(jìn)食后痰液是否增多、咳出的痰液是否有食物；⑨口服藥物評(píng)估：患者是否可安全吞咽口服藥物(如藥片、膠囊或藥水)，有無(wú)直接導(dǎo)致誤吸或窒息的風(fēng)險(xiǎn)?患者是否可以正常服藥；某些緩釋藥物，并不適合切分或嚼碎服用，應(yīng)觀察可否直接吞下服用；藥物是否可引起或加重吞咽障礙?如中樞神經(jīng)系統(tǒng)鎮(zhèn)靜劑(鎮(zhèn)靜藥、阿片類藥物和巴比妥類藥物)有抑制保護(hù)性咳嗽、吞咽反射的不良反應(yīng)，會(huì)導(dǎo)致氣道風(fēng)險(xiǎn)。當(dāng)前29頁(yè)，總共44頁(yè)。綜合評(píng)估表：中山大學(xué)第三醫(yī)院康復(fù)醫(yī)學(xué)科《臨床吞咽功能評(píng)估表》當(dāng)前30頁(yè)，總共44頁(yè)。觸摸吞咽動(dòng)作a.觸摸吞咽動(dòng)作頸部聽診c.頸部聽診測(cè)試b.反復(fù)唾液吞咽試驗(yàn)當(dāng)前31頁(yè)，總共44頁(yè)。d.飲水測(cè)試飲水測(cè)試染料測(cè)試e.染料測(cè)試當(dāng)前32頁(yè)，總共44頁(yè)。（三）吞咽障礙儀器評(píng)估當(dāng)前33頁(yè)，總共44頁(yè)。吞咽障礙儀器檢查包括：影像學(xué)檢查吞咽造影檢查(MBSS)纖維電子喉內(nèi)窺鏡檢查（FEES）超聲檢查放射性核素掃描檢查非影像學(xué)檢查測(cè)壓檢查表面肌電圖檢查脈沖血氧定量檢查當(dāng)前34頁(yè)，總共44頁(yè)。1.喉內(nèi)窺鏡檢查鼻咽壁粘膜顏色與感覺(jué)。會(huì)厭、杓狀軟骨、聲帶活動(dòng)。咽部積液。當(dāng)前35頁(yè)，總共44頁(yè)。2.吞咽造影檢查吞咽造影檢查是診斷吞咽障礙首選的和理想的方法。是評(píng)價(jià)吞咽障礙的“黃金標(biāo)準(zhǔn)”。優(yōu)點(diǎn)：吞咽障礙的結(jié)構(gòu)性或功能性異常的病因吞咽障礙出現(xiàn)的部位、程度和代償情況，有無(wú)吸吸等。提供選擇有效治療措施的信息（進(jìn)食姿勢(shì)治療和體位治療）。觀察治療效果的依據(jù)。

當(dāng)前36頁(yè)，總共44頁(yè)?？娠@影的硬食物：取適量面包、饅頭或餅干夾上述的可顯影的糊狀食物即可。硫酸鋇混懸液：將硫酸鋇粉劑加適量的水調(diào)制而成，一般不能太稀，可用200mg硫酸鋇加入286ml水中，調(diào)均勻致60%濃度即可。可顯影的糊狀食物：取上述適量的硫酸鋇混懸液和適量的米粉或食物加稠劑，根據(jù)需要調(diào)制成不同濃度的糊狀造影劑。1）造影劑準(zhǔn)備當(dāng)前37頁(yè)，總共44頁(yè)。臥位坐位2）吞咽造影體位準(zhǔn)備正位正位當(dāng)前38頁(yè)，總共44頁(yè)。3）吞咽造影觀察內(nèi)容（之一）正位側(cè)位會(huì)厭谷梨狀竇喉前庭環(huán)咽肌氣管當(dāng)前39頁(yè)，總共44頁(yè)。3）吞咽造影觀察內(nèi)容（之二）觀察食物在吞咽五個(gè)期的運(yùn)送狀況