腹部超聲診斷學(xué)課件

主要內(nèi)容：

肝臟的超聲診斷

膽道系統(tǒng)的超聲診斷第一頁，共220頁。

肝臟超聲診斷第二頁，共220頁。肝臟超聲診斷肝臟的解剖肝臟超聲的基本斷面正常肝臟的超聲表現(xiàn)肝臟常見多發(fā)病的超聲表現(xiàn)第三頁，共220頁。

肝臟超聲應(yīng)用解剖概要第四頁，共220頁。肝臟是人體最大的實(shí)質(zhì)性器官。肝臟位于右上腹部，凸面向上隆起與右側(cè)膈肌相貼附稱膈面。解剖第五頁，共220頁。肝的臟面和中后下方，表面凹凸不平，有“H”形溝，橫溝為第一肝門，內(nèi)有門靜脈、肝動(dòng)脈和肝管出入右縱溝由膽囊窩和腔靜脈窩組成；左縱溝為臍靜脈窩和靜脈導(dǎo)管窩。解剖第六頁，共220頁。解剖肝臟的臟面與十二指腸、膽囊、橫結(jié)腸、右腎、右腎上腺、下腔靜脈、胃、胰等臟器相鄰。第七頁，共220頁。肝臟葉段解剖第八頁，共220頁。傳統(tǒng)分葉法

尾葉左葉左外葉左內(nèi)葉右葉右前葉右后葉肝臟第九頁，共220頁。目前在臨床較常用的是

Couinaud8段分段法（如圖）。第十頁，共220頁。第十一頁，共220頁。第十二頁，共220頁。第十三頁，共220頁。肝臟的管道系統(tǒng)

肝內(nèi)有門靜脈、肝動(dòng)脈、肝膽管、肝靜脈四種管道結(jié)構(gòu)，前三者在肝內(nèi)分布基本一致，稱為格林森氏系統(tǒng)，出入肝的第一肝門。肝靜脈在肝內(nèi)走行與門靜脈交叉，于第二肝門匯入下腔靜脈。第十四頁，共220頁。檢查方法仰臥位

左側(cè)臥位右前斜位通常采用體位第十五頁，共220頁。

掃查順序

劍突下→右肋緣下→右肋間→右腋部連續(xù)縱掃、橫掃、斜掃

避免跳躍檢查第十六頁，共220頁。肝臟超聲的基本斷面第十七頁，共220頁。肝基本縱斷切面圖

第十八頁，共220頁。肝基本斜斷切面圖第十九頁，共220頁。肝臟基本超聲斷面

通過劍突下、右肋緣下、右肋間及右上腹壁等途徑，可以取得一系列肝的二維灰階圖像，主要斷面有：①肝、右腎縱斷面②肝、膽囊縱斷面③下腔靜脈縱斷面④腹主動(dòng)脈縱斷面⑤右肋緣下經(jīng)第1肝門斜斷面⑥右肋間斜斷面第二十頁，共220頁。肝腎縱斷圖第二十一頁，共220頁。肝腎縱斷圖第二十二頁，共220頁。肝膽縱斷圖

第二十三頁，共220頁。肝膽縱斷圖第二十四頁，共220頁。肝下腔靜脈縱斷圖第二十五頁，共220頁。肝下腔靜脈縱斷圖第二十六頁，共220頁。肝腹主動(dòng)脈縱斷圖

第二十七頁，共220頁。肝腹主動(dòng)脈縱斷圖第二十八頁，共220頁。通過第一肝門橫斷圖面

第二十九頁，共220頁?！肮ぁ弊中谓Y(jié)構(gòu)第三十頁，共220頁。右肋間斜斷和沿門脈長軸斷圖第三十一頁，共220頁。右肋緣斜斷和沿門脈長軸縱斷第三十二頁，共220頁。右肋緣下斜斷︵朝向第二肝門︶

第三十三頁，共220頁。三支肝靜脈匯入下腔靜脈（第二肝門）第三十四頁，共220頁。正常肝臟聲像圖第三十五頁，共220頁。正常肝臟聲像圖和正常值

外形及大小肝實(shí)質(zhì)回聲肝內(nèi)血管及膽管回聲第三十六頁，共220頁。肝臟的外形在上腹部縱切掃查，肝臟左葉呈類三角形，右葉呈楔形。橫斷或肋下斜切時(shí)，顯示為以肝門為中心的類扇形圖像。肝被膜光滑，整齊,明亮。

第三十七頁，共220頁。肝臟的正常值肝左葉前后徑<6cm,上下徑<9cm。肝右葉最大斜徑<14cm,(右葉下緣到膈頂?shù)木嚯x)。左葉下緣角（腹主動(dòng)脈前）和外緣角<45°。右葉下緣角（右腎前）<75°。第三十八頁，共220頁。正常肝實(shí)質(zhì)回聲呈彌漫細(xì)小點(diǎn)狀中等度回聲，分布均勻。正常肝實(shí)質(zhì)回聲的強(qiáng)度比正常腎實(shí)質(zhì)稍強(qiáng)，比正常的胰腺回聲稍弱或相似。肝實(shí)質(zhì)回聲

第三十九頁，共220頁。正常左肝縱切第四十頁，共220頁。正常右肝肋緣下斜切第四十一頁，共220頁。

肝內(nèi)血管及膽管回聲

↗門靜脈：可清楚顯示，管壁較厚

血管→肝動(dòng)脈：太細(xì)不顯示↘肝靜脈：可清楚顯示，管壁較薄

正常門脈主干<1.4cm

膽管：可顯示一、二級(jí)，在肝內(nèi)與門脈并行，管徑寬度是門脈的1/3（主干<0.6cm）

第四十二頁，共220頁。肝血流

①門靜脈血流頻譜為持續(xù)性靜脈頻譜，隨心動(dòng)周期及呼吸略有波動(dòng)。

②肝靜脈血流頻譜與下腔靜脈頻譜相似，隨心動(dòng)周期及呼吸有明顯的波動(dòng)。

③肝動(dòng)脈為動(dòng)脈型血流頻譜。第四十三頁，共220頁。門靜脈主干

門靜脈與肝外膽管

第四十四頁，共220頁。正常門靜脈的CDFI圖像入肝血流，連續(xù)帶狀頻譜。第四十五頁，共220頁。第四十六頁，共220頁。于劍突下或右肋緣下向肝臟膈面斜斷掃查時(shí)，可見左、中、右三支肝靜脈呈放射狀匯集于第二肝門，（呈“蘭花”狀）注入下腔靜脈。肝靜脈與門靜脈支垂直交叉分布。肝靜脈第四十七頁，共220頁。正常肝靜脈聲像圖第四十八頁，共220頁。正常肝靜脈CDFI圖像第四十九頁，共220頁。肝臟常見疾病

1、急性病毒性肝炎2、脂肪肝3、肝囊腫4、肝血管瘤5、肝硬化6、肝癌

第五十頁，共220頁。急性病毒性肝炎第五十一頁，共220頁。急性病毒性肝炎超聲表現(xiàn)肝臟體積腫大，肝緣可正常，表面光滑，實(shí)質(zhì)回聲減低，后方回聲輕度增強(qiáng)。膽囊體積縮小，膽囊壁增厚，充盈不佳或充滿弱至中等的點(diǎn)狀回聲。脾臟一般不大。第五十二頁，共220頁。重癥肝炎超聲表現(xiàn)肝臟急性萎縮，體積縮小。初期肝實(shí)質(zhì)光點(diǎn)稍增粗，回聲稍增強(qiáng)，分布較均勻。后期肝實(shí)質(zhì)光點(diǎn)增粗，回聲增強(qiáng)，分布不均勻，強(qiáng)、弱相間回聲。第五十三頁，共220頁。肝靜脈變細(xì)，門靜脈多呈擴(kuò)張。脾臟腫大，可見少量腹水。重癥肝炎超聲表現(xiàn)第五十四頁，共220頁。病毒性肝炎肝實(shí)質(zhì)回聲增粗增強(qiáng)分布不均第五十五頁，共220頁。慢性肝炎活動(dòng)期肝回聲增強(qiáng)肝腎反差增大第五十六頁，共220頁。脂肪肝第五十七頁，共220頁。脂肪肝

正常肝臟脂肪含量低于5％，超過5％則可致脂肪肝。常見病因有肥胖、糖尿病、肝硬化、酗酒、Cushing綜合征、妊娠、肝炎、激素治療、化療和營養(yǎng)不良等，均可誘發(fā)甘油三酯和脂肪酸等脂類物質(zhì)在肝內(nèi)聚積、浸潤和變性。第五十八頁，共220頁。脂肪肝臨床與病理：

臨床表現(xiàn)各有不同，在原發(fā)病基礎(chǔ)上多出現(xiàn)肝大，高血脂癥。大體病理可見肝大，肝脂肪含量可高達(dá)40％-50％或更多，顏色變黃，油膩感。鏡下肝細(xì)胞內(nèi)出現(xiàn)脂肪空泡。也可見肝細(xì)胞壞死、多核細(xì)胞浸潤和膽汁潴留。

第五十九頁，共220頁。脂肪肝彌漫型非均質(zhì)型分類第六十頁，共220頁。彌漫型脂肪肝超聲圖像

肝臟彌漫性增大，被膜光滑，邊緣變鈍。實(shí)質(zhì)回聲細(xì)密,增強(qiáng)，后方回聲減弱，脂肪浸潤嚴(yán)重的患者，即使增益開到最大，也不能顯示遠(yuǎn)場肝臟（“光亮肝”）肝內(nèi)管道顯示模糊或不顯示。第六十一頁，共220頁。彌漫型脂肪肝第六十二頁，共220頁。彌漫型脂肪肝第六十三頁，共220頁。非均勻型脂肪肝超聲圖像：

因脂肪浸潤程度不同而表現(xiàn)差異大。

早期：小片肝實(shí)質(zhì)浸潤時(shí)，呈局部強(qiáng)回聲反射，形態(tài)不規(guī)則。隨著浸潤范圍的擴(kuò)大，可呈現(xiàn)以肝裂為分界的肝葉段強(qiáng)回聲改變。又稱節(jié)段型脂肪肝或“陰陽肝”。

第六十四頁，共220頁。非均勻型脂肪肝第六十五頁，共220頁。非均勻型脂肪肝第六十六頁，共220頁。節(jié)段型脂肪肝第六十七頁，共220頁。后期：整個(gè)肝臟幾乎被浸潤，回聲增強(qiáng)，殘存小片為相對(duì)正常的肝組織，表現(xiàn)為弱回聲區(qū)，邊界清楚，無占位效應(yīng)，較小時(shí)可呈圓形，較大時(shí)形狀多不規(guī)則，常見分布于膽囊床旁、門脈左支及右葉包膜下等區(qū)域。非均勻型脂肪肝超聲圖像：第六十八頁，共220頁。不均質(zhì)脂肪肝第六十九頁，共220頁。不均質(zhì)脂肪肝第七十頁，共220頁。正常肝殘留型脂肪肝第七十一頁，共220頁。肝囊腫第七十二頁，共220頁。肝囊腫是比較常見的肝臟良性疾病，通常所說的肝囊腫為先天性肝囊腫，不包括創(chuàng)傷性、炎癥性、寄生蟲性和腫瘤性肝囊腫。先天性肝囊腫病因不清楚，可能是膽管在胚胎發(fā)育時(shí)異常形成的小膽管叢，出生后逐漸擴(kuò)大、融合而形成的囊性病變。

第七十三頁，共220頁。臨床與病理：

臨床這類病人，癥狀輕微，常在偶然體檢發(fā)現(xiàn)。巨大囊腫可致肝大，上腹部脹痛。偶有囊腫破裂、出血、合并感染等并發(fā)癥。囊腫的大小從數(shù)亳米到數(shù)厘米，囊壁很薄，內(nèi)襯分泌液體的上皮細(xì)胞，囊內(nèi)充滿澄清液體。第七十四頁，共220頁。肝囊腫分類單純型多囊肝第七十五頁，共220頁。單純性肝囊腫病理

肝囊腫被認(rèn)為是起源于肝內(nèi)迷走的膽管，囊壁光滑，內(nèi)襯上皮層。囊液澄清可略含膽汁。第七十六頁，共220頁。肝囊腫超聲表現(xiàn)：

病灶呈圓形或橢圓形、壁薄而

光滑、后方可見明顯增強(qiáng)、側(cè)方聲

影內(nèi)收，內(nèi)部一般呈無回聲，有的

可見分隔。

第七十七頁，共220頁。單純性肝囊腫第七十八頁，共220頁。單純性肝囊腫第七十九頁，共220頁。巨大肝囊腫伴感染第八十頁，共220頁。多囊肝病理

多囊肝是由迷路的膽管擴(kuò)張而成，囊腫數(shù)目和大小差異較大。囊腫可彌散全肝或密集于一葉，是一種先天性肝臟多囊性病變，囊壁較薄，囊液澄清透明，一般不含膽汁。第八十一頁，共220頁。超聲表現(xiàn)：

肝臟彌漫性腫大、形態(tài)失常、表面不規(guī)則。囊腫大小不一，彌漫整個(gè)肝臟，囊壁明亮而光滑，囊腔透聲好。囊腫之間的肝實(shí)質(zhì)回聲較強(qiáng)。密集的小囊腫表現(xiàn)為強(qiáng)回聲區(qū)。常合并有多囊腎，多囊胰，多囊脾。第八十二頁，共220頁。多囊肝第八十三頁，共220頁。肝血管瘤第八十四頁，共220頁。肝血管瘤

是肝臟最常見的良性腫瘤，根據(jù)病理可分為四型：海綿狀血管瘤硬化性血管瘤血管內(nèi)皮細(xì)胞瘤毛細(xì)血管瘤其中以海綿狀血管瘤最常見第八十五頁，共220頁。臨床與病理：

臨床上可無任何癥狀，偶然在體檢中發(fā)現(xiàn)。巨大腫瘤可出現(xiàn)上腹部不適。腫瘤破裂可引起肝臟出血。

第八十六頁，共220頁。臨床與病理：腫瘤90％為單發(fā)，10％多發(fā)。腫瘤直徑從2cm到30cm不等，＞5cm者稱巨大海綿狀血管瘤。腫瘤內(nèi)由擴(kuò)張的異常血竇組成，內(nèi)襯單層的血管內(nèi)皮細(xì)胞。血竇內(nèi)纖維組織不完全間隔形成海綿狀結(jié)構(gòu)，并充滿新鮮血液。偶然腫瘤內(nèi)血栓形成，出現(xiàn)鈣化。

第八十七頁，共220頁。超聲表現(xiàn)：根據(jù)腫瘤大小表現(xiàn)有所不同。瘤體可呈強(qiáng)回聲、弱回聲和混合性回聲，以強(qiáng)回聲多見。直徑＜2cm的小血管瘤多呈圓形或橢圓形的致密回聲結(jié)節(jié)，境界分明，但不規(guī)整，其邊緣與肝組織交錯(cuò)分布呈“毛刺”狀。第八十八頁，共220頁。直徑在2～4cm的血管瘤亦多為強(qiáng)回聲，但在腫塊內(nèi)可見“蟲蝕”狀或“篩狀”的小弱回聲區(qū)。＞4cm的血管瘤多為混合回聲，呈橢圓形或多邊形，邊界多較清楚。劍突下巨大的血管瘤探頭加壓后可有壓縮變形。超聲表現(xiàn)：第八十九頁，共220頁。弱回聲的血管瘤少見，其周邊的高回聲帶是其重要特征。脂肪肝中的血管瘤亦可呈弱回聲。血管瘤無腫瘤周邊的弱回聲暈，邊緣不光滑，多數(shù)強(qiáng)回聲血管瘤后方回聲不增強(qiáng)。

CDFI:

在瘤體內(nèi)可見條狀、點(diǎn)狀的血流信號(hào)，一般為靜脈頻譜。超聲表現(xiàn)：第九十頁，共220頁。

毛細(xì)血管瘤第九十一頁，共220頁。毛細(xì)血管瘤第九十二頁，共220頁。毛細(xì)血管瘤第九十三頁，共220頁。低回聲毛細(xì)血管瘤第九十四頁，共220頁。毛細(xì)血管瘤CDFI圖像第九十五頁，共220頁。肝巨大海綿狀血管瘤

第九十六頁，共220頁。肝硬化第九十七頁，共220頁。肝硬化是一種常見的慢性進(jìn)行性疾病種類很多，最常見的是門脈性肝硬化

病因：酒精性傳染性肝炎藥物性慢性心衰等第九十八頁，共220頁。肝硬化的病理：

肝硬化發(fā)病是個(gè)緩慢的過程，

由于各種病因的作用，肝細(xì)胞彌

漫性變性、壞死，進(jìn)一步發(fā)生纖

維組織增生和肝細(xì)胞結(jié)節(jié)狀再生。第九十九頁，共220頁。肝硬化的病理：最終肝小葉結(jié)構(gòu)和血液循環(huán)途徑被改建，致使肝變形、變硬，肝葉萎縮或增大，同時(shí)引起門靜脈高壓和肝功能不同程度的損害。

第一百頁，共220頁。肝硬化的臨床：早期可無明顯癥狀。

后期可出現(xiàn)不同程度的腹脹、腹痛、消化不良、消瘦、乏力、貧血、黃疸、低燒，合并門靜脈高壓時(shí)則出現(xiàn)腹壁靜脈怒張、肝大、脾大、腹水。實(shí)驗(yàn)室檢查血清轉(zhuǎn)氨酶升高，白蛋白/球蛋白倒置第一百零一頁，共220頁。肝硬化超聲表現(xiàn)：

肝臟形態(tài)失常，肝表面不光整，被膜呈鋸齒狀。常見肝右葉縮小，左葉和尾葉增大，嚴(yán)重者肝門右移，下緣角變鈍。

第一百零二頁，共220頁。肝實(shí)質(zhì)回聲彌漫性增強(qiáng)、增粗、不均勻，呈“魚鱗狀”或“網(wǎng)格狀”。當(dāng)再生結(jié)節(jié)較大時(shí)，可呈結(jié)節(jié)狀改變，但不同于腫瘤，結(jié)節(jié)無明確邊界。

肝硬化超聲表現(xiàn)：第一百零三頁，共220頁。肝內(nèi)正常紋理結(jié)構(gòu)紊亂，肝靜脈可完全不顯示或呈紆曲狀，管腔變窄。門靜脈主干和左右支可有增寬，肝硬化嚴(yán)重者，門靜脈左支增寬明顯。肝硬化超聲表現(xiàn)：第一百零四頁，共220頁。肝硬化超聲表現(xiàn)：門靜脈管腔內(nèi)可見實(shí)性充填的栓子膽囊壁毛糙，增厚，呈雙邊。門脈血管系統(tǒng)增寬，門脈高壓時(shí)，可出現(xiàn)脾腫大。側(cè)支循環(huán)開放，腹水形成。第一百零五頁，共220頁。門靜脈內(nèi)血流速度減慢，可呈雙向血流或因血栓而呈充盈缺損。肝靜脈可見粗細(xì)不一或紆曲不規(guī)則的彩色血流。肝動(dòng)脈因代償而血流增加、流速增高。側(cè)支循環(huán)內(nèi)可見血流信號(hào)。CDFI：第一百零六頁，共220頁。肝硬化第一百零七頁，共220頁。肝內(nèi)多個(gè)典型增生結(jié)節(jié)呈弱回聲第一百零八頁，共220頁。肝硬化第一百零九頁，共220頁。肝硬化第一百一十頁，共220頁。肝硬化脾大第一百一十一頁，共220頁。門脈高壓脾腫大脾緣圓鈍脾門部脾靜脈顯著增寬在囊狀增寬的血管內(nèi),血流呈不同方向胰腺后方脾靜脈增寬,管徑超過9mm第一百一十二頁，共220頁。肝硬化臍靜脈開放第一百一十三頁，共220頁。第一百一十四頁，共220頁。肝硬化門靜脈血栓第一百一十五頁，共220頁。肝癌原發(fā)性肝癌轉(zhuǎn)移性肝癌分類第一百一十六頁，共220頁。原發(fā)性肝癌：根據(jù)大體形態(tài)通常分三型巨塊型直徑＞5cm結(jié)節(jié)型可為單個(gè)結(jié)節(jié)或多個(gè)結(jié)節(jié)彌漫型有許多小結(jié)節(jié)彌散分布,呈浸潤性生長。肝癌多有肝硬化病史第一百一十七頁，共220頁。從組織學(xué)類型可分為：肝細(xì)胞型肝癌膽管細(xì)胞型肝癌混合型肝癌

原發(fā)性肝癌：第一百一十八頁，共220頁。巨塊型肝癌超聲表現(xiàn)：

肝內(nèi)可見巨大的實(shí)性腫塊，呈圓形、橢圓形或分葉狀，邊緣有聲暈，一般與肝實(shí)質(zhì)分界清楚。腫塊多呈不均勻的強(qiáng)回聲，多呈“塊中塊”表現(xiàn)。癌腫局部向外浸潤時(shí)，周圍的聲暈變得模糊甚至中斷不清。第一百一十九頁，共220頁。

巨塊型肝癌CDFI:

腫塊內(nèi)血供豐富，一般表現(xiàn)為豐富的動(dòng)脈樣血流信號(hào)。較粗大的血管多為高速動(dòng)脈血流，瘤內(nèi)點(diǎn)狀血流多表現(xiàn)為低速、低阻血流，部分可顯示瘤內(nèi)門靜脈樣血流。第一百二十頁，共220頁。第一百二十一頁，共220頁。結(jié)節(jié)型肝癌超聲表現(xiàn):

肝內(nèi)可見一個(gè)或多個(gè)圓形或橢圓形實(shí)性占位病變，直徑2～5cm，輪廓較整齊，大多數(shù)邊緣有弱回聲暈，與肝實(shí)質(zhì)分界清楚。腫塊多呈強(qiáng)回聲，亦可呈等回聲或不均勻回聲，＜3cm的結(jié)節(jié)則以弱回聲多見，后方回聲輕度增強(qiáng)。

第一百二十二頁，共220頁。

由于結(jié)節(jié)型肝癌多在肝硬化背景上發(fā)生，當(dāng)腫瘤表現(xiàn)等回聲或強(qiáng)回聲而與肝硬化結(jié)節(jié)鑒別困難時(shí)，腫瘤周邊的低回聲暈對(duì)鑒別診斷有幫助。

CDFI：腫塊內(nèi)及周邊豐富的動(dòng)脈樣血流，部分可引出門脈樣血流。結(jié)節(jié)型肝癌超聲表現(xiàn):

第一百二十三頁，共220頁。肝細(xì)胞肝癌第一百二十四頁，共220頁。第一百二十五頁，共220頁。第一百二十六頁，共220頁。彌漫型肝癌：

肝臟變形，邊緣呈結(jié)節(jié)狀，肝內(nèi)正常紋理結(jié)構(gòu)紊亂，肝區(qū)回聲強(qiáng)弱不一，分布不均勻，有的呈不規(guī)則斑塊狀分布，常不易與結(jié)節(jié)型肝硬化圖像鑒別。肝內(nèi)門靜脈分支管壁顯示不清及殘缺或管腔內(nèi)實(shí)性癌栓充填是其重要特征。第一百二十七頁，共220頁。

彌漫性肝癌CDFI

肝門部肝動(dòng)脈明顯擴(kuò)張。門靜脈管壁扭曲、不規(guī)則、流速緩慢，部分呈現(xiàn)充盈缺損，如在實(shí)性回聲內(nèi)探及到動(dòng)脈樣血流，對(duì)明確癌栓的診斷有特異性。第一百二十八頁，共220頁。門脈內(nèi)癌栓第一百二十九頁，共220頁。彌漫性肝癌超聲表現(xiàn)第一百三十頁，共220頁。小肝癌：也稱早期肝癌單個(gè)結(jié)節(jié)≤3cm癌結(jié)節(jié)數(shù)目<2個(gè)，其直徑的總和≤3cm第一百三十一頁，共220頁。小肝癌超聲表現(xiàn)：多呈圓形或橢圓形，直徑≤3cm邊界清，輪廓線較光整大多數(shù)（70%）為低回聲，也可為強(qiáng)回聲、等回聲及混合回聲第一百三十二頁，共220頁。多數(shù)小肝癌有低回聲暈，一般完整，寬度可達(dá)1～3mm。其病理基礎(chǔ)與腫瘤周圍的纖維包膜有關(guān)?！拌偳稑印苯Y(jié)構(gòu)是其特征。是癌組織向外浸潤性生長與纖維結(jié)締組織增生包圍反復(fù)拮抗的病理過程。小肝癌超聲表現(xiàn)：第一百三十三頁，共220頁。多數(shù)小肝癌后方回聲輕度增強(qiáng)，因小肝癌聲衰減值較正常肝實(shí)質(zhì)小。側(cè)方聲影，與小肝癌的假包膜有關(guān)CDFI

顯示血流呈“提籃”樣，條狀或點(diǎn)狀。可探及高速的動(dòng)脈樣血流。小肝癌超聲表現(xiàn)：第一百三十四頁，共220頁。肝硬化基礎(chǔ)上肝癌第一百三十五頁，共220頁。第一百三十六頁，共220頁。轉(zhuǎn)移性肝癌：典型聲像圖表現(xiàn)：肝內(nèi)多發(fā)圓形或類圓形結(jié)節(jié)，邊界清楚，形態(tài)規(guī)則，大小較均一。

回聲表現(xiàn)相似，可為強(qiáng)回聲、等回聲、弱回聲和混合回聲。第一百三十七頁，共220頁。多數(shù)邊界有弱回聲較寬的暈帶，外帶清，內(nèi)帶模糊，為典型的“暈環(huán)”征。當(dāng)中心液化壞死后形成典型的“牛眼”征或“靶環(huán)”征。轉(zhuǎn)移癌后方一般不增強(qiáng)，亦無側(cè)方聲影。

CDFI：血供不豐富，周圍可有血管繞行，也有血供豐富的轉(zhuǎn)移性肝癌。轉(zhuǎn)移性肝癌：第一百三十八頁，共220頁。肝轉(zhuǎn)移癌第一百三十九頁，共220頁。轉(zhuǎn)移性肝癌第一百四十頁，共220頁。轉(zhuǎn)移性肝癌第一百四十一頁，共220頁。肝癌周圍組織的繼發(fā)聲像圖表現(xiàn)

肝臟腫大，形態(tài)失常。

較大的原發(fā)灶周圍可見散在子結(jié)節(jié)的異?；芈?。

腫塊附近的血管繞行、抬高、受壓和中斷。

血管內(nèi)出現(xiàn)癌栓聲像圖：門靜脈癌栓、肝靜脈癌栓、下腔靜脈癌栓。第一百四十二頁，共220頁。

膽系受壓聲像圖：肝門區(qū)的病變可壓迫膽系，常使受壓處以上的肝內(nèi)膽管擴(kuò)張，膽管內(nèi)偶見癌栓。

肝癌晚期有腹腔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移及腹水形成肝癌周圍組織的繼發(fā)聲像圖表現(xiàn)：第一百四十三頁，共220頁。

膽道系統(tǒng)超聲診斷第一百四十四頁，共220頁。膽道系統(tǒng)超聲診斷膽道系統(tǒng)的解剖膽道系統(tǒng)的基本超聲斷面膽道系統(tǒng)的正常超聲圖像膽道系統(tǒng)常見多發(fā)病的超聲圖像第一百四十五頁，共220頁。膽囊解剖

膽囊位于肝右葉下面的膽囊窩內(nèi)

呈梨形，長7–9cm，前后2.5–3.5cm

膽囊可劃分底、體、頸三部分。

膽囊主要是分泌，儲(chǔ)存，濃縮膽汁。第一百四十六頁，共220頁。膽管解剖膽道系統(tǒng)起自肝內(nèi)毛細(xì)膽管，止于Vater’s壺腹，包括肝內(nèi)、外膽管兩部分。主要功能是排泌膽汁。第一百四十七頁，共220頁。第一百四十八頁，共220頁。檢查方法受檢者要禁飲食8~12小時(shí)。

仰臥位常用檢查體位左側(cè)臥位膝胸臥位

第一百四十九頁，共220頁。膽囊的基本斷面第一百五十頁，共220頁。掃查順序

將探頭置于腹直肌與右肋緣交界處縱切、劍突下橫切、右肋間斜切以及右上腹斜切縱切等途徑可獲得膽囊、肝內(nèi)膽管及肝外膽管的斷面圖像。

第一百五十一頁，共220頁。右上腹縱斷面第一百五十二頁，共220頁。劍突下橫斷面第一百五十三頁，共220頁。右肋間斜斷面第一百五十四頁，共220頁。正常膽系聲像圖第一百五十五頁，共220頁。

正常膽囊聲像圖膽囊呈橢圓型，輪廓清晰，長徑<9cm,前后徑<3cm。前后徑對(duì)判斷膽囊的大小是否正常意義較大。囊壁光滑、整齊、腔內(nèi)為無回聲暗區(qū)，壁厚<3mm。

第一百五十六頁，共220頁。第一百五十七頁，共220頁。第一百五十八頁，共220頁。正常膽管聲像圖肝外膽管：位于門脈前方<0.6cm。肝內(nèi)膽管：

一級(jí)膽管位于門靜脈左右支的前方內(nèi)徑≤

3mm二級(jí)膽管一般不易顯示，當(dāng)出現(xiàn)

“

雙管征”時(shí)則提示擴(kuò)張

第一百五十九頁，共220頁。

膽道系統(tǒng)常見疾病1、膽囊結(jié)石與膽管結(jié)石2、膽囊炎3、膽囊癌第一百六十頁，共220頁。膽結(jié)石的形成在膽汁淤滯和膽道感染等因素的影響下，膽汁中膽色素、膽固醇、粘液物質(zhì)和鈣鹽析出、凝集而形成膽結(jié)石。發(fā)生在膽管內(nèi)的稱膽管結(jié)石，發(fā)生在膽囊內(nèi)的稱膽囊結(jié)石，統(tǒng)稱為膽結(jié)石癥。膽結(jié)石癥的正確診斷率達(dá)95﹪，CT和USG是臨床主要檢查手段。

第一百六十一頁，共220頁。膽結(jié)石臨床表現(xiàn)主要臨床癥狀為反復(fù)、突然發(fā)作的右上腹部絞痛，疼痛為持續(xù)性，3-4小時(shí)后緩解，并放射至后背和右肩胛下部，同時(shí)出現(xiàn)嘔吐。如合并膽囊炎則疼痛不緩解。檢查右上腹壓痛，有時(shí)可捫及腫大的膽囊。

第一百六十二頁，共220頁。膽囊結(jié)石超聲表現(xiàn)典型表現(xiàn)

（1）膽囊腔內(nèi)出現(xiàn)形態(tài)穩(wěn)定的強(qiáng)回聲團(tuán)

（2）強(qiáng)回聲后方伴聲影團(tuán)（3）強(qiáng)回聲團(tuán)隨體位改變而移動(dòng)第一百六十三頁，共220頁。第一百六十四頁，共220頁。膽囊結(jié)石超聲表現(xiàn)

1）膽囊內(nèi)充滿膽結(jié)石：正常膽囊腔的液區(qū)失，膽囊輪廓的前壁呈弧形或半月形強(qiáng)回聲帶，其后拖著較寬的聲影，致膽囊后半部和后壁完全不顯示。

非典型表現(xiàn)第一百六十五頁，共220頁。膽囊結(jié)石超聲表現(xiàn)另有一種特征性圖像：增厚的膽囊壁的弱回聲帶包繞著結(jié)石強(qiáng)回聲，其后方伴有聲影。簡稱為：“囊壁、結(jié)石、聲影三聯(lián)”

征（WES征）。非典型表現(xiàn)第一百六十六頁，共220頁。充滿型膽結(jié)石第一百六十七頁，共220頁。WES征第一百六十八頁，共220頁。膽囊結(jié)石超聲表現(xiàn)非典型表現(xiàn)

2）頸部結(jié)石：結(jié)石嵌頓于頸部時(shí)，僅表現(xiàn)為膽囊腫大或頸部強(qiáng)回聲及聲影。第一百六十九頁，共220頁。膽囊頸部結(jié)石第一百七十頁，共220頁。膽囊結(jié)石超聲表現(xiàn)非典型表現(xiàn)

3）泥沙樣結(jié)石：膽囊后壁沉積的強(qiáng)回聲帶，后方伴聲影，并可隨體位的活動(dòng)而移動(dòng)。第一百七十一頁，共220頁。膽囊泥沙樣結(jié)石第一百七十二頁，共220頁。非典型表現(xiàn)

4）囊壁內(nèi)結(jié)石：膽囊壁內(nèi)可見單發(fā)或多發(fā)的數(shù)毫米長的強(qiáng)回聲斑，其后方伴聲影（或“彗星”尾征）改變體位時(shí)不移動(dòng)。膽囊結(jié)石超聲表現(xiàn)第一百七十三頁，共220頁。第一百七十四頁，共220頁。肝外膽管結(jié)石的聲像圖1）有結(jié)石的膽管一般都擴(kuò)張，膽管壁顯示增厚，回聲較強(qiáng)。2）膽管內(nèi)有形態(tài)穩(wěn)定的強(qiáng)回聲團(tuán)。3）強(qiáng)回聲團(tuán)與膽管壁間分界清楚，典型的尚可見細(xì)窄的液性暗環(huán)包繞著結(jié)石強(qiáng)回聲團(tuán)。第一百七十五頁，共220頁。4）在強(qiáng)回聲團(tuán)后方出現(xiàn)聲影，這是診斷結(jié)石的重要特征，須注意的是許多膽色素結(jié)石聲影較弱，甚至不明顯。5）膝胸臥位或脂餐后，結(jié)石在膽管內(nèi)可發(fā)生位置的改變。肝外膽管結(jié)石的聲像圖第一百七十六頁，共220頁。第一百七十七頁，共220頁。第一百七十八頁，共220頁。第一百七十九頁，共220頁。第一百八十頁，共220頁。肝外膽管結(jié)石肝外膽管單發(fā)結(jié)石

肝外膽管多發(fā)結(jié)石第一百八十一頁，共220頁。肝內(nèi)膽管結(jié)石的聲像圖

(1)肝內(nèi)出現(xiàn)了強(qiáng)回聲團(tuán)。

（2）在強(qiáng)回聲團(tuán)后方伴聲影。

（3）結(jié)石強(qiáng)回聲團(tuán)具有沿左、右肝管走向分布的特點(diǎn),其周圍有寬窄不等的液性暗區(qū)。第一百八十二頁，共220頁。（4）結(jié)石阻塞部位以上的小膽管擴(kuò)張。（5）肝內(nèi)結(jié)石合并膽汁淤積或感染時(shí)，肝實(shí)質(zhì)回聲粗大不均，或可見多發(fā)膿腫。有時(shí)可見結(jié)石所梗阻葉、段肝膽管以上的肝實(shí)質(zhì)萎縮。（6）肝外膽管可輕度擴(kuò)張。肝內(nèi)膽管結(jié)石的聲像圖第一百八十三頁，共220頁。左肝管結(jié)石強(qiáng)回聲伴聲影第一百八十四頁，共220頁。肝內(nèi)膽管結(jié)石第一百八十五頁，共220頁。膽囊炎急性膽囊炎慢性膽囊炎分類第一百八十六頁，共220頁。急性膽囊炎是一種常見急腹癥。通常由于膽結(jié)石嵌頓和蛔蟲阻塞，引起膽囊管阻塞，膽汁淤滯，膽囊內(nèi)壓力增高，壓迫膽囊壁血管和淋巴管，膽囊血供障礙導(dǎo)致炎癥發(fā)生。

第一百八十七頁，共220頁。急性膽囊炎臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)為急性發(fā)作的右上腹痛，向右肩胛部放射，為持續(xù)性疼痛并陣發(fā)性加劇，伴有畏寒、高熱、嘔吐。檢查右上腹壓痛，Murphy征陽性，可捫及腫大的膽囊，嚴(yán)重者可出現(xiàn)黃疸。實(shí)驗(yàn)室檢查白細(xì)胞計(jì)數(shù)增高，血清膽紅素或堿性磷酸酶增高。

第一百八十八頁，共220頁。急性膽囊炎病理表現(xiàn)為三種類型單純性急性膽囊炎化膿性急性膽囊炎壞疽性急性膽囊炎，第一百八十九頁，共220頁。急性膽囊炎病理單純性急性膽囊炎，膽囊粘膜充血，水

腫，膽囊輕度腫脹；化膿性急性膽囊炎，膽囊壁彌漫性白細(xì)胞浸潤形成廣泛蜂窩織炎，膽囊腫大，膽囊壁增厚，槳膜纖維素膿性滲出，發(fā)生膽囊周圍粘連或膿腫；第一百九十頁，共220頁。急性膽囊炎病理壞疽性急性膽囊炎，膽囊高度腫大，膽囊壁缺血，壞死出血，甚至穿孔，引起膽汁性腹膜炎。如為產(chǎn)氣細(xì)菌感染，則膽囊壞疽的同時(shí)，膽囊內(nèi)和膽囊壁積氣，為氣腫性急性膽囊炎。第一百九十一頁，共220頁。急性膽囊炎超聲表現(xiàn)

初期單純性膽囊炎超聲顯示膽囊增大，囊壁輕度增厚，缺乏診斷特征。

特征較明顯在形成化膿性膽囊炎后聲像圖第一百九十二頁，共220頁。急性膽囊炎超聲表現(xiàn)

（1）膽囊腫大，輪廓模糊，壁不光滑。（2）膽囊壁彌漫性增厚，并可見間段或連續(xù)的弱回聲帶，形成膽囊壁的“雙邊”表現(xiàn)。因水腫、出血及炎性細(xì)胞浸潤所致，對(duì)提示急性膽囊炎有較大價(jià)值。第一百九十三頁，共220頁。急性膽囊炎超聲表現(xiàn)

（3）膽囊內(nèi)充盈著稀疏或密集的細(xì)小或粗大回聲斑點(diǎn)，無聲影，不形成沉積帶，為膽囊蓄膿的表現(xiàn)。（4）多伴有膽囊結(jié)石，往往嵌頓于膽囊頸管部。第一百九十四頁，共220頁。急性膽囊炎超聲表現(xiàn)（5）急性膽囊炎發(fā)生穿孔時(shí)，可顯示膽囊壁的局部膨出或缺損，以及膽囊周圍的局限性積液。（6）膽囊收縮功能差或喪失。（7）探頭通過膽囊體表區(qū)域時(shí)有明顯的觸痛反應(yīng)。第一百九十五頁，共220頁。膽囊周圍局限性積液第一百九十六頁，共220頁。膽囊壁明顯增厚頸部結(jié)石嵌頓第一百九十七頁，共220頁。急性化膿性膽囊炎膽囊壁增厚呈雙邊膽囊周圍積液第一百九十八頁，共220頁。慢性膽囊炎多由反復(fù)發(fā)作的急性膽囊炎發(fā)展而來，也可沒有明顯的急性過程。發(fā)病過程常與膽結(jié)石并存和互為因果第一百九十九頁，共220頁。慢性膽囊炎臨床與病理：臨床癥狀不典型，常出現(xiàn)腹脹不適、上腹部隱痛、厭油膩、消化不良等。檢查右上腹部局限性壓痛，Mu