急性腦梗死靜脈溶栓的護理

教學目標熟悉適應癥、禁忌癥掌握溶栓流程掌握溶栓后的觀察及護理掌握腦梗塞患者的健康宣教內(nèi)容第一頁，共40頁。腦卒中是嚴重危及生命的急癥!腦組織對缺血缺氧損害非常敏感!30秒:腦代謝發(fā)生改變1分鐘:神經(jīng)元功能活動停止5分鐘:腦梗死第二頁，共40頁。＊綠色通道

＊科學的流程

爭分奪秒第三頁，共40頁。溶栓治療溶栓治療是腦梗塞有效的治療方法之一作用:恢復梗塞區(qū)血流灌注減輕神經(jīng)元損傷挽救缺血半暗帶關(guān)鍵:抓住治療時機掌握適應癥選擇適當?shù)乃幬锏谒捻?，?0頁。適應癥發(fā)病6小時內(nèi)，最好3小時內(nèi)，部分病例可放寬肌力3級以下或失語（6<NIHSS<25）頸內(nèi)動脈系統(tǒng)（TACI和PACI）神清或輕度嗜睡者；椎基底動脈系統(tǒng)（POCI）即使昏迷也不必禁忌臨床初步排除TIACT已排除顱內(nèi)出血和早期大面積腦梗死正常凝血狀態(tài)患者或家屬簽字同意者第五頁，共40頁。絕對禁忌癥活動性內(nèi)出血出血性疾病腦出血、蛛網(wǎng)膜下腔出血、顱內(nèi)動脈瘤、動靜脈畸形、顱內(nèi)腫瘤凝血功能異常第六頁，共40頁。相對禁忌癥年齡：大于75歲有出血傾向的疾?。喝纾杭毙砸认傺祝瑪⊙Y性脈管炎、糖尿病性出血性視網(wǎng)膜炎，胃腸或泌尿生殖系出血近期有創(chuàng)傷史：近3個月卒中病史、嚴重頭部創(chuàng)傷，過去10天有外科手術(shù)、分娩、器官活檢、軀體嚴重外傷，血管穿刺術(shù)等4.其他：正在應用抗凝劑、血小板<100,000/cmm、并發(fā)癲癇發(fā)作、嚴重心、肺、肝、腎功能不全、惡性腫瘤等第七頁，共40頁。溶栓藥物（１）重組組織型纖溶酶原激活物(rt-PA)促進纖維蛋白溶酶生成降低血液粘稠度抑制RBC聚集降低血管阻力改善微循環(huán)的作用分解纖維蛋白原抑制血栓形成誘發(fā)纖溶酶原激活劑釋放增強t-PA的作用第八頁，共40頁。尿激酶(UK)非選擇性纖維蛋白溶解劑激活血栓及血漿內(nèi)的纖溶酶原

溶栓藥物（２）第九頁，共40頁。溶栓流程溶栓前的準備溶栓用藥溶栓的觀察及護理第十頁，共40頁。（一）溶栓前準備—醫(yī)生最快速度判斷腦卒中確定起病時間體查（生命體征、NIHSS）開驗單（血常規(guī)＋血型、凝血四項、生化、ECG、CT單）第十一頁，共40頁。（一）溶栓前準備—醫(yī)生電話通知溶栓小組一般處理頭顱CT檢查（初步談話）盡快拿到CT片（不必等報告）ECG知情同意書確定用藥第十二頁，共40頁。（一）溶栓前準備—護士病情評估（意識、生命體征、言語、肢體活動情況）抽血、建立靜脈通道心電監(jiān)護患者、家屬的宣教及心理護理選擇血管:粗大,直留置針第十三頁，共40頁。（二）溶栓用藥1、rt-PA（3小時內(nèi)）劑量：0.9mg/Kg/次最高劑量不超過90mg用法：加入生理鹽水中

10％劑量在1－2分鐘內(nèi)立即iv.

其余90％在60分鐘iv.drip完畢輸注完畢后生理鹽水沖管第十四頁，共40頁。（二）溶栓用藥2、UK（6小時內(nèi)）：劑量：100萬~150萬u/次途徑：加入100mlNSiv.drip時間：30分鐘內(nèi)滴完第十五頁，共40頁。用藥注意事項用藥前囑病人解大小便藥品應放冰箱冷藏、避光保存藥液應現(xiàn)配現(xiàn)用保證藥物的劑量、用法正確保證藥物在規(guī)定時間內(nèi)輸注加強巡視用調(diào)速器計算滴速第十六頁，共40頁。（三）溶栓時及溶栓后的觀察及護理生命體征NIHSS（意識、肌力等）出血征象血常規(guī)、凝血功能監(jiān)測頭顱CT第十七頁，共40頁。1、生命體征監(jiān)測15minutes×2hours30minutes×6hours60minutesuntil24hours第十八頁，共40頁。評分項目得分1a.意識水平：01231b.意識水平提問：0121c.意識水平指令：0122.凝視：0123.視野01234.面癱：01235.6.上下肢運動：012345a.左上肢5b.右上肢012346a.左下肢6b.右下肢7.共濟失調(diào)：0128.感覺：019.語言:012310.構(gòu)音障礙：0111.忽視癥：012

2、NIHSSq1h×6hq3h×72h第十九頁，共40頁。3、出血征象皮膚及粘膜：有無皮下出血牙齦出血、鼻出血注射部位有無滲血消化道系統(tǒng)：胃出血、便血等泌尿系統(tǒng)：血尿顱內(nèi)出血：意識加深等，頭顱CT檢查（用藥24小時后復查）第二十頁，共40頁。4、血常規(guī)、凝血功能監(jiān)測溶栓后1h溶栓后2h溶栓后4h次日項目名稱參考值范圍凝血酶原時間（prothrombintime，PT）11-14秒國際標準化比值（internationalnormalizedratio，INR）0.8-1.15活化部分凝血活酶時間(activatedpartialthromboplatintime,APTT)25-35秒纖維蛋白原（Fibrinogen,FIB）2-4g/L凝血酶時間(thrombintime,TT)15-18秒第二十一頁，共40頁。5、并發(fā)癥顱內(nèi)出血（腦實質(zhì)血腫、出血性腦梗死）全身出血再閉塞藥物過敏皮膚黏膜出血、便血、血尿、牙齦出血或女病人經(jīng)期延長等發(fā)熱、寒戰(zhàn)、皮疹、瘙癢及過敏性休克第二十二頁，共40頁。溶栓后護理的注意事項防止損傷與出血：避免不必要的觸及病人，盡量減少肌肉、動靜脈注射次數(shù)，藥物注射完畢局部按壓5-10分鐘，注意注射部位有無發(fā)紅、疼痛，

如有應及時處理第二十三頁，共40頁。溶栓后護理的注意事項24小時內(nèi)絕對臥床、避免插胃管用藥30分鐘內(nèi)盡量避免插尿管仔細聆聽病人主訴：如腹痛（腸系膜上靜脈栓塞）四肢局部疼痛、腫脹（周圍靜脈阻塞）做好健康宣教第二十四頁，共40頁。健康宣教提高對腦卒中的急癥和急救意識了解超早期治療的重要性和必要性發(fā)病后立即就診力爭在3～6h治療時間窗內(nèi)溶栓病殘率死亡率降低第二十五頁，共40頁。健康宣教腦卒中的癥狀發(fā)病及時就診預防腦血管病及早決定治療措施第二十六頁，共40頁。小結(jié)靜脈溶栓治療的時間窗靜脈溶栓前的準備阿替普酶及尿激酶的正確使用用藥后的護理靜脈溶栓的并發(fā)癥第二十七頁，共40頁。護理病例一、一般資料科別：神內(nèi)一區(qū)床號：27床病歷號：251638姓名：付淑英年齡：68歲職業(yè)：農(nóng)民婚姻：已婚籍貫：平谷文化程度：小學信仰：無入院時間2013-8-8入院方式：平車病例敘述者：患者本人和家屬病例記錄時間：2013-8-822:47可靠程度：可靠醫(yī)療診斷：腦梗塞主管醫(yī)生：賈國明責任護士：胡鳳華二、病人健康狀況和問題（一）入院原因及經(jīng)過：現(xiàn)病史：患者1.5小時前無誘因出現(xiàn)右側(cè)肢體麻木、無力，持物不穩(wěn)，墜落，并發(fā)現(xiàn)走路不穩(wěn)，感頭暈，無頭痛，無視物成雙，復視；無惡心、嘔吐，無黑蒙，無意識障礙，無耳鳴及聽力下降，無發(fā)熱，寒戰(zhàn)，無咳嗽，無胸痛，無心悸、氣短及呼吸困難，無腹痛，腹瀉，無肢體抽搐，急來院，行頭顱CT示輕度腦白質(zhì)病，給予靜點血栓通治療，以上癥狀無改善，為進一步治療，急診以“腦梗塞”收入病房。患者自發(fā)病以來精神可，飲食可，大小便無異常。第二十八頁，共40頁?，F(xiàn)在身體狀況患者神志清楚，言語不利，右側(cè)肢體麻木、無力，右側(cè)肢體肌力4級。自理程度：部分自理三、既往身體狀況既往史：高血壓10余年。家族史：家族中無遺傳病病史。過敏史：無食物及藥物過敏史。第二十九頁，共40頁。個人史：生于原籍，長期居住本地，無傳染病相關(guān)接觸史，無吸煙、飲酒史。飲食：每日3餐，每餐1-2兩，以面食為主。睡眠：起居規(guī)律，每晚8時入睡，晨5時起床，連續(xù)睡眠8-9小時，醒后精神好，有午睡習慣。排泄：大便1次/日,成形軟便。小便4-5次/日,每次200-300ml,色淡黃,排尿時無不適。休息：閑暇時喜歡與街坊聊天。第三十頁，共40頁。（四）、心里社會狀況精神狀況:神志清,定向力正常。對疾病的認識和理解：患者對腦梗塞知識不了解。應對能力：大事與家里人商量。周圍環(huán)境及人際關(guān)系：居住馬坊鎮(zhèn)，平房，環(huán)境好，與鄰居關(guān)系融洽。其他：新農(nóng)村合作醫(yī)療，無經(jīng)濟負擔。(五)輔助檢查頭顱CT示:腦白質(zhì)病第三十一頁，共40頁。血凝四項：各項指標正常。腎功能、電解質(zhì)、心功能：各項指標正常。三、目前主要治療及護理：一級護理吸氧心電監(jiān)護阿替普酶7.2mg靜推

0.9%NS250ML阿替普酶64.8mg靜點（60分鐘內(nèi)滴完）

第三十二頁，共40頁。

T36.5℃P80次/分R：20次/分BP：176/100mmHg8-822:30患者神志清楚，言語不利，右側(cè)肢體麻木、無力，右側(cè)肢體肌力為4級，無溶栓禁忌癥，有溶栓指證，遵醫(yī)囑給予阿替普酶7.2mg靜推，阿替普酶64.8mg靜點（60分鐘內(nèi)滴完），（有出血危險）患者靜推阿替普酶后無不適感,下肢麻木減輕。8-823:30患者神志清楚，阿替普酶靜點完畢，未見皮膚黏膜出血，溶栓過程中無胸憋、心悸，無發(fā)熱、寒戰(zhàn)，無皮膚騷癢，右側(cè)肢體肌力為4+。NHISS評分為言語1分，感覺1分，面癱0分，右上肢1分，右下肢0分。溶栓有效。8-96:30患者神志清楚，再次出現(xiàn)言語不利，右側(cè)肢體麻木、無力，右側(cè)上肢肌力為3級，右側(cè)下肢肌力為4級，（有受傷的危險）NIHSS評分為言語1分，感覺2分，面癱0分，右上肢4分，右下肢0分8-918:00患者神志清楚，言語不利，右側(cè)肢體麻木、無力，復查頭CT示左側(cè)丘腦梗塞，遵醫(yī)囑給予口服拜阿司匹靈，靜點甘油果糖治療。第三十三頁，共40頁。8-109:00患者神志清楚，言語不利、右側(cè)肢體麻木、無力較前無變化，右側(cè)上肢肌力為3級，右側(cè)下肢肌力為4級，進食水無嗆咳，指導患者鍛煉患側(cè)肢體，告知患者安全注意事項8-119:00患者神志清楚，右側(cè)肢體麻木較前無變化，言語不利、右側(cè)肢體無力減輕，右側(cè)肢體肌力為4+。8-129:00患者神志清楚，右側(cè)肢體麻木較前減輕，無言語不利，右側(cè)肢體無力明顯減輕，右側(cè)肢體肌力為5-。8-169:00患者神志清楚，言語流利，不覺右側(cè)肢體無力，右側(cè)肢體麻木減輕，四肢肌力為5級.第三十四頁，共40頁。8-219:00患者神志清楚，言語流利，不覺右側(cè)肢體無力，右側(cè)肢體麻木減輕，四肢肌力為5級.遵醫(yī)囑今日出院。第三十五頁，共40頁。護理診斷護理措施預期目標評價2013-8-8有出血的危險與溶栓有關(guān)1、防止損傷與出血

，避免不必要的觸及病人。

2、24小時內(nèi)絕對臥床，避免有創(chuàng)操作。3.、活動時注意安全，避免磕碰，用軟毛牙刷刷牙，食用軟質(zhì)食物，避免食用粗糙食物等。住院期間患者無出血發(fā)生2013-8-21住院期間，患者皮膚完整，無出血。第三十六頁，共40頁。護理診斷護理措施預期目標評價2013-8-8有受傷的危險——與患者右側(cè)肢體麻木無力有關(guān)

1)生活用品放在病人伸手可及的地方,教會病人呼叫器的使用方法2)室內(nèi)光線充足，地面防滑。3)病服大小得體4)洗澡時必須穿防滑拖鞋,家屬必須陪伴5）告知病人體位改變時宜慢。1、住院期間，患者無跌倒等意外。