急診透析護(hù)理工作各種情況與應(yīng)對(duì)措施2015年

休克定義休克是機(jī)體遭受強(qiáng)烈的致病因素侵襲后，由于有效循環(huán)血量銳減，重要臟器組織中的微循環(huán)灌流不足，組織缺血缺氧，造成代謝紊亂和全身各系統(tǒng)的機(jī)能障礙。第一頁，共43頁。休克

常見病因低血容量休克低血糖休克過敏性休克心源性休克神經(jīng)源性休克感染中毒性休克第二頁，共43頁。休克臨床表現(xiàn)早期煩燥不安、面色蒼白、四肢濕冷、出冷汗、心率增快、脈搏細(xì)速、血壓下降不明顯，可有脈壓縮小。

中后期病人精神萎靡、表情淡漠、神智模糊或昏迷、面色青灰、肢端發(fā)涼、紫紺明顯，血壓下降或測(cè)不到。第三頁，共43頁。（一）低血容量休克

透析相關(guān)原因透析脫水過多、過快、失血過多（如脫管）、劇烈嘔吐、嚴(yán)重腹瀉引起血容量下降心臟因素透前、透中服用大劑量降壓藥透中進(jìn)食過飽嚴(yán)重貧血、低蛋白血癥

第四頁，共43頁。（一）低血容量休克處理停止脫水，減慢血流量，盡快回血，擺休克臥位。同時(shí)立即派人呼叫醫(yī)生，按醫(yī)囑輸注高滲糖、NS等藥物，給予吸氧，必要時(shí)應(yīng)用血管活性藥物。第五頁，共43頁。（二）低血糖休克定義低血糖休克就是血糖濃度持續(xù)降低,出現(xiàn)交感神經(jīng)興奮性增高和腦功能障礙癥群而導(dǎo)致的綜合癥。第六頁，共43頁。

（二）低血糖休克低血糖診斷標(biāo)準(zhǔn):血漿血糖濃度＜2.8mmol/L，或全血葡萄糖<2.5mmol/L，兒童低血糖診斷標(biāo)準(zhǔn)比成人值低1.11mmol/L。長(zhǎng)期的糖尿病患者，可能無任何警覺性癥狀，發(fā)生低血糖時(shí)并不察覺，當(dāng)血糖低到某一程度，便馬上昏迷，是極之危險(xiǎn)的一種表現(xiàn)。

第七頁，共43頁。（三）過敏性休克定義藥物過敏性休克指由于患者對(duì)某些藥過敏，接觸或使用這些藥物后，引起的過敏性休克。常見于青霉素類，也可見于科莫非、參麥、頭孢菌素類等藥物。第八頁，共43頁。（三）過敏性休克臨床表現(xiàn)：①呼吸道阻塞癥狀：表現(xiàn)為胸悶、心悸、喉頭堵塞感、呼吸困難、臉色漲紅等，伴有瀕危感、口干、頭昏、面部及四肢麻木。②中樞缺氧癥狀：表現(xiàn)為意識(shí)喪失、昏迷、抽搐、大小便失禁等。第九頁，共43頁。（三）過敏性休克臨床表現(xiàn)：③微循環(huán)障礙：表現(xiàn)為面部蒼白、煩躁不安、畏寒、冒冷汗、脈搏微弱及血壓下降等。④皮膚過敏癥狀：可能伴瘙癢、蕁麻疹及其他皮疹。第十頁，共43頁。（三）過敏性休克處理①立即停藥、平臥②皮下注射腎上腺素，靜脈注射地塞米松，及時(shí)補(bǔ)充血容量，同時(shí)給予血管活性藥物③吸氧并保持氣道暢通，必要時(shí)行氣管插管或切開④糾正酸中毒⑤注射鈣鹽等第十一頁，共43頁。心臟驟停常見原因嚴(yán)重的電解質(zhì)紊亂和酸堿平衡失調(diào)如高血鉀心臟?。汗谛牟?、急性心肌梗塞、嚴(yán)重心律失常藥物過敏或中毒嚴(yán)重失衡綜合征腦血管意外超濾過多空氣栓塞第十二頁，共43頁。心臟驟停臨床表現(xiàn)意識(shí)喪失皮膚蒼白或明顯發(fā)紺頸動(dòng)脈搏動(dòng)消失呼吸斷續(xù)或停止第十三頁，共43頁。心臟驟停處理立即呼救并回血停止透析，保留靜脈通道。立即行心肺復(fù)蘇。同時(shí)立即呼叫醫(yī)生、按醫(yī)囑給予阿托品等藥物第十四頁，共43頁。急性左心衰定義急性左心衰是指左心室在短時(shí)間內(nèi)發(fā)生心肌收縮力明顯減低，或心室負(fù)荷加重而導(dǎo)致的急性心排出量減低的臨床綜合征。第十五頁，共43頁。急性左心衰透析相關(guān)原因透析間期水分?jǐn)z入過多嚴(yán)重貧血輸血或輸液過多過快心律失常第十六頁，共43頁。急性左心衰臨床表現(xiàn)突發(fā)嚴(yán)重呼吸困難，呼吸頻率常達(dá)每分鐘30～40次，強(qiáng)迫坐位、面色灰白、發(fā)紺、大汗、煩躁，同時(shí)頻繁咳嗽，咳粉紅色泡沫狀痰；極重者可因腦缺氧而致神志模糊。第十七頁，共43頁。急性左心衰處理減慢血流量，必要時(shí)進(jìn)行單超透析坐位，雙腿下垂，吸氧按醫(yī)囑用藥：西地蘭、氨茶堿、地塞米松等靜脈注射，肌肉注射嗎啡或哌替啶，硝酸甘油舌下含化。，

第十八頁，共43頁。心律失常常見原因原有心臟病變，如冠心病電解質(zhì)紊亂，如高鉀、低鉀嚴(yán)重貧血體外循環(huán)導(dǎo)致冠狀動(dòng)脈供血不足透析中血流量過快透析中低氧血癥、低血壓等誘發(fā)心律失常第十九頁，共43頁。心律失常臨床表現(xiàn)心慌、心絞痛、胸悶、頭暈、低血壓等。觸診脈率不齊、脈搏無力、脈率增快。聽診心律加快或減慢、心律不規(guī)則。心電圖示房性或室性早搏、房顫。第二十頁，共43頁。心律失常處理減慢血流量減慢或暫停脫水吸氧按醫(yī)囑使用抗心律失常藥嚴(yán)重者需結(jié)束治療，切記緩慢回血第二十一頁，共43頁。窒息定義人體的呼吸過程由于某種原因受阻或異常，所產(chǎn)生的全身各器官組織缺氧，二氧化碳潴留而引起的組織細(xì)胞代謝障礙、功能紊亂和形態(tài)結(jié)構(gòu)損傷的病理狀態(tài)稱為窒息。

第二十二頁，共43頁。窒息透析相關(guān)原因嘔吐物堵塞呼吸道。急性喉頭水腫。食物吸入氣管。粘痰堵塞呼吸道無力咳出。第二十三頁，共43頁。窒息臨床觀察短時(shí)間內(nèi)呼吸中樞興奮加強(qiáng)，繼而呼吸困難，出大汗，面色及口唇發(fā)紺，逐漸喪失意識(shí)。全身痙攣，血管收縮，血壓升高，心動(dòng)徐緩，流涎，腸運(yùn)動(dòng)亢進(jìn)；痙攣突然消失，血壓降低，呼吸逐漸變淺而徐緩，產(chǎn)生喘息，不久呼吸停止。第二十四頁，共43頁。窒息處理：立即排除窒息原因。嘔吐時(shí)頭偏向一側(cè)，負(fù)壓吸引清理嘔吐物。病情許可協(xié)助坐起上身前傾45度，拍背或用手摳出食物，必要時(shí)予負(fù)壓吸引；同時(shí)避免透析管道脫落。急性喉頭水腫窒息時(shí)，應(yīng)緊急氣管切開。第二十五頁，共43頁。窒息處理若患者心臟微微搏動(dòng)，排除窒息原因后應(yīng)施行人工呼吸。喪失搶救時(shí)機(jī)必然使心臟停搏，瞳孔散大，全身反射消失，最后死亡。第二十六頁，共43頁。高血壓腦出血頭痛定義高血壓腦出血是指由高血壓合并動(dòng)脈硬化引起非外傷性腦實(shí)質(zhì)內(nèi)出血，是血液從破裂的血管直接進(jìn)入腦組織的病變。

第二十七頁，共43頁。高血壓腦出血頭痛臨床表現(xiàn)：頭痛與嘔吐：神志清或輕度意識(shí)障礙者可述頭痛，噴射性嘔吐，嘔吐物為胃內(nèi)容物，多數(shù)為咖啡色。呼吸與血壓：病人一般呼吸較快，病情重者呼吸深而慢；血壓升高>１６０／１００mmHg。第二十八頁，共43頁。高血壓腦出血頭痛臨床表現(xiàn)：意識(shí)障礙：早期神志清。隨后輕者躁動(dòng)不安、意識(shí)模糊不清；嚴(yán)重者多在半小時(shí)內(nèi)進(jìn)入昏迷狀態(tài)，眼球固定于正中位。面色潮紅或蒼白，鼾聲大作，大汗，尿失禁或尿豬留等。第二十九頁，共43頁。高血壓腦出血頭痛臨床表現(xiàn)：

如出血量大可出現(xiàn)陣發(fā)性去大腦性強(qiáng)直與抽搐。腦膜刺激征，局限性神經(jīng)癥狀因出血部位不同臨床表現(xiàn)也有差異第三十頁，共43頁。高血壓腦出血頭痛處理按醫(yī)囑治療腦水腫，降低顱內(nèi)壓，調(diào)整血壓及應(yīng)用止血藥等對(duì)于腦出血所致頭痛一般不作特殊處理。隨著血腫的吸收，顱內(nèi)壓的下降以及壞死病灶的組織修復(fù)，頭痛癥狀也隨之慢慢減輕和好轉(zhuǎn)。第三十一頁，共43頁?？諝馑ㄈx空氣栓塞是在輸液或輸血過程中，以及人為因素下造成的空氣進(jìn)入機(jī)體內(nèi)靜脈，直至心臟，引起血液循環(huán)障礙的現(xiàn)象。如進(jìn)入的空氣量較少，不會(huì)產(chǎn)生太大的危害；如進(jìn)入的空氣量較大，則會(huì)引起機(jī)體嚴(yán)重缺氧，造成立即死亡的嚴(yán)重后果。

第三十二頁，共43頁。空氣栓塞透析相關(guān)原因：用空氣回血，血泵失控，違規(guī)操作導(dǎo)致空氣進(jìn)入體內(nèi)。從破損管道或者漏氣的血路接頭進(jìn)空氣，泵前輸液等導(dǎo)致空氣進(jìn)入管路，空氣監(jiān)測(cè)器失靈。未及時(shí)夾閉穿刺針或雙腔管，拔除雙腔管未及時(shí)按壓等導(dǎo)致空氣隨呼吸進(jìn)入體內(nèi)。第三十三頁，共43頁?？諝馑ㄈR床表現(xiàn)：突然出現(xiàn)刺激性咳嗽、呼吸困難、氣喘、胸悶。面色紫紺。抽搐、偏癱，嚴(yán)重者出現(xiàn)昏迷、呼吸停止、心臟停搏。第三十四頁，共43頁。空氣栓塞處理：關(guān)泵、夾住V管路，解除進(jìn)氣的因素。立即吸氧，昏迷者氣管插管。頭胸部低左側(cè)臥位，右心房向上。作對(duì)癥處理如靜注地塞米松等。必要時(shí)高壓氧倉治療。第三十五頁，共43頁。消化道出血血透患者消化道出血的常見因素：全身肝素化長(zhǎng)期透析不充分，尿毒癥引起的胃腸粘膜病變，如血管擴(kuò)張、粘膜下靜脈的擴(kuò)張等．胃部疾病引發(fā)出血如胃、十二指腸潰瘍等．第三十六頁，共43頁。消化道出血胃腸粘膜受到刺激，經(jīng)常服用阿司匹林類、腎上腺皮質(zhì)激素類藥物．不良的飲食習(xí)慣如熱飲或冷飲，進(jìn)食過硬、粗糙的食物，直接刺激胃腸粘膜．某些血液病如血小板功能異常．心臟病合并嚴(yán)重心衰，腦出血、腦炎等疾病等．第三十七頁，共43頁。消化道出血臨床表現(xiàn)出血量少可出現(xiàn)嘔血和柏油樣黑便。出血量多可出現(xiàn)嘔鮮紅或咖啡色血，排鮮紅或暗紅色便，同時(shí)伴有周圍循環(huán)衰竭癥狀，如面色蒼白、頭暈、血壓下降等。病人的嘔吐物或糞便送檢找到紅細(xì)胞。第三十八頁，共43頁。消化道出血處理嚴(yán)密觀察病人的意識(shí)、面色、呼吸、脈搏、血壓等。透析期間出血時(shí)，改做無肝素透析，透后用魚精蛋白等止血藥。按醫(yī)囑予補(bǔ)充營(yíng)養(yǎng)素及能量等處理；必要時(shí)輸注血漿、紅細(xì)胞補(bǔ)充血容量。第三十九頁，共43頁。消化道出血處理充分透析，減少毒素蓄積。暫時(shí)保留病人的嘔吐物或糞便，粗略估計(jì)其總量。安慰患者，暫時(shí)禁食，保暖，頭偏向一側(cè)以防嘔吐物引起窒息。改善凝血功能。

第四十頁，共43頁。總